Депрессивные расстройства в общесоматической практике: как и о чем информировать врачей

«НейроNEWS» в предыдущем номере начал публикацию основных тезисов образовательной программы по диагностике и лечению депрессивных расстройств, созданной в 1997 году под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) и Международного комитета по профилактике и терапии депрессий. Программа предназначена для тех, кто совершенствует навыки в сфере психического здоровья на уровне общей медицинской практики.
Ее цель – предоставление психиатрам и другим специалистам, занимающимся обучением соматических врачей, модели совершенствования знаний о психических расстройствах, обучения новым навыкам, в ряде случаев – изменения позиции невмешательства по отношению к тем, кто находится в состоянии эмоционального дистресса. Данные материалы разработаны совместно многими специалистами в области охраны психического здоровья в тесном сотрудничестве с врачами общей практики. Программа нашла применение в разных регионах, а полученный опыт послужил основой для ее совершенствования.
Начиная с 2006 года, в Киеве на базе психоневрологической больницы №2 проводятся тематические циклы для соматических врачей по вопросам диагностики и лечения депрессии в первичной медицинской сети, в основу которых положена образовательная программа ВПА. С просьбой более подробно рассказать и о программе, и о проводимых семинарах мы обратились к их модератору, заведующему консультативным отделением психоневрологической больницы № 2 г. Киева, кандидату медицинских наук Сергею Александровичу Малярову.

– Сергей Александрович, расскажите коротко об истории создания программы.
– Надо сказать, что история создания этой образовательной программы имеет строгую логику. Тема аффективной патологии, в частности ее распространенность, стала актуальной к концу 60-х годов прошлого века, когда появилась реальная возможность лечения депрессий благодаря открытию первых антидепрессантов. Именно их появление дало возможность ставить вопрос о целенаправленной терапии, которая позволила решить основную проблему – прерывание депрессивного эпизода. Безусловно, это стало огромным достижением в мировой психиатрии, принесло облегчение миллионам пациентов, но оставалась нерешенной проблема профилактики последующих обострений, поскольку, как известно, вероятность повторного приступа болезни в течение первых нескольких месяцев после перенесенного единичного эпизода очень высока, и с каждым последующим обострением эта вероятность возрастает. Имеющиеся на тот момент трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО успешно справлялись с задачей на этапе активной терапии, но не годились для продолжительного поддерживающего лечения. Как только пациенту становилось легче, он отказывался от приема препаратов, что, в первую очередь, было обусловлено их выраженными побочными свойствами, которые вызывали заторможенность, сонливость, сухость во рту, тахикардию, нарушение мочеиспускания и т. д.
Некоторое время не только среди психиатров, но и в обществе в целом сохранялось ощущение нерешенности этой проблемы на фоне ее возрастающей значимости и, соответственно, необходимости уделения ей большего внимания.
В 70-е годы лечение сводилось к купированию, редуцированию депрессивной симптоматики. О возможности проведения амбулаторного лечения, а не стационарного, без отрыва от работы, не нарушая привычный образ жизни, даже не было речи. Только в конце 80-х годов были созданы препараты нового поколения – серотонинергические антидепрессанты, сопоставимые с первыми антидепрессантами по эффективности, но значительно превосходящие их по переносимости и, что еще более важно, – по безопасности. Во-первых, это имело решающее значение для осуществления противорецидивной терапии; во-вторых, позволило поставить вопрос о том, что с проблемами аффективных расстройств можно справляться не только силами психиатрии. Появление хорошо переносимых, безопасных и простых в назначении антидепрессантов дало реальную возможность распознавать аффективную патологию и успешно ее лечить на участке врача общей практики, к которому, собственно, и обращаются пациенты с подобными проблемами, часто не осознавая их.
Эта идея мгновенно была подхвачена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Было принято решение о распространении знаний по выявлению, диагностике и лечению депрессивных состояний на уровне первичной медицинской помощи. Соответственно, возникла необходимость в создании образовательных программ для врачей общей практики по диагностике и лечению аффективной патологии.

– Эта идея нашла поддержку в разных странах?
– Конечно. Например, в Великобритании в начале 90-х годов была принята государственная программа, которая имела три направления. Первое – мероприятия образовательного характера, цель которых осознание обществом существующей проблемы депрессии как недуга, а не особенности характера или морального наказания; изменение отношения к человеку, страдающему депрессией, принятие того, что он один из нас. Это позволило изменить отношение людей не только к друг к другу, но и к своему собственному состоянию. Вместо того чтобы заниматься самобичеванием, человек получал своеобразное «разрешение» обратиться за помощью. И скорее он придет к семейному врачу, чем к психиатру.
Второе направление – создание психологической и информационной поддержки (брошюр, бюллетеней) для страдающих депрессией людей непосредственно на участке соматического врача. И третье направление программы адресовалось соматическим врачам, которые должны выявлять и лечить таких пациентов. Многие врачи с проблемой депрессии были знакомы, но в силу своей занятости не имели возможности систематизировать знания и активно внедрять их в практику. Чтобы упростить задачу, были предложены готовые руководства, в которых изложены основные принципы, стандарты и алгоритмы диагностики и лечения депрессивных расстройств.
Поскольку данное руководство создавалось с учетом культурных и ментальных особенностей, специфики организации медицинской помощи в Великобритании, что могло не соответствовать другим странам, Всемирная психиатрическая ассоциация инициировала, а ВОЗ поддержала создание стандартов не диагностики и лечения, а образовательных программ для профессионалов, вовлеченных в этот процесс. Это стало самой масштабной совместной программой ВОЗ и ВПА.
За последнее десятилетие подобные программы были реализованы во всех развитых странах мира.
В странах Западной Европы и Северной Америки нет ни одного врача первичного звена, который не прошел бы курсы и не был сертифицирован по диагностике и лечению аффективных расстройств.
На сегодняшний день в Великобритании большинство пациентов по поводу депрессии лечат семейные врачи, только 10% больных направляют к психиатру; в США приблизительно 50% больных, страдающих аффективной патологией, наблюдают врачи общей практики, психиатры – только 20%.

– А в Украине подобные программы имели место или в этом не было необходимости?
– Необходимость, как и во всем мире, была и продолжает существовать. Но, если в развитых странах в 90-х годах предлагаемая ВОЗ образовательная программа проводилась, то в Украине, как в независимой державе, нет.
Благодаря активности крупных фармацевтических компаний делались какие-то попытки, проводились разовые мероприятия – лекции в рамках конгрессов и конференций, однодневные семинары, но ни государственной программы, ни академических разработок научно-исследовательскими учреждениями на тему, как и о чем информировать врачей, не существовало. На самом деле, в никаких специфических материалах мы не нуждаемся. Образовательная программа ВПА и ВОЗ представляет собой достаточно гибкий универсальный инструмент, который оставляет место для особенностей той или иной страны, ее культурных отличий.
Основная особенность Украины заключается в том, что никакой систематической образовательной деятельности, направленной на врачей, на широкую общественность, не проводилось. И это на фоне огромных очередей в районных поликлиниках…
Согласно официальным данным МЗ Украины, количество депрессивных больных составляет 0,5-2,5% от общей популяции. По данным международного эпидемиологического исследования, на сегодняшний день около 20% населения Украины могут соответствовать критериям диагноза аффективного расстройства. Представим себе, что оба источника правы. Это означает, что до психиатра доходит только десятая часть больных, а где остальные? В тех очередях больных, которые сидят под кабинетами участковых врачей, с жалобами на слабость, астению, не понимающие или не желающие признавать свое состояние как психическое расстройство, потому что общество этого не признает.
Можно с абсолютной уверенностью говорить, что было бы огромным благом для всех, включая пациентов, врачей, систему здравоохранения и общество в целом, если врачи соматического профиля могли распознавать хотя бы четвертую часть таких больных и назначать им правильное лечение.

– За эти годы произошли какие-то изменения?
– Да, определенные положительные изменения наблюдаются. В настоящее время разрабатывается концепция государственной целевой программы развития охраны психического здоровья в Украине. Основополагающими моментами этого документа являются интеграция психиатрии в соматическую медицину и акцент на амбулаторную психиатрическую помощь больным: одно подходит к другому, как ключ к замку. Мы должны стремиться к тому, чтобы пациент мог получить квалифицированную помощь на участке первичного врача. Это максимально удобно, эффективно и требует меньше затрат. Лишатся ли при этом психиатры работы? Ничего подобного. Учитывая истинное количество больных, потребность в психиатрах будет только возрастать, но не в рамках строгой формальной системы, а в их реальной помощи, в уточнении диагноза и методов лечения в более сложных, нестандартных клинических ситуациях.
Два года назад городской совет Киева утвердил программу охраны психического здоровья жителей города на 10 лет, в рамках которой благодаря инициативе ГУЗО г. Киева предусмотрено проведение образовательной программы для врачей-интернистов. Уже больше года в Киеве на базе психоневрологической больницы № 2 проводятся семинары, цель которых ознакомление соматических врачей с проблемой депрессии, принципами ее диагностики и терапии.
Данная программа поддержана датской компанией «Лундбек», специалисты которой считаются одними из выдающихся мировых экспертов по вопросам образования в области психиатрии, в том числе и среди соматических врачей. В Дании существует независимое образовательное учреждение институт Лундбек, который разрабатывает, внедряет и также готовит специалистов по распространению информации среди врачей, что полностью соотносится с концепцией и целями ВОЗ. Компания «Лундбек» привносит в Украину опыт проведения семинаров для врачей самых разных специальностей в соответствии со всеми стандартами образовательных программ, в чем мы очень нуждаемся.

– Как часто проводятся семинары, сколько длится цикл обучения и каким образом врач может к вам обратиться?
– Занятия проходят в группах по 10-20 специалистов с периодичностью 1 раз в 2 недели на протяжении 2-3 месяцев. Врачей к нам направляет ГУЗО. После завершения цикла они получают сертификат ГУЗО о том, что прослушали лекции по диагностике и лечению аффективных расстройств.

– Насколько охотно врачи посещают семинары?
– Когда впервые горздравотдел распространил по медицинским учреждением информацию о том, что будут проводиться такие семинары, в течение первой недели было получено около 400 заявок на участие в них. Врачи охотно посещают семинары, проявляют желание продолжить обучение не только по вопросам диагностики и лечения депрессии, но и других психических расстройств, в первую очередь тревожных, поскольку эта проблема не менее актуальна.

– На ваш взгляд, что привлекает врачей в этих семинарах?
– Врачи многое знают об этой проблеме, нет необходимости убеждать их в том, что в конкретно взятой области медицины есть проблема депрессии. Пожалуй, нет ни одного специалиста, который не наблюдал признаков эмоциональных расстройств у своих пациентов, к примеру, с хроническими болезнями суставов или сердечно-сосудистой патологией и т. д. Врачи заинтересованы в более тонкой, детальной диагностике депрессивных состояний. Мы рассказываем на семинарах, в чем состоят специфика депрессии, дифференциальная диагностика в соматической практике, как за частоколом соматических жалоб распознать их связь с депрессией, а не сразу посылать больного на изнурительные и порой дорогостоящие дополнительные исследования для последовательного исключения целого ряда диагнозов. Это, кстати, имеет непосредственное влияние на сокращение бремени болезни для системы здравоохранения.
Кроме того, мы проводим семинары на базе стационарного отделения для больных с аффективными расстройствами, что дает возможность пообщаться с ними, провести мастер-классы.
Спецификой наших семинаров является и то, что мы много внимания уделяем юридическим вопросам оказания психиатрической помощи соматическими врачами, обсуждаем нюансы, связанные с законодательством в области психиатрии, отношением к психически больным.

– Какое у вас лично складывается впечатление, на что хотелось бы обратить внимание?
– Есть одна очень интересная особенность, касающаяся правовых аспектов оказания психиатрической помощи соматическими врачами. Часто нас спрашивают: что соматический врач имеет право делать в плане диагностики и лечения депрессивных расстройств, имеет ли он право выписывать психотропные препараты? И это при том, что 80% психотропных препаратов в Украине выписывают врачи – не психиатры, более того, эти 80% составляют бензодиазепины (включая феназепам); сульпирид – мягкий нейролептик, весьма отдаленно имеющий отношение к лечению депрессии; амитриптилин, который небезопасен и не очень хорошо переносится соматическими больными. Получается, что, с одной стороны, врачи опасаются назначать психотропные препараты, а с другой – их выписывают, не задумываясь о целесообразности и безопасности назначений, с полной уверенностью, что это – стандартное испытанное и хорошее средство.
Хочу отметить еще один момент, с которым мы столкнулись, хотя, возможно, и не все со мной согласятся. Многие врачи, прошедшие обучение, осознают проблему депрессии, активно распознают таких пациентов, проводят диагностику, но по-прежнему избегают назначения современных препаратов, не решаются начать лечение и направляют больного к психиатру.
Я вижу предназначение этих семинаров в том, чтобы помочь врачу не только распознавать, но и лечить больного с депрессией. Я готов помогать врачу, который назначил лечение и ведет пациента, в уточнении диагностики, схемы лечения, а не первично назначать препарат.
Мы предлагаем подробно разработанный протокол оценки лечения эмоционального расстройства, детально расписанные схемы с указанием дозировок. Приводим все инструменты, необходимые для оценки по клиническим шкалам, это не требуют интенсивных усилий и больших затрат времени. Акцент в наших семинарах мы делаем на практических аспектах, основной результат видим именно в их реальном использовании врачами общей практики, которые, безусловно, всегда могут рассчитывать на нашу помощь и поддержку.

Подготовила Галина Липелис