Клінічні протоколи надання медичної допомоги дорослим пацієнтам, які страждають на психічні розлади<br> Наказ МОЗ України № 59 від 05.02.2007

Продовження. Початок у № 1 (01), 2006 р., № 1 (02), 2007 р.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на дисоціативну амнезію
(F 40-48)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи
2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів за потреби для виключення соматичних чинників розладу

Лікувальна програма
Пацієнтам, хворим на дисоціативні розлади, необхідно проводити специфічну терапію, зумовлену клінічними проявами невротичного регістру, а також неспецифічну терапію, пов’язану із наявністю соматоневрологічних змін: зміцнювальну, тонізуючу, що підвищує реактивність. Поряд із цим проводять психотерапію та реабілітаційні заходи.

Психотерапія:
а) індивідуально-орієнтована психотерапія – спрямована на виявлення і вивчення збільшення адаптаційних можливостей особистості, досягнення у пацієнта усвідомлення причинно-наслідкового зв’язку між вагомістю переживань і особливостями системи відносин, корекцію неадекватних реакцій і форм поведінки, логічне переконання пацієнта, вироблення у нього адекватного ставлення до розладу; проводять після зняття гостроти хворобливих переживань як індивідуально, так і в межах групової психотерапії, частота – 3-5 разів на тиждень, тривалість – 4-6 тижнів;
б) гіпнотерапія – спрямована на фіксацію уваги на розслабленні, на седацію емоційних порушень, відновлення настрою; проводять щодня, усього
8-10 сеансів.
в) аутогенне тренування – модифікації, спрямовані на розвиток і зміцнення процесу саморегуляції, самоконтролю і самовладання; проводять щодня, 10-15 сеансів під контролем лікаря, а потім самостійно протягом 3-4 місяців;
г) сімейна психотерапія – спрямована на стабілізацію відносин у сім’ї;
д) тілесно-орієнтована психотерапія.

Медикаментозне лікування
• Транквілізатори – короткостроковий курс лікування для купірування гострих проявів захворювання.
• Нейролептики – при грубих поведінкових розладах, порушеннях свідомості.
• Антидепресанти.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування
У стаціонарі – зменшення емоційних порушень. Купірування афективних та гострих невротичних розладів, дезактуалізація психогенної дезадаптації тощо, пом’якшення змін особистості, покращання якості життя хворого.
Амбулаторне – зменшення емоційних порушень, впливу психогенних факторів. Купірування невротичних та афективних розладів, порушень поведінки, покращання якості життя пацієнта.
Тривалість лікування – від 3 тижнів до 6 місяців.

Критерії якості лікування
Нормалізація емоційного стану та психологічних настанов пацієнта і, як наслідок, покращання якості його життя.

Можливі побічні дії та ускладнення
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії.
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.
Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, перехід на антидепресант, що не викликає сексуальної дисфункції.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).
Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.) виникає, як правило, внаслідок призначення комбінації антидепресантів – зменшення дози або повне припинення лікування антидепресантами.
Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Реабілітаційні заходи в амбулаторних умовах: прийом підтримуючого лікування протягом
3-6 місяців із поступовим зниженням доз препаратів; обов’язкове використання умовно-рефлекторного тренінгу упродовж тривалого часу, аутогенного тренування. Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості
у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.
Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на соматизований розлад
(F 40-48)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару. 

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи
2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів за потреби

Лікувальна програма
Терапією даного розладу є комплексність та одночасність застосування медикаментозних та психотерапевтичних засобів. 

Психотерапія: 
а) раціональна психотерапія – спрямована на роз’яснення пацієнту особливостей формування захворювання, неадекватного відношення до свого стану, переоцінки значущості виникаючих відчуттів; проводять 2-3 рази на тиждень протягом 1 місяця;
б) групова психотерапія – спрямована на формування нових психологічних установок; проводять щодня впродовж 21 дня;
в) аутогенне тренування має переважно симптоматичний характер і спрямоване на усунення симптомів; проводять 2-3 рази на тиждень протягом 1 місяця;
г) тілесно-орієнтована психотерапія;
д) сімейну психотерапію використовують з метою створення сприятливого мікроклімату в сім’ї; проводять 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців;
є) поведінкова (умовно-рефлекторна) терапія – проводять 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців.

Медикаментозне лікування 
• Транквілізатори. 
• β-адреноблокатори. 
• Антидепресанти. 
• Нейролептики. 
• Нейрометаболічні, ангіотропні та вегетотропні препарати.
Тривалість лікування – від 3 до 6 місяців.

Критерії якості лікування
Нормалізація емоційного стану та психологічних настанов пацієнта і, як наслідок, покращання якості його життя.

Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії, які пов’язані із застосуванням антидепресантів та транквілізаторів.
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим призначенням іншого антидепресанту без седативної дії. 
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту. 
Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, перехід на антидепресант, що не викликає сексуальної дисфункції.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи). 
Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.) виникає, як правило, внаслідок призначення комбінації антидепресантів – зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами. 
Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами. 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Реабілітаційні заходи в амбулаторних умовах: призначення підтримуючого лікування впродовж 
2-3 місяців із поступовим зниженням доз препаратів. Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя. 
Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на соматизований розлад
(F 40-48)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, коморбідних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний методи
2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів за потреби 


Лікувальна програма
Особливістю терапії даного розладу є комплексність та одночасність застосування медикаментозних та психотерапевтичних засобів.

Психотерапія: 
а) раціональна – спрямована на роз’яснення пацієнту особливостей формування захворювання, неадекватного відношення пацієнта до ситуацій, що призвели до розладу, переоцінки своєї ролі та становища у психотравмуючій ситуації;
б) індивідуально-орієнтована – спрямована на всебічне вивчення особистості пацієнта, специфіки формування, структури і функціонування його системи відношень; досягнення у пацієнта усвідомлення і розуміння причинно-наслідкового зв’язку між особливостями його системи відношень і захворюванням; допомога в розумінні ситуації, що є психотравмуючою, зміна відношення до цієї ситуації, корекція неадекватних реакцій і форм поведінки. 
в) аутогенне тренування – спрямоване на розвиток і зміцнення саморегуляції, самоконтролю і самовладання, при цьому здійснюється вплив на загальноневротичну симптоматику, нейровегетативні розлади; проводять із застосуванням спеціально розроблених схем з урахуванням скарг пацієнта і симптоматики розладу; тривалість – 2-3 місяці, перші 2-3 тижні під контролем лікаря, потім самостійно.

Медикаментозне лікування
• Адаптогени природного походження.
• Ноотропи.
• Нейрометаболічні препарати.
• Транквілізатори.
• Антидепресанти.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Редукція психопатологічної симптоматики, остаточна реконвалесценція.
Тривалість лікування – від 3 до 6 тижнів.

Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії пов’язані із застосуванням антидепресантів та транквілізаторів.
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію із подальшим застосуванням іншого антидепресанту без седативної дії. 
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту. 
Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, перехід на застосування антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи). 
Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, пітливість, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла та ін.) виникає, як правило, внаслідок призначення комбінації антидепресантів – зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами. 
Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при одночасному застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється комплексна терапія інгібіторами МАО та іншими антидепресантами. 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя. 
Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.