Основные тезисы образовательной программы по диагностике и лечению депрессивных расстройств

Продолжение. Начало в № 1 (02), 2 (03), 2007 г.

Данный модуль – часть образовательной программы по депрессивным расстройствам. Первый модуль программы впервые опубликован в 1997 году, в него вошли все основные международные стандарты для постановки диагнозов депрессивных расстройств и успешного их лечения. Во втором модуле (1998) рассматривалась проблема коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств, уточнялись подходы к ведению больных депрессией в кардиологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, эндокринологии и других областях медицины. Третий модуль (1999), речь о котором пойдет в данном обзоре, посвящен особенностям диагностического и лечебного подходов к депрессивным расстройствам, возникающим в пожилом возрасте.
Координация и разработка образовательного модуля «Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста» осуществлена комитетом, председателем которого является профессор Костас Н. Стефанис, президент Международного комитета по профилактике и терапии депрессии (ПТД) Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА).

Модуль 3. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста

В данном модуле представлены следующие аспекты депрессивных расстройств у лиц старшего возраста:
• клинические проявления, распознавание и диагноз;
• эпидемиология и влияние на качество жизни депрессивных расстройств в пожилом возрасте;
• этиология депрессивных расстройств;
• течение болезни;
• тактика ведения пациента и профилактика заболевания.
По данным метаанализа проведенных исследований, распространенность клинически выраженной депрессии среди лиц пожилого возраста, живущих в сообществе, составляет в среднем около 13,5% (Beekman et al., 1999). Важными детерминантами распространенности депрессии являются инвалидность и социальные ограничения, поэтому неудивительно, что частота заболевания, как минимум, вдвое выше у пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов. Бесспорно, депрессия отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидность вследствие соматического заболевания и считается основной причиной самоубийств у лиц пожилого возраста. Несмотря на эффективные методы лечения (новые антидепрессанты, которые хорошо переносят пациенты пожилого возраста), депрессия плохо распознается и достаточно плохо лечится.

Клинические проявления, распознавание и диагноз
Cимптомы, позволяющие предположить наличие депрессивного эпизода
Основные симптомы:
• депрессивное настроение сохраняется в течение двух недель;
• утрата интереса и удовольствия от деятельности, которая раньше была приятной;
• снижение энергии или повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы (не менее четырех):
• потеря уверенности в себе или снижение самооценки;
• самоуничтожение или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
• повторяющиеся мысли о смерти либо суицидальное поведение;
• жалобы на слабую способность концентрирования внимания, мышления, нерешительность или колебания;
• изменение психомоторной активности;
• нарушения сна любого типа;
• изменение аппетита и соответственно массы тела.
Двумя основными симптомами, характеризующими депрессивные расстройства у лиц пожилого возраста, являются незначительные проявления печали (практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние) и чрезмерная обеспокоенность физическим здоровьем.
Кроме того, при диагностике следует учитывать часто встречающиеся клинические отличия депрессивных расстройств у пациентов старшего возраста, а именно: недавние соматические жалобы, внезапное начало тревоги или навязчивых симптомов, тривиальное, с медицинской точки зрения, умышленное самоповреждение, когнитивная дисфункция (псевдодеменция) и недавние (нехарактерные) поведенческие нарушения.
К соматическим заболеваниям, связанным с органическими аффективными синдромами, относят:
• эндокринные/обменные;
• органическое поражение головного мозга;
• латентную карциному;
• хронические инфекционные заболевания.
Также необходимо принимать во внимание, что существует взаимосвязь некоторых препаратов центрального действия (антигипертензивных, противопаркинсонических, психотропных, аналгетиков, стероидов) с органическими аффективными синдромами.

Анамнез
Для клинической оценки пациента достаточно важны семейный анамнез, наличие предыдущих эпизодов депрессивного расстройства, возможные недавние неблагоприятные жизненные события (например, тяжелая утрата), а также объективные данные, полученные от близких пациента, о развитии симптомов, очевидности их изменений, о поведении и динамике личности.

Распознавание депрессивных расстройств
Для повышения качества диагностики депрессивных расстройств у лиц старшего возраста необходимо тщательно ознакомиться с основными симптомами заболевания, компенсировать недостаточность данных анамнеза высокой частотой наблюдений, уделять особое внимание психическому и физическому здоровью пациента, развивать навыки проведения клинических интервью. Следует помнить, что процесс старения влияет на проявление симптомов, и определенные жизненные события могут стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Нужно также избегать терапевтического нигилизма («ничего не работает») и стереотипного мнения о том, что старение способствует развитию депрессивных расстройств.

Основные вопросы при клиническом интервьюировании пациента
• Как ваше настроение?
• Вы потеряли интерес к чему-то?
• Вы получаете меньше удовольствия от событий, которые обычно вас радовали? Как давно это происходит?
• Вам ранее диагностировали депрессивное расстройство?
• Отмечали вы что-либо, указывающее на текущее соматическое заболевание (например, потерю веса)?
• Произошли существенные изменения в состоянии здоровья за прошедший год?
• Какие значительные события произошли в вашей жизни за последние три месяца?
• Вам приходила в последнее время мысль, что жить не стоит?

Вопросы к тому, кто хорошо знает пациента
• Какие изменения вы заметили в этом человеке?
• Что для него обычно свойственно?
• Диагностированы ли депрессивные расстройства у ближайших родственников?
Для проведения скрининга депрессивных расстройств у лиц старшего возраста широко применяют гериатрическую шкалу депрессии (ГШД), краткие карты оценочного перечня депрессии (ККОПД), шкалу депрессии при деменции Корнелла (ШДДК).

Четыре наиболее значимых вопроса ГШД*
• Вы удовлетворены своей жизнью?
• Вы ощущаете, что ваша жизнь пуста?
• Вы боитесь, что должно произойти что-то плохое?
• Вы чувствуете себя счастливым?
Для стандартизированной оценки психического статуса пациентов старшего возраста применяют гериатрический опросник психического состояния (исследование), тяжесть депрессии определяют по шкале депрессии Гамильтона и шкале депрессии Монтгомери-Асберга.

Исследования при депрессивных расстройствах в старшем возрасте
• Общее физикальное обследование.
• Исследование функции щитовидной железы.
• Клинические анализы крови и мочи.
• Исследование на наличие гельминтов (в эндемичных областях).
• Биохимический анализ крови, включая определение электролитов, фолиевой кислоты, глюкозы.
• Серологическое исследование.

Оценка суицидального риска
Для оценки суицидального риска следует учитывать как общие, так и психиатрические факторы.
К общим факторам относят: мужской пол, одиночество, недостаточную социальную поддержку, существенную потерю (тяжелую утрату), хроническое соматическое заболевание (особенно с выраженным болевым синдромом), злоупотребление алкоголем, культуральные ограничения (в некоторых сообществах самоубийство допустимо).
Относительно психиатрических факторов необходимо обратить внимание на наличие суицидальной попытки в анамнезе, выраженного беспокойства, чувства вины и безысходности, низкой самооценки и ипохондрической озабоченности пациента.

Эпидемиология и влияние депрессивных расстройств на качество жизни
Согласно результатам исследований, распространенность депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста составляет в среднем около 13,5%, у лиц, длительно находящихся на попечении государства, – 45%, в первичной медицинской сети – около 27% (табл. 1, 2, 3). В представленных таблицах авторы ссылаются на страну, в которой проводилось исследование, хотя в большинстве случаев модели нерепрезентативны относительно населения стран в целом.

Влияние депрессивного расстройства на качество жизни
В 1992 году Guriand и Kate описали 13 признаков ухудшения качества жизни вследствие депрессивных расстройств:
• недомогание или душевная боль;
• телесный дискомфорт;
• объективное снижение способности выполнять обычные дела, некоторые виды деятельности и интеллектуальные задания;
• утрата контроля над собой;
• отсутствие стимулов к жизни;
• подверженность длительным стрессам;
• уничижение собственного достоинства;
• неудовлетворенность обслуживанием персонала;
• изменение привычного образа жизни;
• социоэкономические трудности;
• недостаток общения;
• соматические заболевания;
• сокращение продолжительности жизни.
Распространенность депрессивных расстройств у пациентов в стационарах общего профиля в ряде исследований составляла в среднем около 20% и варьировала в различных специализированных отделениях (табл. 4).

Этиология депрессивных расстройств
Сравнительное влияние факторов риска на развитие депрессии в молодом и пожилом возрасте
Среди биологических факторов, влияющих на развитие депрессивных расстройств у молодых людей, особое место занимают генетические факторы и изменения в нейротрансмиттерной системе. У лиц пожилого возраста отмечается преимущественное влияние тех же факторов на раннее начало депрессии, а также взаимосвязь между структурными изменениями и поздним началом депрессии. Говоря о психологических и социальных факторах, влияющих как на раннее, так и на позднее начало депрессии у лиц пожилого возраста, следует отметить, что наиболее типичны следующие: отсутствие или недостаточная социальная поддержка, тяжелая утрата, раздельное проживание супругов, социальные/финансовые проблемы, состояние физического здоровья.
Влияние биологических и психосоциальных факторов риска на развитие депрессии у молодых
и пожилых людей представлено в таблице 5.
Среди этиологических факторов, приводящих к депрессивным расстройствам у людей пожилого возраста, особо следует выделить:
• хронический стресс;
• значимые жизненные события;
• структурные изменения головного мозга.
К источникам хронического стресса можно отнести изменения состояния здоровья и способности передвигаться, различные виды зависимости, утрату сенсорных функций, ухудшения в когнитивной сфере и социально-экономического положения, домашние неурядицы, в том числе у кого-либо из членов семьи, семейные конфликты, проблемы на работе или увольнение, уход за хронически больным или зависимым членом семьи.
Среди значимых жизненных событий, приводящих к возникновению депрессивных расстройств, особое значение имеют тяжелая утрата, разлука, острое соматическое заболевание, соматическое заболевание или угроза жизни любимого человека, внезапная потеря места жительства, финансовый кризис, получение неприятных сведений о члене семьи или друге, утрата дорогого объекта.
Атрофия головного мозга – первое и наиболее распространенное структурное изменение у лиц пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами. Нарастающая церебральная атрофия требует пристального внимания. Использование ядерно-магнитно-резонансных исследований (ЯМР-исследований) позволяет диагностировать изменения, связанные с депрессией в пожилом возрасте. Применение позитронно-эмиссионной томографии дает возможность оценить степень ишемии головного мозга (снижение церебрального кровотока и метаболизма глюкозы в головном мозге).

Защитные (буферные) факторы
Необходимая медицинская помощь, адекватная модель поведения и социальная поддержка – основные защитные факторы, препятствующие развитию депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста. Медицинская помощь заключается в раннем распознавании и лечении возникших расстройств, избегании полипрагмазии, а также консультировании по вопросам питания, проведении физиотерапевтических и фитнесс-программ, ранней коррекции утрат сенсорных функций (применение слуховых аппаратов, лечение катаракты).
Адекватная модель поведения как буферный фактор, подразумевает способность к созданию близких отношений, интегрированность личности и активные усилия для реинтеграции. Большое значение имеют субъективное ощущение пациентами поддержки, наличие близких доверительных отношений, сохранение социальных связей, материальная помощь – все это составляющие социальной поддержки.

Течение заболевания
В целом прогноз заболевания у лиц пожилого возраста благоприятен, по данным разных авторов, он в этой возрастной категории лучше, чем у молодых пациентов (табл. 6). Результаты метаанализа исследований свидетельствуют, что частота неблагоприятных исходов (смерть, деменция) выше среди госпитализированных, чем амбулаторных больных.
Развитию неблагоприятных исходов депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста способствуют тяжелое начало депрессивного расстройства, длительность заболевания более двух лет, три предшествующих эпизода (для рекуррентного течения) или более, дистимия в анамнезе, наличие психотических симптомов, признаки структурного нарушения головного мозга, а также состояние хронического стресса, присоединение нового соматического заболевания, неблагоприятные жизненные события, недостаточная социальная поддержка.

Тактика ведения и профилактика депрессивных расстройств
При составлении плана лечения пациентов пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами, следует учитывать такие факторы, как подвижность, наличие сенсорных нарушений, питание, специфические соматические заболевания и их текущее лечение, депрессия или другие психические заболевания в анамнезе, социальная и семейная поддержка, неофициальный уход.
Лечение депрессивных расстройств должно быть направлено на устранение симптомов и признаков депрессии (резидуальные симптомы повышают риск хронического течения заболевания), реинтеграцию (если возможно) в семью и социальное окружение, профилактику рецидивов заболевания и развития рекуррентного течения, восстановление функционирования и социальной роли.
Необходимо регулярно оценивать и контролировать риск неблагоприятных явлений, гарантировать немедленное направление пациентов, наблюдаемых в службах первичного звена медицинской помощи и в соматических отделениях, к специалисту в следующих случаях:
• диагноз под сомнением;
• депрессивное расстройство значительно выражено, характеризуется психотическими симптомами (например, бредом), представляет серьезную угрозу для здоровья из-за неспособности принимать пищу, риск суицида;
• предполагаемая органическая причина заболевания;
• необходимость комплексной терапии (особенно при коморбидной соматической патологии);
• неэффективность антидепрессантов первой линии;
• непереносимость лечения;
• отсутствие поддержки членов семьи.

Фармакологическое лечение депрессивных расстройств
Фармакотерапия депрессивных расстройств у пациентов пожилого возраста основана на использовании следующих лекарственных средств:
• трициклические антидепрессанты;
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам и др.);
• обратимые ингибиторы моноаминооксидазы;
• блокаторы 5-ГТ2-рецепторов (тразодон, нефазодон);
• норадренергические, специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин);
• другие препараты (миансерин).
В случае бредовой депрессии, когда монотерапия антидепрессантами недостаточна, применяют комбинированную терапию антипсихотическими препаратами и антидепрессантами. Использование бензодиазепинов и малых доз антипсихотических препаратов может быть эффективно при наличии тревожной симптоматики. При нарушениях сна рекомендуется назначать короткие курсы снотворных препаратов или седативных антидепрессантов.

Немедикаментозная терапия депрессивных расстройств
В случаях, когда медикаментозная терапия представляет опасность для пациента, могут быть полезны следующие методы лечения.
1. Психотерапия (поддерживающая, семейная, когнитивно-поведенческая, динамическая, техники самопомощи).
2. Электросудорожная терапия.
3. Депривация сна.
4. Фототерапия.
5. Альтернативные методы лечения (растительные препараты и др.).

Общие рекомендации при резистентных депрессивных расстройствах
Если стандартные методы лечения оказываются неэффективны, необходимо проверить:
• правильность диагноза (или диагнозов);
• адекватность предшествующего лечения (доза, длительность);
• согласие с предыдущим лечением;
• сопутствующие факторы (плохие социальные условия, скрытое заболевание щитовидной железы, хроническая боль).

Фазы лечения
• Острая фаза – 83% пациентов выздоравливают через 28 недель.
• Продолжающаяся фаза – после ремиссии лечение продолжается от 6 месяцев до 2 лет, чтобы свести к минимуму риск рецидива.
• Поддерживающее лечение – в некоторых случаях необходимо длительное его проведение.
• Уход за выздоравливающим в течение, как минимум, 12 месяцев (предпочтительнее – до 2 лет) – решающий фактор в профилактике рецидива.

Заключение
У лиц пожилого возраста из всех психических расстройств наиболее часто наблюдаются депрессивные расстройства. Кроме отрицательного влияния на качество жизни и значительного усугубления инвалидности вследствие соматического заболевания, депрессивные расстройства считаются основной причиной суицида среди пациентов этой возрастной группы. Бесспорно, основными детерминантами распространенности депрессивных расстройств остаются инвалидность и социальный фактор, поэтому неудивительно, что частота заболевания, как минимум, вдвое выше среди пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов.
Необходимо помнить, что при лечении депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста эффективны как антидепрессанты, так и другие методы лечения. Следовательно, лечение депрессивных расстройств должно быть многопрофильным и комплексным, а именно, включать физические и психологические методы лечения наряду с социальным воздействием.
Для предупреждения возникновения рекуррентных эпизодов депрессии лечение должно быть продолжительным.

^* Два положительных ответа или более указывают на возможное наличие депрессивного расстройства.