скрыть меню
Разделы: Семинар

Основные тезисы образовательной программы по диагностике и лечению депрессивных расстройств

Продолжение. Начало в № 1 (02), 2 (03), 2007 г.

Данный модуль – часть образовательной программы по депрессивным расстройствам. Первый модуль программы впервые опубликован в 1997 году, в него вошли все основные международные стандарты для постановки диагнозов депрессивных расстройств и успешного их лечения. Во втором модуле (1998) рассматривалась проблема коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств, уточнялись подходы к ведению больных депрессией в кардиологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, эндокринологии и других областях медицины. Третий модуль (1999), речь о котором пойдет в данном обзоре, посвящен особенностям диагностического и лечебного подходов к депрессивным расстройствам, возникающим в пожилом возрасте.
Координация и разработка образовательного модуля «Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста» осуществлена комитетом, председателем которого является профессор Костас Н. Стефанис, президент Международного комитета по профилактике и терапии депрессии (ПТД) Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА).

Модуль 3. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста

В данном модуле представлены следующие аспекты депрессивных расстройств у лиц старшего возраста:
• клинические проявления, распознавание и диагноз;
• эпидемиология и влияние на качество жизни депрессивных расстройств в пожилом возрасте;
• этиология депрессивных расстройств;
• течение болезни;
• тактика ведения пациента и профилактика заболевания.
По данным метаанализа проведенных исследований, распространенность клинически выраженной депрессии среди лиц пожилого возраста, живущих в сообществе, составляет в среднем около 13,5% (Beekman et al., 1999). Важными детерминантами распространенности депрессии являются инвалидность и социальные ограничения, поэтому неудивительно, что частота заболевания, как минимум, вдвое выше у пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов. Бесспорно, депрессия отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидность вследствие соматического заболевания и считается основной причиной самоубийств у лиц пожилого возраста. Несмотря на эффективные методы лечения (новые антидепрессанты, которые хорошо переносят пациенты пожилого возраста), депрессия плохо распознается и достаточно плохо лечится.

Клинические проявления, распознавание и диагноз
Cимптомы, позволяющие предположить наличие депрессивного эпизода
Основные симптомы:
• депрессивное настроение сохраняется в течение двух недель;
• утрата интереса и удовольствия от деятельности, которая раньше была приятной;
• снижение энергии или повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы (не менее четырех):
• потеря уверенности в себе или снижение самооценки;
• самоуничтожение или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
• повторяющиеся мысли о смерти либо суицидальное поведение;
• жалобы на слабую способность концентрирования внимания, мышления, нерешительность или колебания;
• изменение психомоторной активности;
• нарушения сна любого типа;
• изменение аппетита и соответственно массы тела.
Двумя основными симптомами, характеризующими депрессивные расстройства у лиц пожилого возраста, являются незначительные проявления печали (практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние) и чрезмерная обеспокоенность физическим здоровьем.
Кроме того, при диагностике следует учитывать часто встречающиеся клинические отличия депрессивных расстройств у пациентов старшего возраста, а именно: недавние соматические жалобы, внезапное начало тревоги или навязчивых симптомов, тривиальное, с медицинской точки зрения, умышленное самоповреждение, когнитивная дисфункция (псевдодеменция) и недавние (нехарактерные) поведенческие нарушения.
К соматическим заболеваниям, связанным с органическими аффективными синдромами, относят:
• эндокринные/обменные;
• органическое поражение головного мозга;
• латентную карциному;
• хронические инфекционные заболевания.
Также необходимо принимать во внимание, что существует взаимосвязь некоторых препаратов центрального действия (антигипертензивных, противопаркинсонических, психотропных, аналгетиков, стероидов) с органическими аффективными синдромами.

Анамнез
Для клинической оценки пациента достаточно важны семейный анамнез, наличие предыдущих эпизодов депрессивного расстройства, возможные недавние неблагоприятные жизненные события (например, тяжелая утрата), а также объективные данные, полученные от близких пациента, о развитии симптомов, очевидности их изменений, о поведении и динамике личности.

Распознавание депрессивных расстройств
Для повышения качества диагностики депрессивных расстройств у лиц старшего возраста необходимо тщательно ознакомиться с основными симптомами заболевания, компенсировать недостаточность данных анамнеза высокой частотой наблюдений, уделять особое внимание психическому и физическому здоровью пациента, развивать навыки проведения клинических интервью. Следует помнить, что процесс старения влияет на проявление симптомов, и определенные жизненные события могут стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Нужно также избегать терапевтического нигилизма («ничего не работает») и стереотипного мнения о том, что старение способствует развитию депрессивных расстройств.

Основные вопросы при клиническом интервьюировании пациента
• Как ваше настроение?
• Вы потеряли интерес к чему-то?
• Вы получаете меньше удовольствия от событий, которые обычно вас радовали? Как давно это происходит?
• Вам ранее диагностировали депрессивное расстройство?
• Отмечали вы что-либо, указывающее на текущее соматическое заболевание (например, потерю веса)?
• Произошли существенные изменения в состоянии здоровья за прошедший год?
• Какие значительные события произошли в вашей жизни за последние три месяца?
• Вам приходила в последнее время мысль, что жить не стоит?

Вопросы к тому, кто хорошо знает пациента
• Какие изменения вы заметили в этом человеке?
• Что для него обычно свойственно?
• Диагностированы ли депрессивные расстройства у ближайших родственников?
Для проведения скрининга депрессивных расстройств у лиц старшего возраста широко применяют гериатрическую шкалу депрессии (ГШД), краткие карты оценочного перечня депрессии (ККОПД), шкалу депрессии при деменции Корнелла (ШДДК).

Четыре наиболее значимых вопроса ГШД*
• Вы удовлетворены своей жизнью?
• Вы ощущаете, что ваша жизнь пуста?
• Вы боитесь, что должно произойти что-то плохое?
• Вы чувствуете себя счастливым?
Для стандартизированной оценки психического статуса пациентов старшего возраста применяют гериатрический опросник психического состояния (исследование), тяжесть депрессии определяют по шкале депрессии Гамильтона и шкале депрессии Монтгомери-Асберга.

Исследования при депрессивных расстройствах в старшем возрасте
• Общее физикальное обследование.
• Исследование функции щитовидной железы.
• Клинические анализы крови и мочи.
• Исследование на наличие гельминтов (в эндемичных областях).
• Биохимический анализ крови, включая определение электролитов, фолиевой кислоты, глюкозы.
• Серологическое исследование.

Оценка суицидального риска
Для оценки суицидального риска следует учитывать как общие, так и психиатрические факторы.
К общим факторам относят: мужской пол, одиночество, недостаточную социальную поддержку, существенную потерю (тяжелую утрату), хроническое соматическое заболевание (особенно с выраженным болевым синдромом), злоупотребление алкоголем, культуральные ограничения (в некоторых сообществах самоубийство допустимо).
Относительно психиатрических факторов необходимо обратить внимание на наличие суицидальной попытки в анамнезе, выраженного беспокойства, чувства вины и безысходности, низкой самооценки и ипохондрической озабоченности пациента.

Эпидемиология и влияние депрессивных расстройств на качество жизни
Согласно результатам исследований, распространенность депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста составляет в среднем около 13,5%, у лиц, длительно находящихся на попечении государства, – 45%, в первичной медицинской сети – около 27% (табл. 1, 2, 3). В представленных таблицах авторы ссылаются на страну, в которой проводилось исследование, хотя в большинстве случаев модели нерепрезентативны относительно населения стран в целом.

Влияние депрессивного расстройства на качество жизни
В 1992 году Guriand и Kate описали 13 признаков ухудшения качества жизни вследствие депрессивных расстройств:
• недомогание или душевная боль;
• телесный дискомфорт;
• объективное снижение способности выполнять обычные дела, некоторые виды деятельности и интеллектуальные задания;
• утрата контроля над собой;
• отсутствие стимулов к жизни;
• подверженность длительным стрессам;
• уничижение собственного достоинства;
• неудовлетворенность обслуживанием персонала;
• изменение привычного образа жизни;
• социоэкономические трудности;
• недостаток общения;
• соматические заболевания;
• сокращение продолжительности жизни.
Распространенность депрессивных расстройств у пациентов в стационарах общего профиля в ряде исследований составляла в среднем около 20% и варьировала в различных специализированных отделениях (табл. 4).

Этиология депрессивных расстройств
Сравнительное влияние факторов риска на развитие депрессии в молодом и пожилом возрасте
Среди биологических факторов, влияющих на развитие депрессивных расстройств у молодых людей, особое место занимают генетические факторы и изменения в нейротрансмиттерной системе. У лиц пожилого возраста отмечается преимущественное влияние тех же факторов на раннее начало депрессии, а также взаимосвязь между структурными изменениями и поздним началом депрессии. Говоря о психологических и социальных факторах, влияющих как на раннее, так и на позднее начало депрессии у лиц пожилого возраста, следует отметить, что наиболее типичны следующие: отсутствие или недостаточная социальная поддержка, тяжелая утрата, раздельное проживание супругов, социальные/финансовые проблемы, состояние физического здоровья.
Влияние биологических и психосоциальных факторов риска на развитие депрессии у молодых
и пожилых людей представлено в таблице 5.
Среди этиологических факторов, приводящих к депрессивным расстройствам у людей пожилого возраста, особо следует выделить:
• хронический стресс;
• значимые жизненные события;
• структурные изменения головного мозга.
К источникам хронического стресса можно отнести изменения состояния здоровья и способности передвигаться, различные виды зависимости, утрату сенсорных функций, ухудшения в когнитивной сфере и социально-экономического положения, домашние неурядицы, в том числе у кого-либо из членов семьи, семейные конфликты, проблемы на работе или увольнение, уход за хронически больным или зависимым членом семьи.
Среди значимых жизненных событий, приводящих к возникновению депрессивных расстройств, особое значение имеют тяжелая утрата, разлука, острое соматическое заболевание, соматическое заболевание или угроза жизни любимого человека, внезапная потеря места жительства, финансовый кризис, получение неприятных сведений о члене семьи или друге, утрата дорогого объекта.
Атрофия головного мозга – первое и наиболее распространенное структурное изменение у лиц пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами. Нарастающая церебральная атрофия требует пристального внимания. Использование ядерно-магнитно-резонансных исследований (ЯМР-исследований) позволяет диагностировать изменения, связанные с депрессией в пожилом возрасте. Применение позитронно-эмиссионной томографии дает возможность оценить степень ишемии головного мозга (снижение церебрального кровотока и метаболизма глюкозы в головном мозге).

Защитные (буферные) факторы
Необходимая медицинская помощь, адекватная модель поведения и социальная поддержка – основные защитные факторы, препятствующие развитию депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста. Медицинская помощь заключается в раннем распознавании и лечении возникших расстройств, избегании полипрагмазии, а также консультировании по вопросам питания, проведении физиотерапевтических и фитнесс-программ, ранней коррекции утрат сенсорных функций (применение слуховых аппаратов, лечение катаракты).
Адекватная модель поведения как буферный фактор, подразумевает способность к созданию близких отношений, интегрированность личности и активные усилия для реинтеграции. Большое значение имеют субъективное ощущение пациентами поддержки, наличие близких доверительных отношений, сохранение социальных связей, материальная помощь – все это составляющие социальной поддержки.

Течение заболевания
В целом прогноз заболевания у лиц пожилого возраста благоприятен, по данным разных авторов, он в этой возрастной категории лучше, чем у молодых пациентов (табл. 6). Результаты метаанализа исследований свидетельствуют, что частота неблагоприятных исходов (смерть, деменция) выше среди госпитализированных, чем амбулаторных больных.
Развитию неблагоприятных исходов депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста способствуют тяжелое начало депрессивного расстройства, длительность заболевания более двух лет, три предшествующих эпизода (для рекуррентного течения) или более, дистимия в анамнезе, наличие психотических симптомов, признаки структурного нарушения головного мозга, а также состояние хронического стресса, присоединение нового соматического заболевания, неблагоприятные жизненные события, недостаточная социальная поддержка.

Тактика ведения и профилактика депрессивных расстройств
При составлении плана лечения пациентов пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами, следует учитывать такие факторы, как подвижность, наличие сенсорных нарушений, питание, специфические соматические заболевания и их текущее лечение, депрессия или другие психические заболевания в анамнезе, социальная и семейная поддержка, неофициальный уход.
Лечение депрессивных расстройств должно быть направлено на устранение симптомов и признаков депрессии (резидуальные симптомы повышают риск хронического течения заболевания), реинтеграцию (если возможно) в семью и социальное окружение, профилактику рецидивов заболевания и развития рекуррентного течения, восстановление функционирования и социальной роли.
Необходимо регулярно оценивать и контролировать риск неблагоприятных явлений, гарантировать немедленное направление пациентов, наблюдаемых в службах первичного звена медицинской помощи и в соматических отделениях, к специалисту в следующих случаях:
• диагноз под сомнением;
• депрессивное расстройство значительно выражено, характеризуется психотическими симптомами (например, бредом), представляет серьезную угрозу для здоровья из-за неспособности принимать пищу, риск суицида;
• предполагаемая органическая причина заболевания;
• необходимость комплексной терапии (особенно при коморбидной соматической патологии);
• неэффективность антидепрессантов первой линии;
• непереносимость лечения;
• отсутствие поддержки членов семьи.

Фармакологическое лечение депрессивных расстройств
Фармакотерапия депрессивных расстройств у пациентов пожилого возраста основана на использовании следующих лекарственных средств:
• трициклические антидепрессанты;
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам и др.);
• обратимые ингибиторы моноаминооксидазы;
• блокаторы 5-ГТ2-рецепторов (тразодон, нефазодон);
• норадренергические, специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин);
• другие препараты (миансерин).
В случае бредовой депрессии, когда монотерапия антидепрессантами недостаточна, применяют комбинированную терапию антипсихотическими препаратами и антидепрессантами. Использование бензодиазепинов и малых доз антипсихотических препаратов может быть эффективно при наличии тревожной симптоматики. При нарушениях сна рекомендуется назначать короткие курсы снотворных препаратов или седативных антидепрессантов.

Немедикаментозная терапия депрессивных расстройств
В случаях, когда медикаментозная терапия представляет опасность для пациента, могут быть полезны следующие методы лечения.
1. Психотерапия (поддерживающая, семейная, когнитивно-поведенческая, динамическая, техники самопомощи).
2. Электросудорожная терапия.
3. Депривация сна.
4. Фототерапия.
5. Альтернативные методы лечения (растительные препараты и др.).

Общие рекомендации при резистентных депрессивных расстройствах
Если стандартные методы лечения оказываются неэффективны, необходимо проверить:
• правильность диагноза (или диагнозов);
• адекватность предшествующего лечения (доза, длительность);
• согласие с предыдущим лечением;
• сопутствующие факторы (плохие социальные условия, скрытое заболевание щитовидной железы, хроническая боль).

Фазы лечения
• Острая фаза – 83% пациентов выздоравливают через 28 недель.
• Продолжающаяся фаза – после ремиссии лечение продолжается от 6 месяцев до 2 лет, чтобы свести к минимуму риск рецидива.
• Поддерживающее лечение – в некоторых случаях необходимо длительное его проведение.
• Уход за выздоравливающим в течение, как минимум, 12 месяцев (предпочтительнее – до 2 лет) – решающий фактор в профилактике рецидива.

Заключение
У лиц пожилого возраста из всех психических расстройств наиболее часто наблюдаются депрессивные расстройства. Кроме отрицательного влияния на качество жизни и значительного усугубления инвалидности вследствие соматического заболевания, депрессивные расстройства считаются основной причиной суицида среди пациентов этой возрастной группы. Бесспорно, основными детерминантами распространенности депрессивных расстройств остаются инвалидность и социальный фактор, поэтому неудивительно, что частота заболевания, как минимум, вдвое выше среди пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов.
Необходимо помнить, что при лечении депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста эффективны как антидепрессанты, так и другие методы лечения. Следовательно, лечение депрессивных расстройств должно быть многопрофильным и комплексным, а именно, включать физические и психологические методы лечения наряду с социальным воздействием.
Для предупреждения возникновения рекуррентных эпизодов депрессии лечение должно быть продолжительным.

* Два положительных ответа или более указывают на возможное наличие депрессивного расстройства.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 4 (5), 2007

Содержание выпуска 3 (4), 2007

Содержание выпуска 2 (3), 2007

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.