Психіатрія у практиці сімейного лікаря

Закінчення. Початок у № 2 (03), № 3 (04), 2007 р.

Коротка версія класифікації психічних розладів для лікарів первинної медичної практики: МКХ-10 ПМП, розділ V

Розлад адаптації (F43.2)
Визначувані скарги
• Пацієнти відчувають пригніченість або безсилля.
• Можуть мати місце соматичні симптоми, пов'язані зі стресом: головний біль, біль у животі, у грудях, серцебиття.

Діагностичні ознаки
• Гостра реакція на нещодавні стресорні або психотравматичні події.
• Надмірне потрясіння внаслідок події, що нещодавно сталася, або переживання, пов'язані з нею.
• Симптоми можуть бути переважно соматичними.
• До інших симптомів належать:
- знижений настрій;
- схвильованість;
- тривога;
- почуття безсилля.
• Гострі реакції зазвичай тривають від декількох днів до декількох тижнів.

Диференційний діагноз
• Якщо мають місце дисоціативні симптоми (раптова поява незвичних або яскравих соматичних симптомів), дивіться розділ «Дисоціативний (конверсійний) розлад (F45)».
• Симптоми, які виникають гостро, можуть зберігатися або видозмінюватися з часом. Якщо виражена симптоматика триває більше одного місяця, слід подумати про альтернативний діагноз:
- якщо переважають симптоми депресії, дивіться розділ «Депресія (F32)»;
- якщо переважають симптоми тривоги, дивіться розділ «Генералізована тривога (F41.1)»;
- якщо переважають соматичні симптоми, пов'язані зі стресом, дивіться розділ «Непояснені соматичні скарги (F45)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Стрес часто викликає психічні та соматичні зміни.
• Симптоми, пов'язані зі стресом, зазвичай тривають протягом декількох днів або тижнів.
Консультування пацієнта і його родини
• Допоможіть пацієнтові визнати суб'єктивну значимість стресової події. Підтримайте позитивні кроки, до яких вдався хворий, з метою подолання ситуації.
• Встановіть, до яких кроків може вдатися пацієнт у подальшому, щоб змінити ситуацію, що призвела до стресу. Якщо ситуація не може бути змінена, обговоріть можливі стратегії розв'язання проблеми.
• Корисними для пацієнта можуть стати коротко-тривалий відпочинок та полегшення стресової ситуації.
• Порадьте хворому повернутися до звичайної діяльності через декілька тижнів.
Медикаментозне лікування
• Гострі реакції на стрес у більшості випадків проходять без лікарської терапії. Однак, якщо мають місце симптоми сильної тривоги, необхідно призначити протитривожні засоби терміном до трьох днів (наприклад, такі бензодіазепіни, як феназепам по 0,5 мг тричі на день)¹.
• Якщо у пацієнта наявне безсоння, можна призначити снодійні препарати терміном до трьох днів (наприклад, радедорм по 5 мг перед сном).
Консультація фахівця
• Якщо симптоми зберігаються протягом більш ніж одного місяця, є сенс подумати про уточнення діагнозу (див. «Диференційний діагноз»). Дотримуйтеся рекомендацій щодо направлення на консультацію, спираючись на можливі діагнози.

Дисоціативний (конверсійний) розлад (F44)
Визначувані скарги
• У пацієнта виявляються незвичні соматичні симптоми або схильність до їх драматизації. До розладів такого типу належать припадки, амнезії, транси, втрата чутливості, порушення зору, паралічі, афонія, втрата ідентичності «Я», стани «оволодіння».

Діагностичні ознаки
• Наявність соматичних симптомів, які відрізняються:
- незвичними проявами;
- невідповідністю клініці відомих захворювань.
• Початок захворювання зазвичай гострий та пов'язаний з психологічним стресом або складними обставинами особистого характеру.
• У гострих випадках симптоми можуть набувати наступних особливостей:
- театральний або незвичний характер;
- швидко змінюються;
- залежать від уваги з боку оточуючих.
• У хронічних випадках пацієнти можуть здаватися спокійними, незважаючи на серйозність скарг, які вони висувають.
Диференційний діагноз
• Ретельно оцініть можливі соматичні причини симптомів. Потрібне вивчення повного анамнезу та проведення соматичного, у тому числі неврологічного, обстежень. Початкові прояви неврологічних розладів (наприклад, розсіяного склерозу) можуть нагадувати конверсійні симптоми.
• Якщо існують інші непояснені соматичні симптоми, дивіться розділ «Непояснені соматичні скарги (F45)».
• Якщо наявні виражені депресивні симптоми, дивіться розділ «Депресія (F32)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Соматичні та неврологічні симптоми часто не мають певної органічної причини. Симптоми можуть бути викликані стресом.
• Симптоми зазвичай швидко зникають (протягом декількох годин або тижнів) і не залишають наслідків.
Консультування пацієнта і його родини
• Спонукайте хворого визнати наявність стресу або певних труднощів (хоча для нього не є обов'язковим пов'язувати наявні симптоми зі стресом).
• Похваліть пацієнта у разі покращання. Намагайтеся утримуватися від дій або висловлювань, що можуть сприяти закріпленню симптоматики.
• Порадьте хворому трохи відпочити та звільнитися від стресу, а потім повернутися до звичних справ.
• Порекомендуйте утримуватися від тривалого відпочинку або припинення діяльності.
Медикаментозне лікування
• Слід уникати призначення протитривожних та седативних препаратів.
• У випадках хронізації та за наявності депресивної симптоматики може стати корисним призначення антидепресантів (наприклад, амітриптиліну по
25-50 мг на ніч із поступовим підвищенням дози протягом 10 днів до 100-150 мг).
Консультація фахівця
• Консультація рекомендується у разі, якщо:
- симптоми тривають більше шести місяців;
- виникла потреба попередження або лікування соматичних ускладнень дисоціативних симптомів (наприклад, контрактур).

Непояснені соматичні скарги (F45)
Визначувані скарги
• У пацієнтів можуть мати місце будь-які соматичні симптоми. У різних соціокультурних групах вони можуть суттєво відрізнятися.
• Скарги бувають поодинокими або множинними та з плином часу можуть видозмінюватися.

Діагностичні ознаки
• Різноманітні соматичні симптоми, виникнення яких не можна пояснити наявністю відповідних органічних причин (для того щоб це встановити, необхідне вивчення повного анамнезу та об'єктивного дослідження соматичного стану).
• Часті звернення за медичною допомогою, незважаючи на негативні результати обстежень.
• Деякі пацієнти намагаються лише позбутися соматичних симптомів. Інші ж стурбовані можливим існуванням якого-небудь органічного захворювання і не погоджуються з тим, що соматичні порушення у них відсутні (іпохондрія).
• Часто мають місце симптоми депресії та тривоги.

Диференційний діагноз
• Намагання отримати наркотики для полегшення болю може бути також однією з ознак розладу, пов'язаного із вживанням препаратів (див. розділ «Розлади, пов'язані із вживанням препаратів (F11)».
• Якщо у пацієнта з цими симптомами пов'язані дивні переконання (наприклад, про те, що внутрішні органи можуть розпастися), дивіться розділ «Гострий психотичний розлад (F23)».
• Якщо провідне місце займають симптоми тривоги, дивіться розділ «Панічний розлад (F41.0)» та «Генералізований тривожний розлад (F41.1)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Стрес часто викликає соматичні симптоми.
• Головна задача полягає у боротьбі із симптомами, а не у поясненні їх причин.
• Одужання не завжди можливе, тому слід намагатися покращувати якість життя навіть у тому разі, якщо симптоми зберігаються.
Консультування пацієнта і його родини
• Ставтеся до соматичних симптомів пацієнта як до справжніх. Вони не є надуманими.
• Розпитайте пацієнта про його уявлення щодо походження симптомів та побоювання щодо того, що може статися.
• Намагайтеся відповідним чином заспокоїти хворого (наприклад, булли у животі не вказують на рак). Порадьте не зосереджуватися на проблемах, пов'язаних із самопочуттям.
• Обговоріть емоційні стреси, на тлі яких виникли симптоми.
• Методи релаксації можуть сприяти полегшенню симптомів, пов'язаних із напругою (головний біль, біль у шиї та спині).
• Спонукайте пацієнта до занять фізичними вправами та до видів діяльності, від яких він отримав би задоволення. Хворий не повинен очікувати зникнення всіх симптомів для того щоб повернутися до повсякденних справ.
• Призначення хворим із хронічними формами розладу обмежених за часом профілактичних відвідувань лікаря може попередити їх більш часті та невідкладні візити.
Медикаментозне лікування
• Уникайте зайвих діагностичних обстежень та призначення нових препаратів для кожного із симптомів, що виникли.
• У ряді випадків може стати корисним призначення терапії антидепресантами (наприклад, при головному болю, синдромі подразненого кишечника, атиповому болю у грудях).
Консультація фахівця
• Намагайтеся уникати направлення до фахівців вузького профілю. Таких пацієнтів має сенс лікувати в умовах первинної медичної допомоги.
• Пацієнта може образити направлення до психіатра, що може спричинити пошук додаткових медичних консультацій в іншому місці.

Неврастенія (F48.0)
Визначувані скарги
• У пацієнтів можуть спостерігатися такі симптоми:
- відсутність сил;
- біль та недомагання;
- підвищена стомлюваність;
- справлятися зі справами.
• Хворі можуть просити про видачу лікарняного листка або довідок, що підтверджують зниження працездатності.

Діагностичні ознаки
• Психічна або фізична втома.
• Стомлюваність, що виникає після невеликих фізичних навантажень, відпочинок дає лише незначне покращання.
• Безсилля.
• Інші симптоми, що часто зустрічаються:
- запаморочення;
- порушення сну;
- дратівливість;
- зниження лібідо;
- головний біль;
- нездатність розслабитися;
- біль та недомагання;
- погіршення пам'яті та зосередження уваги.
• Розлад може розгортатися після інфекційного або іншого соматичного захворювання.

Диференційний діагноз
• Більшість органічних розладів може викликати під-вищену стомлюваність, тому необхідне вивчення всього анамнезу та проведення соматичного обстеження.
• Якщо переважає знижений або сумний настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Якщо переважають приступи тривоги, дивіться розділ «Панічний розлад (F41.1)».
• Якщо переважають непояснені соматичні симптоми, дивіться розділ «Непояснені соматичні скарги (F45)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Періоди втоми або виснаження є розповсюдженими та зазвичай мають тимчасовий характер.
• Лікування у таких випадках можливе та, як правило, дає хороші результати.
Консультування пацієнта і його родини
• Порадьте хворому відпочити протягом нетривалого часу (не більше двох тижнів) та у подальшому поступово повернутися до звичної діяльності.
• Пацієнт може підвищити свою витривалість, поступово збільшуючи фізичну активність. Почніть із посильного рівня та кожного тижня потроху підвищуйте навантаження.
• Зверніть увагу на потребу отримання задоволення, спонукайте пацієнта звертатися до занять, які допомогли у минулому.
Медикаментозне лікування
• Спеціального медикаментозного лікування не існує. Якщо мають місце інші супутні психічні або соматичні розлади, то вони можуть потребувати відповідної терапії. У ряді випадків корисним є призначення антидепресантів (наприклад, флуоксетину, меліпраміну, дезіпраміну).
Консультація фахівця
• Консультація рекомендована, якщо виражена симптоматика зберігається понад три місяці.

Розлади прийому їжі (F50)
Визначувані скарги
• Пацієнт схильний до приступів переїдання або до використання таких крайніх засобів для зменшення ваги, як викликання блювання, надмірне вживання засобів, що знижують апетит, зловживання проносними препаратами.
• Члени родини хворого можуть звертатися за допомогою у зв'язку з його відмовою від прийому їжі, зменшенням ваги тіла, блюванням або аменореєю.

Діагностичні ознаки
• Основні ознаки:
- надмірна схвильованість через збільшення маси тіла;
- значні зусилля контролювання за вагою (жорстка дієта, викликання блювання, застосування проносних засобів, надмірні фізичні вправи);
- заперечення суб'єктивного значення проблеми ваги та прийому їжі.
• У пацієнтів із нервовою анорексією зазвичай виявляються такі симптоми:
- жорстке обмеження прийому їжі, незважаючи на дуже малу масу тіла;
- викривлене сприйняття свого тіла (необґрунтована переконаність у своїй повноті);
- аменорея.
• У пацієнтів із булімією, як правило, виявляються типові форми поведінки:
- ексцеси з їжею (поїдання їжі у великій кількості протягом декількох годин);
- форсовані елімінації (спроби видалення їжі за допомогою штучного викликання блювання, застосування сечогінних та проносних засобів).

Диференційний діагноз
• З булімією та анорексією може поєднуватися де-пресія (див. розділ «Депресія (F32)»).
• Як анорексія, так і булімія можуть викликати соматичні розлади, що потребують безперервного спостереження або лікування (наприклад, аменорею, гіпокаліємію, судоми, серцеві аритмії).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Форсована елімінація та суворе обмеження прийому їжі можуть завдати серйозної шкоди здоров'ю. Нервова анорексія може загрожувати життю.
• Розвиток нормальних навичок прийому їжі дозволяє пацієнтам посилювати почуття контролю за своєю вагою.
• Форсована елімінація та суворе обмеження прийо-му їжі – неефективні способи здійснення контролю за вагою.
Консультування пацієнта і його родини
• Намагайтеся налагодити з пацієнтом співпрацю та піддавати аналізу протиріччя його ставлення до змін звичок у прийомі їжі та збільшення ваги.
• З'ясуйте, наскільки через наявні проблеми з прийомом їжі пацієнт схвильований з приводу своєї роботи, а також станом здоров'я на даний час у майбутньому (наприклад, у зв'язку з народженням дітей).
• Рекомендуйте складати щоденний план прийому їжі, орієнтуючись на норми її енергетичного та якісного складу. Корисною є консультація дієтолога. Має сенс зосередити увагу на виробленні у пацієнта нормальних форм прийому їжі та надати допомогу у засвоєнні більш реалістичних поглядів про їжу.
• Слід поставити під сумнів нереалістичні погляди хворого на вагу тіла, фігуру та спосіб харчування (наприклад, про те, що вуглеводи призводять до ожиріння), а також намагатися змінити уявлення, пов'язані з викривленим сприйняттям свого тіла (наприклад, хворі вважають, що вони нікому не будуть подобатися, якщо не схуднуть).
• У разі булімії визначте ті ситуації, у яких виникають приступи неконтрольованого вживання їжі, та розробіть плани правильної поведінки у таких ситуаціях.
• У разі виникнення соматичних ускладнень, зумовлених голодуванням або блюванням, може знадобитися госпіталізація.
Медикаментозне лікування
• У деяких випадках при лікуванні епізодів неконтролюваного вживання їжі стають ефективними антидепресанти.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендована, якщо, незважаючи на вищеперераховані заходи, продовжують зберігатися тяжкі або небезпечні соматичні симптоми.
• Як причиною, так і наслідком проблем, пов'язаних із прийомом їжі, можуть бути родинні конфлікти. Слід мати на увазі, що має місце направлення пацієнтів на психотерапію або до родинної консультації.

Порушення сну (безсоння) (F51)
Визначувані скарги
• Внаслідок поганого сну у пацієнтів у денні години спостерігаються порушення самопочуття, інколи – повна неспроможність.

Діагностичні ознаки
• Труднощі при засинанні.
• Сон стривожений, відсутнє почуття бадьорості.
• Часті або тривалі періоди безсоння.

Диференційний діагноз
• Короткотривалі порушення сну можуть виникати внаслідок стресових ситуацій, гострих соматичних захворювань, змін у розпорядку дня.
• Постійні порушення сну можуть свідчити про наявність інших розладів.
• При помітному зниженні настрою та зникненні зацікавленості до діяльності – дивіться розділ «Де-пресія (F32)».
• При вираженій тривозі у денний час – дивіться розділ «Генералізована тривога (F41.1)».
• Порушення сну є частою скаргою при зловживанні алкоголем або препаратами. Розпитайте пацієнта про це.
• Безсоння може виникати при тяжких соматичних станах (серцевій недостатності, легеневих захворюваннях, больових синдромах).
• Причиною порушень сну можуть також стати деякі медикаменти (стероїди, теофілін, сечогінні, ряд
антидепресантів).
• Якщо пацієнт уві сні голосно хропе, слід мати на увазі синдром нічного апное. У такому разі буде корисним отримати дані від того, хто спить поряд. Хворі із синдромом нічного апное часто скаржаться на сонливість у денний час, однак про нічні пробудження не пам'ятають.

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Тимчасові проблеми зі сном часто виникають у періоди стресу або соматичного захворювання.
• Нормальна тривалість сну суттєво відрізняється і з віком зазвичай зменшується.
• Правильний режим сну (без прийому седативних засобів) є кращим методом лікування.
• Стурбованість із приводу нездатності заснути може посилювати безсоння.
• Алкоголь може допомогти людині заснути, однак призводить до схвильованого сну та раннього пробудження.
• Стимулятори (в тому числі кава та чай) можуть викликати безсоння або підсилювати його.
Консультування пацієнта і його родини
• Спонукайте пацієнта постійно дотримуватися правильного режиму сну. Для цього потрібно:
- намагатися розслабитися у вечірні години;
- лягати спати та прокидатися зранку в один і той самий час, намагатися не змінювати цей час, не відсипатися у вихідні;
- прокидатися в один й той самий час навіть якщо сон попередньої ночі був поганим;
- намагатися не засинати у денний час, оскільки це може погіршувати нічний сон.
• Рекомендуйте пацієнту займатися релаксаційними вправами, які сприяють засинанню.
• Порадьте пацієнту уникати вживання кофеїну та алкоголю.
• Якщо пацієнт не може заснути протягом 20 хвилин, порадьте йому спробувати лягти спати пізніше, коли виникне почуття сонливості.
• Фізичні вправи у денний час можуть сприяти нормалізації сну, а ввечері – посилювати безсоння.
Медикаментозне лікування
• Необхідно провести терапію психічних або соматичних розладів, які становлять основу порушень сну.
• Зробіть відповідні зміни у медикаментозній терапії.
• Призначення снодійних препаратів (наприклад, таких бензодіазепінів, як радедорм по 5-10 мг перед сном) краще проводити з перервами. Ризик формування залежності від цих препаратів значно зростає після 14 днів їх застосування. Уникайте призначення снодійних у разі хронічного безсоння.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендована, якщо є підстави підозрювати наявність більш складних порушень сну (нарколепсії, зупинки дихання уві сні).
• Подумайте про консультації, якщо виражене безсоння триває, незважаючи на застосування вищеперерахованих заходів.

Сексуальні розлади у чоловіків (F52)
Визначувані скарги
• Пацієнти можуть неохоче обговорювати сексуальні проблеми. Замість цього вони можуть скаржитися на соматичний стан, знижений настрій або на труднощі у подружніх стосунках.
• При розпитуванні важливо враховувати націо-нальні, культурні, релігійні та інші особливості пацієнта.

Діагностичні ознаки
• Найбільш поширеними сексуальними розладами у чоловіків є:
- еректильна дисфункція або імпотенція (ерекція відсутня або зникає до завершення задовільного статевого акту);
- передчасна еякуляція (відбувається занадто рано для задовільного статевого акту);
- оргазмічна дисфункція або затримка еякуляції (еякуляція суттєво затримана або відсутня і може відбуватися тільки уві сні);
- зниження статевого потягу (розлад стає актуальним, коли подружжя хоче мати дітей або у жінки більші сексуальні потреби).

Диференційний діагноз
• Якщо виражений знижений або подавлений настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Труднощі подружніх стосунків часто впливають на сексуальні розлади, особливо на ті, що пов'язані з потягом.
• Порушення еякуляції можуть мати конституційну природу, однак специфічна органічна патологія виявляється рідко.
• До соматичних факторів, що сприяють імпотенції, належать цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, розсіяний склероз, зловживання алкоголем, введення лікарських препаратів.

Вказівки щодо курації хворих
Еректильна дисфункція (відсутність генітальної реакції, імпотенція)
Основна інформація для пацієнта та його дружини
• Еректильна дисфункція має багато можливих причин. Часто це тимчасова реакція на стрес або втрату довіри. Однак вона виліковна, якщо збережена ранкова ерекція.
Консультування пацієнта та його дружини
• Порадьте хворому та його дружині утримуватися від статевих зносин протягом одного-двох тижнів. Спонукайте їх протягом цього часу практикувати приємний фізичний контакт без статевих зносин, а потім поступово повернутися до них.
• Проінформуйте їх про можливості фізичного лікування за допомогою кілець для пеніса, вакуумних пристроїв та інтракавернозних ін'єкцій.
Передчасна еякуляція
Основна інформація для пацієнта та його дружини
• Контроль за еякуляцією можливий та може підсилювати сексуальну насолоду для обох партнерів.
Консультування пацієнта та його дружини
• Запевніть хворого у тому, що еякуляція може бути відстрочена за допомогою спеціальних методів («зняття», «стоп-старт»).
• Цього можна також досягнути за допомогою застосування кломіпраміну або селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну.

Оргазмічна дисфункція
Основна інформація для пацієнта та його дружини
• Цей розлад лікується складніше. Однак, якщо еякуляція може бути яким-небудь чином досягнута (наприклад, при мастурбації), то прогноз більш сприятливий.
Консультування пацієнта та його дружини
• Рекомендовані такі вправи, як стимуляція пеніса із застосуванням спеціальних кремів. З метою зачаття можливо здійснити штучне запліднення.

Зниження статевого потягу
Основна інформація для пацієнта та його дружини
• Зниження статевого потягу має різноманітні причини, у тому числі гормональний дефіцит, соматичні та психічні захворювання, стрес та ускладнення у взаємних стосунках партнерів.
Консультування пацієнта та його дружини
• Спонукайте пацієнта до релаксації, зменшення стресу, відкритим взаємним стосункам, адекватної вимогливості та співпраці з партнером.
Консультація фахівця
• Направлення на консультацію рекомендоване, якщо сексуальні проблеми зберігаються протягом трьох місяців, незважаючи на виконання вищевказаних заходів.

Сексуальні розлади у жінок (F52)
Визначувані скарги
• Пацієнтки можуть опиратися обговоренню сексуальних проблем. Замість цього вони можуть скаржитися на соматичний стан, знижений настрій або на труднощі у подружніх стосунках.
• При розпитуванні важливо враховувати національні, культурні, релігійні та інші особливості хворої.

Діагностичні ознаки
• Найбільш поширеними сексуальними розладами у жінок є:
- зниження статевого потягу (розлад стає актуальним, коли пара хоче мати дітей, або у чоловіка більші сексуальні потреби);
- вагінізм або спазм м'язів піхви при спробі проникнення (часто спостерігається у шлюбах із відсутньою консумацією, тобто без статевих зносин);
- диспарейнія (біль у піхві або тазовій ділянці під час статевих зносин);
- аноргазмія (відсутність відчуття оргазму або кульмінації).
Диференційний діагноз
• Якщо виражений знижений або подавлений настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Труднощі у подружніх стосунках часто впливають на сексуальні розлади, особливо на ті, що пов'язані з потягом.
• Вагінізм рідко має органічну причину.
• До соматичних факторів, що сприяють диспарейнії, належать вагінальні інфекції, запалення та інші захворювання тазових органів (сальпінгіт, пухлини, кісти).
• Аноргазмія при статевому акті є досить поширеною. Її етіологія невідома, однак у ряді випадків має значення прийом лікарських засобів.

Вказівки щодо курації хворих
Зниження статевого потягу
Основна інформація для пацієнтки та її чоловіка
• Зниження статевого потягу має різноманітні причини, в тому числі труднощі у взаємних стосунках подружжя, психічні травми у минулому, психічні захворювання та стрес. Цей розлад зазвичай має тимчасовий характер.
Консультування пацієнтки та її чоловіка
• Обговоріть уявлення хворої про сексуальні стосунки. Розпитайте про травматичні сексуальні переживання та негативне ставлення до сексу. На спільному прийомі подружжя порекомендуйте чоловіку пацієнтки зменшити свої сексуальні очікування і запропонуйте вступати в сексуальні контакти у певні дні.

Вагінізм
Основна інформація для пацієнтки та її чоловіка
• Вагінізм являє собою просту форму м'язового спазму, якого можна уникнути за допомогою вправ на розслаблення.
Консультування пацієнтки та її чоловіка
• Пальцеве дослідження піхви підтвердить діагноз. Рекомендуйте хворій та її чоловіку вправи із використанням дилататорів або пальцеву дилатацію у поєднанні з релаксацією.

Диспарейнія
Основна інформація для пацієнтки та її чоловіка
• Існує багато причин цього розладу, однак у ряді випадків головну роль відіграють недостатнє зволоження та м'язова напруга.
Консультування пацієнтки та її чоловіка
• Релаксація, пестощі та обережне проникнення допомагають подолати психогенні труднощі. Якщо застосування простих заходів не дає ефекту, то має сенс звернутися до гінеколога.

Аноргазмія
Основна інформація для пацієнтки та її чоловіка
• Багато жінок не можуть відчувати оргазм під час статевого акту, однак зазвичай досягають його при стимуляції клітора.
Консультування пацієнтки та її чоловіка
• Обговоріть уявлення пацієнтки про секс та ставлення до нього. Запропонуйте їй самостійне вивчення своїх статевих органів (наприклад, генітальну самостимуляцію).
• Порекомендуйте допомогти подружжю налагодити взаємні стосунки та зменшити нереалістичні очікування.
Консультація фахівця
• Направлення на консультацію рекомендоване, якщо сексуальні проблеми зберігаються більш ніж три місяці, незважаючи на виконання вищеперерахованих заходів.

Розумова відсталість (F70)
Визначувані скарги
• У дитячому віці виявляються наступні проблеми:
- затримка звичного розвитку (ходіння, мова, навички туалету);
- труднощі при виконанні шкільних завдань, а також при спілкуванні з іншими дітьми внаслідок нездатності до навчання;
- проблеми, пов'язані з поведінкою.
• У підлітковому віці виявляються такі проблеми:
- труднощі у взаємних стосунках із ровесниками;
- неадекватна сексуальна поведінка.
• Для дорослих характерними є такі проблеми:
- труднощі у побуті (приготування їжі, прибирання тощо);
- труднощі при виконанні звичайних соціальних функцій (працевлаштування, вступ у шлюб, виховання дітей).

Діагностичні ознаки
• Затриманий або неповний розумовий розвиток, що зумовлює:
- труднощі у навчанні;
- труднощі, пов'язані із соціальною адаптацією.
• Ступені тяжкості розумової відсталості:
- тяжкий (зазвичай виявляється у дітей віком до 2 років, хворий потребує постійної допомоги, здатний тільки до простої мови);
- середній (як правило, виявляється у дітей віком 3-5 років, хворий у змозі виконувати під наглядом просту роботу, потребує керівництва та догляду у побуті);
- легкий (зазвичай виявляється у шкільному віці, хворий відчуває труднощі у виконанні шкільних завдань, однак може самостійно існувати та виконувати нескладну роботу).

Диференційний діагноз
• На шкільну успішність можуть також впливати специфічні розлади розвитку, дефіцит уваги (див. розділ «Гіперкінетичний розлад (F90)»), рухові розлади (наприклад, дитячий параліч) та порушення сприйняття (наприклад, глухота).
• Порушення харчування та хронічні соматичні захворювання можуть зумовлювати затримку розвитку. Більшість причин, що викликають розумову відсталість, усунути неможливо. Однак позитивні результати лікування часто можуть бути отримані при гіпотиреозі, отруєнні свинцем та деяких природжених порушеннях метаболізму (наприклад, при фенілкетонурії).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Навчання, розпочате у ранньому віці, може допомогти розумово відсталим особам набути потрібну самостійність та навички самообслуговування.
• Розумово відсталі діти здатні до прив'язаності та любові.
Консультування пацієнта і його родини
• Винагороджуйте зусилля. Як дітям, так і дорослим слід надати можливість функціонувати на максимально досяжному рівні у школі, на роботі та в родині.
• Члени родини можуть відчувати глибокий відчай та смуток. Підтримуйте їх емоційно та висловлюйте симпатію.
• Проінформуйте членів родини про користь спеціального навчання, однак поясніть їм про неефективність різного роду «чарівних» засобів.
Медикаментозне лікування
• Ніякі методи лікування не поліпшують розумову відсталість. Вони можуть бути ефективні лише при конкретних формах соматичних та психічних розладів.
• Розумова відсталість може поєднуватися з іншими розладами, які потребують лікування (наприклад, припадки, депресія, спастичність мускулатури).
Консультація фахівця
• При первинному виявленні розумової відсталості має значення консультація у фахівця для отримання рекомендацій щодо планування освіти та навчання.

Гіперкінетичний розлад (F90) (дефіцит уваги, гіперактивність)
Визначувані скарги
• Діти та підлітки, які страждають на цей розлад, характеризуються такими особливостями:
- не можуть спокійно сидіти;
- постійно знаходяться у русі;
- не можуть чекати на інших;
- не слухають, що говорять інші;
- відчувають труднощі при зосередженні уваги;
- у молодшому віці часто не справляються зі шкільними завданнями.

Діагностичні ознаки
• Зазвичай відмічаються наступні симптоми:
- значні труднощі при зосередженні уваги (коротка тривалість уваги, підвищене відволікання);
- аномальна рухова занепокоєність (найбільш наявна у класі або під час їжі);
- імпульсивність (пацієнт не може дочекатися своєї черги або діє не думаючи).
• Інколи можуть спостерігатися недисциплінованість, недостатня успішність у школі, підвищена схильність до нещасних випадків.
• Описаний стиль поведінки проявляється у всіх ситуаціях (вдома, у школі, під час ігор).
• Слід уникати передчасної постановки даного діа-гнозу. Підвищена рухова активність не обов'язково є патологічною ознакою.

Диференційний діагноз
• Стан пацієнта слід диференціювати з наступними порушеннями:
- органічними розладами (епілепсією, алкогольним синдромом плода, захворюваннями щитовидної залози);
- емоційним розладом (спостерігається тривога, де-пресія);
- аутизмом (мають місце комунікативно-мовні порушення та поведінкові стереотипії);
- розладами поведінки (спостерігається агресивна поведінка, що не супроводжується неуважністю, дивіться розділ «Розлад поведінки (F91)»);
- легкою розумовою відсталістю або порушеннями розвитку.
• Гіперкінетична поведінка може як викликати, так і бути наслідком порушень у системі стосунків батьків і дітей. Тому досить серйозною є оцінка характеру родинних зв'язків.

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Гіперкінетична поведінка не є провиною. Вона викликана порушенням уваги та самоконтролю, часто природжена.
• Прогноз більш сприятливий, якщо батьки вміють спокійно та з теплотою ставитися до дитини.
• Гіперактивні діти для того щоб залишатися спокійними та уважними потребують додаткової допомоги вдома та у школі.
• У деяких гіперактивних дітей психологічні труднощі зберігаються і з віком, однак у більшості випадків у них досягається хороший рівень адаптації.
Консультування пацієнта і його родини
• Спонукайте батьків давати позитивний зворотній зв'язок або надавати дитині підтримку у тих випадках, коли вона може бути неуважною.
• Потрібно уникати покарань. Дисциплінарний контроль задля ефективності слід здійснювати невідкладно (протягом секунд).
• Порадьте батькам обговорити проблему з учителем, щоб пояснити йому, що дитина засвоює матеріал невеликими частинами, що індивідуальне звернення вчителя до дитини у класі, а також негайне відзначення її успіху сприяє підвищенню уважності.
• Підкресліть необхідність мінімізації впливу зовнішніх відволікаючих факторів (наприклад, має сенс посадити дитину за першою партою у класі).
• Спорт та інші види фізичного навантаження сприяють зниженню надмірної активності.
• Порадьте батькам звернутися до шкільного психолога або консультанта, якщо такий є.
Медикаментозне лікування
• У більшості тяжких випадків препарати стимулю-ючої дії можуть покращити увагу та зменшити гіперактивність (наприклад, метилфенідат¹ по 15-45 мг/день або декстроамфетамін¹ у дозі 10-30 мг/добу). У разі, коли можливе зловживання препаратами (у підлітків) рекомендоване призначення пемоліну¹ по 60-120 мг/день, якщо є м'язові тики – клонідіну у дозі 0,1-0,3 мг/добу.
Консультація фахівця
• Консультація необхідна перед початком лікарської терапії, а також у разі, якщо перераховані заходи виявилися неефективними.
• Направлення на поведінкову терапію, якщо є така можливість, може сприяти покращанню уваги та самоконтролю.

Розлад поведінки (F91)
Визначувані скарги
• Батьки або вчителі можуть звертатися за допомогою у зв'язку з агресивною поведінкою дитини.

Діагностичні ознаки
• Має місце стереотип аномально агресивної або зухвалої поведінки, що проявляється у наступних формах:
- дратівливість;
- жорстокість;
- хуліганство;
- крадіж;
- вандалізм;
- прогули.
• Поведінку слід оцінювати, виходячи з норм, прийнятних для даного віку і конкретного соціально-культурного середовища.
• Розлади поведінки можуть бути пов'язані зі стресами вдома або у школі.

Диференційний діагноз
• Поведінка протесту може спостерігатися і у здорових дітей.
• Недисциплінованість, конфлікт у родині можуть сприяти агресивній поведінці.
• Агресивна поведінка може бути також викликана депресивним станом, порушеннями розвитку, ситуаційними ускладненнями або труднощами стосунків між батьками та дітьми.
• Можуть поєднуватися з гіперкінетичним розладом. Якщо гіперактивність та неуважність є достатньо виразними, дивіться розділ «Гіперкінетичний розлад (F90)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Слід постійно і однозначно, але без різкості вимагати дотримання дисципліни.
• Слід уникати покарань. Більш доречним є відзначення позитивної поведінки.
Консультування пацієнта і його родини
• Необхідно розпитати про причини агресивної поведінки. З урахуванням цього слід, наскільки це є можливим, змінити ситуацію, в якій знаходиться дитина.
• Порадьте батькам відзначувати добру поведінку дитини.
• Батькам слід встановити постійні дисциплінарні вимоги, ясно і чітко окреслити межі поганої поведінки і заздалегідь попередити дитину про наслідки її порушення. За необхідності невідкладно та без будь-яких винятків реалізовувати свої попередження.
• Порадьте батькам обговорити такий підхід із учителями та вихователями.
• З метою підтримки стабільної дисципліни батьки можуть залучити родичів, друзів, а також використовувати можливу соціальну підтримку.
Медикаментозне лікування
• Біологічних методів лікування не існує.
Консультація фахівця
• Направлення до фахівця є доречним у тих випадках, коли серйозні проблеми поведінки зберігаються, незважаючи на виконання всіх вищезазначених заходів.

Енурез (F98.0)
Визначувані скарги
• Сечовипускання в одяг або ліжко, що повторюються.

Діагностичні ознаки
• Затримка формування здатності контролювати сечовипускання (нічне неутримання сечі віком до 5 років не є патологічним).
• Нетримання сечі характеризується такими особливостями:
- зазвичай має мимовільний характер, хоча інколи буває і навмисним;
- може бути безперервним від самого народження або виникати вслід за періодом нормального сечовипускання;
- інколи виникає разом із більш загальним емоційним або поведінковим розладом;
- може починатися після перенесеного стресу або травматичних подій.

Диференційний діагноз
• Більшість випадків енурезу не мають органічної причини (первинний енурез), однак він може виникати і повторно внаслідок таких порушень:
- неврологічного розладу (spina bifida), коли порушення сечовипускання мають місце протягом дня;
- цукрового діабету або прийому сечогінних засобів, що можуть викликати поліурію та часте сечовипускання;
- судомних припадків;
- анатомічних аномалій сечовивідних шляхів;
- гострої інфекції сечовивідних шляхів;
- емоційного розладу.
• Первинне обстеження повинно включати аналіз сечі. Якщо денне сечовипускання є нормальним, а єдиним симптомом є енурез, то подальше обстеження не є необхідним.

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Енурез зазвичай є специфічною формою затримки індивідуального розвитку. Часто він є спадково зумовленим.
• Прогноз – хороший. Лікування, як правило, є ефективним.
• Енурез є позасвідомим контролем дитини. Нічне нетримання сечі відбувається під час сну дитини.
• Покарання та докори зазвичай не допомагають, а навпаки можуть лише підсилювати емоційні порушення.
Консультування пацієнта і його родини
• Слід залучити дитину до активної участі у навчанні та терапії. Дитина має усвідомлювати, наскільки це можливо, свою відповідальність за проблеми, що виникають, і необхідність своєї участі у лікуванні (наприклад, самостійно змінювати одяг, піжаму та постільну білизну).
• Привчіть дитину регулярно відмічати в календарі «сухі» ночі.
• Хваліть та підбадьорюйте дитину у разі позитивних зрушень.
• Необхідно заспокоїти дитину, якщо вона стурбована з приводу користування туалетом (наприклад, вночі, поза домівкою).
• За можливістю рекомендується застосовувати нескладні прилади, які можуть будити дитину і попереджувати її про нічне нетримання сечі, що сприяє підвищенню контролю за сечовипусканням. Запевніть у тому, що, прокидаючись, дитина йде до туалету, коли така система спрацьовує. Тривалість курсу таких тренувань може становити до 12 тижнів.
• Рекомендується виконувати вправи, спрямовані на посилення контролю за сечовим міхуром у бадьорому стані (наприклад, опір бажанню помочитися протягом все більших та більших періодів часу вдень, свідоме затримання струменя сечі при сечовипусканні).
Медикаментозне лікування
• Немає необхідності у систематичному призначенні препаратів, хоча медикаментозне лікування може допомогти у тих випадках, коли у дитини є причини залишатися сухою. Зазвичай ефективними є меліпрамін (25-50 мг за дві години до сну), десмопресин (20-40 мкг інтраназально), а також засоби, що мають спазмолітичний вплив на мускулатуру сечовивідних шляхів.
Консультація фахівця
• Консультація психіатра або психолога є доречною у разі, коли енурез виник внаслідок серйозного конфлікту у родині або на фоні більш тяжкого емоційного розладу.
• Консультація уролога рекомендується у разі інфекції сечовивідної системи, постійного денного нетримання сечі або змін її струменя.
• Консультації фахівців можуть знадобитися також у разі, коли нетримання сечі зберігається у дітей віком від 10 років.

Реакція на втрату (Z63) (психологічна реакція на смерть значущої людини)
Визначувані скарги
• Стан пацієнта характеризується наступними рисами:
- відчуттям потрясіння, викликаного втратою;
- охопленням думками про втрату значущої людини;
- пацієнта можуть турбувати соматичний дискомфорт, що виник після понесеної втрати.

Діагностичні ознаки
• Горе (так звана нормальна реакція горя). Охоплення переживаннями, пов’язаними із втратою значущої людини.
• Вказані прояви можуть супроводжуватися такими симптомами, що нагадують депресію:
- зниженим або сумним настроєм;
- порушенням сну;
- втратою зацікавленості до навколишнього;
- почуттям провини та критичним ставленням до самого себе;
- стурбованістю;
- обмеженням активності у повсякденних справах та соціальних контактах;
- нездатністю будувати плани на майбутнє.

Диференційний діагноз
• Якщо через 2 місяці після втрати у клінічній картині все ще зберігаються ознаки розгорнутої депресії, то досить ймовірним є діагноз депресії (див. розділ «Депресія (F32)»).
• Симптоми, що не є характерними для реакції на втрату, можуть свідчити про наявність депресії. До них належать: неадекватне відчуття провини, самоприниження, виражена психомоторна загальмованість.
• Ознаки, що нагадують депресію, необов'язково свідчать про її наявність (наприклад, почуття провини з приводу не вчинених заздалегідь дій, думки про смерть, що виражаються у таких твердженнях як: «мені слід померти, щоб бути разом із тим, кого я кохаю», «я мусив би померти замість нього», галюцинації у вигляді образу загиблої людини або ії голосу).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Після важливих для людини втрат часто виникає почуття жалю, бажання плакати, тривога, почуття провини або роздратованість.
• Реакція на втрату зазвичай характеризується охопленням переживаннями, пов’язаними із втратою близької людини, при якій пацієнти нерідко її бачать та чують.
• Бажання говорити про втрату у таких випадках є природним.
Консультування пацієнта і його родини
• Пацієнту, що поніс втрату, слід надати можливість розповісти про того, кого він втратив і за яких обставин.
• Спонукайте хворого до вільного висловлювання своїх почуттів з приводу втрати (у тому числі почуттів смутку, провини або гніву).
• Намагайтеся запевнити хворого, що з часом його стан поліпшиться. Може бути потрібним на деякий час зменшити повсякденне навантаження (наприклад, роботу, пов'язану із суспільними обов'язками).
• Поясніть, що велике горе буде втамовуватися повільно, протягом декількох місяців, але все ще буде викликати почуття втрати та смутку.
Медикаментозне лікування
• Рішення про призначення антидепресантів має бути відкладене на 3 місяці або більше. Якщо виражені депресивні симптоми зберігаються понад
3 місяці, то з метою проведення терапії антидепресантами зверніться до розділу «Депресія (F32)».
• Якщо розвинулось тяжке безсоння, корисним може бути призначення снодійних препаратів на короткий термін (наприклад, радедорму по 5 мг щодня перед сном). Однак тривалість таких курсів має бути обмеженою двома тижнями¹.
Консультація фахівця
• Слід розглянути можливість направлення до фахівця, якщо тяжкі симптоми реакції на втрату зберігаються більше 6 місяців, а також перед призначенням терапії антидепресантами.
• Для дітей, які перенесли реакцію на втрату, може стати корисним сімейне психологічне консультування.

¹ Деякі небензодіазепінові протитривожні засоби, наприклад атаракс, можуть призначатися протягом більш тривалого періоду часу.

У № 3 (04) 2007 у матеріалі «Психіатрія у практиці сімейного лікаря» допущені наступні помилки. На С. 88 замість підзаголовка «Фобічні розлади (F41.0)» потрібно читати «Панічний розлад (F41.0)»; на С. 89 замість підзаголовка «Панічний розлад (F41.1)» потрібно читати «Генералізована тривога (F41.1)».

Переклад підготовлений професором В.М. Кузнєцовим, координатором України в Європейському регіональному бюро ВООЗ за програмою «Охорона психічного здоров’я» з 1996 до 2006 року.