Основные тезисы образовательной программы по диагностике и лечению депрессивных расстройств

Образовательная программа по депрессивным расстройствам, разработанная специалистами разных регионов мира, представляет собой уникальный коллективный труд, который создан под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессии. Необходимость раннего распознавания клинических признаков депрессии диктуется современными эффективными и безопасными методами ее лечения, которые в ранний период выявления особенно успешны. Данная образовательная программа, помимо врачей первичной медицинской сети и специалистов, адресуется психотерапевтам, клиническим психологам, социальным работникам и медицинским сестрам. Она необходима для того, чтобы расширить для людей, страдающих депрессией, возможность обращения за помощью не только в специализированные службы охраны психического здоровья, но и при желании лечится у своего врача-терапевта, владеющего навыками диагностики и терапии депрессивных расстройств. Цель этой программы – способствовать обучению терапевтов первичной медицинской сети и специалистов различных областей, включая психиатров, медсестер, социальных работников, клинических психологов, консультантов и традиционно практикующих врачей, распознавать, диагностировать и лечить депрессивные расстройства.
Представленный материал условно разбит на три последовательных образовательных модуля, которые отражают все основные моменты распознавания и лечения депрессивных расстройств в различных областях клинической медицины. Первый модуль этой выдающейся программы был опубликован в 1997 году, он включает все необходимые основные международные стандарты для постановки диагноза депрессивных расстройств и успешного их лечения. Второй модуль (1998) посвящен коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств и предназначен для врачей определенных медицинских дисциплин, в нем уточняются подходы к ведению больных депрессией в кардиологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, эндокринологии и других отраслях медицины. В третьем модуле (1999) рассматриваются особенности диагностического и лечебного подходов к депрессивным расстройствам, возникающим в пожилом возрасте. Все подготовленные тексты и материалы для обучения основаны на данных, полученных многими исследователями и клиницистами, которые работают и практикуют в разных странах мира, на их материалах врачи учатся правильно распознавать и эффективно лечить депрессивные расстройства.

Модуль 1. Обзор и основные аспекты

Распространенность депрессивных расстройств
По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессией страдают более 110 млн человек в мире. Согласно имеющимся данным, у 10% людей, первично обратившихся к врачу, выявляют большое депрессивное расстройство, которое называют также униполярной депрессией в противоположность биполярному расстройству настроения, встречающемуся с практически одинаковой частотой у мужчин и женщин – 1-1,2%.
Риск заболевания депрессией в течение жизни у женщин составляет 18-25%, у мужчин – 7-12%, такая разница объясняется особенностями женского организма, связанными с репродуктивным периодом. Высказывается мнение, что у мужчин депрессия носит более минорный характер и часто скрывается за излишним употреблением алкоголя.
Результаты различных исследований показывают, что депрессивные расстройства встречаются у 22-33% госпитализированных больных (Katon, Sullivan, 1990).
Распространенность депрессии, по результатам ряда проведенных исследований, выглядит следующим образом:
• общая популяция – 5,8%;
• хронические больные – 9,4%;
• госпитализированные – 33%;
• гериатрические стационарные – 36% (Magni et al., 1986);
• онкологические амбулаторные – 33% (Bukberg, 1984);
• онкологические стационарные – 42%;
• перенесшие инсульт – 47% (Robinson et al., 1983);
• перенесшие инфаркт миокарда – 45%, данные получены сразу после события и спустя 3-4 месяца (Schleifer et al., 1989);
• с болезнью Паркинсона – 39% (Mayeux et al., 1984).
Половина больных депрессией при обращении к врачу предъявляют только соматические жалобы, отказываются обсуждать с врачом свои переживания, рассматривая их как слабость характера или следствие неблагоприятных жизненных ситуаций; 60-80% больных не попадают в поле зрения психиатров и лечатся у врачей общей практики. Особенно это характерно для пожилых пациентов, поскольку врачи относят депрессию у них к психологически понятному состоянию, не считают заболеванием и не назначают антидепрессанты. Это ведет к невыявлению депрессии, ее хронизации, ухудшению качества жизни пациентов, нарушению контакта с родственниками и снижению продолжительности жизни.
От 35 до 50% больных депрессией в разных странах не обращаются за помощью к врачу, тяжелые депрессии в 10-15% случаев завершаются суицидом, только 20-25% больных получают лечение.

Утрата трудоспособности и депрессивные расстройства
Депрессивные расстройства часто приводят к нарушению социального функционирования и повседневной деятельности, а также к росту числа отпусков по болезни.
Психические расстройства наносят больший ущерб, чем цереброваскулярные заболевания и болезни сердца вместе взятые (Всемирный банк, 1993). При этом депрессия, как клинически тяжелое заболевание, способствует высоким показателям нетрудоспособности, превышающим таковые при хронической обструктивной болезни легких, остеоартритах и других заболеваниях. По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа потерянных лет полноценной жизни.

Суицидальное поведение и депрессивные расстройства
От 10 до 15% пациентов с депрессией совершают самоубийства, у двух третей из них возникают суицидальные мысли (Kaplan, Sadock, 1991). Пациенты с высоким риском суицида – те, кто страдают психотической формой депрессивного расстройства, или имеют как депрессию, так и расстройство личности или алкоголизм.

Стоимость лечения депрессии в Великобритании и США
Депрессивные расстройства оказывают значительное влияние на экономику здравоохранения как через прямые расходы (стоимость амбулаторного и стационарного лечения, курса лечения антидепрессантами), так и через непрямые (снижение продуктивности в работе, отпуск по болезни, услуги службы помощи семье, повышение уровня смертности).
В Великобритании, по оценкам специалистов, прямые расходы на лечение депрессии составляют 420 млн фунтов стерлингов, непрямые – 3 млрд фунтов стерлингов ежегодно (Kind, Sorensen, 1993).
В Соединенных Штатах Америки лечение депрессивных расстройств в 1990 году оценивалось в 43,7 млрд долларов, из них 12,8 млрд (28%) – прямые расходы на лечение (Greenberg et al., 1993); 55% общей суммы, потраченной на лечение депрессии (23,8% млрд долларов), составляют расходы, связанные со снижением продуктивности и другими непрямыми затратами, вызываемыми нелеченными или неадекватно леченными депрессивными расстройствами (Greenberg et al., 1993).
Статистика показывает, что непрямые расходы могут быть значительно ниже при эффективном лечении депрессивных расстройств.

Проявления депрессивных расстройств
Проявления депрессивных расстройств можно рассматривать в четырех категориях.
1. Настроение и аффект – печаль, сниженная реактивность на приятные/неприятные события, чувство опустошенности, апатия, напряженность, раздражительность, гнев.
2. Интеллектуально-когнитивная сфера – снижение концентрации внимания, самооценки, самоидентификации, самообвинения (без причины), чувство вины, беспомощность, нерешительность, пессимизм, желание умереть, суицидальные идеи.
3. Психомоторная активность – ретардация (замедление движений тела, сниженная лицевая экспрессия, сужение коммуникационной сферы) или ажитация (неусидчивость, суетливость, бесцельная неконтролируемая гиперактивность).
4. Соматические проявления – изменения базовых функций (бессонница, сонливость, повышение/снижение аппетита, снижение сексуального влечения), изменения витального тонуса функций (чувство постоянной усталости, слабости, недостаток энергии), неприятные телесные ощущения (ноющая боль в различных частях тела, чувство напряженности, холода, тяжести в теле), висцеральные симптомы (гастроинтестинальные, кардиоваскулярные жалобы).

Биполярное и униполярное депрессивные расстройства
Большинство пациентов, наблюдаемых в общемедицинской практике, страдают униполярным депрессивным расстройством. Биполярное аффективное расстройство отличается от униполярной депрессии наличием маниакального эпизода.
Больные с биполярным аффективным расстройством, как правило, имеют отягощенную наследственность, более выраженную рекуррентность течения заболевания и большую чувствительность к литию, чем больные с униполярным депрессивным расстройством.

Формы депрессивных эпизодов
Депрессивные эпизоды могут быть тяжелыми, умеренными и легкими. Все типы депрессивных эпизодов должны соответствовать диагностическим критериям.

Особые формы депрессивных расстройств
Кроме основных форм депрессивных расстройств, существуют особые формы:
• психотическая депрессия;
• соматизированная депрессия;
• атипичная депрессия;
• сезонное депрессивное расстройство;
• биполярное расстройство с быстрыми циклами, депрессивный эпизод;
• вторичное депрессивное расстройство.
Правильная идентификация этих типов расстройств очень важна, поскольку для каждого из них существуют особые терапевтические меры и разные прогностические критерии.
Каждая из форм депрессивного расстройства соответствует его ключевым критериям, кроме того, им дается специальное название в том случае, если определенный тип симптомов (например, психотические) преобладает в клинической картине или течение болезни имеет определенный характер (например, с быстрой сменой фаз).

Другие формы депрессивных расстройств
Дистимия. Это – хронически пониженное настроение в течение двух лет или более.
Послеродовая депрессия. Существует три формы послеродовой депрессии:
1. Послеродовая угнетенность, как обычный феномен, встречающийся у трети женщин вскоре после рождения ребенка. Это преходящее состояние, обычно не требующее специального лечения.
2. Легкое или умеренно выраженное депрессивное состояние, возникающее почти у 10% женщин в течение года, следующего за рождением ребенка. Лечение то же, что и для других форм легкой и средней депрессии.
3. При послеродовых психозах часто наблюдается смешанная атипичная картина: депрессивные и маниакальные симптомы присутствуют одновременно, велика вероятность развития впоследствии биполярного расстройства.
Рекуррентная кратковременная депрессия. Дисфорическое настроение или потеря интереса на протяжении менее двух недель, случавшееся приблизительно раз в месяц за прошедший год.
Смешанный тревожно-депрессивный синдром. Состояние, при котором присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии одновременно; однако ни один из этих симптомокомплексов, рассматриваемый в отдельности, не соответствует критериям определенного психического расстройства.
Подпороговое депрессивное расстройство. Это состояние наблюдается у пациентов с высоким риском депрессивных эпизодов в будущем, которые имеют значительные ограничения в социальном и личностном функционировании.

Рецидивы депрессивных расстройств
Долгосрочные наблюдения депрессивных пациентов показывают, что существует высокий риск хронизации заболевания (Keller et al., 1986).
Согласно проведенным исследованиям (Merikandas et al., 1994) можно утверждать слудующее:
• только 50% пациентов с большим депрессивным расстройством переживают в своей жизни всего один эпизод;
• у 20% пациентов течение заболевания рекуррентное;
• у 30% пациентов заболевание переходит в хроническую форму.

Этиология и патогенез депрессивных расстройств
Существует множество гипотез, которые пытаются объяснить этиологию и патогенез депрессивных расстройств. Все они признают роль следующих факторов.
1. Нейробиологические: исследования семьи, близнецов и приемных детей показывают, что риск депрессивного расстройства связан с наследственной отягощенностью, в развитии депрессивных расстройств играют важную роль норадреналин, серотонин и дофамин.
2. Психосоциальные: роль этих факторов иллюстрируется результатами социальной поддержки («буферного эффекта»), которые, по-видимому, защищают человека от травмирующего воздействия стрессовых событий.
3. Конституциональные: их роль проявляется во взаимосвязи между стрессовыми и негативными жизненными событиями и развитием депрессивного расстройства.

Депрессия в системе общемедицинской практики
В ряде исследований подтверждается предположение о том, что врачи общей практики не ставят диагноза депрессивного расстройства примерно половине пациентов с симптомами, отвечающими его критериям. Некоторые причины этого вы увидите на слайдах, представленных ниже.

Препятствия в распознавании депрессивных расстройств
Стигма (боязнь стигматизации). Социальная стигматизация больных с психическими расстройствами играет важную роль в том, что пациент отказывается искать, принимать и проходить лечение.
Маскированная депрессия, коморбидное соматическое заболевание. Многие пациенты приходят к врачу с соматическими жалобами, которые «маскируют» депрессивные расстройства (Lopez-Ibor, 1991).
Ограничение во времени. Неадекватное медицинское образование. Врачам не хватает времени или необходимых навыков для диагностики депрессивных расстройств. Кроме того, они могут разделять опасения пациента относительно стигмы психически больного человека или чувствовать себя неуверенно при обсуждении его чувств и эмоций.
Молчаливое соглашение. Врач и пациент считают, что проще говорить о соматических, а не о депрессивных симптомах.

Жалобы пациентов в общемедицинской практике
При сравнении жалоб 136 пациентов с депрессией и 154 пациентов контрольной группы, наблюдающихся у врачей общей практики (Widmer, Cadoret, 1978), было выявлено следующее:
• депрессивные пациенты часто обращаются к врачу с общими жалобами (23% в сравнении с 7% в контрольной группе), такими как утомляемость, усталость или нарушения работы желудочно-кишечного тракта (35% в сравнении с 10% в контрольной группе) – анорексия, расстройство желудка, потеря веса, запоры, а также с жалобами на работу ЦНС (23% в сравнении с 6% в контрольной группе) – головокружения, обмороки, тики, легкая головная боль;
• депрессия, маскированная соматическими жалобами, часто встречается у пожилых пациентов, пациентов с недостаточным опытом рефлексии, низким образовательным уровнем и в социокультурных группах, где чувства выражать не принято;
• когда депрессивное расстройство представлено соматическими жалобами, врачи часто назначают пациенту многочисленные лабораторные обследования, что откладывает обнаружение и лечение лежащего в основе клинической картины депрессивного расстройства.

Факторы риска развития депрессивных расстройств
Ряд факторов повышает риск развития депрессивного расстройства в течение года. Их наличие должно быть для врача знаком того, что жалобы пациента могут быть следствием депрессивного расстройства. Наиболее важные факторы таковы:
• развод или расставание с близким человеком;
• смерть родственника;
• депрессивное расстройство у пациента или членов его семьи в прошлом;
• серьезные неблагоприятные жизненные факторы;
• зависимость от психоактивных средств;
• соматическое заболевание;
• недостаток социальной поддержки.
Событие, меняющее жизнь, или стресс, помимо потери родственника или развода, могут повышать риск развития депрессивного расстройства.
Многие соматические расстройства, например, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, болезнь печени, снижение функции щитовидной железы, карцинома, системная красная волчанка, связаны с высоким риском развития депрессивных расстройств. Недостаток социальной поддержки со стороны членов семьи в таких ситуациях также является фактором риска.
Женщины имеют повышенный риск развития депрессии, особенно с более низким уровнем образования или нестабильным семейным положением. Рождение ребенка также может повлечь за собой кратковременное депрессивное расстройство (послеродовая депрессия) или быть фактором риска развития других депрессивных расстройств.

Диагностика депрессии
Системы диагностики депрессивных расстройств (примеры)
Депрессивные симптомы могут быть идентифицированы с помощью систем диагностики, включающих следующие:
• общие инструменты диагностики: опросник состояния здоровья (GHQ) [ОСЗ], оценка психических расстройств в первичной медицинской практике (PRIME-MD) [ОПР ПМП], система диагностики флюктуации симптомов, предназначенная для первичной медицинской сети (SDDS-PC) [СДС ПМС];
• инструменты диагностики депрессивных расстройств: шкала Цунга (Zung), эпидемиологическая шкала оценки депрессивных состояний (CES-D) [ЭШДС], шкала депрессии Бека (Beck);
• инструменты оценки, предназначенные для оценки всех симптомов психического расстройства, включая депрессивные расстройства: обследование актуального состояния пациента (PSE) [ОСП], входящего в систему SCAN (CKAH);
• инструменты оценки тяжести депрессивных расстройств: шкала депрессии Гамильтона – (HAM-D) [ШДГ], гериатрическая шкала депрессивных расстройств (GDS) [ГШД], стандартизированная оценка депрессивных расстройств (SADD) [СОДР].

Характерные черты заболевания
Диагностические критерии депрессивного расстройства:
• длительность имеющихся симптомов составляет не менее двух недель, они отражают изменения нормальных для пациента чувств и/или функций;
• в прошлом никогда не было эпизодов маниакального состояния или гипомании;
• нарушение ролевых функций: межличностные отношения обычно нарушены, пациент находит трудным или невозможным выполнять свои обязанности дома, на работе, в школе.

Депрессивный эпизод
Несколько общих критериев используются для диагностики депрессивного эпизода:
• депрессивный эпизод продолжается не менее двух недель;
• нет гипоманиакальных или маниакальных симптомов;
• депрессивное расстройство не связано с употреблением психоактивных средств.
Кроме этих критериев, у пациента наблюдаются несколько типичных, а также дополнительных симптомов.
К типичным симптомам относят подавленность настроения, по степени выраженности, безусловно, не соответствующую нормальной для данного пациента, сохраняющуюся не менее двух недель ежедневно или большую часть времени в течение двух недель и более; потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; снижение энергии и выраженную утомляемость.
Дополнительные симптомы: потеря уверенности в себе или снижение самооценки; самообвинение без повода или необъяснимое чувство вины; возвращающиеся мысли о смерти или самоубийстве, любое суицидальное поведение; жалобы на снижение концентрации внимания или способности мыслить, а также очевидные проявления таких нарушений, как нерешительность или колебания при принятии решений, изменение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью, нарушения сна, изменения аппетита.
К дополненым симптомам, соответствующим общим критериям для депрессивного эпизода у пациентов, относят:
• при тяжелом депрессивном эпизоде наблюдаются все три типичных симптома, а также пять дополнительных симптомов (перечислены выше);
• при умеренном депрессивном эпизоде наблюдаются два из перечисленных типичных симптомов, а также четыре дополнительных симптома;
• при легком депрессивном эпизоде наблюдаются два из перечисленных типичных симптомов, а также два дополнительных симптома.
В зависимости от тяжести депрессивного эпизода у пациентов должны наблюдаться два или три дополнительных симптома из следующих: потеря уверенности в себе или снижение самооценки, самообвинение без повода или необъяснимое чувство непомерной вины, возвращающиеся мысли о смерти или самоубийстве, любое суицидальное поведение, жалобы на снижение концентрации внимания или способности мыслить, а также очевидные проявления таких нарушений, как нерешительность, колебания при принятии решений. Тяжелый депрессивный эпизод подразумевает пять дополнительных симптомов, умеренный – четыре, легкий – два. Дополнительные симптомы должны включать изменения психомоторной активности, нарушения сна и изменения аппетита.

Возможные формы проявления депрессивных расстройств
Наличие следующих симптомов должно обратить внимание врача на вероятность депрессивного расстройства:
• неясные и недифференцируемые соматические жалобы, особенно рекуррентной природы;
• симптомы тревоги, часто имеющие место в структуре депрессивного расстройства, нередко –
ведущие в депрессивном эпизоде;
• когнитивные нарушения у пожилых пациентов могут быть следствием депрессивного расстройства, дифференциальный диагноз с деменцией может быть затруднен;
• внезапная и чрезмерная озабоченность проблемами детей может быть отражением депрессивного расстройства.

Клиническое интервью
Клиническая беседа, направленная на выявление симптомов, типичных для депрессивного расстройства, имеет ключевое значение для постановки диагноза.
Врач должен стараться держаться с пациентом неформально, использовать методы, соответствующие культуре пациента (например, в некоторых европейских странах принято сидеть рядом с пациентом, а не напротив).
Задавать вопросы, требующие развернутого ответа (а не ответов «да» или «нет»), выявлять симптомы, соответствующим образом направляя разговор, например: «Как вы себя чувствуете, ваши нервы в порядке?», «Как вы спите?», «Что вы делаете для своего удовольствия?»
Находить подтверждение выявленным симптомам для получения информации, которая даст более полную клиническую картину заболевания, задавать вопросы относительно настроения, мыслей, психомоторной активности и соматических симптомов.
Вопросы следует задавать в контексте культуральных особенностей пациента в соответствии с полученной о нем информацией. Врач должен слушать содержание и контекст сообщений пациента, наблюдать при этом за его манерой держаться, осанкой, выражением лица, пластичностью движений, выявлять признаки депрессивных расстройств.
Помочь пациенту более развернуто излагать свои мысли, используя простые поощряющие комментарии, например: «Я понимаю, почему вы расстроены», «Вы потеряли очень близкого человека». Такие комментарии показывают принятие эмоции пациента и «разрешение» ему их испытывать.
Периодически обобщать информацию, получаемую от пациента, чтобы убедиться в точности и правильности вашей интерпретации. Это само по себе может иметь терапевтический эффект, поскольку показывает понимание, интерес и озабоченность врача проблемами пациента.

Наблюдение
Врач должен наблюдать за знаками психомоторного возбуждения или торможения (как субъективными, так и объективными) или депрессивного расстройства.
Сохранять с пациентом контакт глазами при разговоре, оценивать его внешний вид, стиль одежды, наблюдать за его движениями, манерой поведения, отмечать такие проявления, как вздохи или плач.

Оценка риска суицида
К теме самоубийства следует подходить с особой деликатностью. Если пациент сопротивляется разговору на эту тему, нужно оставить ее, но обязательно вернуться к этому вопросу позже во время клинической беседы. Полезно задавать серию вопросов, постепенно переходя к вопросам о суицидальных мыслях и планах их осуществления, например:
• Думаете ли вы о смерти?
• Приходили вам когда-либо в голову мысли о том, что жить не стоит?
• Думаете ли вы, что вам лучше не жить?
• Думаете ли вы о том, чтобы нанести себе ущерб?
• Думаете ли вы о том, как это можно сделать?
• Что помогает вам не сделать этого?

Культуральные аспекты
Культуральные различия в симптоматике депрессивных расстройств должны быть учтены при работе с пациентами, являющиеся представителями других культур, или при проведении кросс-культуральных исследований.
Кроме различий в форме манифестации симптомов и их интерпретации пациентами в разных культурах, существуют различия в том, как общество относится к психическим заболеваниям (различия в социальной стигматизации депрессии).
В традиционных культурах пациенты с депрессивными расстройствами чаще высказывают врачу свои соматические жалобы, а не психологические проблемы. Между тем, хорошо известно, что депрессия часто проявляется соматическими симптомами во всех типах культур. Следует рассматривать и другие культуральные факторы, включая расстройства в среде малообразованных людей, также терминологию, используемую для описания этих расстройств. Например, пациенты определенных культур могут объяснять свою печаль как результат «дурного глаза» или «порчи» и нередко обращаются за помощью к целителям.
Врачи, лечащие пациентов других культур, должны понимать, как пациент рассматривает культуру врача, поскольку этот факт может повлиять на то, что и как пациент будет рассказывать о своих симптомах. Врач должен четко осознавать свою позицию, работая с пациентами других культур.

Дифференциальный диагноз
Важно отличать клиническую депрессию от нормальных адаптивных реакций на стресс, фрустрацию и потерю/тяжелую утрату.
Симптомы нормального горя могут сопровождаться симптомами, похожими на симптомы депрессивного расстройства, например, подавленным или тоскливым настроением, нарушениями сна, потерей интереса. В такой ситуации следует также рассмотреть возможность постановки других диагнозов, включая реакции адаптации, деменцию (особенно у пожилых пациентов), тревожное расстройство, прежде чем поставить диагноз депрессивного расстройства.

Стандартный подход к терапии депрессивных расстройств
Цели лечения
После того как поставлен диагноз депрессивного расстройства, начальные цели лечения, в порядке значимости, таковы.
1. Редукция или полное устранение всех знаков и симптомов депрессивного расстройства.
2. Восстановление профессиональной и психосоциальной роли/функций пациента до уровня асимптоматического состояния.
3. Минимизация риска ухудшения состояния или рецидива заболевания.

Варианты выбора
Для лечения депрессии существует три основных метода: фармакотерапия (антидепрессанты), формальная психотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Следует иметь в виду, что существует индивидуальная чувствительность пациента к каждому методу лечения: один метод будет эффективен для конкретного пациента, другой может не дать никаких результатов. Для некоторых пациентов используют комбинированные методы лечения.

Лечение антидепрессантами: классы препаратов
Основными классами антидепрессантов являются:
• трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и др.);
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин);
• ингибиторы МАО (изокарбоксазид, фенелзин);
• обратимые ингибиторы МАО (моклобемид);
• другие препараты, такие как аминептин, амоксапин, бупропион, миансерин, миртазапин, нефазодон, тианептин, тразодон.

Факторы, влияющие на выбор лечения антидепрессантами
Выбор антидепрессанта зависит от следующей клинической оценки:
• вероятность отказа от лечения (например, профиль побочных эффектов и режим приема);
• возраст, поскольку у пожилых пациентов развиваются выраженные побочные эффекты, связанные с применением трициклических антидепрессантов, такие как седация и постуральная гипертензия, а также трудности мочеиспускания, спутанность сознания и расплывчатость поля зрения;
• стиль жизни, поскольку седативные эффекты некоторых курсов лечения антидепрессантами делают их неприемлемыми для профессиональных водителей, тех, кто должен быть в хорошей физической форме на работе;
• коморбидные соматические расстройства (например, высокие дозы трициклических антидепрессантов могут вызывать аритмию или ортостатическую гипертензию у некоторых пациентов с болезнями сердца);
• коморбидные психические заболевания (например, пациенты с депрессивными расстройствами, одновременно страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут получить преимущество от препаратов, продемонстрировавших свою эффективность при лечении обоих расстройств);
• хороший предшествующий терапевтический ответ на определенные препараты у пациента и его семьи.

Выбор антидепрессанта: особые соображения
Повышенный риск определенных побочных эффектов антидепрессантов делает невозможным их сочетание с определенными классами препаратов.
Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина потенциально опасно взаимодействуют с ингибиторами МАО. Последние не должны применяться вместе с сосудосуживающими, кровоостанавливающими средствами и с пищей, богатой тирозином (включая сыр, красное вино, копченое и маринованое мясо).

Формальная психотерапия: показания
Психотерапия как метод лечения (без фармакотерапии и иных видов лечения) может использоваться в целях редукции депрессивных симптомов исключительно в тех случаях, если депрессия легкая («мягкое» расстройство), отсутствуют психотические или меланхолические черты, выявлены хронические психосоциальные проблемы в анамнезе пациента.

Психотерапия в комбинации с лечением антидепрессантами
Комбинированное лечение может быть полезно в следующих случаях:
• любое лечение в отдельности дает только частичный эффект;
• клиническая реальность предполагает достижение двух различных целей терапии, то есть задача редукции симптоматики адресуется к курсу медикаментозного лечения, а психологические/социальные/профессиональные проблемы – к формальной психотерапии;
• при хроническом течении заболевания, как эпизодическом с плохой ремиссией, так и пролонгированном (более двух лет), актуальной целью является предотвращение рецидива.

Типы психотерапии
Краткосрочные структурированные формы психотерапии включают следующие типы.
1. Когнитивная терапия (КТ) нацелена на устранение симптома посредством идентификации и коррекции искаженного негативно окрашенного мышления пациента в данный момент времени.
2. Интерперсональная терапия (ИПТ) направлена на выяснение социальной роли пациента и устранение ее дискордантности, а также выработке гибкой смены социальных ролей.
3. Поведенческая терапия (ПТ): функциональный анализ поведения, включающий обучение пациента планированию деятельности, самоконтролю, социальным навыкам и решению собственных проблем.
4. Краткосрочная динамическая психотерапия (КДТ) направлена на решение центральных конфликтов на основе гармонизации особенностей личности и ситуационных переменных.
5. Семейная терапия (СТ), цели которой – укрепление/восстановление семейных отношений и снижение стресса.

ЭСТ: показания
Электросудорожная терапия (ЭСТ) показана пациентам, которые имеют тяжелые или бредовые расстройства, высокий суицидальный риск, противопоказания к медикаментозному лечению, резистентны к лечению одной или двумя группами препаратов.

Фазы лечения
На рисунке 1 графически представлены несколько этапов, важных для лечения депрессивных расстройств: ухудшение состояния, ремиссия, восстановление и новая фаза.
Во многих случаях депрессивные расстройства имеют рекуррентный характер течения. Таким образом, их лечение следует рассматривать как три этапа: активная терапия, продолжение лечения и поддерживающая терапия (или профилактическое лечение).
Рассмотрение фаз депрессивного расстройства сквозь призму лечения и рецидивирующего течения позволяет у многих пациентов снизить длительность активной фазы терапии (Kupfer, 1991).

Острая фаза
Как показано на схеме (рис. 2), адекватное лечение должно проводиться достаточно долго, чтобы оценить его эффективность. После начала лечения антидепрессантами следует назначать встречи с пациентом каждые 1-2 недели или чаще, если у него наблюдается тяжелая депрессия или требуется корректировка дозы трициклического антидепрессанта. Эффективность терапии (выраженное улучшение, отсутствие улучшения) оценивают каждые шесть недель, хотя реакция на лечение может быть и раньше.

Оценка на 6-й неделе
Если на шестой неделе наблюдается выраженное улучшение, медикаментозное лечение может быть продлено еще на шесть недель (рис. 3).
Если наблюдается полная ремиссия симптоматики, прием препарата продолжается от 4 до 9 месяцев, далее рассматривается возможность поддерживающей терапии (рис. 4).
Если нет реакции на препарат на шестой неделе, курс лечения наращивается или медикаментозная терапия прекращается. Контроль состояния пациента проводится каждые 1-2 недели. Если нет улучшения состояния на 12-й неделе лечения, курс лечения наращивается (возможно, в комбинации с психотерапией) или больного направляют на консультацию к специалисту.
В зависимости от реакции на терапию на 12-й неделе курс медикаментозного лечения либо продолжается еще 4-9 месяцев, а затем рассматривается назначение поддерживающей терапии, либо наращивается, возможно, в комбинации с психотерапией, либо прекращается, или больного направляют на консультацию к специалисту.

Поддерживающее лечение
Часто после эффективного завершения этапа активной терапии назначают поддерживающее лечение обычно тем же препаратом и в тех же дозах или медикаментозное лечение следует после проведения ЭСТ. Нет достаточных оснований считать эффективным проведение только одной психотерапии на этапе поддерживающего лечения, даже после того, как она оказалась эффективной на первом этапе.
Поскольку препараты могут быстро подавлять депрессивные симптомы, оставляя при этом без надежной коррекции за такой короткий срок времени патофизиологическую основу заболевания, настоятельно рекомендуется поддерживающая терапия антидепрессантами.
На рисунке 5 показана кумулятивная вероятность сохранения здоровья в течение пяти лет у пациентов, достигших выздоровления после большого депрессивного эпизода (Maj et al., 1992).
Долгосрочная поддерживающая медикаментозная терапия рекомендуется пациентам, которые пережили три эпизода депрессивного расстройства или более, для пациентов с двумя эпизодами большого депрессивного расстройства в сочетании со следующим:
• предшествующий эпизод произошел в течение года после прерывания эффективного медикаментозного курса терапии;
• наблюдались тяжелые, угрожающие жизни эпизоды в последние три года.

Клиническая тактика: препятствия к соблюдению режима
Препятствия к эффективному проведению лечения различны для каждого пациента.
Чувство безнадежности, пессимизм и другие типичные черты заболевания могут провоцировать несоблюдение режима лечения. Пациенты и члены их семей нередко отказываются от лечения в связи с существующей социальной стигматизацией и дискриминацией людей с диагнозами психического расстройства или проходящими соответствующее лечение. Определенные личностные черты могут осложнить эффективность терапии. Побочные эффекты препаратов, отсроченное улучшение от терапевтического лечения с сохраняющимися симптомами, неправильное понимание действия антидепрессантов (например, убеждение, что препараты вызывают зависимость), изменение мышления могут также способствовать несоблюдению режима лечения и стать препятствием для успешного долгосрочного лечения.
Для успешного лечения также необходимы следующие условия:
• доверительный терапевтический альянс между врачом и пациентом, а также, по возможности, с семьей;
• обеспечение пациента и членов его семьи информацией о депрессивном расстройстве с необходимыми разъяснениями в доступной для них форме;
• привлечение пациента к обсуждению вариантов лечения, что дает возможность повысить вероятность соблюдения им режима лечения и, тем самым, эффективность терапии.
Хорошая тактика клинического лечения включает:
• составление плана лечения на основе точных данных об эффективности и переносимости препарата;
• частый контроль и дальнейшее наблюдение за пациентом;
• долгосрочное наблюдение за пациентом с тем, чтобы своевременно заметить ухудшение его состояния или рецидив заболевания.

Информационно-образовательная работа с пациентом и его семьей
Врачу важно понимать личность пациента и сложившееся у него мнение относительно депрессивного заболевания, предоставлять необходимую информацию с учетом особенностей пациента.
Необходимо вовлекать в терапевтический процесс членов семьи пациента, если это возможно, поскольку поддержка родственника или значимого для пациента человека может быть ключевым моментом для принятия им факта своего заболевания и согласия лечиться.
Обеспечение материалами, которые могут вовлечь пациента в дискуссию о депрессивном расстройстве и его лечении, что может быть полезным как для пациента, так и для членов его семьи.
Открытое рассмотрение проблем, связанных с социальной стигматизацией и дискриминацией, имеющих место в отношении больных депрессивными расстройствами, с акцентом на том, что это – общемедицинское заболевание, требующее лечения медикаментозным и другими методами.

Резюме
За последнее время произошел существенный сдвиг в терапии депрессии. Немаловажное значение в современном лечении депрессивных расстройств приобретает биопсихосоциальный подход. Он означает, что устранение симптомов является только одной из задач лечения, вторая заключается в восстановлении социально-психологических ролей человека, а третья, самая главная – профилактика рецидива. Считается, что если пациент перенес 5-6 приступов тяжелой депрессии, то в последующем он потеряет 6-9 месяцев трудоспособности в год. Поэтому самое главное – правильное и длительное лечение первого депрессивного эпизода, и чем менее глубока депрессия, тем большее значение приобретают психотерапия и социальная поддержка для снижения действия неблагоприятных жизненных факторов.
Депрессивный пациент уязвим и чувствителен, без преувеличения можно сказать, что степень тяжести психического расстройства у человека зависит от того, как окружающие понимают его, как относятся к нему и поддерживают. Поэтому нужно сделать все для того, чтобы пациент смог избавится от негативных мыслей, всячески поощрять его и поддерживать положительное мышление, двигательную активность, побуждать и вызывать интерес к творческой деятельности, насколько позволяет его состояние. Для того чтобы победить депрессию, врачу нужно быть партнером пациента, делать все не вместо него, а вместе с ним, знакомить его с симптомами депрессии, проводить образовательную программу с родственниками, доказать эффективность и безопасность современного лечения. Для этого вовсе не требуется много времени, необходимы лишь умение задавать точные вопросы и практические навыки врача.

Литература
1. Bukberg I., Penman D., Holland J.C. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom Med 1984: 46:199-212.
2. Greenberg P.E., Stiglin L.E., Finklestein S.N. et al. The economic burden of depression in 1990. J Clin Psychiatry 1993: 54: 405-418.
3. ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva, Switzerland: World Health Organization. In press.
4. Kaplan H.I., Sadock В. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry 6th ed. Baltimore, Md: Williams, Wilkins; 1991.
5. Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic medical illness. I Clin Psychiatry 1990; 51(suppl.): 3-U.
6. Keller M.B., Lavori P.W., Rice I. et al. The persistent risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder: a prospective follow-up. Am J Psychiatry 1986: 143: 24-28.
7. Kind P., Sorensen J. The costs of depression. Int Clin Psychopharmacol 1993: 7: 191-195.
8. Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry. 1991;52(suppl. 5):28-34.
9. Kupfer D.J., Franke E., Perel J.M. et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992,49: 769-773.
10. Lopez-Ibor I.I. Jr. The masking and unmasking of depression. In: Feighnci I.P., Boyer W.F. eds. The Diagnosis of Depression. San Diego, Calif.: ohn Wiley and Sons Ltd; 1991: 99-118.
11. Madianos M., Stefanis C. Changes in the prevalence of symptoms of depression and depression across Greece. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992; 27: 211-219.
12. Magni G., Schifano F., de Leo D. Assessment of depression in an elderly medical population. J Affect Disord 1986; 11: 121-124.
13. Maj M., Veltro F., Pirozzi R. et al. Pattern of recurrence of illness after recovery from an episode of major depression: a prospective study. Am J Psychiatry 1992; 6: 795-800.
14. Mayeux R., Stern Y., Cote L. et al. Altered serotonin metabolism in depressed patients with Parkinson's disease. Neurology 1984: 34: 642-646.
15. Merikangas K.R., Wicki W., Angst J. Heterogeneity of depression: classification of depressive subtypes by longitudinal course. Br J Psychiatry 1994: 164: 342-348.
16. Perez-Stable E.J., Miranda., Munoz R.F. et al. Depression in medical outpatients: underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med 1990; 150: l083-1088.
17. Robinson R.G., Starr L.B., Kubos K.L. et al. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983: 14: 736-741.
18. Schleifer S.J., Macari-Hinson M.M., Coyle D.A. et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989: 149: 1785-1789.
19. Ustvin T.B, Sartorius N. Public health aspects of anxiety and depressive disorders. Int Clin Psychopharmacol 1993: 8: 15-20.
20. Watts C.A.H. Depressive Disorder in the Community. Bristol: John Wright and Sons; 1966.
21. Widmer R.B., Cadoret R.J. Depression in primary care: changes in pattern of patient visits and complaints during a developing depression. J Fam Pract 1978: 7: 292-302.
22. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993.

Информация о программе представлена на сайте: http://www.wpanet.org

Продолжение читайте в следующем номере.