Сосудистая депрессия

Термин «сосудистая депрессия» (СД) предложен G.S. Alexopoulos и соавт. для обозначения подтипа депрессивных нарушений, которые возникают в пожилом возрасте вследствие цереброваскулярной патологии [1].
Кроме неоспоримого медико-социального значения, СД представляет интерес как одна из моделей для выяснения роли органических поражений головного мозга в развитии депрессивных нарушений.
В настоящем обзоре проведен анализ литературных источников, исследующих взаимосвязь гериатрической депрессии и сосудистых заболеваний, возможные механизмы, лежащие в основе данной ассоциации, а также клинические, параклинические и лечебные аспекты СД. С этой целью проанализированы основные работы, посвященные данной проблеме за последние пять лет, которые включены в электронную базу MEDLINE.
Анализу доказательных клинических и эпидемиологических исследований о связи депрессии, возникающей в старших возрастных группах, и сосудистых заболеваний посвящен систематический обзор V. Camus и соавт. [2]. Авторы констатируют несколько потенциальных вариантов данного взаимодействия. Первый из них состоит в том, что сосудистые заболевания, в частности атеросклероз, могут иметь этиологическое значение в возникновении депрессии, в то же время и депрессивные нарушения оказывают прямое влияние на кардиоваскулярную систему. Наконец, депрессия и сосудистые заболевания могут иметь в своей основе общие патофизиологические процессы или генетические предпосылки.
Во многих современных исследованиях СД рассматривается как следствие микроваскулярного поражения префронтального и субкортикального региона [2]. Прижизненную верификацию данных морфологических изменений проводят с помощью МРТ. Их отражением на МР-томограммах является гиперинтенсивность белого вещества глубинных отделов полушарий и субкортикального серого вещества в Т2-режиме исследования. В значительном количестве валидных исследований, использующих нейровизуализацию, доказана связь возникновения СД и сосудистого поражения указанных регионов головного мозга [3-6]. Кроме того, с помощью инфракрасной спектроскопии показано снижение активации сосудов мелкого калибра префронтальной коры у пожилых больных с большой депрессией в ответ на когнитивные задания и вдыхание СО₂ [6]. В одном из исследований продемонстрировано увеличение толщины каротидных артерий атеросклеротического генеза у пожилых больных, имевших депрессию, в сравнении с контрольной группой пациентов без депрессивных нарушений [5].
Существует гипотеза, что сосудистая болезнь поражает корково-субкортикальные нервные круги, регулирующие настроение [2, 4, 5, 7]. Подтверждением данной гипотезы могут служить результаты посмертного гистологического изучения орбитофронтальной коры у пациентов пожилого возраста с большим депрессивным расстройством [8]. У них наблюдалось существенное снижение плотности пирамидных нейронов V и III слоев указанного кортикального региона по сравнению с контрольной группой. Эти нейроны являются источником префронтостриарных и префронтоамигдалярных проекций, входящих в кортикально-субкортикальные круги регуляции аффективных процессов. По мнению авторов, дегенерация этих проекций может проявляться гиперинтенсивными очагами на МРТ.
Что же касается психосоциальных факторов СД, их патогенное действие оказывается более выраженным на фоне имеющейся органической церебральной сосудистой патологии [7].
В то же время описанная выше функциональная нейроанатомическая модель СД не предлагает объяснений для тех случаев, когда депрессия предшествует сосудистому заболеванию. Высказывается предположение, что СД может быть одновременно и результатом сосудистого поражения мозга, и иметь другие патогенные или генетические детерминанты [2]. В подтверждение сказанному следует привести результаты из недавно опубликованной работы, посвященной клинико-нейровизуализационному анализу поздней депрессии. Наличие поражения белого вещества исходно не ассоциировалось с исходным уровнем депрессии и дальнейшим развитием депрессивных симптомов. Более того, не отмечено зависимости между прогрессированием патологических изменений в субкортикальном белом веществе и прогрессированием симптомов депрессии [9].
Интересен вопрос, существует ли влияние депрессии на возникновение сосудистой патологии, и каковы механизмы этого влияния. Известно, что наличие депрессии у пожилых больных ассоциируется с увеличением риска развития сосудистой деменции в последующем [10]. A.N. Kanner проанализировал результаты пяти исследований, посвященных влиянию депрессии на увеличение риска возникновения мозгового инсульта [11]. В четырех из них было продемонстрировано увеличение риска развития инсульта у депрессивных пациентов. Наличие депрессии увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и ее наиболее опасного проявления – инфаркта миокарда, а также риск негативных исходов при них [12].
В настоящее время описано несколько возможных механизмов, которые могут вызывать развитие сосудистых заболеваний у пациентов с депрессией. Повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при депрессии вызывает увеличение уровня плазменного кортизола, что приводит к ускоренному развитию атеросклероза и симпатоадреналовой гиперактивации. Результатом этой гиперактивности является повышенная секреция катехоламинов, что, в свою очередь, приводит к вазоконстрикции, активации тромбоцитов, ускорению сердечного ритма [13]. При депрессии значительно повышен уровень агрегационных факторов тромбоцитов (бета-тромбоглобулина и фактора IV) [14], усилена гемокоагуляция (факторы VII и Виллебранда) [15] по сравнению со здоровыми лицами. У больных с депрессией увеличивается содержание факторов воспаления сосудистой стенки – С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, 6), повышается уровень плазменного липопротеина А и альдостерона [16-18].
У депрессивных пациентов отмечается сниженная вариабельность частоты сердечных сокращений (одного из предикторов внезапной сердечной смерти). Подавленное настроение (даже у здоровых лиц) связано со снижением парасимпатического контроля сердца под воздействием стрессоров. У больных после инфаркта миокарда с депрессией ряд показателей вариабельности частоты сердечного ритма значительно ниже, чем у пациентов без эмоциональных нарушений. Выявлена существенная взаимосвязь между тяжестью депрессии и модуляцией кардиовагальной активности. При депрессии пациенты часто не желают соблюдать программу модификации факторов риска развития ИБС (отказ от курения, гликемический контроль), а также принимать назначаемую терапию [19].
Опираясь на изложенные данные, можно констатировать, что вызванная сосудистой патологией депрессия становится независимым фактором, отягощающим течение васкулярной патологии, увеличивающим количество ее осложнений, ухудшающим прогноз.
Клиническая картина СД имеет некоторое своеобразие, хотя данную позицию поддерживают не все исследователи [20-23]. СД обычно начинается в позднем возрасте (чаще после 65 лет) на фоне доказанного (клинически и нейровизуализационно) цереброваскулярного заболевания. Для нее характерны потеря интересов, инициативы, возможности получать удовольствие, психомоторная заторможенность. Одним из наиболее свойственных проявлений СД является апатия, которой присущи дефицит побуждений, утрата жизненного тонуса, отрешенность от прежних желаний, вялость, безразличие ко всему окружающему, безучастность к своему положению. В то же время при СД редки такие типичные для меланхолической депрессии черты, как чувство вины и тоска. СД в подавляющем числе наблюдений сочетается с когнитивными нарушениями различной выраженности. Когнитивный дефицит в значительной мере обусловлен снижением скорости мыслительных процессов [24]. У пациентов с СД существенно нарушены процессы внимания и исполнительные функции [25]. Расстройства исполнительных функций, будучи отражением фронтостриарной дисфункции,
по-видимому, наиболее специфичный нейропсихологический феномен СД [26]. При СД отмечается наличие различной выраженности неврологического дефицита (моторного, экстрапирамидного и др.), свидетельствующего о наличии органической мозговой дисфункции, обусловленной сосудистыми и дегенеративными нарушениями [27].
Пациенты с СД имеют меньшую наследственную отягощенность по депрессивным нарушениям, худшее качество жизни и более высокий риск плохого исхода по сравнению с больными, страдающими неваскулярной депрессией [20].
Решающим для диагностики СД становится установление двух ключевых критериев: большого депрессивного эпизода и цереброваскулярного заболевания (по данным МРТ) [28]. Установление диагноза депрессии проводят согласно классификационным системам МКБ-10 или DSM-IV. Для определения выраженности депрессивного синдрома, а также отдельных его компонентов, применяют валидные оценочные шкалы (Монтгомери-Асберга, Гамильтона, Бека, Цунга, гериатрическую шкалу депрессии и др.). Многие исследователи указывают на необходимость выявления когнитивного дефицита у пациентов с СД [10, 24, 25]. Для этого обычно применяют критерии МКБ-10, DSM-IV, шкала MMSE, тест рисования часов, батарею лобных тестов и др. С целью выявления органических мозговых нарушений больные с СД должны подвергаться стандартному неврологическому обследованию, можно использовать специальные шкалы неврологического дефицита [27].
Важнейший компонент диагноза СД – установление сосудистого заболевания как возможного этиологического фактора страдания, а также временной связи между данным заболеванием и развитием депрессии. Кроме стандартного набора исследований, проводимых с этой целью в рутинной клинической практике, необходимо проводить ультразвуковое исследование экстра- и интрацеребральных сосудов, нейровизуализационное обследование. МРТ является в настоящее время решающим методом для установления микроваскулярного поражения субкортикального белого и серого веществ головного мозга у данного контингента больных [2, 4-6].
Ведение пациентов с СД осложняется наличием органической мозговой патологии, сопутствующих соматических и психических заболеваний. Необходимость терапии СД неоспорима, учитывая негативное воздействие ее на качество жизни больного и течение коморбидной патологии. Целью лечебных мероприя-тий должно быть достижение полной ремиссии.
В специальном обзоре, посвященном лечению различных форм гериатрической депрессии, указывается, что использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), венлафаксина и миртазапина эффективно для лечения таких пациентов с точки зрения доказательной медицины [29]. В когорте больных пожилого возраста принципиальное значение имеет безопасность антидепрессанта, минимальное его взаимодействие с медикаментозным лечением сопутствующих заболеваний. СИОЗС доказали не только высокую эффективность, но и хорошую переносимость при депрессии, ассоциированной с цереброваскулярной патологией. С точки зрения эффективности и безопасности для лечения СД имеются преимущества использования циталопрама и эсциталопрама по сравнению с другими СИОЗС [11, 30].
Ряд авторов предлагают использовать транскраниальную магнитную стимуляцию левой префронтальной коры при лечении СД, резистентной к фармакотерапии [31]. Данная методика показала эффективность и при постинсультной депрессии в плацебо контролируемом исследовании [32].
Весьма логично предположить, что воздействие на имеющиеся причинные факторы развития цереброваскулярного процесса наряду с антидепрессивной терапией могло бы быть эффективным в лечении СД. Учитывая то, что СД является одним из синдромов сосудистого поражения мозга, влияние на процессы, лежащие в основе микро- и макроангиопатии, по всей вероятности необходимо. Однако в настоящее время существуют лишь единичные доказательства такого рода. Так, в одном рандомизированном плацебо контролируемом исследовании показано преимущество добавления нимодипина к флуоксетину для лечения СД по сравнению с применением одного флуоксетина [33]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Следует подчеркнуть, что изучение СД интенсивно продолжается. Многие вопросы этой патологии, безусловно, требуют дальнейшей разработки. Это касается и уточнения диагностических критериев, и многих аспектов патогенеза и лечения.
С клинической точки зрения проблема СД относится к разряду мультидисциплинарных. Надеемся, она заинтересует не только психиатров, но и неврологов, врачей-интернистов. Хочется выразить несогласие с бытующей точкой зрения, что депрессия – естественная часть процесса старения. Своевременная диагностика и адекватное лечение СД помогут многим пациентам пожилого возраста улучшить качество жизни, наполнить ее новыми красками, а некоторым – вернет само желание жить.

Литература
1. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.S. et al. Vascular depression hypothesis // Arch Gen Psychiatr. – 1997. – Vol. 54. – P. 915-922.
2. Camus V., Kraehenbuhl H., Preisig M., Bula C.J., Waeber G. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? // J Affect Disord. – 2004. – Vol. 81, № 1. – P. 1-16.
3. Firbank M.J., Lloyd A.J., Ferrier N., O'Brien J.T. A volumetric study of MRI signal hyperintensities in late-life depression // Am J Geriatr Psychiatry. – 2004. – Vol. 12, № 6. – P. 606-612.
4. Seki T., Awata S., Koizumi Y. et al. Association between depressive symptoms and cerebrovascular lesions on MRI in community-dwelling elderly individuals // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. – 2006. – Vol. 43, № 1. – P. 102-107.
5. Chen C.S., Chen C.C., Kuo Y.T. et al. Carotid intima-media thickness in late-onset major depressive disorder // Int J Geriatr Psychiatry. – 2006. – Vol. 21, № 1. – P. 36-42.
6. Matsuo K., Onodera Y., Hamamoto T. et al. Hypofrontality and microvascular dysregulation in remitted late-onset depression assessed by functional near-infrared spectroscopy // Neuroimage. – 2005. – Vol. 26, № 1. – P. 234-242.
7. Holley C., Murrell S.A., Mast B.T. Psychosocial and vascular risk factors for depression in the elderly // Am J Geriatr Psychiatry. – 2006. – Vol. 14, № 1. – P. 84-90.
8. Rajkowska G., Miguel-Hidalgo J.J., Dubey P. et al. Prominent reduction in pyramidal neurons density in the orbitofrontal cortex of elderly depressed patients // Biol Psychiatry. – 2005. – Vol. 58, № 4. – P. 297-306.
9. Versluis C.E., van der Mast R.C., van Buchem M.A. et al. Progression of cerebral white matter lesions is not associated with development of depressive symptoms in elderly subjects at risk of cardiovascular disease. The PROSPER Study // Int J Geriatr Psychiatry. – 2006. – Mar 13.
10. Bowirrat A., Oscar-Berman M., Logroscino G. Association of depression with Alzheimer's disease and vascular dementia in an elderly Arab population of Wadi-Ara, Israel // Int J Geriatr Psychiatry. – 2006. – Vol. 21, № 3. – P. 246-251.
11. Kanner A.N. Depression in neurological disorders. UK: Cambridge Medical Communication Ltd, 2005. – 161 p.
12. Shimbo D., Davidson K.W., Haas D.C. et al. Negative impact of depression on outcomes in patients with coronary artery disease: mechanisms, treatment considerations, and future directions // J Thromb Haemost. – 2005. – Vol. 3, № 5. – P. 897-908.
13. Troxler R.G., Sprague E.A., Albanese R.A. et al. The association of elevated plasma cortisol end early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography // Atherosclerosis. – 1977. – Vol. 26. – P. 151-162.
14. Kuijpers P.M., Hamulyak K., Strik J.J. et al. Beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels in post-myocardial infarction patients with major depression // Psychiatry Res. – 2002. – Vol. 109. – P. 207-210.
15. Musselman D.L., Tomer A., Manatunga A.K. et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression // Am J Psychiatry. – 1996. – Vol. 153. – P. 1313-1317.
16. Leonard B.E. Evidence for a biochemical lesions in depression // J Clin Psychiatry. – 2000. – Vol. 61 (Suppl. 6). – P. 12-17.
17. Emanuele E., Carlin M.V., D’Angelo A. et al. Elevated plasma levels of lipoprotein(a) in psychiatric patients: a possible contribution to increased vascular risk. Eur Psychiatry. – 2006. – Vol. 21, № 2. – P. 129-133.
18. Emanuele E., Geroldi D., Minoretti P. et al. Increased plasma aldosterone in patients with clinical depression // Arch Med Res. – 2005. –
Vol. 36, № 5. – P. 544-548.
19. Матвиенко Ю.А. Депрессия в постинфарктном периоде: роль селективных ингибиторов обратного захвата серотонина // Медицина світу. – 2005. – Т. 19, № 5. – С. 336-345.
20. Kales H.C., Maixner D.F., Mellow A.M. Cerebrovascular disease and late-life depression // Am J Geriatr Psychiatry. – 2005. – Vol. 13, № 2. – P. 88-98.
21. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологической практике и ее лечение // Неврологический журнал. – 2006. – № 6. – С. 4-11.
22. Naarding P., Schoevers R.A., Janzing J.G. et al. A study on symptom profiles of late-life depression: the influence of vascular, degenerative and inflammatory risk-indicators // J Affect Disord. – 2005. – Vol. 88, № 2. – P. 155-162.
23. Licht-Strunk E., Bremmer M.A., van Marwijk H.W. et al. Depression in older persons with versus without vascular disease in the open population: similar depressive symptom patterns, more disability // J Affect Disord. – 2004. – Vol. 83, № 2-3. – P. 155-160.
24. Sheline Y.I., Barch D.M., Garcia K. et al. Cognitive Function in Late Life Depression: Relationships to Depression Severity, Cerebrovascular Risk Factors and Processing Speed // Biol Psychiatry. – 2006. – Jan 13.
25. Rapp M.A., Dahlman K., Sano M. Neuropsychological differences between late-onset and recurrent geriatric major depression // Am J Psychiatry. – 2005. – Vol. 162, № 4. – P. 691-698.
26. Mast B.T., Yochim B., MacNeill S.E., Lichtenberg P.A. Risk factors for geriatric depression: the importance of executive functioning within the vascular depression hypothesis // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. – 2004. – Vol. 59, № 12. – P. 1290-1294.
27. Baldwin R., Jeffries S., Jackson A. et al. Neurological findings in late-onset depressive disorder: comparison of individuals with and without depression // Br J Psychiatry. – 2005. – Vol. 186. – P. 308-313.
28. Steffens D.C. Establishing diagnostic criteria for vascular depression // J Neurol Sci. – 2004. – Vol. 226, № 1-2. – P. 59-62.
29. Rabheru K. Special issues in the management of depression in older patients // Can J Psychiatry. – 2004. – Vol. 49, № 3 (Suppl 1). – P. 41S-50S.
30. Van de Meent H., Geurts A.C., Van Limbeek J. Pharmacologic treatment of poststroke depression: a systematic review of the literature // Top Stroke Rehabil. – 2003. – Vol. 10, № 1. – P. 79-92.
31. Fabre I., Galinowski A., Oppenheim C. et al. Antidepressant efficacy and cognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in vascular depression: an open trial // Int J Geriatr Psychiatry. – 2004. –
Vol. 19, № 9. – P. 833-842.
32. Jorge R.E., Robinson R.G., Tateno A. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation as treatment of poststroke depression: a preliminary study // Biol Psychiatry. – 2004. – Vol. 55, № 4. – P. 398-405.
33. Taragano F.E., Bagnatti P., Allegri R.F. A double-blind, randomized clinical trial to assess the augmentation with nimodipine of antidepressant therapy in the treatment of «vascular depression» // Int Psychogeriatr. – 2005. – Vol. 17, № 3. – P. 487-498.