Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
ПодписатьсяТуберозний склероз
Зміст статті:
- Діагностичні критерії туберозного склерозу
- Ознаки туберозного склерозу за магнітно-резонансної томографії
- Клінічний випадок
- Висновки
Туберозний склероз (хвороба Бурневілля–Прінгла) — це генетичне захворювання, з аутосомно-домінантним типом успадкування, яке характеризується безперервним прогресуванням, утворенням доброякісних пухлин у різних органах і тканинах організму людини. Згадана патологія належить до рідкісних захворювань, її частота в популяції становить 1: 10000, а в новонароджених — 1: 6000 [1, 2].
Відомо, що 10-30 % випадків туберозного склерозу зумовлені мутаціями в гені TSC1, розташованому в 34-му локусі довгого плеча 9-ї хромосоми (9q34). Ген TSC1 кодує білок гамартин. Решту випадків спричиняють мутації гена TSC2 (13-й локус короткого плеча 16-ї хромосоми, 16р13). Зокрема, ген TSC2 кодує білок туберин. Супресорами росту пухлин є гени TSC1 та TSC2, а в разі їх мутації відбувається неконтрольована проліферація клітин, що призводить до розвитку доброякісних утворень (гамартом) у різних органах і тканинах, із подальшим прогресуванням захворювання [1, 2].
За туберозного склерозу здебільшого уражається нервова система, сітківка ока, шкіра, нирки, печінка та легені. У понад 80 % пацієнтів виникають симптоми ураження центральної нервової системи (ЦНС), а типові для туберозного склерозу структурні зміни, що візуалізуються під час проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку, наявні більш ніж у 95 % [3].
Найчастішими клінічними ознаками ураження нервової системи є епілептичні напади, порушення нервово-психічного розвитку, когнітивні порушення та розлади поведінки. Епілептичні напади трапляються у 73-90 % осіб із туберозним склерозом [4]. Близько 30 % таких пацієнтів страждають на порушення інтелектуального розвитку, до 50 % — мають коефіцієнт інтелектуального розвитку (IQ) < 70 балів [5]. Також нерідко розвиваються афективні розлади у вигляді агресивної поведінки та нападів немотивованої агресії [5].
Серед домінантних ознак туберозного склерозу — ураження шкіри, а саме ангіофіброми обличчя, принігтьові фіброми, гіпопігментні плями, переважно овальної форми, а також ущільнення шкірного покриву за типом «шагреневої шкіри» [1].
Гіпопігментні плями, які виникають у понад 90 % пацієнтів із туберозним склерозом віком до 5 років, теж є найчастішою ознакою цього захворювання [6]. Крім того, із віком їх кількість може збільшуватися. Ангіофіброми наявні у понад 75 % дітей віком до 9 років [6]. Зокрема, принігтьові фіброми та «шагренева шкіра» можуть виникати в більш пізньому віці. Характерними ураженнями внутрішніх органів є лімфангіолейоміоматоз легень, ангіоміоліпоми та кісти нирок, рабдоміоми серця, а також гамартоми сітківки ока [1].
Діагностичні критерії туберозного склерозу
вгоруНа Міжнародній консенсусній конференції 2012 р. було переглянуто діагностичні критерії туберозного склерозу [2]. За критеріями встановлення туберозного склерозу, цей діагноз може бути безсумнівним чи ймовірним залежно від наявності первинних або вторинних критеріїв захворювання. Безсумнівний туберозний склероз можна встановити за наявності двох первинних критеріїв або одного первинного та двох вторинних критеріїв (таблиця).
Імовірний туберозний склероз діагностують за наявності одного первинного критерію, або одного первинного та одного вторинного, або двох і більше вторинних критеріїв.
Ознаки туберозного склерозу за магнітно-резонансної томографії
вгоруНайспецифічнішими основними МРТ-критеріями туберозного склерозу при дослідженні головного мозку є кіркові / підкіркові горбики, радіальні смуги, субепендимальні горбики (туберси) та субепендимальна гігантоклітинна астроцитома. Також можуть виникати більш рідкісні та менш специфічні ознаки, як-от аневризми інтракраніальних артерій, дисгенезії мозолистого тіла, атрофія мозочка, аномалії Арнольда–Кіарі, арахноїдальні кісти та ін.
Кіркові / підкіркові горбики, які являють собою кортико-субкортикальні гамартоми, розташовані переважно в лобних частках, мають підвищений сигнал у режимах Т2 і Т2/Flair, знижений чи ізоінтенсивний — у режимі Т1 (рис. 1). До 10 % кортико-субкортикальних горбиків можуть накопичувати контраст.
/images/nn2223639r1_.jpg)
Радіальні смуги (смуги радіальної міграції), які йдуть від перивентрикулярної білої речовии до субкортикальних відділів, мають підвищений сигнал у режимі Т2 і Т2/Flair, ізоінтенсивний — у режимі Т1 (рис. 1). Деякі з них можуть накопичувати контраст та є характерною ознакою туберозного склерозу.
Субепендимальні вузлики, які являють собою субепендимальні гамартоми, є досить типовою ознакою туберозного склерозу при МРТ. Як правило, вони гіпо-/ізоінтенсивні в режимі Т2 і Т2/Flair, ізоінтенсивні в режимі Т1 (рис. 2). Нерідко також відзначається тенденція до звапнення (у 88 % випадків), що демонструє низький сигнал у Т2*-режимі; в окремих випадках можуть накопичувати контраст (рис. 2).
/images/nn2223639r2_.jpg)
Зокрема, субепендимальна гігантоклітинна астроцитома являє собою доброякісне утворення (ступінь злоякісності I), яке майже завжди виникає на тлі туберозного склерозу в 5-15 % пацієнтів, частіше в осіб віком 8-18 років. Розташована в порожнині одного з бічних шлуночків, біля отвору Монро. Має безсимптомний перебіг або спричиняє симптоми внутрішньої закритої гідроцефалії за умови оклюзії отвору Монро. Гетерогенна структура ізоінтенсивна в режимі Т1, ізо-/гіперінтенсивна — у режимі Т2 і Т2/Flair (рис. 3).
/images/nn2223639r3_.jpg)
Характерне неоднорідне інтенсивне контрастування; розмір цих утворень становить понад 10 мм (рис. 3). Часто містить ділянки звапнення, які мають низький сигнал у Т2*-режимі.
Але найчастішими та типовими ознаками туберозного склерозу при МРТ дослідженні головного мозку є поєднання кіркових / підкіркових горбиків і субепендимальних горбиків.
Клінічний випадок
вгоруСкарги та анамнез
Пацієнт — підліток віком 14 років. Зі слів матері, скарги на судомні напади з втратою свідомості, які супроводжуються раптовим падінням, вигинанням тіла у вигляді дуги протягом 10-15 секунд, синюшністю обличчя з подальшими посмикуваннями м’язів усього тіла (зокрема, мимовільні виразні судомні скорочення м’язів верхніх і нижніх кінцівок). Напади виникають із частотою двічі-тричі на тиждень, однотипні, тривалістю до 2-3 хвилин, із подальшим засинанням дитини; сон може тривати до 20-25 хвилин. Після пробудження підліток не усвідомлював, що з ним трапилося. Такі напади дебютували у хлопчика у віці 8 років.
Вагітність перша, перебіг без ускладнень, у першому триместрі був ранній гестоз у вигляді нудоти та блювання вагітних раз на два–чотири дні. Пологи проходили без ускладнень, оцінка новонародженого за шкалою Апгар сягала 8 балів. Після народження на тілі дитини (бокові поверхні тулуба та внутрішні поверхні стегон) спостерігалися поодинокі гіпопігментні плями овальної форми. Інших скарг не виявлено.
Хлопчик ріс і розвивався без особливостей. Нервово-психічний розвиток у ранньому дитинстві відповідав віковим нормам. У школі навчається задовільно. Зокрема, у віці п’яти років на обличчі почали з’являтися дрібні округлі безболісні утворення, які спочатку мали світло-рожевий колір, а надалі починали темнішати (рис. 4). Кількість цих плям із часом збільшувалася. Аналогічно гіпопігментні плями почали розростатися за розміром, їх кількість також помітно збільшилася (рис. 6).
Крім того, у віці 12 років у хлопчика з’явилися округлі безболісні утворення на рівні нігтьових валиків першого-третього пальців обох кистей (рис. 5), а також ділянка ущільнення шкіри, схожа на апельсинову шкірку, на рівні попереку (рис. 7).
Відомо, що у батька дитини був встановлений діагноз «туберозний склероз». Зважаючи на спадковий анамнез, після проведення МРТ головного мозку виявлено специфічні ознаки згаданого захворювання, а саме кіркові / підкіркові горбики, радіальні смуги, а також субепендимальні вузлики (рис. 1 і 2).
У пацієнта було підтверджено діагноз туберозного склерозу, із переважним ураженням шкіри та нервової системи. За рекомендацією дитячого невролога, для лікування судомних нападів призначено вальпроат натрію (900 мг/добу), із поступовим титруванням дози препарату. На тлі приймання цього засобу в зазначеній дозі судомні напади припинилися.
Об’єктивний огляд
Під час огляду шкіри обличчя підлітка візуалізуються множинні ангіофіброми у вигляді округлих безболісних вузликів рожево-коричневого кольору, діаметром близько 1-2 мм (рис. 4).
На шкірі кистей на нігтьових валиках пальців виявлено принігтьові фіброми (пухлини Кенена) у вигляді безболісних вузликів округлої форми, діаметром до 3 мм, рожевого кольору, які розташовані на першому-третьому пальцях обох кистей (рис. 5).
Крім того, у пацієнта на шкірі стегон, бокових поверхонь грудної клітки, живота, передпліччях наявні гіпопігментні плями овальної форми, з умовними розмірами 10 × 10 мм та 40 × 15 мм (рис. 6).
Також виявлено ущільнення шкірного покриву поперекової ділянки, яке подібне до апельсинової шкірки, з умовними розмірами 10 × 7 см — «шагренева шкіра» (рис. 7).
Неврологічний статус
Свідомість ясна, за шкалою ком Глазго — 15 балів. Очні щілини нормальної ширини, симетричні (D = S), зіниці мають округлу форму (D = S), пряма та співдружня реакція зіниць на світло збережена. Рухи очних яблук збережені в повному об’ємі, ністагм відсутній. Чутливість на обличчі не порушена. Мімічні м’язи відносно симетричні, рухи їх та сила збережені повною мірою, корнеальний і надбрівний рефлекси збережені.
Рефлекси орального автоматизму негативні. Язик — на серединній лінії, без девіації. Атрофії та фасцикуляцій м’язів язика немає.
Активні рухи в кінцівках збережені повною мірою, верхня та нижня проби Баре негативні, сила м’язів кінцівок збережена повною мірою (5 балів у верхніх і нижніх кінцівках). Тонус м’язів кінцівок у межах норми, симетричний (D = S). Є глибокі рефлекси з верхніх і нижніх кінцівок, симетричні (D = S), патологічні стопові та кистьові рефлекси відсутні. Наявні черевні рефлекси, симетричні (D = S), підошовні рефлекси фіксуються з обох боків, симетричні (D = S).
У позі Ромберга — стійкий. Пальценосову та коліно-п’яткову пробу пацієнт виконує задовільно з обох боків. Проба Бабінського на асинергію негативна. Глибока та поверхнева чутливість не порушена з обох боків. Менінгеальні знаки негативні.
Психічний статус
Орієнтація в часі, просторі та власній особистості збережені. Для контакту доступний. Увага розсіяна. Емоційна активність знижена. Відповідає на питання по суті. Пацієнт при тестуванні за короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) отримав 26 балів, що свідчить про помірні когнітивні порушення. Власне, про помірну лобну дисфункцію свідчать результати застосування батареї тестів для оцінювання лобної дисфункції (FAB) — 15 балів із 18 можливих.
За тестом малювання годинника — 9 балів із 10, що є наслідком незначного недоліку розташування стрілок годинника, хоча цей тест пацієнт виконував повільно, довго роздумуючи. За тестом визначення коефіцієнта інтелектуального розвитку (IQ) для відповідної вікової категорії пацієнт отримав 85 балів, що свідчить про рівень інтелекту нижчий за середній. Настрій не знижений. Критичне ставлення щодо власного здоров’я частково знижене.
Додаткові методи обстеження
При офтальмоскопії візуалізуються поодинокі гамартоми сітківки ока. Як відомо, за даними реєстрації рутинної електроенцефалограми, у пацієнта виявлено ознаки епілептиформної активності у вигляді поодиноких гострих хвиль і спайків. Зокрема, під час проведення проби з гіпервентиляцією на третій хвилині зафіксовано максимальну кількість гострих хвиль і спайків, переважно в лобно-скроневих ділянках обох півкуль головного мозку. На підставі даних комп’ютерної томографії органів черевної порожнини та заочеревинного простору виявлено прості кісти обох нирок (три справа і чотири зліва) та ангіоміоліпому лівої нирки діаметром до 4 см.
Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глікемія, ліпідограми, біохімічне обстеження крові (вміст білірубіну, сечовини, креатиніну) в межах норми. Результати проведеного МРТ головного мозку засвідчили зміни, характерні для туберозного склерозу.
Висновки
вгоруУ пацієнта наявна типова клінічна картина, яка характерна для туберозного склерозу, а саме структурна епілепсія з генералізованими тоніко-клонічними нападами, порушення інтелектуального розвитку у вигляді зниження інтелекту, а також характерні ураження шкіри у вигляді гіпопігментних плям, ангіофібром обличчя, принігтьових фібром та ділянки «шагреневої шкіри».
Крім того, є ураження сітківки обох очей у вигляді поодиноких гамартом, а також нирок, у вигляді кіст та одиничної ангіоміоліпоми лівої нирки (доброякісна мезенхімальна пухлина). Дані МРТ головного мозку демонструють типову картину туберозного склерозу у вигляді кіркових / підкіркових горбиків, лінійних смуг, а також субепендимальних горбиків.
Важливе значення має спадковий анамнез — наявність туберозного склерозу в батька пацієнта. Зважаючи на всі згадані ознаки та наявність у підлітка скарг, спадкового анамнезу та первинних і вторинних критеріїв туберозного склерозу, пацієнту можна встановити діагноз «безсумнівний туберозний склероз».
Література
1. Дорофеева М. Ю., Белоусова Е. Д., Пивоварова А. М. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберозного склерозу у детей ; под ред. В. И. Гузевой. Детская неврология. Клинические рекомендации. CПб.: Специальное издательство медицинских книг, 2014. Вып. 1. С. 194-228.
2. Northrup H., Krueger D.A. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol. 2013. Vol. 49, № 4. Р. 243-254. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001.
3. Samueli S., Abraham K., Dressler A. et al. Tuberous Sclerosis Complex: new criteria for diagnostic work-up and management. Wien Klin Wochenschr. 2015. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25860851. DOI: 10.1007/s00508-015–0758-y.
4. Yates J.R., Maclean C., Higgins J.N. et al; Tuberous Sclerosis 2000 Study Group. The Tuberous Sclerosis 2000 Study: presentation, initial assessments and implications for diagnosis and management. Arch Dis Child. 2011. Vol. 96, № 11. Р. 1020-1025. DOI: 10.1136/adc.2011.211995.
5. Curatolo P., Moavero R., de Vries P.J. Neurological and neuropsychiatric aspects of tuberous sclerosis complex. Lancet Neurol. 2015. Vol. 14. Р. 733-745. DOI: 10.1016/s1474-4422(15)00069-1.
6. Jacks S.K., Witman P.M. Tuberous Sclerosis Complex: An Update for Dermatologists. Pediatric Dermatology. 2015. Р. 1-8.
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2022 Год
Содержание выпуска 7-8 (136), 2022
Содержание выпуска 5-6 (135), 2022
-
Ефективна та безпечна фармакотерапія дорослих пацієнтів із шизофренією
-
Фармакотерапевтичний підхід до контролю поведінкових та психологічних симптомів деменції
-
Діагностування та лікування мігрені: десять послідовних кроків
-
Фармакотерапія розладів тривожного спектра у дорослих пацієнтів
-
Настанови щодо лікування пацієнтів із болісною діабетичною полінейропатією
Содержание выпуска 3-4 (134), 2022
-
Фармакотерапія черепно‑мозкової травми та супутніх когнітивних і нейроповедінкових ускладнень
-
Можливості оптимізації лікування та поліпшення якості життя пацієнтів із хворобою Паркінсона
-
Аналіз феноменів тривоги та депресії у перші тижні війни: гендерно-вікові аспекти
-
Настанови з профілактики, оцінювання та лікування депресії у пацієнтів літнього віку
Содержание выпуска 2 (133), 2022
Содержание выпуска 1 (132), 2022
-
Дебати в неврології: обмін думками з актуальних клінічних питань
-
Психіатрична коморбідність епілепсії (дискусія про інтеріктальний дисфоричний розлад)
-
Нові можливості традиційної фармакотерапії при нейродегенеративних та нейросудинних захворюваннях
-
Клінічний підхід до фармакотерапії пацієнтів із розладами особистості
-
Патерни агресивної поведінки у дітей і підлітків: сучасні дефініції та діагностичні категорії
-
Комбінована терапія у пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією першого типу
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться