Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Нове в епілептології
-
Дебати в неврології: обмін думками з актуальних клінічних питань
-
Психіатрична коморбідність епілепсії (дискусія про інтеріктальний дисфоричний розлад)
-
Нові можливості традиційної фармакотерапії при нейродегенеративних та нейросудинних захворюваннях
-
Клінічний підхід до фармакотерапії пацієнтів із розладами особистості
-
Патерни агресивної поведінки у дітей і підлітків: сучасні дефініції та діагностичні категорії
-
Комбінована терапія у пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією першого типу
-
Раздел:
Нове в епілептології
Матеріал публікується за підтримки Української протиепілептичної ліги. Адреса для кореспонденціїї: paraboloid@i.ua |
Шановні колеги! До вашої уваги представлено огляд статті J. L. Moore etal. «Сон та епілепсія: цілеспрямований огляд патофізіології, клінічних синдромів, супутніх захворювань та терапії» («Sleep and epilepsy: a focused review ofpathophysiology, clinical syndromes, co-morbidities, and therapy»), опублікованої у виданні Neurotherapeutics (2021 Jan;18(1):170–180).
Відомо, що для підтримання здоров’я мозку необхідний баланс між станами неспання і сну. Зокрема, зміни цих станів, як зазначають вчені, можуть чинити вплив на нейрофізіологічні параметри, посилюючи або зменшуючи тенденцію до розвитку судом і міжнападових епілептиформних розрядів. Автори статті розглянули різноманітні та складні зв’язки між сном та епілепсією, а також підходи до лікування епілепсії, пов’язаної зі сном. Декілька форм епілепсії проявляються переважно або виключно під час сну, а судоми, як правило, виникають після поверхневого повільнохвильового сну (NREM-сну – англ. Non Rapid Eye Movement). Діагностичні міжнападові епілептиформні розряди, які можна виявити під час проведення електроенцефалографії (ЕЕГ), також, найімовірніше, активуються під час стадії N3 глибокого NREM-сну.
Епілептиформні розряди та протиепілептичні препарати можуть, своєю чергою, можуть чинити негативний вплив на сон. Власне, супутні розлади сну можуть також погіршити контроль над судомами. Сон має ключовий зв’язок із раптовою несподіваною смертю при епілепсії (SUDEP). Необхідні подальші дослідження, щоб зрозуміти складні взаємозв’язки сну з епілептичними розладами та їх лікуванням.
Систематичне вивчення сну та епілепсії є відносно молодою дисципліною. Але вже очевидно, що їх взаємодія є двоспрямованою. Уперше апное уві сні описав видатний французький епілептолог Анрі Гасто 1965 року (Gastaut etal., 1965). Порушення сну будь-якого роду, на думку вчених, можуть як посилювати епілептичні напади, так і збільшувати тяжкість перебігу епілепсії. До того ж стадії сну позначаються на активації та проявах судом, зокрема на їх типі та ймовірності виникнення. Також виявлено сильний зв’язок між станом сну та ризиком розвитку SUDEP.
Вплив на сон, пов’язаний із судомами, насамперед охоплює переривання сну іктальними подіями та міжнападові епілептиформні розряди. Деякі призначувані протисудомні препарати також можуть чинити вплив на структуру сну, незалежно від їхньої дії на судоми. J. L. Moore etal. дослідили зв’язок між судомами і сном, зокрема вплив протисудомної терапії на сон.
Як зазначають дослідники, проведення ЕЕГ під час сну підвищує ймовірність виявлення епілептиформної активності, а реєстрація даних упродовж нічного сну сприяє виявленню міжнападових епілептиформних розрядів порівняно зі звичайними денними ЕЕГ (Malow etal., 1999). Зокрема, специфічний вплив скроневих судом на структуру сну було досліджено у пацієнтів, які проходили відео-ЕЕГ-моніторинг (Bazil etal., 2000). Коли стан пацієнтів зі скроневою епілепсією порівнювали в початкових умовах (без припадків) і після денних комплексних парціальних або вторинно генералізованих судом, наступної ночі фіксували значне зменшення фази швидкохвильового сну (REM-сну – англ. Rapid Eye Movement), без істотних змін ефективності сну або інших його стадій.
Якщо напади відбувалися вночі, подальше зменшення REM-фази, як зазначали дослідники, було виразнішим, ніж після попередніх денних судом, а також спостерігалося збільшення N1 стадії сну та зниження ефективності сну після нічних судом (Bazil etal., 2000).
Також повідомлялося про випадок пацієнта з генералізованою судомною епілепсією, але без інших неврологічних захворювань, у якого фіксували скорочення фази REM та стадії N3 протягом чотирьох ночей після епілептичного статусу (Bazil and Anderson, 2001).
Епілепсія під час сну в «чистому» вигляді (нарколепсія, хвороба Желіно) може сягати 3–45 % епілепсій, залежно від того, як її визначають. Як відомо, судоми, що виникають або виключно, або щонайменше на 90 % під час сну, трапляються у 7,5–45 % пацієнтів з епілепсією (Thomas etal., 2010).
Подібні напади майже у 80 % мають вогнищевий початок. За даними дослідження S. T. Herman etal. (2001), ризик виникнення судом під час неспання був наявним навіть у разі «чистої епілепсії сну» і становив 13 % упродовж шести років і 30,9 % протягом десяти років. Науковці зазначають, що предикторами проривних припадків упродовж дня є припинення терапії, політерапія та висока частота нападів (Fernandez and Salas-Puig, 2007).
Втім, якщо перший судомний напад виникає під час сну, існує підвищений ризик рецидиву протягом перших двох років спостереження — такий самий, як і за наявності у пацієнта попередньої симптоматичної патології мозку, підтвердженої даними візуалізації, або ж епілептиформної аномалії (за даними ЕЕГ) (Hopkins etal., 1988). Для таких пацієнтів можна розглянути призначення протисудомних препаратів уже після першого нападу, зважаючи на високий ризик рецидиву (Bora etal., 1995; Shinnar etal., 1996).
Сон у дорослих осіб є циклічним; такі цикли тривають у середньому по 90–100 хвилин кожний, у немовлят і дітей зазвичай менше — приблизно по 60 хвилин. У першій третині ночі здебільшого відбувається повільнохвильовий сон (стадія N3), а не швидкохвильовий (REM), але в міру того, як ніч спливає, частка швидкохвильового сну зростає (Dement and Kleitman, 1957).
Для циклів сну характерна поступова зміна: від стадій N1, N2 і N3 NREM-сну зі збільшенням його глибини, яка проявляється підвищенням повільнохвильової активності, до REM-сну зі швидшою і десинхронізованою активністю, подібною до неспання.
Здорові дорослі особи молодого віку, як правило, витрачають на сон майже 7,5 годин, і 80 % цього часу проводять у NREM-сні, а 20 % — у REM-сні. Стадія N3 повільнохвильового сну становить до 20 % загального часу сну в представників цієї вікової групи. Із віком сон стає нестабільнішим, знижується його ефективність (тривалість часу сну відносно загального часу, проведеного в ліжку) і збільшується кількість мікропробуджень. Частка стадії N3 і REM-сну поступово зменшується, відповідно пропорційно зростає частка NREM-стадій N1 і N2 (Ohayon, etal., 2004).
Основними стимуляторами неспання є холінергічні педункулопонтинні та латеродорсальні покривні ядра; норадренергічні нейрони блакитної плями (coeruleus), серотонінергічні нейрони ядер шва, гістамінергічні нейрони туберомамілярного ядра та глутаматергічні нейрони парабрахіального ядра.
Ці зони проєктуються переважно на латеральний гіпоталамус, таламус (здебільшого внутрішньоламінарні та ретикулярні ядра таламуса), базальний передній мозок і кору.
Базальний передній мозок також підтримує збудження разом із задньою половиною латерального гіпоталамуса, де розташовані орексинові нейрони. Основна зона, яка сприяє NREM-сну, — це вентролатеральне преоптичне ядро (VLPO) у передньому гіпоталамусі, яке містить гальмівні нейромедіатори γ-аміномасляну кислоту (ГАМК) і галанін; VLPO підтримує взаємні гальмівні зв’язки з більшістю мезопонтинних ядер, пов’язаних зі збудженням (Saper etal., 2010).
Такий процес уможливлює перехід між неспанням і сном. Аналогічно, взаємна гальмівна активність також сприяє переходу між фазами NREM- і REM-сну. Структури мережі моста мозку, необхідні для активації REM-сну (тобто так званої зони «REM-on»), залучають збуджувальні глутаматергічні нейрони зони під блакитною плямою (subcoeruleus) і холінергічні нейрони педункулопонтинного й латеродорсального покривних ядер, які реципрокно інгібують ГАМКергічні нейрони, розташовані в латеральних нейронах, періакведуктальній сірій речовині й прилеглій латеральній покривній оболонці моста (відбувається взаємне гальмування з нейронами REM-off, які «мовчать» протягом періоду швидкохвильового сну), що натомість сприяє NREM-сну (Saper etal., 2010).
Сон, очевидно, відіграє важливу роль для створення синаптичної пластичності. Навчання під час неспання зумовлює підвищення синаптичної сили, яке пов’язане з більшим споживанням енергії, більшою потребою в синаптичних субстратах та втратою селективності нейронних реакцій (посилені синапси мають ширшу реакцію на зовнішні подразники).
Упродовж дня це призводить до клітинного стресу та зниження співвідношення сигнал / шум, що погіршує нашу здатність до навчання. Під час сну, очевидно, відбувається процес перенормування синаптичної сили з глобальним зменшенням масштабу (або відбором) синаптичних зв’язків, які є менш критичними або важливими для зменшення та елімінації, тоді як критичні синапси підтримуються та ще більше посилюються. Синапси, пов’язані з новими стимулами або процесами, які вивчаються протягом дня, залишаються активнішими під час повільного сну, тоді як інші — менш активними. Питання про те, чи існує синаптична потенціація або ж відносне потенціювання специфічних для пам’яті синапсів в умовах глобального зменшення масштабу, є дискусійним, але загальний процес сприяє консолідації пам’яті, що залежить від сну, і синаптичного гомеостазу (Tononi and Cirelli, 2014). Оскільки синаптична сила корелює зі збудливістю кори, остання підвищується під час неспання і зменшується після сну (Huber etal., 2013).
Важливо також , що як припадки, так і міжнападові спайки під час неспання сприяють синаптичному посиленню, на яке можуть мати вплив ті самі процеси залежної від сну консолідації пам’яті. Імовірно, що у пацієнтів із фокальною епілепсією змінений гомеостаз сну, і це пов’язано з когнітивними порушеннями (Boly etal., 2017).
До того ж до патологічних нейронних процесів, як зазначають дослідники, можуть бути залучені фізіологічні механізми синаптичної пластичності, які призводить до подальшого посилення епілептогенних мереж (Boly etal., 2017).
Сон чинить вплив на судоми та міжнападову епілептиформну активність різними способами. Упродовж багатьох років було визнано, що міжнападові епілептиформні розряди можуть активуватися лише під час сну, що збільшує діагностичну ефективність методу ЕЕГ (Gibbs, 1947). Депривація сну активує міжнападові епілептиформні розряди незалежно від тривалості або глибини сну (Fountain etal., 1998). Міжнападові епілептиформні розряди максимально активуються під час повільного сну, але зменшуються під час сну зі швидкими рухами очей (Sammaritano etal., 1991).
Власне, NREM-сну притаманна гіперсинхронізація таламокортикальних шляхів. Стадія N3 (повільнохвильовий сон) призводить до активації міжнападових епілептиформних розрядів, при цьому високочастотні коливання вмикають повільні (80–250 Гц) і швидкі пульсації (250–1000 Гц).
На думку дослідників, така залежність стану NREM-сну з «увімкненням» і «вимкненням» кори пов’язана з інтегруючим впливом генерованих надповільних коркових коливань, які тісно взаємодіють із пароксизмальними процесами під час NREM-сну, як-от міжнападові сплески, а також із фізіологічними елементами архітектури NREM-сну, як-от веретена та K-комплекси (Vanhatalo etal., 2004).
Міжнападові епілептиформні розряди та високочастотні коливання особливо часто виникають під час переходів між станами «увімкнення» і «вимкнення» кори відносно надповільних коливань (Frauscher etal., 2015). REM-сон, імовірно, гальмує міжнападові розряди та судоми (Malow etal., 1999; Rocamora etal., 2013; Ng and Pavlova, 2013).
Під час швидкохвильового сну епілептиформні розряди є рідкісними, проте, якщо вони наявні, то, як правило, мають кращі характеристики локалізації порівняно з тими, що виникають під час NREM-сну (Sammaritano etal., 1991). Саме REM-сон, на думку дослідників, захищає від судом порівняно зі станом неспання (Ngand Pavlova, 2013).
Епілептичні напади, як зазначають J. L. Moore etal., можуть чинити вплив на процеси синаптичного гомеостазу та консолідації пам’яті під час N3-стадії сну, посилюючи в такий спосіб епілептогенні мережі при рефрактерних фокальних епілепсіях (Bower etal., 2015). Нічні судоми, навпаки, пов’язані з погіршенням зорової пам’яті. Цей факт свідчить про те, що судоми, пов’язані зі сном, можуть чинити негативний вплив на пов’язану зі сном консолідацію пам’яті (Sarkis etal., 2016).
Міжнападові спайки зазвичай спостерігаються на N3-стадії сну, але судоми, пов’язані зі сном, найчастіше виникають саме замість N1- або N2-стадій NREM-сну (Herman etal., 2001; St Louis etal., 2004). Позаскроневі судоми, особливо лобові, частіше починаються під час сну, ніж скроневі (Herman etal., 2001; Crespel etal., 1998). У середньому приблизно третина фокальних нападів починається уві сні, і фокальні судоми (особливо темпоральні) із більшою ймовірністю перетворюються на двобічні тоніко-клонічні припадки, ніж під час неспання (Herman etal., 2001; StLouis etal., 2004).
Раніше вважалося, що позбавлення сну збільшує частоту нападів, але офіційні дослідження впливу депривації сну на виникнення судом виявили суперечливі результати, дані деяких досліджень продемонстрували відсутність ефекту під час моніторингу стану пацієнтів з епілепсією (Malow etal., 2002). Водночас супутні розлади сну, які погіршують тривалість або якість сну, наприклад хронічне безсоння та апное уві сні, як правило, пов’язані зі збільшенням саме частоти припадків (Quigg etal., 2016).
J. L. Moore etal. вивчали кілька поширених форм епілепсії, пов’язаних зі сном: фокальну екстратемпоральну (зокрема специфічну форму гіпермоторної епілепсії, пов’язаної зі сном, також відому як SHE); доброякісну епілепсію дитячого віку із центрально-скроневими спайками (зокрема BECTS, також відому як доброякісна роландична епілепсія); епілептичні енцефалопатії (зокрема синдроми Леннокса–Гасто або Ландау–Клеффнера, епілептична енцефалопатія з безперервними піками і хвилями під час сну); епілепсії збудження, за яких генералізовані напади найчастіше виникають після ранкового пробудження або після періодів сну, найпоширенішим прототипом яких є ювенільна міоклонічна епілепсія.
Серед фокальних епілепсій, пов’язаних зі сном, як зазначають дослідники, екстратемпоральні епілепсії (і особливо епілепсії лобової частки) зазвичай є переважно або виключно нічними і можуть демонструвати складну активність, яка лишається непомітною. Поряд з іншими нічними нападами, вони частіше проявляються під час NREM-сну, ніж у REM-фазі (Oldani etal., 1998; Provini etal, 1999).
Деякі із цих видів активності, пов’язаних із припадками, як зазначають вчені, можуть істотно порушувати архітектуру сну і призводити до денної сонливості, ознаки якої можна зменшити за допомогою ефективного лікування судом (Oldani etal., 1998).
Іншою характеристикою лобових судом є те, що чітка епілептиформна активність часто не спостерігається за даними рутинної ЕЕГ, і це потенційно ускладнює процес діагностики (Tachibana etal., 1996).
Гіпермоторна епілепсія, пов’язана зі сном (SHE), є відмінним типом фокальної екстратемпоральної епілепсії, пов’язаної зі сном, і раніше класифікувалася як нічна лобова епілепсія. (Tinuper and Bisulli, 2017; Tinuper etal., 1990, 2016). Судомам притаманна різка рухова активність різної складності під час сну. Діагностування таких пацієнтів є проблемним, оскільки результати ЕЕГ іноді важко ідентифікувати через рух і артефакти м’язів. Крім того, деякі пацієнти мають генетичну основу для SHE. Мутації можуть бути спадковими або спонтанними, проте перші форми зумовлюють менше випадків (Ferri etal., 2017). Найчастіше ідентифікована патологія — вогнищева коркова дисплазія (Proserpio etal., 2011).
Більшість синдромів епілепсії, пов’язаної зі сном, розвиваються в підлітковому або дитячому віці. Синдром Ландау–Клеффнера зазвичай розвивається у пацієнтів віком від 2 до 8 років і пов’язаний з набутою афазією та характерною ЕЕГ-картиною судом, переважно під час сну. Як зазначають дослідники, для нього характерний ЕЕГ-патерн двобічних задньоскроневих спайків і хвильових розрядів, які активуються під час N3-стадії сну (Smith and Hoeppner, 2003). Своєрідний мовний дефіцит може розвинутися внаслідок аномального метаболізму через тривалі епілептиформні розряди (O’Regan etal., 1998).
Тоді як для клінічної картини у пацієнтів із доброякісною дитячою епілепсією із центрально-темпоральними спайками характерні судоми під час сну з геміконвульсивними нападами. Судоми зазвичай виникають відразу після пробудження від сну. Електричний епілептичний статус сну демонструє майже безперервну епілептиформну активність в іктально-міжнападовому континуумі впродовж NREM-сну, яка спадає під час швидкого сну та неспання. Здебільшого судоми зникають у підлітковому віці. Це можна спостерігати у дітей із синдромом Ландау–Клеффнера та доброякісною дитячою епілепсією із центротемпоральними спайками (Galanopoulou etal., 2000).
Як правило, судоми, які виникають невдовзі після пробудження, є або міоклонічними, або двобічними тоніко-клонічними, характерними для ювенільної міоклонічної епілепсії. Картина ЕЕГ демонструє генералізовані атипові розряди спайк-хвиля, зокрема двобічні множинні спайк-хвилі або поліспайк-хвилі (Xuet al., 2018). Нерідкими також є випадки, коли малопомітний міоклонус, особливо вранці, сприймають за просту незграбність упродовж багатьох років, перш ніж буде встановлено правильний діагноз.
Продовження в наступному номері
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2022 Год
Содержание выпуска 7-8 (136), 2022
Содержание выпуска 5-6 (135), 2022
-
Ефективна та безпечна фармакотерапія дорослих пацієнтів із шизофренією
-
Фармакотерапевтичний підхід до контролю поведінкових та психологічних симптомів деменції
-
Діагностування та лікування мігрені: десять послідовних кроків
-
Фармакотерапія розладів тривожного спектра у дорослих пацієнтів
-
Настанови щодо лікування пацієнтів із болісною діабетичною полінейропатією
Содержание выпуска 3-4 (134), 2022
-
Фармакотерапія черепно‑мозкової травми та супутніх когнітивних і нейроповедінкових ускладнень
-
Можливості оптимізації лікування та поліпшення якості життя пацієнтів із хворобою Паркінсона
-
Аналіз феноменів тривоги та депресії у перші тижні війни: гендерно-вікові аспекти
-
Настанови з профілактики, оцінювання та лікування депресії у пацієнтів літнього віку
Содержание выпуска 2 (133), 2022
Содержание выпуска 1 (132), 2022
-
Дебати в неврології: обмін думками з актуальних клінічних питань
-
Психіатрична коморбідність епілепсії (дискусія про інтеріктальний дисфоричний розлад)
-
Нові можливості традиційної фармакотерапії при нейродегенеративних та нейросудинних захворюваннях
-
Клінічний підхід до фармакотерапії пацієнтів із розладами особистості
-
Патерни агресивної поведінки у дітей і підлітків: сучасні дефініції та діагностичні категорії
-
Комбінована терапія у пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією першого типу
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться