Ведення пацієнтів із безсонням

Нині проблема розладів сну є поширеною в медичній практиці лікарів усіх спеціальностей і розглядається як важливий міждисциплінарний виклик. Однією із найчастіших форм розладів сну є безсоння. Персистувальне безсоння нерідко супрово­джується значним дистресом, функціональними обмеженнями та довгостроковими негативними наслідками для здоров’я. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті C. M. Morin і D. J. Buysse «Management of Insomnia» (The New England Journal of Medicine, 2024; 391: 247-258), присвяченої підходам до ведення пацієнтів із безсонням.

Актуальність проблеми

вгору

Для безсоння характерне незадоволення пацієнта якістю або тривалістю сну, що супрово­джується труднощами із засинанням / недостатньою тривалістю сну. Безсонням вважається порушення сну, яке виникає впродовж принаймні трьох ночей на тиждень, триває понад три місяці та не є наслідком обмежених можливостей для сну (APA, 2013). Безсоння часто поєднується з іншими медичними станами, як-от больовий синдром, психічними розладами (депресією), а також іншими розладами сну, як-от синдром неспокійних ніг та апное уві сні.

Безсоння є однією із найчастіших проблем, з якими пацієнти звертаються до лікарів первинної медичної допомоги. Цей найпоширеніший розлад сну в загальній по­пуляції часто залишається нелікованим (Ogeil etal., 2020). Приблизно 10 % дорослих відповідають критеріям розладу сну — безсоння, а ще 15–20 % повідомляють про епізодичні симптоми. Безсоння частіше спостерігається у жінок та пацієнтів із психічними або соматичними проблемами органічного характеру. Його поширеність збільшується у середньому віці, а також у періоді перимено- й менопаузи (Morin etal., 2022). Хоча патофізіологічні механізми безсоння досі недостатньо вивчені, психологічна та фізіологічна гіперактивація визнані його основними ознаками.

Безсоння може бути ситуаційним або епізодичним, але у > 50 % пацієнтів набуває хронічного характеру. Перший епізодичний прояв зазвичай виникає внаслідок стре­сових життєвих ситуацій, проблем зі здоров’ям, нестандартних робочих графіків або перетину декількох часових поясів при подорожі на великі відстані (­джетлагу). Хоча в більшос­ті нормальний сон відновлюється після адаптації до провокувальної події, у вразливих осіб може розвинутися хронічне безсоння. Психологічні, поведінкові або медичні фактори часто призводять до хронізації порушень сну. Хронічне безсоння пов’язане із підвищеним ризиком розвитку великої депресії, гіпертонії, хвороби Альцгеймера та втрати працездатності (Hertenstein etal., 2019).

Оцінка стану пацієнтів і діагностування безсоння ґрунтуються на ретельному зборі анамнезу для опису симптомів, перебігу, супутніх станів та інших факторів. Додаткові поведінкові чинники та фактори навколишнього середовища, що приз­водять до розвитку безсоння, можуть бути визначені за допомогою 24-годинного аналізу періодів сну і неспання. Дані, отримані при опитуванні па­цієнта та аналізі щоденника сну, дозволяють надати цінну інформацію про природу й тяжкість симптомів безсоння, допомогають у скринінгу інших розладів сну та моніторингу прогресу в лікуванні (Schutte-Rodin etal., 2008).

Клінічне оцінювання безсоння

вгору

Щоденник сну допомагає оцінити характеристики сну та неспання. Він заповнюється пацієнтом щодня для збору інформації про графік сну та оцінки характеристик періо­дів сну — неспання. Щоденник сну корисний для визначення природи, частоти і тяжкості проблем зі сном та моніторингу прогресу під час лікування (Carney etal., 2012).

Індекс тяжкості безсоння (ISI) — 7-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки суб’єктивної виразності симптомів безсоння, денного дистресу та супутніх порушень. Анкета містить рекомендації для визначення клінічного безсоння та оцінки відповіді на лікування або ремісії (Morin etal., 2011). Пітсбурзький індекс якос­ті сну (PSQI) — це 19-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки загальної якості сну та є інструментом скринінгу інших розладів сну (Buysse etal., 1989). Для визначення ризику розвитку обструктивного апное під час сну використовується STOP-Bang — 8-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом (Chung etal., 2016). Міжнародна шкала оцінки синдрому неспокійних ніг (IRLS scale) — 10-пунктова анкета, що заповнюється пацієнтом для оцінки частоти, тяжкості та впливу синдрому неспокійних ніг на розлади сну (Sharon etal., 2019).

Стратегії лікування безсоння

вгору

Зазвичай процес лікування розпочинається із викорис­тання безрецептурних препаратів, а за відсутності ефекту додаються призначувані лікарем медикаментозні засоби. Нині лише незначна кількість пацієнтів отримують КПТ, що частково зумовлено недостатньою кількістю належним чином підготовлених терапевтів (Buysse etal., 2012).

Когнітивно-поведінкова терапія

Когнітивно-поведінкова терапія безсоння (КПТб) поєднує стратегії, спрямовані на зміну поведінкових звичок і психологічних факторів, наприклад надмірні прояви тривоги та неефективні переконання щодо сну, які призводять до виникнення безсоння. Основні компоненти КПТб включають поведінкові стратегії та стратегії регулювання сну: обмеження сну й інструкції зі стимул-контролю, методи релаксації, психологічні та когнітивні втручання (або їхня комбінація), а також навчання гігієні сну (Edinger etal., 2021).

КПТб зазвичай проводиться психотерапевтом чи психологом у межах 4–8 візитів. Існують різні варіанти реалізації КПТб, зокрема короткострокові формати та групові заняття, використання телемедичних або цифрових платформ (Kyle etal., 2023). КПТб наразі є терапією першої лінії відповідно до клінічних настанов низки професійних організацій. У метааналізах даних дослі­джень ефективності КПТб продемонстроване зменшення тяжкості симптомів безсоння, латентного періоду засинання, прокидань та часу неспання після засинання (Edinger etal., 2021; van Straten etal., 2018).

За останнє десятиліття зросла популярність цифрової КПТ. Опубліковані докази значної ефективності застосування програм штучного інтелекту SHUTi та Sleepio. Метааналіз даних 11 рандомізованих клінічних дослі­джень за участю 1460 осіб показав, що цифрова КПТ зменшує тяжкість безсоння, поліпшує ефективність сну, суб’єктивно оцінену якість сну, пробу­дження після засинання, латентний період засинання, загальний час сну та кількість нічних пробу­джень (Zachariae etal., 2016).

Лікування супутніх станів, таких як депресія та хронічний біль, може сприяти редукції симптомів безсоння, але зазвичай не приводить до їх повного зникнення. Терапія безсоння поліпшує сон, але чинить менш стабільний вплив на самі коморбідні стани. Наприклад, лікування безсоння зменшує прояви депресії та частоту виникнення й рецидивів, але чинить незначний ефект на хронічний біль (Irwin etal., 2022; Selvanathan etal., 2021).

Медикаментозне лікування

Гіпнотики. Це агоністи бензодіазепінових рецепторів, що включають бензодіазепіни та небензодіазепіни (також відомі як Z-препарати). Дані підкласи мають різну хімічну структуру, але подібні дію та побічні ефекти. Деякі агоністи бензодіазепінових рецепторів (золпідем) мають відносну специфічність до підтипів ГАМКA-рецепторів, що сприяє сну, на відміну від анксіолітичної, міорелаксувальної та протисудомної дії. Клінічні дослі­дження та мета­аналізи підтвер­джують їхню ефективність для зменшення латентного періоду засинання та часу неспання після засинання, із незначним збільшенням загального часу сну (DeCrescenzo etal., 2022; Chiu etal., 2021).

Найчастіші побічні ефекти агоністів бензодіазепінових рецепторів включають антероградну амнезію (< 5 %), денну седацію (5–10 %) та складну поведінку під час сну, таку як сноходіння, приймання їжі або керування автомобілем (3–5 %). Вони частіше виникають при використанні вищих доз, комбінованому призначенні з іншими седативними засобами, а також за тривалої дії агентів (у разі амнезії та седатації). Розвиток толерантності до препарату та фізіологічна залежність, що супрово­джуються рецидивом безсоння і синдромом відміни, спостерігаються при повторному використанні у 20–50 % пацієнтів (Soyka etal., 2023).

Седативні гетероциклічні препарати. Седативні антидепресанти, що включають трициклічні (амітриптилін, нортриптилін, доксепін) та гетероциклічні засоби (міртазапін, тразодон), часто призначають при безсонні. З них лише доксепін (3-6 мг/добу на ніч) схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування безсоння. Нижчі дози ліків, які використовують із приводу безсоння порівняно з депресією, та швидший початок дії при безсонні вказують на різні механізми дії для цих показань. Попри широке застосування, ефективність седативних антидепресантів при лікуванні безсоння не підтвер­джено контрольованими дослі­дженнями, за винятком доксепіну (Holst etal., 2022).

Сучасні дані дослі­джень свідчать, що седативні антидепресанти загалом сприяють поліпшенню якості й ефективності сну та збільшенню загального часу сну, незначно впливаючи на латентний період засинання (Yietal., 2018). Клініцисти та пацієнти часто надають їм перевагу, попри відсутність специфічного показання (лікування безсоння), затвер­дженого FDA. Вони чинять відносно помірні побічні ефекти за низьких доз, а клінічний досвід щодо їх ефективності є позитивним. Несприятливі явища можуть включати седацію, сухість у роті, порушення провідності серця, гіпотензію та гіпертонію. Іноді для лікування безсоння використовують седативні гетероциклічні засоби, схвалені для лікування шизофренії та біполярного розладу, такі як кветіапін та оланзапін. Однак кардіоваскулярні, метаболічні та неврологічні ризики застосування цих препаратів переважають їх позитивні ефекти, за винятком осіб із супутніми психічними розладами.

Антагоністи орексинових рецепторів. Три антагоністи орексинових рецепторів — суворексант, лемборексант і дарідорексант — схвалені FDA для лікування безсоння. Клінічні дослі­дження підтвер­джують їхню ефективність при труднощах із засинанням та підтриманням сну (DeCrescenzo etal., 2022; Muehlan etal., 2023). Побічні ефекти цих ліків включають седацію, втомлюваність і патологічні сновидіння. Однак вони спричиняють менше когнітивних порушень, ніж агоністи бензодіазепінових рецепторів. Дефіцит ендогенного орексину призводить до нарколепсії з катаплексією, тож антагоністи орексинових рецепторів протипоказані пацієнтам із таким станом.

Мелатонін та агоністи мелатонінових рецепторів. Контрольовані дослі­дження за участю дорослих пацієнтів показали незначний ефект екзогенного мелатоніну на початок сну й мінімальний вплив на неспання після засинання або загальну тривалість сну (Abdelgadir etal., 2018). Відповідну дозу мелатоніну для лікування безсоння не визначено. Мелатонін все частіше використовується для лікування проблем зі сном у педіатричній по­пуляції, за винятком дітей із порушеннями нейророзвитку. Однак ефективність і безпека його застосування наразі ще недостатньо встановлені.

Препарати, що зв’язуються із мелатоніновими рецепторами MT1 і MT2, схвалені для лікування безсоння при труднощах із засинанням (рамелтеон) та розладів циклу сон – неспання (тасімелтеон). Як і мелатонін, ці ліки чинять мінімальний вплив на періоди пробу­дження після засинання або загальну тривалість сну (Low etal., 2020). Найпоширенішими побічними ефектами є сонливість та втомлюваність.

Інші препарати. Антигістамінні препарати, доступні без рецепта (дифенгідрамін і доксиламін) або за рецептом (гідроксизин), — одні з найпоширеніших ліків для лікування безсоння. Дані на підтвер­дження ефективності є недостатніми, але доступність і відносна безпека цих медикаментів порівняно з агоністами бензодіазепінових рецепторів сприяють їх популярності (Low etal., 2020). Седативні антигістамінні засоби можуть викликати надмірну седацію, антихолінергічні побічні реакції та підвищений ризик деменції. Габапентоїди (габапентин і прегабалін), що використовуються для лікування хронічного болю та є препаратами першої лінії за синдрому неспокійних ніг, викликають седацію, збільшують частку повільної фази сну та призначаються поза затвер­дженими показаннями для терапії безсоння, особливо у разі наявності болю (Winkelman etal., 2016). Частими побічними ефектами габапентоїдів є втомлюваність, сонливість, запаморочення та атаксія.

Додаткові та альтернативні методи терапії

Альтернативні методи лікування широко застосовуються у пацієнтів із безсонням (Bertisch etal., 2012). Канабіс, канабідіол (КБД) і δ9-тетрагідроканабінол (ТГК) також час­то використовуються для лікування проблем зі сном, але результати є суперечливими. Загальна якість доказів щодо ефективності канабіноїдів при безсонні низька через відсутність масштабних, належним чином контрольованих клінічних випробувань та розвиток толерантності до гіпнотичних ефектів за тривалого прий­мання. Важливою є також варіативність дії препаратів, отриманих із канабісу.

Вибір гіпнотичних препаратів

вгору

Після прийняття рішення про медикаментозне лікування безсоння у більшості клінічних ситуацій доцільним є вибір агоніста бензодіазепінових рецепторів короткої дії, антагоніста орексину або гетероциклічного препарату в низькій дозі. Агоністи бензодіазепінових рецепторів можуть бути кращими для лікування пацієнтів із безсонням, у яких переважають симптоми труднощів із засинанням, для осіб молодого віку, а також у випадках короткочасного застосування, наприклад, у відповідь на гострий чи періодичний стрес. Гетероциклічні препарати в низьких дозах або антагоністи орексину можуть бути кращими для пацієнтів із симптомами частого прокидання або раннього пробу­дження, літніх хворих, а також осіб з апное уві сні.

Початок фармакотерапії часто включає застосування призначених ліків перед сном протягом 2–4 тижнів із подальшою повторною оцінкою ефектів і побічних реакцій. У разі доцільності довгострокового застосування рекомендоване їх переривчасте приймання (2–4 рази на тиждень). Пацієнти мають приймати препарати за 15–30 хв до сну. При тривалому застосуванні у деяких пацієнтів може розвиватися залежність, особливо на тлі агоністів бензодіазепінових рецепторів. Поступове зниження дози, приблизно на 25 % щотижня, допоможе зменшити або припинити використання гіпнотиків після довгострокового періоду (Morin etal., 2004).

Комбіноване лікування або монотерапія

вгору

Дані небагатьох порівняльних дослі­джень свідчать, що КПТ та гіпнотичні засоби (здебільшого Z-препарати) забезпечують зіставне поліпшення безперервності сну в короткостроковій перспективі протягом 4–8 тижнів. Проте застосування медикаментів збільшує загальний час сну значно ефективніше, ніж КПТ. Комбінована терапія забезпечує швидше поліпшення сну порівняно із лише КПТ, але ця перевага зменшується до 4-го або 5-го тижня лікування (Morin etal., 2014). При самостійному використанні КПТ асоційована із тривалішими перевагами щодо часу сну, ніж медикаментозна або комбінована терапія. Прихильність деяких пацієнтів до дотримання рекомендацій КПТ може бути гіршою, якщо є можливість вибору «легшого» варіанта лікування — приймання гіпнотиків.

Нерозв’язані питання

вгору

Натепер немає достатніх доказів щодо довгострокової ефективності фармакотерапії та розвитку толерантності до препаратів при безсонні. Роль переривчастого приймання ліків і відповідний графік їх застосування досі залишаються незрозумілими. Хоча мережеві метааналізи дослі­джують відносну ефективність і побічні явища різних класів препаратів, дані масштабних дослі­джень, в яких безпосередньо порівнюються різні активні медикаменти, є обмеженими. Телемедицина та цифрові платформи комп’ютерного тестування можуть стати потенційними рішеннями для певної групи пацієнтів. Однак потрібна додаткова інформація для виявлення тих, хто отримає найбільшу користь від їхнього використання. Необхідне проведення додаткових дослі­джень для визначення надійних фенотипів безсоння та перевірки того, чи реагують пацієнти по-різному на більш персоналізовані терапевтичні підходи (Vgontzas etal., 2013).

Підготувала Ірина Климась