Актуальные вопросы оказания психиатрической помощи больным шизофренией

20-21 сентября 2007 года в Киеве состоялась конференция, посвященная актуальным вопросам психиатрической помощи пациентам, страдающим шизофренией. В организации приняли участие Министерство здравоохранения Украины, Ассоциация психиатров Украины, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии, а также корпорация больниц Южного Лондона, Модсли и научно-исследовательской сети Западного Лондона. Конференция проводилась при поддержке компании «Янссен-Силаг».
Вашему вниманию предлагаются некоторые из прозвучавших докладов.

От оценки социально-экономических аспектов к реформированию системы оказания психиатрической помощи

И. Я. Пинчук, к.м.н., главный внештатный психиатр МЗ Украины, г. Донецк

– Привычное мнение о том, что шизофрения является проблемой только психиатрической службы и врачей-психиатров ошибочно, поскольку ее истинный масштаб определяется целым рядом аспектов, среди которых необходимо выделить широкую распространенность шизофрении, тяжесть самого заболевания, серьезные экономические и социальные последствия, значительные трудности на семейном уровне, проявляющиеся в снижении качества жизни пациентов и их родственников.
Очень важным является тот факт, что именно шизофрения имеет наибольший удельный вес среди других нозологических форм в структуре госпитализированной заболеваемости пациентов с расстройствами психики и поведения. Основными причинами этого факта являются нерациональное финансирование психиатрической службы с акцентом на стационарную помощь, отсутствие альтернативных форм амбулаторного лечения и его низкое качество из-за отсутствия средств и кадров. Основным показателем результативности лечения, профессионализма специалистов и социально-экономических условий в нашем государстве, безусловно, является показатель первичной инвалидности. В связи с этим увеличение числа инвалидов вследствие психических расстройств с 17,6 на 10 тыс. населения (1990) до 56,7 на 10 тыс. населения (2006) вызывает большую обеспокоенность. Кроме того, из общего количества зарегистрированных лиц с психическими расстройствами 60% составляют пациенты трудоспособного возраста.
Факторы, оказывающие влияние на увеличение числа инвалидов:
• Сложные условия современной жизни граждан, политическая и социально-экономическая нестабильность в обществе.
• Отсутствие средств, необходимых для приобретения пациентами дорогостоящих высокоэффективных медикаментов.
• Несовершенство штатных нормативов, по которым работает психиатрическая служба (отсутствие социальных работников, юристов, психологов и т. д.), проявляющееся в отсутствии мультидисциплинарного подхода, который способствует наиболее полной реализации реабилитационного потенциала больного.
• Недостаточный уровень диагностики врачами первичного медико-санитарного звена психических расстройств и несвоевременное направление пациентов к специалисту.
• Отсутствие стандартов оказания психиатрической помощи, соответствующих современным научным достижениям.
• Отсутствие усовершенствованной организации амбулаторной психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.
• Недостаточное и нерациональное финансирование психиатрической службы.
По ущербу, причиняемому макроэкономике, психические расстройства несколько опережают онкологические заболевания и приближаются к сердечно-сосудистым.
Говоря о затратах, связанных с шизофренией, необходимо отметить, что 16% пациентов переносят только один эпизод заболевания с последующим полным восстановлением здоровья либо с незначительным или непродолжительным ухудшением состояния. Несколько эпизодов заболевания с последующим полным восстановлением здоровья либо с незначительным или непродолжительным ухудшением состояния переносят 32% пациентов, 9% – страдают длительными нарушениями, у 43% – отмечают стойкие, с возрастающей тяжестью, симптомы при отсутствии периодов полной ремиссии.
Особенностью шизофрении является ее долговременное воздействие на здоровье, связанное с высокой частотой рецидивов. Вероятность рецидивов обусловлена недостаточной эффективностью лечения и несоблюдением режима лечения. Издержки, связанные с рецидивами, в 63% случаев обусловлены неэффективностью поддерживающей терапии и в 37% – несоблюдением режима терапии.
Пропуск приема антипсихотиков даже в течение 1-10 дней приводит к двукратному увеличению риска госпитализации. Каждое следующее обострение приводит к уменьшению возможности восстановления пациента (возвращения к нормальной жизни).
Эволюция целей в лечении шизофрении неотрывно связана с этапами развития психиатрической помощи и психиатрической службы в целом. Следствием этого является тот факт, что на различных этапах психиатрической помощи пациентам, страдающим шизофренией, цели терапии отличались друг от
друга (рис. 1). Но даже на сегодняшний день остается огромное количество нерешенных вопросов и проблем в лечении шизофрении. Процент прерывания терапии по-прежнему очень высок – около 60%. Только в 19% случаев первичным пациентам назначают атипичные антипсихотики. Значительной проблемой является отсутствие шкал определения эффективности/безопасности антипсихотиков.
По данным исследования CATIE, 60% пациентов вынуждены сменить антипсихотик в течение 1-го года терапии: 24% пациентов прекращают лечение в связи с недостаточной эффективностью, 15% – из-за неудовлетворительной переносимости, 21% – по другим причинам.
По клиническим протоколам оказания медицинской помощи (приказ № 59 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Психіатрія» от 05.02.2007) пациенты с первым эпизодом шизофрении на этапе активной терапии должны отдавать предпочтение антипсихотикам 2-го поколения, на что необходимо обратить повышенное внимание. На сегодняшний день большее предпочтение отдается традиционным нейролептикам (79% случаев), нежели атипичным антипсихотикам (19% случаев). По сравнению с 2005-2006 гг. в первом полугодии 2007 года увеличилось количество пациентов с длительной ремиссией. Прежде всего это больные, получающие терапию, соответствующую тем клиническим протоколам, по которым мы работаем сегодня.
Какие же меры необходимо принять для снижения убытка, наносимого обществу шизофренией?
Прежде всего, следует изменить концепцию предоставления помощи пациентам, страдающим шизофренией: перейти от патернализма к социальной реинтеграции, бороться с дискриминацией и социальной изоляцией пациентов. Необходимо решить проблему ранней интервенции при первом психотическом эпизоде, что требует утверждения и обеспечения бюджетным финансированием государственной программы «Ранняя интервенция при шизофрении». Крайне важно увеличить значимость врачей первичного звена для диагностики расстройств спектра шизофрении, осуществить постепенный переход к предоставлению помощи пациентам с шизофренией по месту жительства: внедрить формы помощи, которые позволяют лечить острые психотические состояния в амбулаторных условиях или максимально приближенных к месту жительства (стационар на дому, психиатрические койки в больницах общего профиля, специализированные амбулаторные центры раннего вмешательства при первом психотическом эпизоде), решить вопрос доступности пациентам (особенно с первым психотическим эпизодом) современных (атипичных) антипсихотических препаратов. Необходимо изменить показатели определения эффективности деятельности психиатрической службы при предоставлении помощи пациентам, страдающим шизофренией, взяв за основу оценки удельный вес «стабильных» пациентов, находящихся в состоянии ремиссии и сохранивших социальное функционирование; рассмотреть возможность финансирования помощи в соответствии с предложенными показателями ее эффективности.
Пациентам с первым психотическим эпизодом и шизофренией лечение должно предоставляться в соответствии с клиническими протоколами, которые предусматривают:
• этапность помощи (кратковременное стационарное лечение с достижением клинической стабильности пациента, терапию на этапе становления ремиссии, терапию в состоянии ремиссии);
• мероприятия по обеспечению долгосрочного беспрерывного профилактического лечения нейролептиками;
• первоочередные показания для применения современных пролонгированных атипичных препаратов при условии частичного или полного возмещения затрат на их приобретение из государственного бюджета;
• социально-психологические формы помощи: просветительную работу с пациентом и его родственниками, семейную терапию, тренинг социальных навыков, комплайенс-терапию.

Проблемные вопросы организации психиатрической помощи при ранних психозах в Украине

И.А. Марценковский, к.м.н., руководитель отдела медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

– При ранних психозах вопросы дифференциальной диагностики представляют сложную, часто неразрешимую задачу. Именно поэтому важной
является разработка общих принципов психиатрической помощи при первичных психотических расстройствах. У детей в возрасте до 6 лет манифестируются расстройства спектра аутизма и относительно редко встречается шизофрения с ранним дебютом. Принципы дифференциальной диагностики чрезвычайно сложны. Нередко определяющим фактором при постановке диагноза оказывается отягощенность шизофренией семейного анамнеза, и, прежде всего, наличие заболевания у одного или обоих родителей. Поле для дифференциальной диагностики в возрасте от 6 до 12 лет несравненно шире. В первую очередь приходится дифференцировать дебют шизофрении с манифестными маниакальными, депрессивными или смешанными эпизодами. Манифестные формы шизофрении у детей нередко ошибочно расцениваются как поведенческие расстройства.
В возрасте старше 12 лет при первично возникающих психотических расстройствах необходима дифференциальная диагностика шизофрении, шизотипальных, бредовых аффективных расстройств и поведенческих нарушений. Зачастую только длительное катамнестическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.
Основной проблемой помощи при шизофрении с ранним дебютом является большая продолжительность продромальных нарушений, при которых невозможна постановка диагноза. Возможно, перспективным и прогрессивным способом решения этого вопроса могло бы быть формирование специфических групп риска и проведение в них профилактической работы. Ранняя диагностика и ранняя социальная интервенция являются первоочередной задачей организации психиатрической помощи детям с первым психотическим эпизодом. Без врачей общей практики и коррекционных педагогов эта задача является невыполнимой. Для таких детей педиатры и детские неврологи могут и должны стать врачами первого контакта. Коррекционные педагоги и школьные психологи, имеющие специальную подготовку, также могут повысить эффективность ранней диагностики и организовать первичное социальное вмешательство. Важным фактором также является создание предпосылок для ранней терапии нейролептиками, несмотря на недоказанную эффективность социальных интервенций.
Манифестные формы психоза у детей и подростков в Украине диагностируются достаточно поздно, а специализированную помощь они получают только через 1-3 года после дебюта заболевания. Отсроченное начало антипсихотической терапии приводит к ухудшению долгосрочного прогноза первого эпизода и заболевания в целом. Позднее начало терапии увеличивает риск суицидального поведения, злоупотребления психоактивными веществами и алкоголем. Тяжесть нарушений отношений в семье и социальных взаимосвязей также коррелирует с большим наличием психотических симптомов до начала терапии.
Продуктивные нарушения (бред и галлюцинации) практически не влияют на уровень социального функционирования у подростков, больных шизофренией. Когнитивные нарушения в большей степени влияют на уровень социального функционирования, нежели негативные. При терапии конвенционными нейролептиками длительность заболевания, наличие повторных эпизодов психоза в анамнезе усиливают зависимость тяжести социальной дезадаптации от негативных расстройств и когнитивных нарушений. При терапии атипичными нейролептиками степень корреляции между уровнем социального функционирования и выраженностью когнитивных и негативных симптомов шизофрении не зависит от длительности заболевания и числа психотических эпизодов в анамнезе.
Частые продолжительные и зачастую необоснованные госпитализации, назначение конвенционных нейролептиков (галоперидола, трифтазина, тиоридазина) или атипичных антипсихотиков короткими курсами в терапевтически неадекватных дозах приводят к тяжелым формам социальной дезадаптации детей, что само по себе конфликтует с основными целями лечения. Как уже подчеркивалось, на уровень социального функционирования влияние в большей степени оказывают когнитивные расстройства и негативные симптомы. Терапия атипичными антипсихотиками^* при длительном применении способна улучшать когнитивное функционирование детей, обеспечивая таким образом большие возможности для социальной реабилитации (рис. 2).
Безусловным преимуществом атипичных антипсихотиков является лучшая, по сравнению с конвенционными нейролептиками, переносимость и безопасность, при которых необходимо учитывать определенные фармакодинамические и фармакокинетические особенности психотропных средств во время их применения в детском возрасте.
Распределение, адсорбция и элиминация препаратов зависят от возраста ребенка. Нелинейная фармакокинетика психотропных средств затрудняет прогнозирование клинической эффективности и переносимости атипичных антипсихотиков в детской психиатрической практике. Показатели абсорбции всех атипичных антипсихотиков варьируются незначительно. Пик концентрации после приема рисперидона, оланзапина, кветиапина, зипразидона достигается через
2-4 часа. Концентрация всех атипичных антипсихотиков в центральной нервной системе (ЦНС) превышает концентрацию в плазме крови. Из-за высокой липофильности все атипичные антипсихотики имеют тенденцию к кумуляции в тканях, степень которой снижается с возрастом. Период полувыведения атипичных антипсихотиков у детей короче (10-30 ч), чем у взрослых (20-40 ч), метаболизм препаратов проходит в печени. Интенсивность этого процесса существенно зависит от массы печени, которая у грудного ребенка относительно общего веса тела составляет 40-50%,
6-летнего – 30%. Таким образом, для достижения клинического эффекта, с одной стороны, необходимо назначение более высоких дозировок антипсихотиков в пересчете на килограмм веса, с другой стороны – это невозможно из-за большей чувствительности детей к побочным эффектам.
Как уменьшить амплитуду колебаний уровней сывороточной концентрации антипсихотиков у детей? Как обеспечить стабильность сывороточной концентрации? В настоящее время данная проблема до конца не разрешена. Суточную дозу антипсихотика можно разделить на 3-4 приема. Чем меньше ребенок, тем выше должна быть частота приема препарата. С одной стороны, это позволяет уменьшить разовую дозу и пиковую концентрацию, с другой – обеспечить ее стабильность. Раствор рисполепта является хорошо зарекомендовавшей себя для этих целей лекарственной формой антипсихотика. Перспективным следует считать введение мониторинга сывороточной концентрации нейролептиков в детской психиатрической практике. Это позволит диагностировать случаи некомплайентности и «быстрого метаболизма», которые чаще встречаются у детей и подростков. Еще одно потенциально перспективное направление – применение препаратов, обеспечивающих стабильную сывороточную концентрацию антипсихотика (рисполепта конста, палиперидона ER) или использование не метаболизирующихся в печени препаратов (палиперидона ER).

Влияние фармакокинетического профиля антипсихотика на эффективность и безопасность лечения

С.А. Маляров, к.м.н., заведующий консультативным отделом психоневрологической больницы №2, г. Киев

– Успешность фармакотерапии, в первую очередь, определяется эффективностью препарата относительно симптомов и возможностью подбора необходимой дозировки, обеспечивающую достаточный терапевтический эффект при условии оптимальной переносимости.
Путем достижения оптимальной дозировки, связанной с успешностью терапии (не эффективностью симптомов, а результативностью лечения больного), наряду с другими факторами могут быть такие, как галеническая форма и способ введения препарата.
С этими двумя факторами связана и минимизация побочного эффекта. Отдельным пунктом стоит выделить соблюдение режима терапии, поскольку все вышеперечисленное теряет смысл, если пациент не принимает препарат.
Эффективность и результативность терапии зависят от готовности больного следовать назначенному ему лечению. В свою очередь, на успешность долгосрочной терапии и готовность больного соблюдать режим влияют 3 взаимосвязанных группы факторов: связанные с болезнью, с позицией больного и с самой терапией.
К факторам, связанным с болезнью, относят когнитивно-мнестические нарушения, последствием которых являются непонимание больных необходимости лечения или забывчивость и невнимательность относительно приема препаратов.
Факторы, связанные с позицией больного – активный или пассивный негативизм, нежелание или непонимание необходимости приема препарата, недостаточность критики болезни, непонимание целей или задач лечения приводят к нежеланию соблюдать режим терапии. Среди обусловленных терапией факторов, препятствующих успешности долгосрочного лечения, в первую очередь надо выделить спектр побочных явлений. На успешность терапии влияет и неприемлемый для больного способ введения препарата. Сложный режим его приема, полипрагмазия, неверие и непонимание эффективности продолжительной терапии также могут оказаться причиной несоблюдения режима терапии.

Критерии антипсихотика для выбора оптимальной терапии шизофрении
• Длительная способность эффективного воздействия на продуктивную и негативную симптоматику
• Восстановление когнитивных функций
• Препятствие развитию обострений
• Оптимальная переносимость
• Удобство приема
• Полный контроль за соблюдением режима терапии

Развитие галенических форм препаратов, как одного из факторов успешной фармакотерапии, позволяет совершенствовать абсорбцию и распределение лекарственного вещества, упростить режим терапии. Благодаря галеническим формам можно решить вопрос полипрагмазии и снизить риск возникновения побочных явлений за счет регулирования концентрации препарата.
Необходимо подчеркнуть, что приверженность больного терапии с первого дня является залогом успешного лечения. Следует помнить о существовании баланса между представлениями больного об эффективности терапии и готовностью соблюдать ее режим. В данном случае атипичные антипсихотики, способные подавлять психотическую симптоматику и повышать когнитивное функционирование, могут влиять непосредственно на качество комплайенса. Поэтому рациональное понимание и приемлемость терапии больными благодаря атипичным антипсихотикам будет кардинально отличаться от восприятия терапии на фоне нейролептиков.
С позиции фармакологии на эффективность и переносимость влияние оказывают:
• особенности рецепторного профиля препарата;
• пороговые значения блокады дофаминовых рецепторов;
• наличие антипсихотика в месте рецепторного действия;
• диссоциация с дофаминовыми рецепторами.
В индивидуальном рецепторном профиле антипсихотиков существуют определенные различия, однако все они в той или иной степени блокируют дофаминовые рецепторы 2-го типа. В связи с этим значение имеет не только спектр рецепторной активности, но и степень аффинности, учитывая которую можно повысить концентрацию препарата, менее аффинного к определенным рецепторам, тем самым повысив его эффективность.
Степень и продолжительность блокады дофаминовых рецепторов отчасти зависят от количественных характеристик наличия антипсихотика в месте рецепторного действия.
Необходимое условие для проявления терапевтического эффекта антипсихотиков – блокада 65% D₂-рецепторов, а экстрапирамидные расстройства проявляются при блокаде 80% рецепторов и более (рис. 3). Чем точнее препарат соответствует этому диапазону, тем больше возможностей избежать развития побочных явлений при его гарантированно высокой эффективности.
Регулируя блокаду дофаминовых рецепторов не только при помощи подбора вещества, соединения, но и через фармакокинетические свойства препарата по его достаточному обеспечению в месте действия, появляется возможность влиять на эффективность терапии. Корреляция между степенью блокады рецепторов и терапевтической реакцией доказана не для всех препаратов.
По степени диссоциации с дофаминовыми рецепторами все антипсихотики подразделяются на 3 группы: медленные, средние и быстрые. Низкое сродство к рецепторам и быстрая диссоциация предполагают большую чувствительность к эндогенным колебаниям концентрации дофамина и в меньшей степени способствует развитию экстрапирамидной симптоматики. Высокая аффинность к рецепторам и медленная диссоциация повышают вероятность развития экстрапирамидной симптоматики. Недостатком данной теории является способность атипичных антипсихотиков связываться с другими видами рецепторов, которые в свою очередь комбинированно влияют на предотвращение экстрапирамидной симптоматики.
Колебания концентрации препарата (свойственные таблетированным формам пики и падения), связанные с его формой и фармакокинетикой, могут потенцироваться недостаточным комплайенсом. Следствием этого является возникновение «порочного круга» – недостаточной приверженности терапии в связи с непереносимостью побочных явлений, которая ведет к снижению эффективности и еще большей непереносимости. Поддержание фармакокинетически устойчивой блокады рецепторов в рамках терапевтического диапазона ведет к повышению эффективности.
Единственный антипсихотик, существующий на сегодняшний день в Украине, обладающий наиболее точным диапазоном блокады D₂-рецепторов и стабильной длительной концентрацией (без пиков и падений) – рисполепт конста.
Каковы же оптимальные формы антипсихотической терапии?
Если говорить об инъекционных внутримышечных формах быстрого действия, то показанием для их применения является подавление психомоторного возбуждения, агрессивного поведения и активного негативизма при остром психотическом состоянии. Преимущество данных форм – в высокой скорости появления действия.
Рисполепт в виде раствора для перорального приема, (1мг/мл) используется у больных с активным негативизмом и отказом от инъекционных назначений. В терапии острого психотического состояния в течение первых суток эффективными являются рисполепт (2 мг) в каплях и галоперидол (5 мг в/м) + лоразепам (2 мг). По данным Yoshimura et al., при назначении рисполепта в каплях (2-6 мг) в течение 7 дней у 70% больных наступала 50% редукция психотической симптоматики (PANSS).
Передовой галенической технологией являются быстрорастворимые таблетки. Показанием к их назначению служат острые психотические состояния (особенно у детей, пациентов пожилого возраста, больных с выраженным когнитивным дефицитом).
У таблеток рисполепта квиклет начальное расщепление проходит за 5,1 с, полное расщепление – за 29,4 с. Преимуществами данной фармакологической формы являются моментальное растворение в ротовой полости, повышение комплайенса, удовлетворение лечением, стремление больных, перешедших на обычные таблетки, вернуться к растворимым.
С целью достижения ремиссии и восстановления через соблюдения режима лечения и предотвращения рецидива на этапе продолжающейся терапии показано назначение атипичных антипсихотиков продолжительного действия, к которым относится рисполепт конста. Кроме того, применение пролонгированных форм позволяет снизить пик концентрации препарата в крови на 30%, уменьшить расстояние между пиками и падениями концентрации на 39-42%, достигнуть оптимальной блокады D₂-рецепторов.
На сегодняшний день инновацией являются препараты продленного действия и замедленного высвобождения, к которым относится новый психотропный препарат палиперидон, готовый появиться в Украине в ближайшее время (рис. 4). Благодаря технологии OROS, которая представляет собой инновационную осмотическую систему доставки для строго контролируемого высвобождения активного вещества и обеспечения стабильной концентрации на протяжении 24 часов, фармакокинетический профиль препаратов продленного действия и медленного высвобождения дает определенные преимущества: позволяет получить меньшие колебания в пиках и падениях концентрации препарата в плазме, устойчивую доступность в месте рецепторного действия. В связи с этим снижается частота побочных явлений и поддерживается терапевтическое действие, что позволяет повысить результативность лечения.

^* Только рисперидон является официально рекомендованным препаратом детям с 5-летнего возраста при аутизме.

Подготовил Сергей Боровик