Оказание психиатрической помощи в Великобритании

По данным ВОЗ, в Украине ежегодно регистрируется 628 новых случаев психических заболеваний (на 100 тыс. населения), психоневрологические расстройства находятся на втором месте по общему бремени болезни после сердечно-сосудистой патологии и пятом – среди основных причин смерти, 1% всех смертей приходится на самоубийства и преднамеренные самоповреждения.
Большое число лиц, имеющих проблемы с психическим здоровьем, к сожалению, остаются без необходимой помощи или получают ее в недостаточном объеме. Для улучшения сложившейся ситуации Украина в числе других европейских стран заявила о своей готовности начать реформирование системы оказания психиатрической помощи населению. Основная концепция реформирования – переход от оказания помощи в условиях психиатрических больниц к предоставлению ее в учреждениях первичной медико-санитарной помощи врачами семейной медицины, что будет способствовать обеспечению большей доступности услуг для пациентов, улучшению результатов лечения и более рациональному использованию ресурсов.
В связи с предстоящими изменениями возникает ряд вопросов, связанных с обучением семейных врачей, организацией помощи психически больным по поводу соматических заболеваний, созданием системы реабилитационных мероприятий, соответствующих административных и финансовых механизмов и т. д.
В странах Западной Европы и Северной Америки процесс реформирования системы оказания помощи в области психического здоровья начался 10-15 лет назад. Одной из первых стран, поддержавших эту инициативу, стала Великобритания. Поделиться опытом и ответить на некоторые актуальные вопросы мы попросили британских коллег, которые в сентябре этого года посетили Киев и приняли участие в работе конференции «Актуальные вопросы психиатрической помощи больным шизофренией».

Вопросы к директору научно-исследовательской сети Западного Лондона, профессору Рики Банарси

– В каком объеме врачи общей практики оказывают помощь психически больным, где заканчивается предел ответственности?
– Врач общей практики должен знать довольно широкий спектр разных заболеваний, в том числе психических. Он оказывает помощь при большинстве заболеваний как соматических, так и психических. Если говорить о спектре последних, то по поводу большинства психических расстройств наблюдение ведет именно семейный врач. Безусловно, существуют определенные состоя-ния (или степень их тяжести), когда семейный врач не может брать на себя ответственность, например, пациента с психозом он направит к психиатру. Однако приблизительно 90% больных с психиатрическими проблемами лечат исключительно семейные врачи.
После выписки из стационара (государственного или частного) семейный врач продолжает вести пациента. В случае высокого риска (суицида, агрессивного поведения, сексуальной или финансовой эксплуатации), тяжелого состояния больного амбулаторное наблюдение продолжает психиатр совместно с семейным врачом.

– Бывают ли такие ситуации, когда психически больным отказывают в медицинской помощи по поводу каких-либо других проблем со здоровьем?
– Ни один врач не имеет права отказать в медицинской помощи психически больному, но иногда возникают ситуации, когда таких пациентов не воспринимают всерьез. В моей практике был случай, ког-да пациентка обратилась к офтальмологу с жалобами на боль в глазу. В результате того, что она имела явные признаки психического расстройства, офтальмолог не отнесся к ней с должным вниманием, решив, что это часть ее бредовых фантазий. Однако, как выяснилось позже, проблема, с которой обратилась пациентка к офтальмологу, оказалась серьезной, у нее была глаукома.
Если пациент симптоматичный, речь идет о приоритетах, то есть что на данный момент важнее: его психическое состояние или какая-либо проблема, связанная с соматическим здоровьем. Иногда врач принимает решение, что психическое состояние пациента является ключевым в данный момент и только после его стабилизации можно оказывать другие медицинские услуги. Если речь идет об острых и неотложных состояниях, то однозначно помощь будет оказана своевременно и в полном объеме, в противном случае пациент может обратиться в суд.

Вопросы к консультанту по психиатрии мужского госпиталя Корпорации госпиталей Южного Лондона и Модсли, научно-исследовательской сети Западного Лондона, доценту кафедры психиатрии Лондонского университета, доктору Луизу Дратку

– Поскольку мы заговорили о соматическом здоровье психически больных, я бы хотела задать вопрос, касающийся метаболического синдрома.
Данная патология широко распространена в общей популяции, обычно ее решением занимаются кардиологи и эндокринологи. Чем вызвано столь пристальное внимание психиатров к этой проблеме?
– На протяжении длительного времени соматическому здоровью психически больных практически не уделялось никакого внимания. Одним из важнейших факторов, влияющих на физическое здоровье, является именно метаболический синдром (МС), который сегодня широко распространен. Однако риск развития этой патологии у психически больных, в частности страдающих шизофренией, более высокий, чем в общей популяции.

– Чем это обусловлено? Связано ли это с методами лечения?
– В некоторой степени лечение, получаемое больными, способствует развитию МС, но это далеко не главная причина, можно сказать, что медикаментозная терапия стоит в конце списка факторов риска развития МС.
Существует определенная корреляция между психическими расстройствами и метаболическими нарушениями. Еще задолго до появления современных методов лечения было отмечено, что больные шизофренией чаще заболевают сахарным диабетом, и, что особенно важно, предрасположенность к нему наблюдается среди родственников пациентов. Кроме того, сам по себе образ жизни психически больных (недостаточная физическая активность, несоблюдение диеты и т. д.) является провоцирующим фактором, значительно повышающим вероятность развития МС и его осложнений.

Вопросы к профессору кафедры психиатрии Лондонского университета, консультанту по психиатрии Корпорации госпиталей Южного Лондона и Модсли, научно-исследовательской сети Западного Лондона Тому Крейгу

– Каково значение реабилитационных мероприя-тий для больных шизофренией, можно ли ограничиваться только фармакологической терапией?
– Реабилитация предполагает комплекс мероприятий, направленных на возвращение болеющего человека в общество. С этой задачей не в состоянии справиться только фармакологические методы лечения. Медикаментозная терапия влияет, в первую очередь, на позитивную симптоматику при шизофрении, а нарушение социального функционирования происходит преимущественно за счет развития негативной симптоматики. С моей точки зрения, психосоциальная реабилитация – крайне важный этап лечения шизофрении. Доказано, что присоединение когнитивно-поведенческой терапии к фармакологическому лечению повышает контроль над продуктивной симптоматикой (бредом, галлюцинациями). Существуют методы психотерапии, которые способны улучшать когнитивные функции (память, концентрацию внимания, способность принимать решения и т. д.), поэтому я считаю, что наиболее эффективно в лечении шизофрении сочетание фармакологических методов лечения, психотерапии и социальных мероприятий.

– Какова продолжительность реабилитационного периода?
– Теоретическая необходимость и практическая продолжительность реабилитационных мероприятий заметно отличаются. Обычно реабилитационные мероприятия проводят в течение нескольких месяцев, но этого для некоторых пациентов явно недостаточно. Несмотря на все наши усилия, у них сохраняется симптоматика, и в таких случаях продление терапии необходимо. Иногда происходит наоборот – спонтанно наступает улучшение даже при отсутствии полноценного лечения. Такие различия зависят от особенностей течения болезни. Однако чаще всего продолжительность реабилитации измеряется месяцами, как правило, для пациентов, страдающих шизофренией, периодически требуется ее возобновление.

– Включают ли реабилитационные мероприятия помощь в вопросах трудоустройства пациентов или их переквалификации?
– Результаты проведенных нами исследований показывают, что для пациентов, страдающих шизофренией, даже если они симптоматичны, лучше не заниматься какой-либо специальной трудовой деятельностью (на фермах или заводах), а вернуться к своей обычной работе. В одном из последних исследований 60% пациентов имели возможность продолжать профессиональную деятельность на протяжении года и более. Мы настаиваем на том, чтобы пациент как можно
быстрее (после купирования острой симптоматики) возвращался на прежнее рабочее место.

– Это – часть реабилитационных мероприятий?
– Точнее сказать, это – основная их цель. Что касается детей и подростков, то в этом случае особое значение имеет организация помощи. Если в традиционном английском сервисе на протяжении 18 месяцев от начала развития психотического состояния приблизительно 40% детей продолжат обучение, то в передовых специализированных центрах, которые занимаются ранним выявлением и лечением психоза, этот показатель составляет 70%. На мой взгляд, это очень существенная разница.

Вопросы к специалисту по психиатрии детского и подросткового возраста Корпорации госпиталей Южного Лондона и Модсли, научно-исследовательской сети Западного Лондона, доктору Денису Угрину

– Расскажите, пожалуйста, об организации в Великобритании психиатрической помощи детям, какова роль семейных врачей в ранней диагностике психических расстройств у детей?
– Психиатрическая помощь детям в нашей стране включает четыре уровня. Первый – семейный врач, а также лица (например, педагоги), которые не имеют специальных знаний в области психического здоровья. Второй – медсестры, социальные работники, имеющие специальное образование и навыки, позволяющие им диагностировать и лечить некоторые психические расстройства (например, поведенческие) и оказывать необходимую поддержку; обычно они работают в социальных службах или с семейными врачами. Третий – мультидисциплинарные команды, в составе которых работают консультанты, психологи, психотерапевты, социальные работники, арт-терапевты. В случае если первых трех этапов оказывается недостаточно, подключают узких специалистов (например, команду нейропсихиатров, которая занимается лечением исключительно поражения мозга или синдрома Туррета), которые формируют последний четвертый уровень оказания психиатрической помощи.
Вопрос ранней диагностики заболевания и роли семейного врача на этом этапе довольно сложен. Несмотря на то что семейные врачи обладают достаточными знаниями, чтобы выявить или хотя бы предположить наличие того или иного психического расстройства у ребенка, их возможности в значительной степени зависят от собственных навыков и опыта. Безусловно, есть специалисты, которые диагностируют различные нарушения в очень раннем возрасте, но таких врачей немного. Плановые осмотры детей проводят преимущественно не врачи, а патронажные медсестры. В случае каких-либо отклонений в физическом или психоэмоциональном развитии ребенка они должны сообщить врачу. Часто родители и сами обращаются к нему, заметив какие-либо особенности в поведении ребенка. В случае необходимости их направят в педиатрическое отделение, специалисты которого работают в тесном сотрудничестве с психиатрами. Надо сказать, что проблема раннего выявления психических расстройств у детей в Великобритании также актуальна, как и в Украине. При некоторых психических расстройствах (например, аутизме) раннее выявление и оказание помощи имеют первостепенное значение для дальнейшего развития ребенка. Время постановки первого диагноза уменьшается, это положительная динамика, хотя и не в полной мере соответствующая нашим ожиданиям.

– Как вы считаете, увеличение ранней выявляемости связано только с улучшением диагностики или, возможно, существуют другие причины, например, рост заболеваемости психическими расстройствами среди детей?
– Сложный вопрос. Мы думаем, что преимущественно это зависит от осознания обществом в целом, а не только узким кругом специалистов, проблем, вызванных нарушением психического здоровья. Проведение различных государственных программ, увеличение познавательных телевизионных передач, доступ к интернету способствуют лучшему информированию населения, пониманию многих вопросов, связанных с психическим здоровьем, что формирует более осознанные подходы к их решению со стороны как медицинского персонала, так родителей и педагогов.

Подготовила Галина Липелис