Эпилептогенные поражения мозга

Нейровизуализация представляет собой совокупность методов, позволяющих провести прижизненную оценку структурных изменений головного мозга. Это довольно новое направление в диагностике. Точкой отсчета нейровизуализации как дисциплины можно считать начало 70-х годов прошлого века, когда была создана рентгеновская компьютерная томография (послойная реконструкция изображения), затем появились магнитно-резонансная томография и, как следующий этап развития, методы функциональной визуализации, позволяющие создать объемное прижизненное изображение мозга, максимально приближенное к макропрепарату. Благодаря нейровизуализационным методам значительно увеличиваются возможности диагностики эпилепсий, становится реальным получение совершенно иного качества информации о состоянии мозга, что позволяет оптимизировать тактику и стратегию ведения таких пациентов, включающую определение четких показаний для хирургического лечения эпилепсии.
Все структурные поражения мозга предлагается дифференцировать следующим образом: эпилептогенные, условно-эпилептогенные и анэпилептогенные (таблица).
Особого внимания заслуживает визуальная характеристика повреждений, которые жестко сопряжены с эпилептическими приступами, как правило, резистентными, при которых возможности медикаментозной терапии крайне ограничены. К таким структурным изменениям в первую очередь относится мезиальный (гиппокампальный) склероз (рис. 1, 2). Он является мишенью наибольшего числа хирургических вмешательств, так как именно на нем лежит ответственность за развитие резистентной височной эпилепсии, как наиболее тяжелой формы, сопровождающейся нарушением интеллектуальных функций.
При очаговом энцефалите Расмуссена при проведении компьютерной томографии (КТ) без контрастного усиления на аксиальном срезе на уровне третьего желудочка определяется асимметрия сильвиевых борозд за счет преимущественного расширения левой. При повторном исследовании через 3 месяца выявляется сформировавшийся очаг в проекции левой сильвиевой борозды (рис. 3).
При аксиальной КТ без контрастного усиления обнаруживаются изменения, позволяющие диагностировать синдром кистозной трансформации затылочного рога, для которого характерны изолированная вентрикуломегалия заднего рога бокового желудочка как результат тромбоза задней мозговой артерии, а также гомолатеральная гемианопсия и сложные парциальные приступы.
Облигатным признаком туберозного склероза являются кальцинированные субэпендимальные узлы, которые определяются в виде билатеральных множественных высокоплотных (+106HU) фрагментов (рис. 4). Кроме того, отмечаются кортикальные туберсы и диффузные изменения кортикальной организации по типу билатеральной височной пахигирии. На следующем снимке (рис. 5) обращают на себя внимание множественные билатеральные гиперинтенсивные очаги, соответствующие по своим сигнальным характеристикам и локализационным приоритетам кортикальным туберсам. При проведении МР-диагностики туберозного склероза идентификация типичных для него субэпендимальных узлов затруднительна (рис. 6).
Существует парадоксальное утверждение о том, что опухоли головного мозга редко встречаются у детей с эпилепсией, но эпилепсии часто наблюдаются у детей с опухолями. Это высказывание в полной мере отражает суть взаимодействия церебрального тумора и эпилепсии. Ганглиоглиома по визуализационным характеристикам может мимикрировать кисту, что приводит довольно часто к диагностическим ошибкам. Они выявляются лишь при динамическом контроле, когда отмечается рост ганглиоглиом. Эти опухоли обусловливают очень жесткую резистентность приступов и, естественно, являются объектом для оперативного лечения.
В зависимости от характера структурных изменений мозга, выявленных при нейровизуализации, можно условно говорить о прогнозе симптоматической эпилепсии.
Относительно благоприятный прогноз при атрофии мозга, внутримозговых и арахноидоидных кистах, микродисгенезии, церебральных кальцинатах. Постинфекционные нарушения, гидроцефалия и синдром Денди-Уолкера, посттравматические очаговые изменения мозга, фокальная кортикальная дисплазия и очаговые формы аномалий формирования извилин, узловые гетеротопии серого вещества, опухоль мозга и сосудистые мальформации имеют сомнительный прогноз.
В группу относительно неблагоприятного прогноза входят агенетические и эмбриокластические пороки развития мозга, диффузная агирия, пахигирия, полимикрогирия, ленточная гетеротопия, синдром «двойной коры» и билатеральный перисильвиарный синдром.
Данная лекция посвящена морфологическим аспектам эпилепсии, в целом же можно сказать, что этиопатогенетическая структура эпилепсий представлена широким спектром синдромов, варьирующих от идиопатических до симптоматических форм.