Мир болезни Паркинсона: немоторные проявления

Продолжение. Начало в № 1 (01) 2006 г.

Несмотря на то, что диагноз болезни Паркинсона (БП) базируется на обнаружении и идентификации специфических двигательных проявлений, являющихся непосредственным следствием недостаточности дофаминергической передачи в нигростриарной системе, целый набор немоторных симптомов оказываются столь же характерными для заболевания, большинство из которых являются недофаминергическими по своей природе. Возникая зачастую уже на ранних стадиях болезни (иногда предшествуя моторным проявлениям), они носят поначалу второстепенный характер, и врачи не уделяют им достаточного внимания, не подвергают должной коррекции. На поздних стадиях БП немоторные проявления начинают доминировать как факторы, влияющие на качество жизни пациента, становятся в определенные моменты более важными и инвалидизирующими, чем моторные колебания, вызванные леводопной терапией, составляя непреодолимые трудности для самих больных и ухаживающих за ними. Основную же проблему представляет плохая курабельность подобных симптомов, для части которых, в отличие от дофаминергических моторных проявлений, еще не разработана адекватная терапия.

Нейропсихиатрические проявления
Когнитивные и нейропсихиатрические немоторные проявления болезни Паркинсона, пожалуй, наиболее существенны в отношении качества жизни, от тревожного расстройства и апатии до депрессии и выраженной деменции.
Симптомы депрессии могут в некоторых случаях предшествовать развитию БП и, считается, что больные с диагностированной в течение жизни депрессией имеют больший риск развития БП, чем люди без депрессивного эпизода. Подобными расстройствами страдают от 10 до 45% больных, в зависимости от критериев, которые используют для оценки. Несмотря на высокую частоту и кажущуюся простоту выявления, распознавание депрессии может быть затруднительным. Классические жалобы на печаль, ощущение вины, раскаяние и снижение самооценки, длительные периоды тоски или самоуничтожения хотя реально и существуют, но вербализуются больными относительно редко. Невролог или участковый терапевт обычно не задают целенаправленных специфических по отношению к депрессии вопросов. Жалобы больного группируются вокруг моторного комплекса и связанных с ним проблем повседневной активности. И это, по сути, маскирует сопутствующую депрессию за счет слияния ее проявлений с очевидными последствиями болезни Паркинсона. Практическое значение диагностики депрессии играет важную роль не только в отношении оценки больным своего состояния, но и его реакции на терапию. При нераспознанной и нелеченной депрессии даже объективно значительное улучшение моторной активности больной может субъективно игнорировать. Неверная оценка пациентом своего состояния приводит к нерациональному изменению терапии, увеличению доз или смене противопаркинсонических препаратов, повышению риска осложнений.
Стандартным подходом в лечении больного БП должен стать регулярный скрининг депрессии, вне зависимости от стадии заболевания, тяжести основных расстройств или иных обстоятельств. Наиболее удобным и простым методом является структурированный опросник Бека, заполняемый самим больным и не требующий специальной квалификации врача. Сумма баллов по опроснику более 16-18 должна указывать на вероятное сопутствующее депрессивное расстройство и служить поводом либо для направления пациента к специалисту, либо к назначению пробной терапии антидепрессантами. Учитывая, что тревожные расстройства часто сопутствуют БП и считаются ее предиктором (есть данные, что тревожные расстройства характерны для больных с преимущественными левосторонними моторными проявлениями), в качестве антидепрессанта первого выбора при БП для безопасной и хорошо переносимой терапии следует отдавать предпочтение флуоксетину или амитриптилину. Результаты адекватной терапии оценивают через 3-4 недели, обычно пациенты отмечают отчетливое улучшение состояния даже в случаях, когда депрессивное расстройство ими не распознавалось или не признавалось.
Менее известные нейропсихиатрические проявления БП – апатия и ангедония. Эти симптомы не имеют отношения к депрессии, являются самостоятельными. Их происхождение связывают с дегенерацией нейронов в областях, отвечающих за целенаправленное поведение в лобно-субкортикальных проекциях или связанных с передачей импульсов между покрышечными структурами и прилегающим ядром (n. accumbens). Последние образования относятся к дофаминергическим системам, однако апатия и ангедония в незначительной степени реагируют на дофаминергическую терапию, что предполагает более сложный медиаторный механизм, лежащий в основе этих симптомов. Интересным исключением является обнаруженный недавно антиангедонический эффект прамипексола (мирапекса), неэрголинового прямого агониста дофамина. Возможно, его такое действие связано с другим эффектом препарата – стимуляцией в ряде случаев склонности к азартным играм, непреодолимого влечения к игре. В этом смысле получаемое пациентом удовлетворение от игры, даже вызванное навязчивым влечением, можно отнести к антиангедонистическим проявлениям. Имеются также данные о том, что апатия, потеря энергии, сексуальная дисфункция и депрессия у больных БП, главным образом у мужчин, обусловлена снижением содержания тестостерона. В случае очевидного доминирования таких симптомов можно рассматривать возможность аддитивной, заместительной терапии небольшими дозами тестостерона.
Психотические расстройства прямо коррелируют с повышением смертности больных БП и необходимостью постоянного постороннего ухода. Уже на ранних стадиях болезни могут наблюдаться доброкачественные зрительные галлюцинации в виде очень живых, необычно ярких сновидений. Со временем зрительные галлюцинации становятся частыми эпизодами и днем, нарушают нормальное функционирование пациента. Вместе с тем зрительные галлюцинации больше связаны с дофаминергической терапией, их появление сигнализирует о переходе к фазе осложнений лечения и часто требует редукции текущей дозы. Следует помнить, что раннее появление галлюцинаций, особенно сопровождаемое быстрым снижением когнитивных функций, может подтверждать диагноз болезни с диффузными тельцами Леви, отличающейся от БП быстрым развитием психических исходов и отхождением моторного дефицита на второй план. Это имеет значение не только в терапевтическом, но и в прогностическом плане.
Более тяжелые расстройства психической функции – параноидные нарушения, делирий и другие психотические эпизодические дисфункции – развиваются чаще при возникновении деменции на поздних стадиях болезни Паркинсона, когда в патогенез вносит свой вклад и терапевтическая составляющая – длительная дофаминергическая стимуляция. Подобные выраженные нарушения сильно снижают повседневную активность больного, требуют постоянного ухода и наблюдения, часто становятся причиной госпитализации. Существует предположение, что психозы и галлюцинации могут быть вызваны прерывистым сном больных, обусловленным терапией дофаминергическими препаратами: вначале появляются живые, яркие сновидения, затем доброкачественные галлюцинации и далее – психозы.
Когнитивное снижение присуще БП, деменция поражает в среднем до 40% больных, хотя последние данные указывают, что, вероятно, почти 80% пациентов в конечной стадии заболевания будут дементными [2]. Клинически деменция при БП характеризуется прежде всего как синдром нарушений исполнительных функций, планирования действий, нарушений пространственно-зрительных способностей и лишь потом – как нарушение памяти. Хотя нейровизуализационные данные могут быть очень похожи на таковые при болезни Альцгеймера (уменьшение объема гиппокампа, атрофия), считается, что деменция при БП имеет самостоятельное происхождение и отличается от других ее разновидностей. Последние исследования показали возможность существования определенных подтипов деменции при БП (ассоциация апатии с депрессией, галлюцинаций с психозами и пр.), что в будущем может привести к дифференцированным подходам в лечении и ведении больных [2], но очевидной остается зависимость когнитивных расстройств от возраста больных, стадии заболевания и тяжести основного синдрома. Практически важным является скрининг когнитивных функций
(с помощью простой шкалы MMSE), что позволяет вовремя определить начальные нарушения и предупредить или корректировать значительное снижение качества жизни больных и ухаживающих за ними.

Комплекс немоторных симптомов при болезни Паркинсона (адаптировано по K.R. Chaudhuri, D.G. Healy, A.H.V. Schapira, 2006 [1])
Нейропсихиатрические симптомы
Депрессия, апатия, тревога
Ангедония
Дефицит внимания
Галлюцинации, иллюзии
Деменция
Обсессивное поведение (обычно вызванное лекарствами)
Спутанность сознания
Делирий (может быть вызван лекарствами)
Панические атаки
Расстройства сна
Синдром «беспокойных ног» и периодические движения конечностей
Поведенческие расстройства во сне (в REM-фазе), утрата REM-атонии
Двигательные расстройства, не связанные 
с REM-фазой сна
Выраженная дневная сонливость
Яркие сновидения
Бессонница
Расстройства дыхания во сне
Вегетативные симптомы
Пузырные нарушения:
– императивность
– никтурия
– учащение мочеиспускания
Потливость
Ортостатическая гипотензия:
– падения, связанные с ортостатической гипотензией
– боль в плечевом поясе 
Сексуальная дисфункция:
– гиперсексуальность (чаще медикаментозная)
– эректильная импотенция
Сухость глаз (ксерофтальмия) 
Гастроинтестинальные симптомы перекрываются вегетативными симптомами
Слюнотечение
Агейзия
Дисфагия и удушье
Рефлюкс, рвота
Тошнота
Запоры
Неудовлетворенность опорожнением кишечника
Недержание кала
Сенсорные симптомы
Боль
Парестезия
Обонятельные расстройства
Другие симптомы
Утомляемость
Диплопия
Смазанность зрения
Себорея
Снижение веса
Прибавка веса (вероятно медикаментозная)

Расстройства сна
Нарушения сна наблюдаются практически у всех больных с БП на разных стадиях заболевания, начиная с самых ранних. Их патогенез сложен, как и клиническая структура. Важную роль играет дегенерация структур ствола мозга, регулирующих сон и нарушения таламокортикальных проекций. Помимо привычных расстройств при засыпании, пробуждений во сне (прерывистый сон, как указывалось выше, может быть обусловлен дофаминергической терапией), существует целый комплекс нарушений, квалифицируемых как «расстройства поведения во сне, привязанные к фазе сна с быстрыми движениями глаз – REM-фазе сна». Эти симптомы присущи почти трети больных с БП и представлены парасомниями, вызванными потерей нормальной мышечной атонии во время REM-фазы сна, что приводит к физическим переживаниям больными собственных сновидений, часто очень живых и неприятных. Двигательные нарушения, эквивалентные этим расстройствам, представлены вокализацией, вскрикиваниями и бормотанием во сне, судорожными подергиваниями конечностей и туловища, беспокойством, вплоть до внезапного падения с кровати, компульсивными неосознанными стремлениями и т. д. В конце концов, сон становится неполноценным, и утром пациенты отмечают общую неудовлетворенность качеством сна. Отдельным, но связанным с явлением сна и его качеством, является очень частый у пациентов с БП синдром «беспокойных ног» (в несколько раз чаще, чем в общей популяции). Он сопровождается выраженными болевыми и сенсорными ощущениями в ногах и туловище (онемение, нытье, «выкручивание», стреляющая боль и т. п.). Этот синдром довольно часто врачи не диагностируют, интерпретируя его в рамках иной парадигмы (например, остеохондрозом) и, соответственно, не относят к элементам проблемы сна у таких больных. Фактически вовремя проанализированная динамика симптомов, возникающая под влиянием дофаминергической терапии, может стать источником для правильной интерпретации всего комплекса расстройств сна, фрагментации его на периоды и патогенетического обоснования терапии.
Необычная дневная сонливость и внезапная дремота характерны для большинства больных с БП, будучи также доклиническим маркером болезни. Внезапное насильственное засыпание по скорости близко к нарколептическим расстройствам и может существенно нарушать качество жизни больных. Однако такие расстройства могут быть прямо или косвенно связаны с терапией, особенно с использованием прямых агонистов дофаминовых рецепторов. В любом случае эти симптомы не менее важны для больных, чем моторные проявления БП.

Вегетативная дисфункция
Так называемая дизавтономия, или прогрессирующая вегетативная недостаточность, проявляющаяся в нескольких сферах, является патогномоничной для мультисистемной атрофии, однако может встречаться с довольно высокой частотой (иногда с достаточной выраженностью) и при БП. Патофизиология таких нарушений, безусловно, сложна и предположительно объясняется дегенерацией как стволовых вегетативных центров и образований, так и периферических вегетативных структур (ганглиев, центров спинного мозга и т. п.).
Наиболее частым проявлением вегетативной дисфункции являются запоры, которые считаются устойчиво преморбидным проявлением и фактором риска последующего развития БП (трехкратное повышение риска у пациентов, страдающих привычными запорами, с латентным периодом развития болезни около 10 лет). Хотя обнаружены потери дофаминергических нейронов, как в стволе мозга, так и в кишечнике при запорах у больных БП, реакция на дофаминергическую терапию, как правило, слаба или негативна, что говорит о недофаминергических механизмах запоров. Интересно, что наиболее эффективным подходом к лечению является применение объемных слабительных, а не стимуляторов стеночной перистальтики. На поздних стадиях болезни запоры становятся огромной проблемой для больных, и многие ставят их на первое место по значимости в структуре болезни, отодвигая на второй план моторные проявления.
Второй по значимости признак вегетативной недостаточности при БП – кардиоваскулярные расстройства. Несмотря на то, что имеются все признаки симптоматической денервации сердца, наблюдаемые при специальных исследованиях, клинически проявления выглядят главным образом как ортостатическая гипотензия. Спектр субъективных ощущений больного широк – от эпизодического головокружения и дурноты до обмороков и падений. Принято делить подобные расстройства на симптомные (в основном обмороки и падения), когда тест на ортостатическую гипотензию часто может быть позитивным, и асимптомные, когда тест еще негативен, но жалобы носят не вполне определенный характер (как правило, отличаются эпизодичностью, пароксизмальностью и привязанностью к ортостатическим обстоятельствам). Практический подход в сомнительных ситуациях – это проведение простой ортостатической пробы: измерение АД в положении лежа после 15 минут отдыха и через 2 минуты после быстрого перевода пациента в вертикальное положение. Падение давления (систолического или диастолического) более чем на 20 мм рт. ст. позволяет диагностировать ортостатическую гипотензию, частота которой нарастает с развитием заболевания, с возрастом, но может быть и результатом дофаминергической терапии, одним из тяжелых и инвалидизирующих ее осложнений. Раннее проявление ортостатических нарушений говорит, скорее, о мультисистемной атрофии, чем о БП.
Сексуальная дисфункция включается в комплекс вегетативных нарушений при БП, хотя частично может быть обусловлена как снижением уровня тестостерона, так и поведенческими отклонениями, имеющими отношение к нарушениям в психической сфере пациентов. По крайней мере, наличие сексуальной дисфункции очень важно в оценке совокупности немоторных проявлений при БП, их распространенности и тяжести.
Особое место при болезни Паркинсона занимают расстройства обоняния. В последнее время им стали уделять особое внимание, обнаружив как высокую частоту клинических и субклинических нарушений у больных с идиопатической формой заболевания, так и практически отрицательную связь аносмии с другими нейродегенерациями. Это имеет важное диагностическое значение. Некоторые исследователи предлагают включать гипосмические нарушения в число патогномоничных признаков БП, подтверждающих диагноз. Очень часто гипосмия предшествует развитию моторных проявлений болезни, опережая их на 3-5 лет и более.
Диагностика немоторных проявлений сегодня недостаточно разработана. Кажущаяся простота определения перечисленных основных проявлений этой группы нарушений часто приводит к их недооценке. Наиболее практичный подход заключается в применении специальных опросников, позволяющих выявлять подобные нарушения в их совокупности, во взаимосвязи с общим качеством жизни у больных с БП. Некоторые из опросников будут приведены и проанализированы в следующих материалах. Важно, на наш взгляд, знать о их существовании и проводить первичную интерпретацию различных немоторных симптомов в структуре болезни Паркинсона, а не относить их к другим, предполагаемым сопутствующим заболеваниям у конкретного больного.
Мы не рассматривали в данной статье подробно методы терапии немоторных проявлений болезни Паркинсона и ведение таких больных в рамках общей стратегии лечения, поскольку медикаментозный и немедикаментозный подходы должны быть сбалансированы в зависимости от стадии болезни, клинического паттерна, возраста больного и текущего прогноза. Необходимо еще раз подчеркнуть, что немоторные симптомы не менее важны для общего качества жизни больных с паркинсонизмом, чем его моторные проявления, и требуют очень внимательного подхода и значительных усилий со стороны врача, медицинского персонала и ухаживающих за больным окружающих, в том числе родственников. Эти симптомы значительно расширяют наше представление о самом заболевании, демонстрируя его сложную природу, выходящую далеко за рамки устоявшихся представлений.

Литература
1. Chaudhuri K.R., Healy D.J., Schapira A.H.V. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management // Lancet Neurol. – 2006. – Vol. 5. – P. 235-245.
2. Aarsland D., Bronnick K., Ehrt U. et al. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress // J Neurol Neurosurg Psychiatr. – 2007. – Vol. 78. – P. 36-42.

Продолжение читайте в следующем номере.