Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития – расстройствами спектра аутизма

Внимания современного украинского общества к медицинским и социальным проблемам детей с общими нарушениями психического развития (расстройствами спектра аутизма – РСА) и членам их семей недостаточно. Организация медико-социальной помощи детям с аутизмом в Украине не соответствует стандартам, принятым в мире: диагностика расстройства производится поздно (после 4, часто в 5-6 лет), нередки случаи ошибочной диагностики шизофрении и умственной отсталости вместо аутизма, врачи общей практики обычно не принимают участия в раннем выявлении заболевания, отсутствуют система медико-социальной реабилитации детей до 6 лет, программы специального школьного обучения, социальной и профессиональной реабилитации взрослых больных и социально-психологической помощи семьям больных. По-видимому, медико-социальная помощь пациентам с РСА является наиболее проблемным видом психиатрической помощи детям.

Распространенность расстройств спектра аутизма
Аутизм распространен во всех странах мира, его встречаемость не зависит от расовой принадлежности, этнического состава населения, уровня материального благополучия общества и социальной среды и составляет ~ 0,05% (4-5 случаев на 10 тыс. новорожденных) [1]. В США аутизмом страдают примерно 111 тыс. человек (~ 0,04% популяции) [2]. Большинство европейских авторов сходятся на показателе распространенности аутизма ~ 0,05% (4,5 на 10 тыс. населения). Отклонения от этой цифры исследователи трактуют как результат применения различных критериев диагностики аутизма в разных странах Европейского Союза [3].
Приведенные эпидемиологические данные отражают только случаи так называемого типичного аутизма, известного как синдром Каннера, и не учитывают иные расстройства из спектра общих нарушений психического развития.
Как в DSM-IV, так и в МКБ-10, аутизм указывается не как заболевание с определенной этиологией и патогенезом, а как синдром, включающий типичные поведенческие нарушения (грубые нарушения функции общения и социального взаимодействия) и признаки резкой дисгармоничности общего психического развития с глубоким нарушением формирования обычных жизненных умений и навыков, приводящие к невозможности самостоятельного функционирования [4, 5]. Очень многие пациенты, страдающие аутизмом, имеют сопутствующую умственную отсталость, сенсорные расстройства, сопровождающиеся двигательной расторможенностью и стереотипиями, грубые нарушения эмоциональной когниции и социальной перцепции.
Если учитывать все случаи нарушений общего психического развития, в том числе умеренную и тяжелую умственную отсталость с чертами аутизма, грубые нарушения рецептивной речи, дезинтегративные психозы детского возраста, генетические синдромы с аутистической симптоматикой, показатель распространенности расстройства будет в несколько раз выше.
Считается, что распространенность РСА в странах Европейского Союза составляет приблизительно 60 на 10 тыс. детей, аутизма – 13, синдрома Аспергера – 3, дезинтегративного расстройства – 0,2 [6, 7].
В Украине существенный рост заболеваемости РСА произошел в течение 3-4 последних лет, что обусловлено уменьшением ошибок в диагностике шизофрении и умственной отсталости у детей.

Дифференциальная диагностика расстройств спектра аутизма, умственной отсталости и специфических нарушений развития
Согласно классификации DSM-IV расстройства спектра аутизма включены в рубрику «общие (первазивные) нарушения развития» и противопоставляются категориям «умственная отсталость» и «специфические нарушения развития».
При умственной отсталости психомоторное развитие ребенка гармонично замедленное. Ребенок с умственной отсталостью развивается подобно здоровым детям, но медленнее. Его психический возраст всегда ниже биологического. При «специфических нарушениях» наблюдаются замедленное развитие или аномальное формирование отдельных навыков у детей: рецептивной и/или экспрессивной речи, счета, письма. Об общем (первазивном) нарушении развития мы говорим в случае резко выраженного дисгармоничного развития. Нарушения из спектра РСА характеризуются триадой качественных затруднений в социальном взаимодействии, экспрессивной и рецептивной коммуникации и стереотипными формами поведения, интересов, поступков и действий. Все нарушения проявляются на фоне разного уровня когнитивного функционирования.
В некоторых случаях РСА сочетаются и, предположительно, могут быть обусловлены иными заболеваниями, например, детскими спазмами, синдромами Веста и Леннокса-Гасто, врожденной краснухой, туберозным склерозом, церебральным липидозом и фрагильностью Х-хромосомы. У 66% больных расстройствами спектра аутизма детей диагностируют умственную отсталость, у 3,7% – сопутствующие синдромы Дауна, Сан Филиппа, Ретта. Тем не менее, РСА должны диагностироваться на основании поведенческих признаков – критериев МКБ-10, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих расстройств, каждое из которых должно кодироваться отдельно. При наличии умственной отсталости (F70 – F79) ее следует кодировать отдельно, поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

Основные клинические варианты расстройств спектра аутизма
Детский аутизм, или синдром Каннера (F84.0)
Детский аутизм, или синдром Каннера – расстройство общего психического развития, которое проявляется у детей в возрасте до 3 лет без предшествующего периода нормального развития и характеризуется грубым нарушением социального взаимодействия, общения и ограниченным, стереотипным поведением.
У детей с синдромом Каннера отсутствует социо-эмоциональная взаимность, что проявляется в отсутствии реакций на эмоции других людей и/или отсутствии модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией. Для них характерен низкий уровень интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения, качественные нарушения в общении выступают в форме неадекватного социального использования имеющихся речевых штампов, недостаточной пластичности и экспрессивности речи, невозможности организовать свою игровую деятельность со сверстниками, низкой синтонности и отсутствия взаимности в общении. Детский аутизм ограничен повторяющимися и стереотипными интересами, поведением и активностью. Стереотипное поведение обычно сопровождается негативизмом по отношению к новым видам деятельности, а также к попыткам изменить старые привычки. Нередко наблюдается особая привязанность к необычным неигровым предметам, особенно в раннем детском возрасте. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов не функционального характера. Может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями, часты моторные стереотипии. Дети проявляют особый интерес к нефункциональным элементам предметов, таким как запах или осязательные качества поверхности, противятся изменениям в заведенном порядке или деталях окружения, таких как украшения или меблировка дома.
Помимо перечисленных специфических диагностических признаков, у детей с аутизмом часто обнаруживают ряд неспецифических проблем, таких как страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения, например, в результате кусания запястий, ударов головой об стену.
Характерные для синдрома Каннера специфические проявления дефекта социализации, общения и интересов меняются по мере взросления ребенка, но сохраняются и в зрелом возрасте. Такие дети могут иметь различный уровень развития интеллекта. Примерно в 75% случаев регистрируется умственная отсталость, она может в значительной мере рассматриваться как результат некомпенсированного нарушения развития, как исход заболевания. Тяжесть когнитивной недостаточности во многом зависит от эффективности медико-социальной реабилитации и своевременного начала терапии. Нередки случаи, когда в возрасте 3-4 лет нарушения когнитивного функционирования у ребенка с детским аутизмом оценивали как соответствующие умеренной или глубокой умственной отсталости, а к 6-7 годам – легкой умственной отсталости.

Атипичный аутизм (F84.1)
Атипичный аутизм – расстройство общего психического развития, которое впервые проявляется после 3 лет или характеризуется отсутствием типичных для синдрома Каннера отчетливых нарушений в некоторых психопатологических сферах.
Атипичный аутизм наиболее часто диагностируют у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма, а также у детей с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Критерии расстройства выполняются и при атипичном детском психозе, например, с манией и гиперактивностью.

Синдром Ретта (F84.2)
Синдром Ретта – расстройство, встречающееся только у девочек. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием ребенка следуют парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы. Расстройство обычно манифестирует в возрасте между 7 и 24 месяцами. Особенно характерны потеря произвольных движений рук, стереотипии почерка и одышка. Первые два или три года жизни наблюдается задержка социального и игрового развития, в среднем детском возрасте имеется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, сопровождающихся сколиозом или кифосколиозом, хореоатетоидными движениями пальцев рук. Исход расстройства – тяжелая психическая инвалидизация, к которой часто присоединяются эпилептические приступы.

Дезинтегративные расстройства детского возраста (F84.3)
Дезинтегративные расстройства детского возраста – иные, чем синдром Ретта, расстройства общего психического развития, при которых наблюдается отчетливая потеря на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков, по меньшей мере, в нескольких сферах развития. Диагноз основывается на факте достоверно нормального развития ребенка, по крайней мере, до 2 лет, затем происходят глубокий регресс или распад речи, регресс игровой деятельности, социальных навыков и адаптивного поведения. Часто наблюдается потеря контроля за функцией кишечника или мочевого пузыря, ухудшается контроль за двигательными функциями. Прогрессирование расстройства сопровождается общей потерей интереса к окружающей обстановке и стереотипной двигательной активностью.
В некоторых случаях потеря навыков носит постоянно прогрессирующий характер, если расстройство сочетается с прогредиентным неврологическим заболеванием, но более часто за ухудшением в течение нескольких месяцев следует состояние – плато, затем наступает частичное восстановление утраченных функций. У некоторых детей после периода восстановления функций следует повторный регресс. Многим детям с дезинтегративным психическим расстройством детские психиатры, ориентированные на российскую психиатрическую школу, ошибочно выставляют диагноз детской шизофрении.
Прогноз расстройства обычно неблагоприятный, у большинства больных диагностируют умеренную, тяжелую или глубокую умственную отсталость. При проведении дифференциальной диагностики дезинтегративное расстройство детского возраста необходимо различать с приобретенной афазией с эпилепсией (F80.3), элективным мутизмом (F94.0), синдромом Ретта (F84.2), шизофренией с нетипично ранней манифестацией (F20).

Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4)
Это расстройство включено в группу нарушений общего психического развития вследствие того, что у детей с тяжелой умственной отсталостью и выраженной гиперкинетической симптоматикой часто наблюдается стереотипное поведение. Такие дети обычно не реагируют позитивно на лечение стимулирующими препаратами (в отличие от тех, у кого коэффициент умственного развития в пределах нормы), у них могут проявляться тяжелые дисфорические реакции (иногда с психомоторной заторможенностью).
Диагноз зависит от сочетания несоответствующих развитию ребенка тяжелой гиперактивности, двигательных стереотипий и выраженной умственной отсталости (коэффициент умственного развития ниже 50). Для диагноза должны быть в наличии все три определяющих клинических признака. Если выполняются диагностические критерии F84.0, F84.1 или F84.2, то эти состояния должны диагностироваться вместо данной рубрики. Следует отметить, что при использовании диагностической рубрики F84.4 обязательно указывается и соответствующий код умственной отсталости.

Синдром Аспергера (F84.5)
Самостоятельность данного расстройства вызывает дискуссию. Синдром Аспергера, как и синдром Каннера, характеризуется качественными нарушениями социального взаимодействия, ограниченными стереотипными формами поведения и интересами. В отличие от аутизма, при синдроме Аспергера не наблюдается общего недоразвития речи или когнитивных функций, большинство детей имеют нормальный общий интеллект. Вероятно, по крайней мере, некоторые случаи синдрома Аспергера представляют собой мягкие варианты синдрома Каннера. Рубрика – синдром Аспергера – объединяет также расстройства, которые можно оценивать как аутистическую психопатию или шизоидное расстройство детского возраста. При проведении дифференциальной диагностики синдром Аспергера необходимо различать с шизотипическим расстройством, простой шизофренией, нарушением привязанности детского возраста.

Ранняя диагностика и формирование специфических групп риска детей с общими расстройствами развития
Расстройства спектра аутизма в большинстве случаев приводят к инвалидизации и ограничению социального функционирования детей и их семей. Существует корреляция начала терапии между возрастом и тяжестью когнитивной недостаточности и поведенческих нарушений пациента во взрослом возрасте. Опыт работы сектора медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии свидетельствует, что 60% детей с расстройствами спектра аутизма, терапия которых была начата в возрасте 2-4 лет, в школьном возрасте смогли заниматься по программе общеобразовательной школы, 20% – по вспомогательной программе. Таким образом, для 80% детей с рано диагностированными расстройствами спектра аутизма были доступны интеграционные формы обучения. Из числа пациентов, диагностированных после достижения 6-летнего возраста, посещать школу смогли только 30% детей. Большинство поздно диагностированных пациентов вынуждены были заниматься по индивидуальным программам вне школы или интернированы в учреждения Министерства труда и социальной политики.
В Украине практически отсутствуют дети старше 14 лет, имеющие диагноз «аутизм». Дети с расстройствами спектра аутизма старше 12 лет, как правило, имеют диагноз умственной отсталости или шизофрении.
Диагноз синдрома Каннера должен быть заподозрен уже при достижении ребенком 2 лет, когда определяются признаки очевидной задержки психомоторного и речевого развития или значительные аномалии в социальном взаимодействии, речи, подражательной игре. Раннее выявление нарушений развития у детей детскими неврологами, педиатрами, коррекционными педагогами и логопедами, родителями должно опираться на широкое использование скрининговых программ. Наш опыт свидетельствует, что в Украине раннюю диагностику РСА эффективно проводят детские неврологи, в поле деятельности которых попадают 95% детей с нарушениями общего психического развития. Скрининг детей в возрасте 3-5 лет и формирование групп риска по расстройствам общего психического развития могут эффективно проводить и логопеды-дефектологи (коррекционные педагоги), в поле деятельности которых попадает значительная часть детей с нарушениями рецептивной речи, задержками развития экспрессивной речи, случаями психического регресса.
Диагностика других расстройств из спектра аутизма может быть отсрочена до 5-летнего возраста, своевременным для диагностики синдрома Аспергера может считаться возраст 10-11 лет. Хотя необходимо отметить, что уже с 3-4 лет для этих детей характерна неравномерность (дисгармоничность) в развитии. Это выражается в сочетании проявлений повышенных способностей в ограниченных областях, таких как музыка или математика, с глубокими нарушениями в формировании бытовых и жизненных навыков и умений. Все это позволяет задолго до диагностики отдельных расстройств из спектра РСА формировать специфические группы риска детей.
Скрининговые методики диагностики предназначены, в большей степени, не для диагностики общих нарушений развития, а для выделения групп специфического риска из общей популяции детей в возрасте 18-36 месяцев, оценки их потребности в дальнейшей специфической диагностике и специализированных интервенциях.
Родительские скрининги проводят в виде интервью или письменных анкетных опросов. Преимущество использования родительских скринингов состоит в активном подключении семьи к контролю за развитием ребенка. Такие интервью следует проводить с использованием стандартизованных материалов: «Шаги развития коммуникации и социальных функций» [8]. «Клиническими ключами», или так называемыми красными флажками, для диагностики общих нарушений развития может быть тот факт, что ребенок к указанному возрасту не достиг необходимого развития или какой-либо из шагов развития был пропущен. Самый важный индикатор – степень речевого и предречевого развития. Любой ребенок, не использующий единичные слова в возрасте 16 месяцев или фразы из двух слов в 2 года, должен дополнительно оценен с помощью специальных методик. Дети, которые не используют жесты (указательный, помахивание и т. д.) или не могут следовать за невербальной коммуникацией в 12 месяцев, также составляют группу риска. Наконец, любая потеря навыков в любом возрасте – серьезный «красный флаг», что требует немедленного обращения за помощью к специалисту. Конечно же, исследование такого рода может дать немного информации о реальном уровне развития ребенка, но должно использоваться в условиях недостаточности квалифицированных специалистов с целью широкого охвата детской популяции в целом.
Более качественное скрининговое исследование могут обеспечить коррекционные педагоги и детские неврологи. Основой рекомендованных для скрининговых исследований инструментариев считается необходимость комбинации оценки возможностей функционирования ребенка родителями и выявляемой клиницистом информации. Из числа широко используемых в педиатрической практике чувствительных инструментариев для ранней и скрининговой диагностики общих нарушений развития мы рекомендуем контрольные списки и тесты CHAT, M-CHAT, ABC, ADI-R, PDDST-II, STAT, ASQ [8].
СНАТ – контрольный список диагностики аутизма у малышей [9] – короткий скрининговый инструментарий, предназначенный для первичной оценки развития ребенка в возрасте от 18 до 36 месяцев. Тест включает девять вопросов для родителей, которые фиксируют, демонстрирует ли ребенок определенные виды поведения: социальную, функциональную или стимулятивную игру, социальную заинтересованность в других детях, совместное внимание, а также некоторые моторные навыки. Вторая часть теста содержит вопросы по наблюдению за пятью короткими видами взаимодействия исследователя с ребенком, которые позволяют клиницисту сравнить фактическое поведение ребенка с данными, полученными от родителей. Выполнение теста занимает 5-10 минут. Тем не менее, следует помнить, что не все дети с нарушениями развития могут быть идентифицированы в возрасте до 18 месяцев, поэтому при необходимости следует повторить исследование в возрасте старше 3 лет.
М-СНАТ – контрольный список диагностики аутизма у малышей модифицированный [10] – расширенная американская версия британского инструментария CHAT. Это – опросник для родителей и специалистов, который содержит 23 вопроса с ответами в форме утверждения или отрицания. Он, в сравнении с CHAT, содержит большее количество вопросов относительно социального взаимодействия и коммуникации.
АВС – контрольный список аутистичного поведения [11] – скрининговый инструмент, который полностью исключает из интерпретации данных оценку родителей, специалистов, которые работают с ребенком. Тест содержит 57 вопросов, разделенных на пять категорий: сенсорная, коммуникативная, использование объектов и собственного тела, речь, социальное функционирование и возможность самоусовершенствования.
ADI-R – аутизма диагностическое интервью пересмотренное [12] – полуструктурированное интервью, которое используется специалистами при помощи родителей. Преимущества данного инструментария заключаются в том, что он полностью коррелирует с диагностическими критериями МКБ-10 относительно рубрики F.84 (расстройства общего психического развития). Оригинальный ADІ предназначен для оценки поведения детей с биологическим возрастом до 5 лет и когнитивным возрастом, достигающим 1-2 лет. ADI-R – короткая версия, которая применяется для скринингового исследования детей до 2 лет с когнитивным развитием менее 18 месяцев. С помощью полученной в интервью информации оценивают функционирование ребенка в трех ключевых областях: социального взаимодействия, коммуникации и речи, а также повторные, стереотипные формы поведения. Исследования выполняют за 1,5-2 часа. Данная методика рекомендована для работы в мультидисциплинарной команде. ADI-R помогает структурировать полученную от родителей информацию относительно развития ребенка, но не может заменить непосредственного наблюдения, поэтому рекомендуется как дополнение к нему.
PDDST-II – скрининговый тест общих нарушений развития II [13] – используется для скрининга детей в возрасте от 12 до 48 месяцев. Состоит из трех различных скрининговых систем. Первичный скрининг дает ответ на вопрос, требуется ли дополнительное обследование ребенку специалистом по раннему развитию. Первичный скрининг применяется в случае обращения родителей с жалобами, которые не касаются непосредственно общих нарушений развития, например, отсутствие экспрессивной речи, наличие эхолалий, задержка развития жестикуляции или в случае потери каких-либо социальных навыков, интереса к игрушкам и т. п. Вторичный скрининг используют логопеды, коррекционные педагоги, педиатры для диагностики детей, которые имеют нарушение развития, как дополнительный скрининговый инструментарий. Положительные данные, полученные в результате такого исследования, должны быть основанием для дальнейшей специфической диагностики. Третичный скрининг применяют специалисты, которые регулярно диагностируют общие нарушения развития.
STAT – скрининговый тест аутизма для детей 2-летнего возраста [14] – состоит из 12 пунктов, с помощью которых оценивают разные поведенческие области, включая игру, направленность внимания, выполнение инструкций, моторное подражание. Каждый из пунктов оценивается по 4-балльной шкале, низкие оценки указывают на худший уровень функционирования. Инструментарий рекомендовано применять как вторичный скрининг у детей младшего возраста с подозрением на общие нарушения развития. В сравнении с широко применяемым тестом СНАТ STAT имеет большую чувствительность к гетерогенной группе общих нарушений развития.
ASQ – скрининговый опросник аутизма [15] – предназначен для диагностики детей с биологическим возрастом от 4 лет и старше при уровне развития когнитивных функций, соответствующему 2-летнему возрасту. Состоит из 40 вопросов для родителей с положительными и отрицательными ответами. Существует две формы опросника: первая касается всей жизни ребенка, вторая – настоящего состояния. Первую форму необходимо использовать исключительно как скрининговую; вторая дает представление о функционировании ребенка в последние три месяца и должна использоваться для оценки эффективности программ раннего вмешательства.

Диагностика клинических проявлений расстройств спектра аутизма и их тяжести по основным сферам развития ребенка
Главным при определении подходов и методик работы с каждым ребенком, страдающим нарушениями общего психического развития, является понимание его уникальных сильных сторон и особенных потребностей обучения. Для этих целей в клинической практике целесообразно использовать стандартизированные диагностические шкалы CARS, PEP-R, VABS (адаптивного поведения Вайнленда).
Детская рейтинговая шкала аутизма (CARS) – стандартизированный инструментарий, который целесообразно использовать для клинико-динамической оценки детей с РСА в возрасте от 2 лет. Шкала основана на непосредственном наблюдении за поведением ребенка. В процессе исследования оценивают 15 признаков:
• взаимоотношения с людьми;
• подражание;
• эмоциональные реакции;
• моторную ловкость;
• использование предметов;
• адаптационные изменения;
• зрительную перцепцию;
• вкусовую, обонятельную, тактильную перцепцию;
• тревожные реакции, страхи;
• вербальную коммуникацию;
• невербальную коммуникацию;
• общий уровень активности ребенка;
• уровень и последовательность познавательной деятельности;
• общее впечатление клинициста, коррелируемое с DSM-IV.
CARS используют для периодического контроля детей с общими нарушениями развития с целью определения эффективности используемых интервенций.
Диагностика общих нарушений развития должна предполагать не только выявление типичных для РСА нарушений поведения, но и количественную оценку уровней функционирования ребенка по отдельным сферам, отставания их от возрастной нормы, количественно оценивать возможности их компенсации в процессе обучения, прогнозировать вероятностную конфигурацию индивидуального психомоторного и речевого развития. С этой целью в детской психиатрической практике целесообразно использовать тест PEP-R «психообразовательный профиль ребенка» [19, 20]. Концепция развития, положенная в основу теста, делает возможными описание и понимание проблем, типичных для ребенка с нарушениями общего развития и коммуникации, которые возникают в процессе обучения.
PEP-R состоит из двух шкал: развития и поведения. По шкале развития оценивают уровень функционирования ребенка по отношению к его ровесникам, она содержит 131 пробу, касающуюся семи сфер развития:
• подражания;
• перцепции;
• мелкой моторики;
• крупной моторики;
• зрительно-моторной координации;
• познавательных функций;
• коммуникации и экспрессивной речи.
Тест предназначен для детей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет, для ребенка до 12 лет тест может дать информацию о функциях, которые имеют уровень развития, соответствующий возрасту до 7 лет.
Эффективность использования теста в клинической практике связана с тем, что:
• выполнение теста максимально соответствует методике клинико-психопатологического обследования ребенка;
• большинство используемых тестовых заданий не зависят от уровня развития речи;
• эластичность проведения теста позволяет приспособить его к специфике поведения ребенка;
• тестовые материалы конкретизированы и интересны даже для детей с тяжелыми расстройствами;
• выполнение тестовых заданий не ограничено временными параметрами;
• речевые элементы теста отделены от заданий, направленных на определение умений ребенка.
Шкала адаптивного поведения Вайнленда (VABS) – одна из наиболее распространенных формализованных методик, оценивающих уровень развития адаптивного поведения. Шкала – это полуструктурированное интервью, удобное для клинической практики, позволяющее представить уровень функционирования ребенка в сфере адаптивного поведения в числовом и описательном выражении, оценить его соответствие установленным возрастным нормативам. Шкала Вайнленда валидна у детей от 0 до 18 лет 11 месяцев.
В VABS под термином «адаптивное поведение» подразумевают ежедневную деятельность ребенка, обеспечивающую его взаимодействие с другими детьми и способность заботиться о себе. С возрастом адаптивное поведение меняется, уменьшается зависимость от окружения ребенка и помощи близких. Каждому возрастному периоду соответствуют определенные навыки, важные для адаптации в семье, школе, детском саду и в целом в социуме.
Кроме того, шкала детализирует общий уровень адаптивности, рассматривая возможности ребенка в четырех областях (табл. 1): коммуникации, повседневные житейские навыки, социализация, моторные навыки.
В инструментарий включена шкала проявлений дезадаптивного поведения (шкала дезадаптации). Дезадаптивное поведение рассматривается как деятельность, приносящая определенные неудобства, проблемы для ребенка. Описывается она в форме поведенческих паттернов, которые делят на две части. К первой части относятся проявления дезадаптивного поведения, встречающиеся у детей в норме, например, при педагогической запущенности, проблемах школьной дезадаптации и т. д. Во второй части представлены грубые формы дезадаптивного поведения, которые рассматриваются по отношению к пациентам с РСА и, как правило, не встречаются у других детей.
Для диагностики нарушений в отдельных сферах психики ребенка с РСА (сенсорной, когнитивной, моторной, речевой, коммуникативной, игровой, адаптационной) можно использовать стандартизированные тесты развития для определенной возрастной группы [22-24] (табл. 2).

Продолжение читайте в следующем номере.