Мир болезни паркинсона<br> Ведение больного с паркинсонизмом: наука и искусство

Окончание. Начало в № 1 (01) 2006; № 1 (02) 2007 г.

Мир болезни Паркинсона (БП) не ограничивается клиническими проявлениями и симптомами прогрессирующей патологии. Неотъемлемая его часть – взаимоотношения врача и больного при всей сложности назначений терапии, ее результатов (эффективности и переносимости), а также ожиданий, оценок приоритетов и перспектив стратегии лечения. Не случайно в заголовок вынесено понятие «ведение больного», а не более узкое – «лечение». Английский термин «management», по нашему мнению, еще лучше подходит для объяснения сути всеобъемлющего ухода за больным и его лечения с учетом не только медицинских, но и социальных, адаптационных и личностных аспектов процесса. Все перечисленные составляющие, да и не только они, существенно влияют на итоговые результаты, на принятие тех или иных текущих терапевтических решений и на качество жизни больного.
Именно поэтому, в связи с многовариантностью принимаемых врачом и больным решений, наличием широкого спектра лекарственных средств для контроля за патологией движений, прогрессирующим характером патологии, выбор терапии представляет собой органичную смесь искусства и обоснованных наукой практических данных. Чего в каждом случае больше, трудно сказать, особенно, если вспомнить о роли привычки – личных предпочтений, иногда предубеждений врача. Предвзятость, кстати, базируется чаще не на большом опыте или знаниях, а скорее, на отсутствии или недостатке последних. Одиночный негативный опыт применения того или иного препарата может произвести очень сильное эмоциональное впечатление на врача и надолго отвратить его от практики использования даже самых современных, обоснованных, высокотехнологичных и эффективных лекарственных средств.
В случае с БП при назначении терапии нужно принимать во внимание следующие основные обстоятельства:
• уверенность в диагнозе;
• потребности и возраст больного;
• стадию процесса;
• коморбидную патологию;
• неизбежность прогрессирования заболевания
и осложнений терапии;
• стоимость лечения.
Постараемся последовательно рассмотреть влияние этих обстоятельств на выбор терапии с учетом накопленных к настоящему моменту данных и существующих рекомендаций, базирующихся как на результатах многоцентровых рандомизированных испытаний, так и составленных по принципу консенсуса экспертных мнений специалистов в данной области. Это, прежде всего, Европейские рекомендации по ведению неврологических больных [1] и ряд рекомендаций Американской академии неврологии по болезни Паркинсона, выпущенных в последние годы [2, 3].
Как уже подчеркивалось в предыдущих публикациях на эту тему, одним из важнейших оснований для правильного ведения больных с БП является уверенность в диагнозе, а именно – строгое подтверждение идиопатического характера заболевания, причем на разных его этапах. Особенность рассматриваемой нейродегенерации состоит не только в ее непрерывном прогрессирующем характере, но и в чрезвычайной вариабельности клинических проявлений, особенно в начале болезни, и значительным вкладом индивидуального компонента. Манифестируя с достаточно типичным набором симптомов (односторонний тремор покоя, легкая скованность в конечностях и туловище, нарушение почерка и т. д.), болезнь может демонстрировать далее все новые признаки атипии, превращаясь в очевидную мультисистемную атрофию, прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальную дегенерацию и другие синдромы и нозологии, клинически родственные БП, но отличающиеся этиологическими и патогенетическими механизмами. Более важным является то, что традиционная терапия при родственных синдромах практически неэффективна, и слепое следование общим рекомендациям наносит вред больному.
Не вдаваясь в подробности дифференциального диагноза паркинсонизма (это предмет следующей публикации), следует напомнить об одном частном случае, который, по нашему опыту, служит причиной диагностических ошибок более чем в 10% случаев. Речь идет об эссенциальном треморе, его поздних вариантах манифестации с нечетким семейным анамнезом. Появление такого тремора в возрасте после 50-60 лет, иногда асимметричного, может служить поводом для легкой и очевидной диагностики БП. Многие врачи даже не принимают во внимание наличие тремора головы (не мышц лица и подбородка, челюсти, что действительно характерно для идиопатического паркинсонизма) типа «нет-нет» или «да-да», сопутствующего тремору рук или даже самостоятельного вначале. Вопрос лишь в точной классификации характера тремора: достаточно установить его поздно-кинетический характер, усиление при движении или удержании предметов домашнего обихода, а также заметное уменьшение в покое – и становится очевидным направление дальнейшего поиска. Он заключается в определении главных симптомов паркинсонизма – брадикинезии и ригидности мышц, которые при эссенциальном треморе отсутствуют. Врач должен убедиться, что основы синдрома нет, поэтому специфическая терапия будет бесперспективна. Конечно, такая терапия может быть назначена, но при этом надо четко осознавать именно ее пробный характер и то, что она послужит лишь для ответа на вопрос: действительно ли этот случай является синдромом паркинсонизма (БП в частности) или нет.
Периодическая проверка подлинности диагноза должна стать правилом ведения больного с БП. Формальных поводов для процедуры существует несколько. Кроме первого обращения, это – прогрессирование заболевания, появление новых феноменов в клинической картине (особенно нетипичных, необычных) или изменение терапии, обусловленное либо неэффективностью предыдущей, либо необходимостью усилить какой-либо ее специфический аспект. Процедура эта известна – соответствие диагноза критериям UKPDS (см. публикацию в «НейроNEWS» № 1 2006 года). При этом необходимо подчеркнуть участие и информированность больного в этой процедуре. Представляется важным, чтобы пациент сознательно участвовал в процессе ведения болезни, был сопричастен принимаемым решениям, особенно в части определения потребностей.
Кажется, что вопрос определения текущих потребностей больного риторический: убрать или минимизировать проявления заболевания, вернуть пациента к нормальному функционированию с максимально возможным качеством жизни. Однако в настоящее время это практически невозможно. Парадоксально, но практически полное исчезновение симптомов возможно достичь при адекватной терапии (леводопой, как правило), но уже на развитых стадиях заболевания и только на время максимального действия препарата. Это – стадия появления осложнений терапии, феномена истощения (wearing-off), когда великолепный эффект препаратов ощущается весьма ограниченный период времени, в пределах 1,5-2,5 часов, и больной чувствует себя практически здоровым, да и внешне так выглядит. Но затем наступает драматический лавинообразно нарастающий период «выключения», и симптомы просто наваливаются на пациента, буквально фонтанируют в своих проявлениях. Этот период чрезвычайно плохо воспринимается больным. Кроме того, он определяет не только общую негативную оценку качества жизни, но и приводит к неконтролируемым действиям (все более частый прием препаратов), что усугубляет ситуацию, трансформируя осложнения во все более тяжелые формы заболевания.
Другой пример – субъективная оценка пациентом важности тех или иных симптомов заболевания. Это касается, прежде всего, тремора как наиболее бросающегося в глаза проявления, косметического дефекта. В большинстве случаев, особенно на начальных стадиях болезни, даже доминирующий в клинической картине тремор не является главным инвалидизирующим симптомом, то есть незначительно влияет на качество повседневной жизни (если определять его в смысле возможности манипулировать предметами, выполнять текущие двигательные задачи и т. п.). Однако вербально потребность будет выражена именно относительно тремора, хотя это одно из самых «ригидных» для терапии проявлений болезни. Следует подчеркнуть, что недостаточное разъяснение пациенту сути заболевания, прогноза его дальнейшего развития, соотношения основных симптомов и их потенциальной реакции на ту или иную терапию могут привести к тупику, неадекватной смене лечебных схем и быстрому развитию осложнений.
Потребности в текущий момент могут и не выражаться в снижении величины проявлений паркинсонизма. Врач и/или больной могут определить, что наиболее важным является коррекция осложнений, суточных колебаний интенсивности симптомов, феноменов «включения-выключения» или дискинезий. Точно также акцент может быть сделан на коморбидных паркинсонизму состояниях – депресии, деменции, ортостатической гипотензии или даже на расстройствах мочеиспускания, запорах, нарушениях сна и т. п. А на самых ранних этапах при сравнительно незначительной интенсивности проявлений решение может быть принято в пользу попытки замедлить развитие процесса, даже в ущерб симптоматическому эффекту (препараты типа селегилина). С учетом прогрессирования болезни и неизбежности риска наступления осложнений лечения может быть намеренно и сознательно спланирована менее интенсивная и эффективная терапия, но превентивная в отношении будущего течения болезни.
Определение текущих потребностей является важным моментом стратегии ведения больного, способным чрезвычайно индивидуализировать терапию, сделать ее непохожей в двух, казалось бы, сходных случаях. Любые вариации должны корреспондировать с современными рекомендациями, учитывать спектр действия того или иного препарата, возможности сочетания некоторых из них и т. д. В этом умении сочетать потребности с имеющимися возможностями уже есть что-то от искусства.
Стадия заболевания на сегодняшний день является определяющим фактором для терапии БП. В современных руководствах и рекомендациях принято разделять терапию ранних (неосложненных) стадий и поздних, сопровождающихся многочисленными и разнообразными осложнениями. Другой важный фактор – возраст больного (и возраст начала заболевания). Назначение некоторых видов терапии (или предосторожность в отношении их назначения) существенно зависит от возраста пациента. Рассмотрим основные принципы назначений при БП, показания к той или иной терапии и обоснования для ее применения.
Симптоматическую терапию на самых ранних стадиях БП принято начинать с недофаминергических препаратов – центральных холинолитиков или амантадинов. Первые чрезвычайно доступны и в средних дозах сравнительно хорошо переносятся больными, несмотря на побочные эффекты в виде сухости во рту или нечеткости зрения. Их симптоматическое действие признают большинство пациентов, отмечающих преимущественное влияние на тремор, хотя это может быть и ошибочным впечатлением, если принять во внимание частую переоценку больными ведущих или второстепенных симптомов. Нужно отметить, что реальная длительность эффективного влияния этих лекарственных средств на симптомы паркинсонизма невелика – от нескольких месяцев до года или чуть более. Большинство больных продолжают принимать их по привычке, хотя и не ощущают того действия, какое было в начале приема.
В отношении этих препаратов одно умозаключение нуждается в специальном акцентировании. Это – их негативное влияние на комплекс когнитивных функций, поэтому длительный прием противопоказан.
Не показано назначение недофаминергических препаратов людям пожилого возраста из-за риска развития деменции или при наличии признаков таковой. Их нельзя длительно назначать в качестве базовой терапии. А отмену надо производить крайне осторожно и постепенно из-за развития феномена привыкания и возможности резкого усиления проявлений паркинсонизма.
Более обоснованно начинать терапию с амантадинов. Механизм их действия неясен, но предположительно ведущим может оказаться блокада так называемых NMDA-рецепторов (нейромедиаторная система, играющая сложную роль в регуляции и организации дофаминовых нигростриарных функций), хотя и существуют определенные доказательства подобного амфетаминам действия по высвобождению дофамина из пресинаптических депо. Имеется достаточно наблюдений положительного симптоматического эффекта амантадинов как при самостоятельном применении, так и в качестве дополнения к центральным холинолитикам или низким дозам леводопы. Стандартная доза – 200 мг/сут в 2 приема, утром и в 17.00-18.00, чтобы уменьшить вероятный 5% риск инсомнии, в большинстве случаев хорошо переносится пациентами, побочные действия обычно мягкие (тошнота, головокружение, инкоординация, возбуждение, анорексия, задержка мочеиспускания). Одними из нечастых причин отмены являются кожный зуд и появление сетчатого или пятнистого покраснения кожи конечностей с небольшой отечностью (livedo reticularis). Иногда возникает феномен «привыкания» – снижение или исчезновение эффекта, восстанавливающиеся после 2-3 недель медикаментозных «каникул». Генез его не вполне понятен.
Но более всего интересны данные специального ретроспективного анализа 593 больных, наблюдаемых в Израиле и Италии [4]. В нем сравнивали пациентов, которые когда-либо принимали или продолжают принимать амантадины, с теми, кто в процессе ведения не принимал эти препараты. В результате выяснилось, что у принимавших в той или иной форме амантадины значительно позже и в меньшей степени развивалось такое осложнение поздней стадии заболевания, как деменция. Такой отдаленный профилактический эффект амантадинов может оказаться весьма привлекательным в стратегической перспективе. Косвенным подтверждением этого вероятного действия может служить тот факт, что для лечения развившейся деменции сегодня весьма успешно применяют мемантина хлорид (абикса) – химическое производное амантадина, также являющееся блокатором NMDA-рецепторов! Логическая цепочка, выстраиваемая в данном случае, предполагает общие механизмы воздействия, как и общие подлежащие механизмы в двух процессах – дементном и собственно паркинсоническом.
Ингибиторы МАО-Б в начальной стадии БП занимают противоречивую позицию. С одной стороны, существуют доказательства некоторой протективной роли этих препаратов (селегилин) в отношении прогрессирования заболевания – отсрочка необходимости в применении леводопы в среднем на 9 месяцев. Вместе с тем, проведенные исследования показывают незначительный симптоматический эффект упомянутой группы препаратов (в том числе нового представителя – рисагилина). К тому же существуют противоречивые, но не вполне оптимистичные выводы относительно повышения риска смертности у больных, длительно принимающих ингибиторы МАО-Б, особенно в комбинации с леводопой. Вопросы, связанные с назначением этих препаратов, должны быть обсуждены с пациентом перед началом терапии. Думается, что в случаях с бедной начальной симптоматикой, существенно не влияющей на качество повседневной жизни, вопрос об инициальном применении ингибиторов МАО-Б вполне уместен: в течение примерно года целесообразно использовать «замедляющий» потенциал препарата. При нарастании симптомов до уровня, требующего коррекции, можно переходить к лекарственным средствам других групп.
Иные задачи стоят перед ингибиторами МАО-Б в более развернутых стадиях болезни при применении базовой терапии леводопой, они способны существенно удлинить период метаболизма и действия последней (хотя при этом повышается риск развития дискинезий!). Выбор оптимального подхода и определение степени риска у конкретно взятого пациента в данной ситуации тоже можно отнести к категории искусства, базирующегося на достаточном личном опыте.
Наиболее распространенной базовой терапией является применение препаратов леводопы. Это самое сильное средство компенсации двигательного дефекта, дающее драматический эффект и надежду пациенту. Но при этом «медовый месяц терапии» длится сравнительно недолго – 1,5-3 года при условии чрезвычайно осторожного и неспешного повышения необходимой дозы, контроля состояния пациента и т. д. Агрессивное повышение дозы, обычно по желанию самого больного (часто осуществляемое им самим без разрешения врача), приводит к более раннему развитию закономерных осложнений. Укорочение времени действия препарата (обычно при начальном трехкратном приеме), появление у пациента осознания момента, когда препарат «действует» и когда он «не действует», – первые признаки наступивших осложнений терапии (феномен «истощения», или wearing-off). Именно этот фактор определяет дальнейшую тактику ведения больного и заставляет уже на ранних стадиях заболевания выбирать долгосрочную стратегию с целью профилактики или минимизации осложнений терапии в условиях неотвратимого прогрессирования болезни.
Каковы же теоретически основы развития закономерных осложнений терапии? Рабочей гипотезой является предположение о том, что физиологическая норма – это постоянная дофаминергическая стимуляция. В условиях патологии, при снижении концентрации дофамина в полосатом теле и применении леводопы возникает ситуация «пульсовой» стимуляции рецепторов, поскольку этот препарат имеет достаточно короткие параметры фармакокинетики – эффективная концентрация в плазме крови не превышает при однократном приеме 2-2,5 часов и кривая достаточно крутая. В конечном итоге, это приводит к значительным колебаниям активности рецепторов, их адаптационным изменениям и сверхчувствительности к уровню леводопы. Отсюда и появление дискинезий в определенную фазу действия препарата, и сложная последовательная комбинация периодов «выключения-включения», многофазных дискинезий, вегетативных и эмоциональных симптомов сопровождения. Поэтому цель правильной терапии – это приближение к физиологической постоянной дофаминергической стимуляции.
Гипотеза, к сожалению, не является абсолютно истинной или полностью доказанной. Серьезные аргументы против выдвинул недавно John G. Nutt, проведя обзор существующих экспериментальных и клинических данных [5]. Они очень убедительны, однако и современные результаты клинических испытаний подтверждают, по крайней мере частично, полезность подходов, направленных на продолжительную стимуляцию дофаминергических рецепторов. Таких подходов или стратегий на сегодняшний день два: использование прямых агонистов дофаминовых рецепторов и дополнение терапии леводопой ингибиторами катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) – фермента, отвечающего за деградацию выделенного из терминалей дофамина.
Использование в качестве инициальной терапии прямых агонистов дофаминовых рецепторов (на рынке Украины сегодня доступен современный неэрголиновый агонист мирапекс, а также давно известный агонист эрголиновой группы бромокриптин) основывается на достаточной доказательной базе. Очевидно, что раннее применение этих препаратов позволяет снизить и отсрочить риск развития осложнений (прежде всего дискинезий, столь характерных для терапии леводопой). Прямые агонисты имеют существенно больший, чем леводопа, период действия (полувыведения) – до 6-8 часов, что обеспечивает при трехкратном введении достаточно постоянную стимуляцию рецепторов в течение суток. Их активность, сила действия, безусловно, уступают леводопе, однако на начальных стадиях процесса этот недостаток практически незаметен и не играет главной роли. Большее значение имеет цена препаратов, которая пока существенно выше доступных леводопных формулировок. Однако, если посчитать не сиюминутные затраты (стоимость лечения в месяц), а совокупный эффект для значительного промежутка времени, в течение лет развития процесса, то в принципе становится очевидной стоимость профилактики. Для большинства из нас, чего греха таить, профилактика – понятие «бесценное» (в том смысле, что ничего не стоит). Мы гордимся своим умом – задним! А вот просчитать, какие осложнения и в какие сроки ожидают больного, как и почему изменится качество его жизни и как это отразится на его здоровье, душевном равновесии и «кармане», да еще и обсудить это с больным и его родственниками – на это нас не хватает…
Применение прямых агонистов преследует не только цель «оттянуть» момент применения леводопы. В конце концов, оправдан и эклектический подход – комбинированное назначение малых доз леводопы и умеренных доз прямых агонистов с использованием всех преимуществ каждого из компонентов, но со стратегией сдерживания эскалации дозировок. Другой и немаловажный компонент такого подхода – целевая направленность по отношению к доминирующим в клинической картине симптомам. Например, мирапекс показал себя как достаточно мощный фактор подавления тремора покоя при длительном применении (в адекватных дозах!). Существуют данные о позитивном влиянии препарата на мягкую сопутствующую депрессию, а также на ангедонию. Этот симптом чаще всего не замечают, он закрыт ярким фасадом моторных проявлений паркинсонизма, но потеря чувства удовлетворения (во всем: от повседневной жизни до значимых событий) приводит к стремительному снижению инициативы у больного, дефициту мотиваций и, следовательно, к усугублению за счет психоэмоционального компонента общей обездвиженности, нарастанию тотальной инвалидизации. Возможно, антиангедонистический эффект мирапекса определяет и такое сравнительно редкое (но отнюдь не только этому препарату присущее) осложнение терапии, как патологический «гамблинг» – непреодолимая тяга к азартным играм. Хотя некоторые исследователи считают этот феномен результатом психологической стигматизации, лишь выявляемой при применении прямых агонистов.
Вторая оправданная стратегия ранней терапии – использование леводопы в комплексе с ингибиторами периферической дофа-декарбоксилазы и ингибиторов КОМТ. Такая комбинация зарегистрирована на рынке Украины под названием сталево, хотя существует и отдельный ингибитор КОМТ – энтакапон (комтан). Сталево удобен в применении (есть три гибкие в отношении леводопы дозировки) и первоначально позиционировался лишь для больных с развитыми стадиями болезни и уже наступившими побочными явлениями терапии леводопой. Препарат позволяет, прежде всего, продлить действие однократной дозировки леводопы и, таким образом, ощутимо сокращает суточный период «выключения». Условием его эффективности является непременная замена всех приемов препарата леводопы простой формулировки на сталево. В этом смысле кажется необходимым обсудить совершенно свежие данные, полученные из источника, как принято выражаться в таких случаях, заслуживающего полного доверия.
Yoshikuni Mizuno из медицинской школы Токийского университета, который по праву входит в первую десятку современных исследователей паркинсонизма, вместе со своим научным коллективом провел мультицентровое рандомизированное плацебо контролируемое в параллельных группах исследование эффективности и безопасности энтакапона у флуктуирующих больных с БП. Особенностью исследования было сравнение двух дозировок энтакапона – традиционных 200 мг в каждый прием леводопы и 100 мг. Согласно опубликованному в январе 2007 года отчету [6], обе дозы продемонстрировали одинаковый эффект в отношении удлинения действия как однократных приемов, так и сокращения продолжительности периодов «выключения» на протяжении суток. В то же время профиль переносимости и безопасности был лучше у 100-миллиграммовой дозировки. Может быть, переход на более низкие дозы позволит увеличить приверженность пациентов к такой терапии (применения препарата сталево)? И в таком случае сочетание эффективности, безопасности, переносимости и существенного сокращения стоимости лечения станет наиболее оптимальным? Эти вопросы нуждаются, безусловно, в дальнейшем рассмотрении и проверке на практике.
В инициальной терапии БП большую роль играет возраст больного. Как уже указывалось выше, центральные холинолитики не показаны людям в возрасте после 60 лет. Раннее назначение препаратов леводопы (за исключением комбинации типа сталево) молодым пациентам более рисковано в отношении быстрого развития осложнений терапии. Прямые же агонисты с осторожностью надо назначать больным после 70 лет (вероятно более выраженное и быстрое развитие сомнолентности, непреодолимых приступов дневной сонливости и ортостатических падений артериального давления, обморочных синкопальных состояний).
На поздних же стадиях болезни имеются иные приоритеты. Наличие осложнений (а больные, как правило, уже принимают препараты леводопы и в определенном смысле зависимы от них) делают главной целью не силу воздействия, которая отчетлива, а длительность позитивного эффекта и минимизацию таких феноменов, как непредсказуемые и глубокие «выключения» и дискинезии. Достигается это вначале увеличением кратности приемов (временное улучшение) и дополнительной терапией. К числу способов последней относится дополнение лечения ингибиторами МАО-Б, введение прямых агонистов в схему терапии, переход на препараты типа сталево и вновь применение амантадинов, но уже с целью подавления патологических дискинезий. Терапия осложнений стоит значительно дороже, чрезвычайно сложна в подборе, несет с собой свой набор осложнений, уже нового плана. А если учесть, что все это происходит у больных с развивающимися немоторными проблемами позднего периода болезни (депрессия, деменция, прогрессирующая вегетативная недостаточность и т. д.), то становится понятным желание вернуться еще раз к мысли о профилактике, планированию долгосрочной разумной стратегии, прогнозированию развития заболевания, постоянной оценке и переоценке текущей ситуации и, особенно, к необходимости обсуждать все вопросы с больным и его близкими, привлекая их к принятию тех или иных решений.
Какая же принципиальная линия терапевтического поведения кажется в случае с БП наиболее оптимальной? Ответ на этот вопрос также лежит в плоскости «наука – искусство». Нет стандартного и единого правила для всех пациентов, как нет и одного, универсального во всех отношениях лекарственного средства. Один принцип можно постулировать, как разумное правило, позволяющее осуществлять поступательное движение к более эффективным комбинациям средств и достигать контролируемого результата. Это – принцип наслаивания новой терапии на предыдущую. Он означает, что начальное лечение, как правило, должно проводится одним препаратом (монотерапия). Так можно убедиться в силе эффекта, переносимости, во всех плюсах и минусах избранного первоначально подхода. При недостаточности терапии или в случае постепенного снижения эффективности, или определении новых потребностей больного другой выбранный препарат добавляется к принимаемому. На протяжении определенного времени испытывается комбинация препаратов, причем дозу второго можно доводить до оптимально рекомендуемой или индивидуально переносимой. При достижении последней и при том, что искомый результат достигнут, можно начать постепенную отмену первого препарата (так проверяется его действенность на момент смены терапии – на «отмене» часто более ярко проявляется истинная эффективность, чем при постепенном введении того или иного средства, больные часто субъективно перестают «замечать», что препарат все же работает). Если отмена прошла незаметно для состояния больного, значит, действительно пора было менять терапию, она себя исчерпала.
Постепенное наслаивание новой терапии на предыдущую, как нельзя лучше соответствует и прогрессирующему характеру заболевания, и текущим процессам адаптации, и компенсации, присущим организму, мозгу и интимным процессам организации двигательной активности в норме и условиях патологии. Кроме того, такой континуум терапии лучше переносится больным, чем резкая смена схем и препаратов; возврат в состояние относительной компенсации часто требует значительного времени и служит мощным стрессором для больного и его окружения. Особое значение имеет необходимость в регистрации (в отдельной форме, бланке, листе амбулаторной карты и т. п.) истории терапии. Возможность проследить сразу, в одном месте такую историю по временным промежуткам, последовательности и эффективности чрезвычайно полезна для дисциплинирования терапевтической стратегии, экономит время и дает повод для гибкого и многовариантного подхода к лечению. Для БП это особенно важно, учитывая ход событий, перспективы и вероятную смену и подлежащих патогенетических механизмов с течением времени. Как и постоянно повторяющаяся переоценка диагноза, тщательное ведение истории терапии – процедуры, как будто формальной, даже бюрократической – имеет значение, ничуть не меньшее для конечного результата (качество жизни пациента), чем самые современные лекарственные средства.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что все вышеизложенное было специально облечено в несколько упрощенную форму, цель которой – дать общий обзор направлений терапии паркинсонизма, «идеологию» лечения болезни Паркинсона, а не всеобъемлющий анализ существующих методов лечения или препаратов. Такая форма представляется более доступной для коллег, не занимающихся ежедневно и исключительно данным заболеванием. Общее понимание проблемы даст, в конце концов, импульс к вниманию к ней, возбудит интерес и подтолкнет к более глубокому поиску в этой сфере. Наши надежды связаны именно с этим…

Литература
1. European Handbook of Neurological Management / R.Hughes, M.Brainin, N.E.Gilhus, eds. – Blackwell Publishing, Oxford, 2006. – 623 p.
2. Pahwa R., Factor S.A., Lyons K.E., Ondo W.G. et al. Practice parameter: Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review). Report of Quality standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2006. – Vol. 66. – P. 983-995.
3. Suchowersky O., Reich S., Perlmutter J., Zesiewitz T. et al. Practice parameter: Diagnosis and prognosis of new oncet Parkinson disease (an evidence-based review). Report of Quality standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2006. – Vol. 66. – P. 968-975.
4. Inzelberg R., Bonuccelli U., Schechtman E., Miniowich A. et al. Association between amantadine and the oncet of dementia in Parkinson’s disease // Mov Disorders. – 2006. – Vol. 21, № 9. – P. 1375-1379.
5. Nutt J.G. Continuous dopaminergic stimulation: is it the answer to the motor complications og levodopa? // Mov Disorders. – 2007. – Vol. 22. – № 1. – P. 1-9.
6. Mizuno Y., Kanazava I., Kuno S., Yanagisawa N. et al. Placebo-Controlled, double blind dose-finding study of entacapone in fluctuating parkinsonian patients // Mov Disorders. – 2007. – Vol. 22. – № 1. – P. 75-80.