Рекомендації щодо діагностики та лікування хвороби Паркінсона

Закінчення. Початок у № 9 (92), 2017

Лікування немоторних проявів хвороби Паркінсона

вверх

Рекомендації щодо лікування немоторних симптомів хвороби Паркінсона (ХП) наведено в таблиці 19.

Вегетативна дисфункція

Вегетативні дисфункції часто виникають при ХП, ­зокрема, як побічна дія медикаментів.

Ортостатична гіпотензія

Ортостатична (постуральна) гіпотензія є найчастішим вегетативним проявом при ідіопатичній ХП; її поширеність становить 20 %. Вона характеризується зниженням артеріального тиску (АТ), систолічного (САТ) що­найменше на 20 мм рт. ст. і діастолічного (ДАТ) на 10 мм рт. ст., протягом 3 хв у вертикальному положенні. Характерні симптоми ортостатичної гіпотензії включають легку непритомність, нечіткість зору, запаморочення, загальну слабкість, втому, когнітивну загальмо­ваність, важкість у ногах і поступову або раптову втрату свідо­мості.

У пацієнтів із ХП, які відчувають симптоми орто­статичної гіпотензії, може серйозно страждати якість життя. Наслідки ортостатичної гіпотензії включають більше когнітивне зниження, підвищену смертність від серцево-­судинних захворювань і підвищення рівня загальної смертності.

Доказові дані фармакологічного лікування походять від різних діагнозів (не тільки ХП), а саме: множинної системної атрофії, аутоімунної вегетативної нейропатії, діабетичної вегетативної атрофії та ідіопатичної вегетативної недостатності. Зокрема, немає окремих шкал для оцінювання ортостатичної гіпотензії в пацієнтів із ХП, але в дослідженнях її визначали за допомогою показників ортостатичного розділу складної шкали оцінки вегета­тивної системи (COMPASS-OD), АТ і загального клінічного враження.

Домперидон. Препарат є периферичним антагоністом D2-рецепторів, він був запропонований для лікування ортостатичної гіпотензії. У невеликому РКД (n = 13) аналі­зували застосування домперидону та флудрокортизону. Хворі були рандомізовані для прийому домперидону (10 мг тричі на добу), флудрокортизону (0,1 мг вранці) або плацебо (2 таблетки під час обіду або ввечері). Через 3 тижні лікування груп пацієнтів змінювалось перехресним методом для прийому альтернативної терапії після 1-го тижня «вимивання». Ті, хто приймали домперидон у дозуванні 10 мг 3 рази на день, продемонстрували знач­не покращення оцінок за шкалою COMPASS-OD (медіана оцінок 6 [середнє 7 + СО₂]), порівняно з не­фармакологічною терапією (медіана оцінок 9 [середнє 9 + СО₃]; р = 0,02).

Флудрокортизон. Препарат є синтетичним мінералокортикоїдом із мінімальними глюкокортикоїдними ефектами, який збільшує ренальну реабсорбцію натрію та об’єм плазми через ­ренін-альдостеронову систему. В невеликому РКД (n = 13) вивчали застосування флудрокортизону (0,1 мг/ добу) і домперидону (10 мг 3 рази на добу). Пацієнтів випадково розподіляли для прийому або флудрокортизону (0,1 мг вранці) та 2 таблетки плацебо (під час обіду і ввечері), або домперидону (10 мг тричі на добу щодня). Через 3 тижні лікування піддослідних груп змінювалось перехресним методом для прийому альтернативної терапії після 1-го тижня «вимивання». Флудро­кортизон (0,1 мг/добу) не продемонстрував значного покращення оцінок за шкалою COMPASS-OD (медіана оцінок 6 ­[середнє 6 + СО₃]), порівняно з нефармакологічною терапією (медіана оцінок 9 [середнє 9 + СО₃]; р = 0,04).

Мідодрин. Це вазопресор з антигіпотензивними влас­тивостями. В одному РКД (n = 171) було відмічено, що 10 мг мідодрину тричі на день значущо підвищують САТ у пацієнтів з орто­статичною гіпотензією проти плацебо (p < 0,001), що пов’язано з купіруванням легкої непритом­ності (р = 0,001). У групі прийому мідодрину частіше, ніж у групі плацебо, відзначали побічні ефекти, такі як піломоторні реакції, свербіння, парестезії, затримка сечі та гіпертензія в горизон­тальному положенні (р = 0,001). Тривалість дослідження була короткою (6 тижнів). Дані іншого РКД (n = 97) засвідчили, що мідодрин по 10 мг підвищував САТ у положенні стоячи на 22 мм рт. ст., ­порівнюючи з плацебо (28 %; p < 0,001). Мідодрин, на противагу плацебо, покращував наступні симптоми орто­статичної гіпотензії: запаморочення/легка непри­томність, слабкість/втомлюваність, непритомний стан, ­зниження енергійності, здатності стояти, відчуття пригніченості (p < 0,05). Про побічні явища (зокрема, свербіння/по­колювання шкіри в ділянці голо­ви) повідомляли 22 % пацієнтів групи плацебо проти 27 % групи застосування мідодрину. ­Гіпертензію в горизон­тальному положенні спостерігали у 8 % хворих, які приймали мідодрин, проти 1 % у групі плацебо. Тривалість дослід­ження була короткою — ­­4 тижні.

Піридостигмін. Засіб є інгібітором холінестерази, який посилює симпатичну активність шляхом збільшення вмісту ацетилхоліну в симпатичних синапсах, що в такий спосіб посилює барорефлекс, опосередковано підвищуючи системний опір.

В одному РКД (n = 58) оцінювали ефективність ­однієї дози тільки піридостигміну (60 мг) або в комбінації з мідо­дрином (2,5 або 5 мг) порівняно з плацебо. Невідомо, чи була у всіх суб’єктів дослідження ХП, проте у 17 пацієнтів виявлено множинну системну атрофію. Під час первинного та остаточного оцінювання падіння ДАТ у положенні стоячи суттєво знижувалось при лікуванні, порівнюючи з плацебо (р = 0,02). Відзначалось зниження падіння ДАТ у разі прийому лише піридостигміну (зменшення ДАТ на 27,6 мм рт. ст. проти 34,0 мм рт. ст. — при прийомі плацебо; р = 0,04) і піридостигміну з 5 мг мідодрину гідрохлориду (зниження ДАТ на 27,2 мм рт. ст. проти 34,0 мм рт. ст. — при прийомі плацебо; р = 0,002). Не спостерігали значних відмінностей показників АТ у горизонтальному положенні — як САТ (р = 0,36), так і ДАТ (р = 0,85), що підтверд­жувало те, що піридостигмін не підвищує АТ у горизонтальному положенні.

Наразі немає достатніх доказів (через малу кількість досліджень і розмір вибірок, коротку трива­лість), щоб надати рекомендації стосовно застосування домперидону, флудрокортизону, мідодрину або піридостигміну для лікування ортостатичної гіпотензії. Мідодрин є неліцензованим препаратом, а в інструкціях домперидону, флудрокортизону і фізостигміну таке застосування не зазначене.

Рекомендації

Уникати факторів, що погіршують гіпотензію, таких як вживання надмірної їжі, алкоголю, ­висока температура повітря, обезводнення, прийом діуретиків, анти­гіпертензивних засобів, три­циклічних антидепресантів, нітратів та альфа-блокаторів (застосовують при гіпертрофії перед­міхурової залози), пам’ятати, що ортостатичну гіпотензію можуть спричиняти дофамінергічні ­засоби:

1) збільшити споживання солі;

2) підняти положення голови під час сну (30–40°), що може бути корисним;

3) носити еластичні пояси та/або панчохи;

4) здійснювати фізичні вправи в міру їхньої переносимості;

5) додати призначити мілодрину (рівень А);

6) приймати флудрокортизон: вірогідно ефективно, але необхідно пам’ятати про побічні явища

Порушення сечовипускання

У більшості осіб із ХП розвивались порушення сечовипускання, зокрема позиви, часті сечо­випускання та ніктурія. Найчастіше виникала гіперактивність детрузора. Виражене нетримання сечі належить до пізніх стадій захворювання. Рекомендовано спостереження уролога в разі нетримання або недостатньої терапевтичної відповіді.

Дофамінергічні препарати (апоморфін, леводопа) покращували уродинаміку принаймні в ­пацієнтів з уперше діагностованою ХП. Апоморфін підвищував можливість контролювати випорожнення сечового міхура (клас IІІ).

Антихолінергічні засоби периферичної дії стабілізували підвищену активність сечового міхура, але контрольовані плацебо дослідження не проводили. Частими побічними ефектами були сухість у роті, закрепи і когнітивні порушення.

Десмопресин у формі інтраназального спрею в деяких випадках покращував ніктурію в разі ХП (клас IV).

Ін’єкції в детрузор ботулінічного токсину типу А зумовлювали клінічно значуще покращення уродинаміки, тривалість якого становила декілька місяців при підвищеній активності сечового ­міхура, проте контрольованих плацебо досліджень бракує (клас IV).

Рекомендації:

1) виключити інфекції сечовивідних шляхів, якщо симптоми з’явились раптово;

2) зменшити прийом рідини після 18-ї години;

3) спати з припіднятою головою;

4) оптимізувати дофамінергічну терапію в нічний час (GPP);

5) застосовувати антихолінергічні препарати (GPP): троспія хлорид (10–20 мг 2–3 рази на добу) і толтеродин (2 мг два рази на добу). Троспія хлорид меншою мірою проникає через гемато­енцефалічний бар’єр, можуть погіршуватися когнітивні функції;

6) ботулінічний токсин типу А вводити до детрузора сечового міхура.

Шлунково-кишкові порушення

Дисфагія. Це тяжке порушення, яке в деяких випадках призводить до прихованої аспірації, ­асфіксії, аспіраційної пневмонії, порушень харчування та дегідратації. Леводопа та апоморфін зменшували порушення ковтання на ранніх стадіях, але й також посилювали проблему недостатності ковтання. В окремих пацієнтів ефективними були реабілітаційне лікування та модифікація прийому твердої їжі/рідини (клас IІІ).

Рекомендації:

1) оптимізувати контроль моторних функцій;

2) мовну терапію для діагностичної оцінки, рекомендації щодо ковтання і за потреби інструментальні обстеження;

3) відеофлуороскопію в окремих випадках для виключення прихованої аспірації;

4) варіанти ентерального харчування (короткочасне годування через назоезофагальний зонд або підшкірна ендоскопічна гастростомія).

Дисфункції шлунка. Здебільшого спостерігалась затримка у звільненні шлунка, що іноді спричиняє нудоту, блювання, відчуття переповнення шлунка після їжі та біль. Домперидон прискорював звільнення шлунка і зменшував дофамінергічні шлунково-кишкові симптоми. Мозаприд, агоніст рецепторів серотоніну (5-гідро­кситриптаміну) 4-го типу (5-НТ4), також зумовлював прискорення звільнення шлунка (клас IІІ). Метоклопрамід, цинаризин і прохлорперазин у деяких випадках погіршували прояви паркінсонізму, тому їхнього застосування слід уникати.

Закреп. Одним із найчастіших симптомів шлунково-­кишкових порушень при ХП є закреп. Антихолінергічні препарати можуть сприяти закрепам. Псиліум збільшував частоту дефекації (клас IІ).

У контрольованому плацебо дослідженні І класу продемонстровано ефективність макроголу.

Рекомендації:

1) збільшити прийом рідини і клітковини (GPP);

2) може бути корисним підвищення фізичної активності (GPP);

3) приймати розчин поліетиленгліколю (макрогол) ­(рівень А);

4) вживати харчові добавки з клітковиною, наприклад, псиліум (рівень В) або метил­целюлозу та осмотичні послаблювальні засоби, наприклад, лактулозу (GPP);

5) застосовувати подразнюючі послаблювальні засоби короткої дії для окремих хворих.

Еректильна дисфункція

Порівнюючи з загальною популяцією, еректильна дисфункція частіше виникала в пацієнтів із ХП. Було відмінено препарати, які б могли спровокувати вказаний ­розлад (наприклад, альфа-­блокатори) або аноргазмію (наприклад, СІОЗС). Дофамінергічна терапія чинила як позитивну, так і негативну дію.

Силденафіл. Під час проведених досліджень силденафіл засвідчив свою ефективність, але мав побічні ефекти різного ступеня вираженості, які були як транзиторними (головний біль, розмитість зору), так і тяжкими (гіпотензія, пріапізм, зупинка серця).

Агоністи дофаміну. В окремих пацієнтів при еректильній дисфункції допомагали ін’єкції апоморфіну (клас IV). Іноді виникали такі побічні реакції, як нудота, позіхання і гіпотензія.

Лікування сонливості в денний час

Часто з надмірною сонливістю протягом дня стикаються пацієнти з ХП; рівень її поширеності знаходиться в діа­пазоні 15–54 %.

Етіологія сонливості в денний час і нападів сонливості при ХП, безперечно, є мультифакторною, пов’язаною із загибеллю дофамінергічних клітин, зміною структури сну/бадьорості, дією анти­паркінсонічних медикаментів і взаємодією цих чинників. Ризик виникнення сонливос­ті в день зростає з віком.

При лікуванні надмірної сонливості в денний час слід зосередитися на пошуку істинних її причин, таких як депресія, погана гігієна сну, прийом препаратів, які змінюють патерни сну. В деяких пацієнтів підвищена сонливість пов’язана з прийомом дофамінергічних препаратів, зокрема агоністів дофаміну.

Роль модафінілу, стимулятора, який сприяє пробуд­женню (три дослід­ження), або мелатоніну, гормону, що продукується шишкоподібною залозою (два дослідження), вивчали в п’яти РКД у лікуванні сонливості в денний час. У РКД, в якому перевіряли ефект модафінілу (200–400 мг/добу) протягом семи тижнів у 20 пацієнтів із ХП, порівняно з контрольною групою, не було виявлено суттєвого покращення сонливості протягом дня.

Дієвість дозування 100 і 200 мг модафінілу в 12 пацієнтів із такими самими ознаками аналізували в другому РКД. Хоча спостерігали суб’єктивне покращення за шкалою сонливості Епворта (ESS) у групі лікування, порівняно з плацебо (3,42 + 3,9 проти 0,83 + 1,99), але не відбувалося змін в об’єктивному поліграфічному тесті бадьорості (р = 0,14). Вказане дослідження не­велике за вибіркою (його завершили лише 12 пацієнтів) і короткотривале (2 блоки протягом двох тижнів).

У третьому РКД 21 пацієнт із ХП застосовували дозування модафінілу 200 мг/добу протягом трьох тижнів лікування. Оцінки надмірної денної сонливості в групі плацебо погіршились від 16,0 + 4,2 (середнє стандартне відхилення — СВ) до 17,0 + 5,1; а в групі модафінілу покращились від 17,8 + 4,2 до 14,4 + 5,7 (р = 0,039). Не спостерігали значних відмінностей за шкалою загального клінічного враження про зміни.

В двох РКД визначали роль мелатоніну: в одному з них (перехресному) вивчали дозування 5 і 50 мг — у 40 суб’єктів з ідіопатичною ХП і порушеннями сну протягом 10 тижнів (два періоди 2-тижневого лікування). Хоча і відзначено покращення за субшкалою шкали загальних порушень у тих, хто приймав 5 мг мела­тоніну (р < 0,05), але змін, що вимірювали за шкалою над­­мірної сонли­вості Стенфорда, не помічено.

Натомість у другому — оцінювали ефект мелатоніну в дозуванні 3 мг у 20 пацієнтів. Це було невелике дослід­ження і до того ж короткотривале, під час нього не виявлено впливу на сонливість у денний час.

При лікуванні надмірної денної сонливості потрібно обов’язково зосередити увагу на пошуку її причин, таких як депресія, погана гігієна сну та зміна патернів сну, що зумовлена прийомом ­препаратів.

Модафініл і мелатонін не рекомендовано для лікування надмірної сонливості в денний час, пов’язаної з ХП (рівень А).

Рекомендації:

1) оцінити порушення денного сну (GPP);

2) покращити нічний сон шляхом зменшення акатизії, тремору і частоти сечовипускання (GPP);

3) відмовитися від керування автомобілем (GPP);

4) зниження/відміна седативних засобів (GPP);

5) знизити дозування дофамінергічних препаратів, зокрема агоністів дофаміну (GPP), пам’ятаючи, що всі дофа­мінергічні засоби можуть зумовлювати сонливість у денний час;

6) замінити один агоніст дофаміну на інший;

7) додати модафініл (рівень В);

8) залучити засоби, які сприяють пробудженню, наприклад, метилфенідит (GPP).

Лікування порушень ходи

Брадикінезія, тремор і ригідність — симптоми, що найчастіше супроводжують ХП, але на пізніх стадіях захворювання через згадані та інші моторні прояви додаються порушення мобільності, в результаті чого виникають фризінг-епізод та нестійкість пози, яка призводить до падіння.

Падіння зазвичай спричинені багатьма факторами (фризінг, нестійкість пози, ортостатична гіпо­тензія, поліпрагмазія, поганий зір, середовищні чинники та когнітивне зниження) і потребують мультидисциплінарного підходу в процесі їхнього оцінювання і лікування.

Дані систематичного огляду проспективних досліджень, які включали оцінку падінь, засвідчили, що в 46 % пацієнтів із ХП вони виникають раз на 3 місяці; падіння збільшують захворюваність (соматичну та психологічну), смертність, соціальні та фінансові витрати. Нестійкість пози виникає на пізніх стадіях хвороби; зазвичай вона не купірується додатковою замісною дофаміновою терапією і призводить до підвищення ризику падінь.

Основне лікування розладів ходи при ХП проводять медичні сестри і такі спеціалісти, як фізіо­терапевти. Докази фармакологічного лікування розладів ходи обмежуються інтервенціями при нападах «застигання» (фризінг).

Фризінг, який виникає в осіб із нелікованим паркінсонізмом (так званий фризінг «виключення», тобто значного резидуального тремору, ригідності або брадикінезії), може відповідати на підвищення дозування замісної дофамінергічної терапії. Напади «застигання» в осіб із доб­ре контрольованим паркінсонізмом важко піддаються лікуванню, можливо, вони навіть можуть погіршуватися за таких інтервенцій.

Відповідно до наявних статистичних даних, іМАО-В запобігають або покращують фризінг-епізоди. Результати наступного аналізу вивчення DATATOP продемонстру­вали, що після катамнестичного спостереження (орієнтовно 14 місяців) у пацієнтів, рандомізованих для прийому селегіліну, на 50 % знижувався QP нападів «засти­гання» проти плацебо. Це, безумовно, не є специфічним ефектом селегіліну, а, найімовірніше, затримка фризінгу «виключення» була загальним наслідком замісної дофамінергічної терапії.

Так само дані наступного аналізу дослідження LARGO засвідчили, що разагілін, але не ентакапон, зумовлював невелике (0,16 бала за UPDRS) зменшення нападів «застигання», порівняно з плацебо, проте малоймовірно, що воно було клінічно значуще.

Бракує даних опублікованих досліджень, які окремо присвячені профілактиці/зниженню фризінгу при застосуванні іМАО-В. Так, в одному великому огляді аналізували зміни нападів «застигання» (опитувальник FOG-Q), проте опубліковано лише його резюме. Результати для разагіліну та ентакапону суттєво покращувались лише за одним пунктом опитувальника FOG-Q, порівнюючи з плацебо, але малоймовірно, що це було клінічно вагомим і могло бути спричинене редукцією «виключе­ння» фризінгу, а не специфічним ефектом.

Наразі дослідження інтервенцій для зниження фризінгу обме­жуються L-трео-3,4-дигідрокси­фе­нілсерином (L-DOPS) і ботулінічним токсином. Дані двох неконтро­льованих серій випадків із Японії вказали на те, що L-DOPS, прекурсор норадреналіну, може зменшувати напади «застигання» в пацієнтів із паркінсонізмом. Однак результати невеликого перехресного огляду в осіб з епізо­дами фризінгу і паркінсонізмом не продемонстрували пере­ваги L-DOPS над плацебо, хоча ці дані було опубліковано у вигляді резюме. Сьогодні не виявлено наступних РКД.

Проаналізовано відомості трьох невеликих рандомізованих досліджень (n = 38), у яких оцінювали користь ін’єкцій ботулінічного токсину (А або В) у литкові м’язи або в обидві нижні кінцівки в пацієнтів із ХП і фризінгом. Дані жодного з досліджень не продемонстрували будь-якої клінічно або статистично значущої користі боту­лінічного токсину для зменшення тяжкості нападів «застигання», швидкості ходи за шкалою UPDRS або якості життя, а одне із досліджень було ­передчасно призупинене, оскільки токсин призводив до частих падінь.

Рекомендація. Не рекомендовано ін’єкції ботулінічного токсину в литкові м’язи пацієнтам зі значними ­нападами «застигання» при ХП (рівень В).

Нейропсихіатричні порушення

вверх

Насамперед ХП визначається як порушення рухів, однак немоторні нейропсихіатричні розлади також є значною складовою цього синдрому і відіграють важливу роль у функціональних наслідках захворювання. При згаданій хворобі можуть розвиватися деменція, депресія та пси­хоз. Доказові дані щодо фармакологічного лікування цих психічних ­розладів розглянемо далі.

Деменція

Деменція є поширеним проявом пізніх стадій ХП, яка становить 24–31 %. У лонгітудинальному дослідженні в 126 пацієнтів із ХП було виявлено, що за період від 3 до 5 ­років у 10 % пацієнтів розвивалась деменція, тоді як у 57 % відзначався певний ступінь зниження за нейро­психологічними тестами.

Окремі медикаменти, що застосовують для лікування моторних симптомів, можуть чинити негативний ефект на пізнавальні функції, оскільки їм притаманна анти­холінергічна дія. Натепер немає доказів щодо негативного впливу припинення прийому протипаркінсонічних засобів на перебіг деменції. Але передусім слід виключити інші причини когнітивного зниження (інфекції, дегідратація, дисбаланс електролітів або субдуральні кровотечі). Це стосується і пацієнтів із делірієм (раптове затьмарення свідомості або початок психозу), а також усіх хворих із симптомами затьмарення свідомості, що виникли повторно.

Під час РДК, у якому вивчали дію припинення дофамінергічних медикаментів у пацієнтів із прогресуючим паркінсонізмом у будинках сестринського догляду, дослідники дійшли висновку, що завершення прийому згаданих препаратів може бути допустимим засобом для міні­мізації полі­прагмазії, можливих побічних ефектів медикаментів та ризику моторного погіршення. Невеликий розмір вибірки, різний ступінь деменції та моторних дисфункцій на початку дослід­ження між контрольною та експериментальною групами обмежують сформульовані у процесі дослідження висновки.

Варто розглянути можливість виключення будь-яких непаркінсонічних препаратів, що впливають на ЦНС, наприклад, антидепресантів з антимускариновими властивостями (ТЦА) і бензодіазепінів. Також можна вдатися до відміни антихолінергічних медикаментів, амантадину, селегіліну та агоністів дофаміну та оптимізації терапії леводопою (без виникнення ­психозу). Мета таких заходів — максимальний вплив на пізнавальні функції.

Інгібітори холінестерази. Наявні докази кореляції між патологічними змінами в системі холі­нергічної нейро­трансмісії при ХП і рівнем когнітивного зниження або наявністю деменції, що свідчать про терапевтичну користь застосування інгібіторів холінестерази.

Так, у пацієнтів із ХП вивчали дієвість декількох інгібіторів холінестерази, хоча в більшості ­досліджень застосовували ривастигмін.

У чотирьох оглядах підсумували, що ривастигмін слід розглядати як засіб для лікування пацієнтів із легкою і помірною деменцією (10–24 бали за шкалою MMSE) і ХП, проте у деяких випадках відзначали загострення тремору і посилення нудоти. В найбільшому дослідженні за участю 541 пацієнта спостерігали невеликий, але статистично значущий ефект покращення показників за шкалами ADAS-cog (p < 0,001) та ADCS-CGIC (p = 0,007). Також у групі ривастигміну констатували суттєве покращення за шкалою повсякденного функціонування (р = 0,02), але сила ефекту була незначною/середньою.

Під час трьох РКД вивчали дію донепезилу. За результатами двох досліджень спостерігали значуще покращення оцінок MMSE (р = 0,013 і 0044 відповідно), натомість в одному — такого не виявлено, але відзначали вагоме поліпшення за шкалою оцінювання деменції. Частота побіч­них ефектів донепезилу в цих дослідженнях варіювала. Автори зазначили, що препарат добре переносився і не чинив негативного впливу на симптоми ХП, тоді як в одному з них було помічено погану переносимість.

Щоб визначити ефективність галантаміну або будь-­якого іншого холінестеразного препарату, наразі маємо замало доказових даних. Детальне обговорення лікування пацієнтів із деменцією інгібіторами холінестерази наведено в рекомендаціях Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних настанов (SIGN, 2010).

Рекомендації. Пацієнти з ХП і когнітивним зниженням мають бути обстежені щодо причин деменції, якщо такі виявлено, то потрібно призначити їм лікування.

Слід розглянути виключення будь-яких непаркінсонічних препаратів, що впливають на ЦНС, та відміну анти­холінергічних медикаментів, амантадину, селегіліну та антагоністів дофаміну.

Депресія

Часто в пацієнтів із ХП спостерігають симптоми депресії. Вважають, що розлади ­настрою, включаючи депресію, виникають у 50 % пацієнтів. Є значне перекриття між поширеними проявами депресії, когнітивним зниженням і такими симптомами ХП, як соціальна ізоляція, сплощення афекту, недостатня мотивація і зниження моторної активності, що утруднює діагностику цього захворювання.

Механізми розвитку симптомів у пацієнтів із депресією при ХП до кінця не вивчені, хоча вони можуть відноситись до схожих змін у серотонінергічних, адренергічних і дофамінергічних шляхах, які спостерігають при рекурентному депресивному розладі. Було зазначено, що депресія в таких пацієнтів більшою мірою належить до патології, що спричиняє власне ХП, а не до поведінкової реакції на психосоціальні аспекти захворювання.

Наразі доказові дані щодо ефективності лікування депресії в зазначених осіб вкрай обмежені. Маємо лише три систематичні огляди фармакологічної терапії, але жодно­го дослідження з ­результативності психотерапев­тичних заходів у вказаної категорії пацієнтів.

Один систематичний огляд налічував шість РКД, зокрема в трьох — активне лікування ­порівнювали з плацебо, а в інших — два види активного лікування. Зроб­лено висно­вок, що амітриптилін ефективний для лікування ­депресії в пацієнтів із ХП, хоча доводилося досягати балансу з антихолінергічними побічними явищами. Але немає доказових даних достатньої або недостатньої ефективності будь-яких інших антидепресантів.

У метааналізі, який включав 11 досліджень (тільки два з них були контрольованими ­плацебо), встановлено, що певною проблемою в лікуванні депресії є високий ефект плацебо. Результати вивчення вказують на значуще зниження оцінок депресії як внаслідок призначення антидепресантів, так і плацебо. При такому зниженні немає статистичних відмінностей, р = 0,44.

В іншому систематичному огляді щодо лікування депресії в пацієнтів із ХП маємо лише три РКД, які включа­ли медикаментозну терапію, і жодного щодо ефективності ­поведінкової терапії. Ці дослідження були не­великими, помірної якості, а висновок огляду полягав у недостатності доказів, щоб надати рекомендації для застосування анти­депресантів.

У наступному РКД порівнювали дезипрамін (ТЦА) або циталопрам (СІЗЗС) із плацебо. Після 14 днів прийому дезипраміну відзначали швидке покращення оцінок за шкалою MADRS, порівнюючи з циталопрамом і плацебо. Обидва антидепресанти спричинили значуще покращення оцінок шкали MADRS після 30-го дня. Легкі побічні ефекти вдвічі частіше виникали в групі застосування дезипраміну.

В клінічній практиці доступний широкий спектр антидепресантів з установленою ефективністю при лікуванні депресивного розладу, але це не репліковано в обмеженому діапазоні дослід­жень терапії пацієнтів із депресією при ХП. Зрештою, неможливо дати певні ­рекомендації з фармакологічного лікування депресії в осіб із зазна­ченим захворюванням. Існує низка доказів ефективності ТЦА (амітриптилін і дезипрамін), але їхній дієвості проти­ставлені побічні ефекти і короткий час катамнестичного спостереження відповідних РКД.

Психоз

Психоз — один із ключових нейропсихіатричних проявів ХП, що значною мірою асоційований з інвалідністю. Психоз включає в себе широкий спектр симптомів, до яких належить галюцинації, марення та параноїдальні переконання. Серед найпоширеніших — зорові галюцинації, вони виникають у 30–40 % пацієнтів стаціонарів. Багато препаратів, що застосовують для лікування ХП, можуть загострювати прояви психозу, а анти­психотичні медикаменти — погіршувати моторні симптоми, створюючи певні проблеми в лікуванні.

Наразі нейропатологічні зміни при ХП, що призводять до психозу і передусім до зорових галюцинацій, недостатньо вивчені. Зазначено, що зниження активності мозку в потилично-­тім’яних, лобових і зорових ділянках може бути залучене до терапії вказаних розладів.

Виявлено два систематичні огляди, що стосуються лікування психозу та зниження­ ризику ­галюцинацій і психо­зу, зумовленого прийомом препаратів в осіб із ХП. Один систематичний ­огляд включав сім РКД за участю 419 пацієнтів. У цих дослідженнях порівнювали анти­психотики ­клозапін, кветіапін або оланзапін із плацебо. В одному — зіставляли ефективність клозапіну та кветіапіну. У хворих, які приймали клозапін, відзначали вираженіше покращення за шкалою за­гального клінічного враження, ніж у групі плацебо (СЗВ —1,1; 95 % ДІ — 0,97—1,24; р < 0,0001). Пацієнти, які отримували кветіапін, не продемонстрували значущих відмінностей від групи плацебо (СЗВ —0,13; 95 % ДІ —0,27–0,53; р = 0,52). При порівнянні не ­виявлено суттєвих відмінностей в осіб, які отримували клозапін або кветіапін (СЗВ —0,20; 95 % ДІ —0,576–0,1).

Другий систематичний огляд був опублікований на­передодні згаданого дослідження і не включав дослід­жень, які не згадувались у наступних публікаціях. Його виснов­ки схожі з отриманими пізніше.

Маємо одне РКД, що не включене до обох оглядів, у ньому порівнювали ефективність кветіапіну і клоза­піну в лікуванні психозу в 27 пацієнтів із ХП. Обидва препа­рати продемонстрували ефективність під час ­лі­­­ку­вання психотичних симптомів за оцінками шкали загально­го клінічного враження, хоча клозапін зумовив більшою мірою покращення за певними методиками оці­­ню­вання ­частоти галюцинацій і маячних проявів.

Треба зважати на те, що терапія клозапіном пов’язана з агранулоцитозом і потребою ­регулярного моніторингу у хворих загальної кількості лейкоцитів і абсолютної кількості ­нейтрофілів.

Загалом оланзапін не виявив своєї ефективності в лікуванні психозу при ХП і погіршував ­моторні симптоми. Клозапін був ефективнішим у лікуванні психозу, а також у деяких випадках покращував моторні функції. Кветіапін зумовлював деяке покращення психотичних симптомів, але його користь не переважає клозапін. На відміну від клозапіну, кветіапін не ліцензований для ­терапії психозу в зазначених хворих. Якщо галюцинації в пацієнта не призводять до дистресу, з огляду на той факт, що антипсихотичні медикаменти можуть погіршувати моторні симп­томи, можливо, слід прийняти клінічне рішення для ра­ціо­налізації дофамінергічної терапії, і не призначати анти­психотик.

Рекомендації:

1) перед призначенням антипсихотичних препаратів слід виключити інші причини психозу, які піддаються ліку­ванню;

2) у пацієнтів із психозом при ХП треба розглянути ­застосування низьких доз клозапіну і проводити щотижневий моніторинг у перші 18 тижнів, а потім — раз на два тижні протягом першого року і надалі раз на місяць ­(рівень А);

3) якщо неможливий щотижневий моніторинг показни­ків крові на постійній основі, можна рекомендувати кветі­апін як альтернативний антипсихотик (рівень В).

Характеристика окремих класів препаратів, що застосовують для лікування нейропсихіатричних симптомів при хворобі Паркінсона

вверх

Деменція

Інгібітори холінестерази. В осіб із ХП відзначали позитивний вплив на когнітивні функції під час застосува­ння ­ривастигміну; менш виражений ефект — ­донепезилу і галантаміну. Спостерігали побічні реакції, які включали нудоту, тремор і порушення сечовипускання.

Мемантин. У двох невеликих дослідженнях у пацієнтів із деменцією при ХП або деменцією з тільцями Леві продемонстровано помірну користь і добру переносимість мемантину. В рандомізованому дослідженні, присвяченому порівнянню мемантину з плацебо, було констатовано покращення загального клінічного стану і поведінкових симптомів у хворих на легку та помірну деменцію з тільцями Леві, але не при ХП.

Психотичні прояви

Зорові галюцинації, які можуть передувати деменції, виникають приблизно в 40 % осіб із ХП. Втручання можуть включати відміну призначених препаратів, лікування інфекційних і мета­болічних захворювань.

Атипові антипсихотики. Ефективність клозапіну спостерігалась у декількох контрольованих плацебо дослідженнях. У жодному не виявлено погіршення моторних симптомів і зменшення тремору. Міокардит спостерігався набагато рідше, ніж лейкопенія (0,4 %), що потребувало обов’язкового регулярного моні­торингу показників крові. Побічні ефекти включали сонливість, запаморочення, слинотечу та ортостатичну гіпотензію.

Оланзапін у двох дослідженнях не продемонстрував ефективності в лікуванні психозу при ХП і призводив до небажаних погіршень моторних функцій.

Антипсихотичний ефект у двох РКД не був значущим порівняно з плацебо. Ці результати ­суперечать декільком дослідженням ІІІ класу і двом рандомізованим вивченням ІІ класу, де не відзначено відмінностей між кветі­апіном і клозапіном.

Так, при прийомі рисперидону покращувались психотичні симптоми (клас IV), проте препарат не реко­мендовано через часті погіршення моторних функцій. У дослідженнях III і IV класу ривастигмін і донепезил були ефективними в поліпшенні психотичних симптомів, а в контрольованому плацебо випробуванні ІІІ класу ривастигмін призвів до виникнення галюцинацій.

Депресія

Понад 40 % пацієнтів із ХП скаржаться на симптоми депресії, яка значною мірою впливає на якість їхнього життя. Наразі немає досліджень, присвячених вивченню впливу леводопи на вказаний розлад у таких хворих.

Агоністи дофаміну. В невеликому дослідженні ІІІ класу (тривалістю 8 місяців) відзначали зменшення три­воги і пригніченості під час прийому перголіду і праміпексо­лу. Зазначену в метааналізі анти­депресивну дію пра­­мі­пексолу при ХП, яка підтверджувалась у контрольо­ваному плацебо дослідженні І класу, пояснювали безпосереднім антидепресивним ефектом, а не впливом на моторні функції.

Трициклічні антидепресанти і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Більшість дослід­жень, у яких вивчали ТЦА і СІЗЗС, були невеликими і нетривалими, через що отримані результати, ймовірно, виявились неточними.

В неконтрольованих дослідженнях II–IV класу вказувалось на користь СІЗЗС. Проте в контрольованих плацебо — жоден СІЗЗС (пароксетин, циталопрам, сертралін і флуоксетин) не був значною мірою ефективним, що могло пояснюватись дизайном досліджень і великим ефектом плацебо.

Так, в одному контрольованому плацебо дослідженні продемонстровано поліпшення стану при прийомі нортриптиліну, в іншому — дезипраміну та циталопраму.

Показання для комбінованої терапії

вверх

Додавання препаратів другої лінії до терапії пацієнтів із ХП розглядали в багатьох дослід­женнях. Більшість із них стосуються лікування за допомогою інших засобів хворих, які вже приймають леводопу, для терапії дискінезій і моторних флюктуацій, спричинених леводопою. В низці досліджень вивчали ефективність комбінованої терапії леводопою, порівнюючи з моно­терапією, для того щоб зрозуміти, чи знижує комбіноване лікування виникнення моторних ускладнень. Як засоби доповнення до терапії леводопою ліцензовані сучасні агоністи, що спонукало до численних нових досліджень, зосереджених на їхньому ­застосуванні.

Часто причини для початку терапії іншим препаратом незрозумілі. Адже відсутні доказові дані, що визначають чіткі клінічні показання, наприклад, значні зміни симптомів або валідизованих оцінок, які можуть допомогти вирішити, у який момент лікування леводопою слід доповнювати препаратом другої лінії терапії.

Як свідчать дані дослідження, рішення про необхідність додаткової терапії приймають на підставі клініч­ного досвіду в ситуаціях, коли симптоми в пацієнта посилились або зменшився ефект від здійснених заходів. Наприклад, у дослідженні TEMPO під час з’ясування необхідності ­застосування леводопи дослідники наполягали на оцінюванні впливу симптомів ХП на здатність ­пацієнта продовжувати роботу, управляти фінансами, виконувати домашні обов’язки і здійснювати повсякденну активність. Автори вдавались до додаткового лікування в дослідженні DATATOP, коли, на їхню думку, учасник досягав непрацездатного рівня функціонування, що було ­достатнім обґрунтуванням початку терапії леводопою.

У деяких дослідженнях послуговувалися довільними оцінками (зниження або підвищення на 20 % бала за шкалою UPDRS, для того щоб оцінити лікування як невдале або успішне), але в клінічній практиці шкалу UPDRS рідко використовують рутинно, і немає нагальної потреби в застосуванні відповідних методів для прийняття клінічних рішень щодо тієї чи ­іншої терапії.

Немає доказових даних, на підставі яких можна рекомендувати початок лікування іншим ­лікарським засобом пацієнтам, які вже здійснюють монотерапію медикаментом, що відрізняється від леводопи.

Рекомендації. Рішення про додавання леводопи до моно­терапії препаратами, що відрізняються від леводопи, слід приймати лише індивідуально, зважаючи на наявну загальну вираженість симптомів у хворого (як моторних, так і немоторних), ризик побічних ефектів та інші чинники.

До того ж є потреба в обговоренні з пацієнтом, а також з особами, які здійснюють догляд, інформації щодо подальших інтервенцій, залучивши до цього процесу досвідчену та спеціально навчену принципів лікування ХП медичну сестру.

Принципи корекції протипаркінсонічної терапії

вверх

Показаннями для корекції протипаркінсонічної терапії можуть слугувати:

• відсутність або недостатність ефекту протипаркінсонічних засобів;
• поява побічних ефектів;
• ускладнення тривалої терапії (флюктуації та дискінезії).

Зміни схеми лікування при появі побічних ефектів

вверх

У разі появи побічних ефектів слід вжити таких заходів:

1) знизити дозу або поступово відмінити ­пре­парат, який призвів до побічних ефектів (у деяких ­випадках, наприклад при нудоті, можливе тимча­сове зниження дозування ­дофамінергічних засобів на 5–10 днів, що потребує переадаптації рецепторів блювотного центру);

2) якщо побічна дія може бути результатом сумації ефекту декількох препаратів, що одночасно приймають, то насамперед необхідно видалити найменш ­дієвий препарат (наприклад, при доб­роякісному галю­цинозі часто відміняють у такому порядку: ­холінолітик – селегілін — амантадин — АДР — інгібітор КОМТ);

3) додавання коректора (наприклад, при нудоті та блюванні — домперидону, при ортостатичній гіпотензії — флудрокортизону і мідодрину, при психотичних розладах — атипового нейро­лептику або інгібітору холінестерази) може створити належні умови для того, щоб уникнути зменшення дозування проти­паркінсонічних засобів і не знижувати ефективність терапії.

Зміни схеми лікування за відсутності або недостатності ефекту протипаркінсонічних засобів

вверх

Зміна схеми лікування можлива в такий спосіб:

1) збільшення дози застосовуваного фармацевтичного препарату до максимально рекомендованої. В разі прийо­му АДР, амантадину або препаратів леводопи необхідне повільне титрування дозування до оптимального рівня;

2) заміна препарату, який не мав терапевтичного ефекту в максимальному дозуванні або який спричинив неприйнятну побічну дію навіть у мінімальній терапевтичні дозі, на інший із тієї ­самої або іншої фармакологічної групи.

При цьому можлива заміна препарату однієї групи на препарат іншої групи, наприклад, амантадину або інгібітору МАО-В на АДР або леводопу, що зазвичай проводять шляхом ­поступової (!) відміни використовуваного медикаментозного засобу з паралельним титруванням дозування нового препарату для досягнення ефекту. Щоб уникнути рикошетного посилення симптоматики, не варто раптово відміняти будь-який протипаркінсонічний засіб, навіть якщо він не чинив очевидного ефекту. З іншого боку, можлива заміна препарату, який приймає хворий, на інший цієї самої групи (наприклад, одного АДР на інший або препарату леводопи з одним із інгібіторів ДДК на препарат з іншим інгібітором ДДК). У цьому разі допустимі такі схеми заміни:

1) повільна, що передбачає поступове збільшення дозу­вання нового препарату відповідно до звичайних схем титрування після повної відміни попереднього (в цей період можливе різке посилення симптомів паркінсонізму, що може спричинити розвиток інтер­курентних інфекцій, сплутаності свідомості, падінь та ін.);

2) швидка, яка вимагає негайного переходу (день у день) на умовно еквівалентне дозування іншого препарату або поетапну заміну разових доз одного медикаментозного засобу на умовно еквівалентні разові дози ­іншого протягом декількох днів (ризик погіршення пар­кін­сонічних симптомів у перехідний період суттєво знижується, але збільшується ризик ­побічних ефектів ­через відмінності у фармакокінетиці та профілі рецепторної дії препаратів, що може потребувати застосування корек­торів);

3) проміжна — компромісний варіант, у разі втілення якого новий препарат первинно призначають у дозуванні, що нижче за еквівалентне, а надалі його доводять до оптимального рівня.

Останнім часом частіше вдаються до швидкої схеми ­заміни препаратів, яка передбачає одно­моментне пере­веде­ння з одного препарату на інший. Привабливість такого способу зумовлена не лише його простотою, а й від­сут­ністю небезпеки «провалу» в стані пацієнта через послаб­лення ефективності терапії. Якщо заміну АДР проводять у разі недостатньої результативності інтервенцій, то слід дотримуватись принципу еквівалентності дозування, згідно з яким 1 мг праміпексолу відповідає за дією приблизно 4 мг ропініролу, 10 мг бромкриптину і 100 мг пірибедилу. Якщо заміну здійснюють через погану переносимість попереднього медикаментозного засобу, то новий препарат первинно призначають у дозі, нижчій умовно еквівалентній.

Заміну одного препарату леводопи на інший зазвичай впроваджують за швидкою схемою (день у день) при дотриманні еквівалентності дозування леводопи. Причому доцільно проводити заміну на препарат з іншим інгібітором ДДК.

Важливо зауважити, що в низці досліджень не виявлено біоеквівалентності оригінальних та генеричних препаратів леводопи, тому процес ­заміни оригінального препарату на генерик може супроводжуватися зниженням ефективності лікування або появою побічної дії.

Вплив віку на ефективність препаратів

вверх

Здебільшого ХП вражає дорослих людей літнього віку. Показники поширеності та захворюваності на ідіопатичну ХП пов’язані з віком. Як свідчать статистичні дані, ­переважна кількість хворих — люди, які на момент встановлення діагнозу були старше 65 років, і лише 2 % — це ті, кому вказаний діаг­ноз визначено у віці 80 років і старше.

До того ж із віком підвищується ймовірність розвитку супутніх хвороб і прийому різноманітних препаратів для терапії станів, які відрізняються від ХП. Натепер доступні результати досліджень, що стосуються відносної ефективності різних ­класів антипаркінсонічних препаратів (іМАО-В, агоністи дофаміну, інгібітори КОМТ, амантадин, холінер­гетики) в осіб до 75 років і старше (вік встановлення діагнозу), а також вивчали ступінь впливу супутніх захворювань на лікування і його результати. На практиці в більшості РКД не диференціювали ефекти в різних вікових групах.

Пацієнтів в одному дослідженні розрізняли за віком (до і старше 70 років), де 687 осіб із ХП та моторними флюктуаціями випадковим чином розподілили на групи для того, щоб отримувати оптимальне лікування леводопою (± агоніст дофаміну) і додаткову терапію іМАО-В разагіліном (1 мг/добу), інгібітором КОМТ ентакапоном (200 мг із кожною дозою леводопи) або плацебо. Раза­гілін скорочував середній час денного «виключення» (р = 0,0001) і покращував контроль над симптомами (р < 0,0001)на противагу вихідним показникам. Сприятливий ефект не залежав від віку (р = 0,961) і додаткового застосування агоністів дофаміну (р = 0,852).

В одному РКД порівнювали каберголін із леводопою, вивчаючи побічні явища в осіб віком менше і старше 65 років. Небажані ефекти демонстрували тенденцію щодо частішого виникнення в пацієнтів, які були віком від 65 років, ніж у молодших, за винятком таких проявів, як головний біль та міг­рень. Під час лікування каберголіном спостерігали вираженішу тенденцію до підвищення частоти окремих побічних реакцій (порушення сну, сонливість або безсоння) у старшій віковій групі, тоді як зворотні ефекти констатували при терапії леводопою. Га­люцинації як у групі каберголіну, так і в групі леводопи в осіб старшого віку відмічали з однаковою частотою.

У Британській національній фармакопеї зазначається, що в осіб літнього віку антипаркінсонічні препарати можуть зумовлювати порушення свідомості. Тому вкрай важливо починати лікування з низьких доз, поступово підвищуючи їх, але ефективність різних видів терапії в різних вікових групах наразі нез’ясована.

Лікування хвороби Паркінсона із застосуванням інвазивних методів

вверх

Неефективність контролю рухових ускладнень за допомогою традиційних підходів є основою для розгляду питання про можливість лікування із застосуванням високотехнологічної нейро­модуляції. Для пацієнтів із розгорнутою стадією хвороби Паркінсона як інвазивні ­методики, що забезпечують постійну дофамінергічну стимуляцію, можуть використовуватися нейрохірургічний метод глибокої стимуляції мозку (DBS) і дуоденальна інфузія гелю леводопи-карбідопи. Застосування DBS та інфузії вказаного препарату на практиці підтвердив їхню високу ефективність не тільки щодо дезадаптуючих рухових ускладнень, але і немоторних симптомів, а також ­покращення якості життя пацієнтів. Поліпшення ­рухових функцій на тлі такого лікування робить пацієнта більш незалежним, зменшує тягар догляду для родичів, чинить позитивний вплив на якість їхнього життя, а також сприяє зниженню витрат на соціальну допомогу. ­Незважаючи на високу вартість методу, маємо перекон­ливі наукові дані про те, що використання технології інфузії зменшує соціально-економічний тягар розгор­нутої стадії ХП і є економічно вигідним, враховуючи якість життя пацієнта та очікувану його тривалість. Рівень коефі­цієнта «витрати–ефективність» при такому лікуванні вважається прийнятним, особливо, з огляду на потенційно невелику кількість осіб, які його потребують.

Стратегії, пов’язані з реалізацією концепції безперервної дофамінергічної стимуляції, мають втілю­ватись у період, коли основні дезадаптуючі симптоми ХП чутли­ві до леводопи. Підставою для розгляду пацієнта як можливого кандидата для проведення інвазивних методів є відповідність сучасним критеріям розгорнутої стадії ХП (Delphi panel, Antonini et al., 2015):

1) рухові ознаки (помірний рівень дезадаптуючих моторних флюктуацій, не менш ніж 2 години на добу в стані «виключення», не менше години на добу — в стані дез­адаптуючих дискінезій при помірному загальному рівні дискінезій, дезадаптуюча дисфагія — прийом леводопи не менш ніж 5 разів на добу);

2) немоторні симптоми (флюктуації немоторних проявів, помірний рівень порушення нічного сну);

3) функціональні ознаки (повторні падіння, потреба в тривалій сторонній допомозі в повсякденному житті, неможливість виконувати складні види діяльності більшу частину часу, помірне ­порушення здатності до пересування).

Своєчасне розпізнання розгорнутої стадії ХП дає змогу своєчасно направити пацієнта до спеціаліста для обговорювання можливості лікування за допомогою інвазивних методів.

Реалізація високоспеціалізованої допомоги при ХП диктує визначення оптимальної «маршрутизації» пацієнта. Отримання такої підтримки, згідно з відповідним профілем ХП, має здійснюватись відповідно до направлення лікаря-невролога за місцем диспансерного обліку пацієнта. Спеціаліст із рухових порушень у разі низької ­ефективності консервативної терапії розглядає питання про потенційну можливість лікування пацієнта за допомогою інвазивних методів. Він направляє хворого до лікувального закладу для надання високотехнологічної допомоги та подальшого спостереження.

Критерії відбору для втілення кожної методики потребують ретельної уваги як щодо фізичного, так і психічного стану, коморбідності, віку, соціальних аспектів та очікувань пацієнта. Остаточний відбір хворих для проведення інвазивного методу має відбуватись в умовах спеціалізованого центру. Для об’єктивного оцінювання тяжкості захворювання та ефектів терапії рекомендовано використання набору спеціальних шкал, опитувальників та критеріїв розгорнутої стадії ХП (Antonini et al. , 2015).

Нейрохірургічне лікування хвороби Паркінсона

вверх

Кандидатами для хірургічного лікування ХП є хворі з прогресуючим перебігом захворювання, низькою ефективністю специфічної протипаркінсонічної терапії та прог­ресуючою соціально-­побутовою дезадаптацією. Стерео­таксичне нейрохірургічне втручання рекомендоване, коли в пацієнтів із ХП за допомогою оптимальної меди­каментозної терапії не вдається скоригувати основні симптоми захворювання, такі як тремор, ригідність, брадикінезію, моторні флюктуації та дискінезії, викликані леводопою, а також тоді, коли дозу препаратів леводопи неможливо ­довести до оптимальної через побічні ефекти.

Є два типи операцій: аблятивні (радіочастотна, радіохірургічна, фокусна ультразвукова ­деструкція) та нейростимуляційні (через вживлені внутрішньомозкові елект­ро­ди). Наразі найпоширенішим видом нейро­хірургічного втручання стала високочастотна ­стимуляція глибинних структур мозку, насамперед субталамічного ядра, через імплантовані електроди, завдячуючи більшій безпеці та можливості дво­сторонньої дії.

Аблятивні операції можливі лише у хворих із відносно ізольованим, переважно одностороннім тремором, а також за наявності протипоказань або високого ризику ускладнень, пов’язаних з імплантацією нейростимулюючої системи чи її недостатньої ефек­тивності.

Мішенями для глибокої стимуляції мозку (Deep brain stimulation, DBS) найчастіше є: ­субталамічне ядро, ­внутрішній сегмент блідого шару, вентральне проміжне ядро таламуса, задня субталамічна зона, педункулопонтійне ядро. Дія на ці мішені по-різному позначається на основних симптомах ХП. Вибір оптимальної мішені нейро­хірургічного втручання залежить від характеру ­перебігу захворювання та переважання в його клінічній картині певної симптоматики. Тому ­визначення показань та виду нейрохірургічного втручання має здійснюватися в спеціалізованих цент­рах разом із неврологами та нейро­хірургами.

Стимуляція субталамічного ядра допомагає послабити всі основні моторні симптоми хвороби, зменшити тривалість періоду «виключення», знизити дозування дофамінергічних препаратів ­приблизно на 50 %. Зокрема, стимуляція блідої кулі найефективніша в разі медикаментозних ­дискінезій, однак менш дієва при інших ознаках (табл. 20).

Хворим із вираженою постуральною нестійкістю та ­порушенням ходи рекомендовано проводити стимуляцію педункулопонтійного ядра. Методика такого втручання полягає в імплан­тації в головний мозок електродів, які з’єднуються з нейро­стимулятором, імплантованим підшкірно в підключичну ­ділянку. До того ж параметри стимуляції ­можуть індивідуально варіювати для отримання оп­тимального ефекту.

Нейрохірургічного втручання зазвичай потребують хворі з установленим ­діагнозом ХП (інші нозологічні форми мають бути виключені) за наявності ­таких показань:

• виражені моторні флюктуації або дискінезії, що неможливо відкоригувати адекватним дозуванням ­до­фа­­­­мінер­гіч­них засобів;
• погана переносимість препаратів леводопи, що не дає змоги підвищити її дозу до оптимального рівня (насамперед через виникнення дискінезій «піку дози»);
• наявність вираженого, інвалідизуючого тремору спокою, що вдається коригувати за допомогою оптимальної медикаментозної терапії;
• прогресуюча соціально-побутова дезадаптація.

Під час відбору хворих необхідно суворо дотримуватись наступних критеріїв:

• тривалість захворювання не менш ніж 4 роки;
• стадія захворювання за Хен–Яром не нижче 2,5;
• виразна ефективність леводопи в разі проведення фармакологічної проби;
• високий ступінь щоденної активності (не менш ніж 60–70 % за шкалою Шваба–Інгланда) в періоді «включення».

Усім пацієнтам слід проводити одноразову фармакологічну пробу з призначенням індивідуальної ефективної дози препарату леводопи в ранкові години (після 12-годинної нічної перер­ви прийому леводопи). Порівнювати показники за шкалою UPDRS (сумарна оцінка за II та III час­тинами) в періодах «включення» та «виключення». Ефект леводопи оцінюють як достатньо висо­кий, якщо різниця показників становить 50 %. Як правило, оперативне втручання проводять пацієнтам віком до 75 років.

Важливою умовою направлення на оперативне лікування є відсутність виражених когнітивних чи афективних розладів, зокрема глибокої депресії з суїцидальними думками. Протипоказання для оперативного втру­чання — гострий психоз, алкогольна та наркотична залежність, виражена церебральна атрофія або осередкові ушкод­ження мозку (за даними МРТ), а також наявність ­коагулопатій, цукрового діабету, імуносупресії, прийом антикоагулянтів.

Нейрохірургічне втручання допомагає послабити дискінезії й тремор, зменшити вираженість і тяжкість періоду «виключення». Проте воно не дає змогу відмовитись від медикаментозної ­терапії, хоча створює умови для її оптимізації. Крім того, після оперативного втручання зазвичай не зникають симптоми (наприклад, порушення ходи), які зберігаються в період «включення».

Ефективність хірургічного лікування залежить від підбору програми стимуляції, адже якщо її підібрано неадек­ватно, то це може не лише звести нанівець результати втручання, а й погіршити клінічні прояви за­хворювання. Паралельно підбору параметрів електростимуляції здійснюється корекція медикаментозної терапії, оскільки ефект стимулюючих втручань при ХП може стійко зберігатись протягом багатьох років.

Ускладнення нейростимуляції розділяють на декілька груп:

1) виникають під час операції: інтракраніальні гема­томи, пневмоцефалія, зміщення елект­рода (частота інтракраніальних ускладнень невелика і становить ­0,5–2 %);

2) з’являються в післяопераційному періоді: інфекційні ускладнення (інфекції шкіри, поява ­ерозій у місці вживляння підшкірного генератора); технічні ускладнення, пов’язані з неточним роз­­міщенням електрода, його розривом, зміщенням нейростимулятора або несправністю (частота інфекційних ускладнень становить 4–30 %);

3) пов’язані з побічними ефектами стимуляції: стимуляційні дискінезії; аксіальні порушення (дизартрія, постуральна нестійкість, порушення ходи); сенсорні порушення у вигляді парестезій; моторні порушення (тонічні скорочення м’язів обличчя або кінцівок); вегетативні порушення у вигляді лихоманки, підвищеного потовиділення; окорухові розлади, запаморочення, напади тривоги, ейфорії, гіпоманіакальні стани чи апатія. Ці побічні ефекти зникають у разі зміни електродних контактів чи корекції параметрів стимуляції.

Під час дослідження ефективності внутрішньомозкової трансплантації отримано неоднозначні результати. З одного боку, відомі випадки приживлення трансплантата, що супроводжувались стійким покращенням, з іншого — у багатьох хворих виникали тяжкі резистентні до тера­пії дискінезії. Тому вказана методика, як й інші, що ґрунтуються на застосуванні стовбурових­ ­клітин, наразі залишається винятково експериментальною.

Інші немедикаментозні методи лікування хвороби Паркінсона

вверх

Транскраніальна магнітна стимуляція

Після перших спостережень щодо застосування ТКМС для пацієнтів із ХП з’явились роботи, які вказували на неефективність такого втручання. Проте, очевидно, ця проблема пов’язана з підбором оптимальної стимуляції, насамперед частоти впливу та її ділянки. Так, наприклад, у зазначених працях використано частоту 50 Гц (Shirota et al.). Було проведено рандомізоване дослід­ження впливу ТКМС на хворих із ХП (дві групи впливу з частотою 10 та 1 Гц і група контролю — імітація ТКМС). Одержані дані свідчать про достовірне покращення (приблизно 6,8 бала за шкалою UPDRS) у групі, яка отримувала стимуляцію з частотою впливу 1 Гц. Режим стимуляції 10 Гц продемонстрував набагато менш виражений за ­силою і стійкістю ефект.

Транскраніальна мікрополяризація. Наукові роботи щодо транскраніальної електро­поляризації (за допомогою спеціального фізіотерапевтичного апарата) при ХП викликають ­великий ­інтерес і демонструють позитивний ефект, зокрема на гіпокінезію. В рандомізованому контро­льованому плацебо дослідженні відзначаються ефекти стосовно ходи та брадикінезії (Benninger et al., 2010). Але за шкалою UPDRS виразного покращення не спостерігалося. D. Kaski et al. (2014) у пілотному дослідженні помітили істотне поліпшення ходи в разі застосування цієї методики.

Лазеротерапія (фотоакустична терапія)

Нині обговорюють потенційні можливості для дезагрегації патологічного альфа-синуклеїну в терапії ХП, але наразі бракує достовірних даних щодо ефективності та безпечності цього втручання.

Акупунктура

Сьогодні маємо відомості окремих досліджень, які підтверд­жують ефект акупунктури (голко­рефлексо­тера­пії, апітерапії), проте метааналізи не визнають їхніх результатів, передусім, через малу кількість його учасників. Ще одним значним недоліком вказаних досліджень є складність відтворення технології, яка може значно різнитися у двох різних спеціалістів.

Необхідно зауважити, що більшість досліджень проводили при застосуванні акупунктури як додаткового лікування до терапії леводопою. Так, у роботах Y. Huang et al. описано, що на тлі акупунктури (в поєднанні з терапією леводопою) однофотонна емісійна комп’ютерна ­томографія (ОФЕКТ) демонструє достовірно більшу ­регіонарну зміну кровотоку, порівняно з пацієнтами, які застосовують лише терапію леводопою, за однакової активності дофамінтранспортуючих систем. Аналогічні результати щодо метаболізму отримано в разі застосування ПЕТ. Остаточної відповіді стосовно ефективності акупунктури при ХП на цей момент немає. Вона може з’явитися лише за належної стандартизації методик акупунктури і проведення мультицентрових досліджень на підставі стандартних методик.

Медико-соціальна реабілітація пацієнтів із хворобою Паркінсона

вверх

Здійснення реабілітаційних заходів на всіх стадіях ХП має достатнє теоретичне обґрунтування, що підтверджене великою кількістю експериментальних робіт і рандомізованих клінічних досліджень, у яких експериментально і клінічно доведено неспецифічний вплив реабілітації на процеси нейропластичності пацієнтів із ХП — синапто­генез, нейрогенез, нейрональний спрутинг, збільшення продукції нейромедіаторів і трофічних факторів, стимуляція імунної системи.

Основні завдання реабілітації — це:

1) вирівняти порушених рухових і когнітивних функцій за допомогою спеціальних ­методів шляхом перебудови функціональних систем організму;

2) навчання хворих застосовувати ефективні рухові та когнітивні стратегії для компенсації функціонального дефіциту;

3) покращення емоційного стану, підвищення мотивації, самооцінки, повсякденної активності і, як правило, поліпшення якості життя.

При ХП реабілітаційні заходи рекомендовано на всіх стадіях захворювання, але цілі, які ставить перед собою команда реабілітологів, насамперед залежать від періоду хвороби пацієнта. Найактуальніші такі її види, як рухова реабілітація, когнітивний тренінг, технології з біологічним зворотним зв’язком і віртуальною реальністю, психотерапія, логопедична ­корекція порушень мовлення і розладів ковтання, трудотерапія.

До загальновживаних методів рухової реабілітації слід віднести лікувальну гімнастику (групову та індивідуальну), баланс-тренінг, аеробний тренінг, тренінг ходіння (скандинавська хода).

Ще 2004 року M. Morris et al. окреслили загальні правила здійснення рухової реабілітації для пацієнтів літнього віку (табл. 21). Курс її триває щонайменше 2–6 тижнів (вважається достатнім), проте в більшості оглядів зазначено, що досить швидко досягнутий ефект від тренувань виснажується.

З 2006 року різні види реабілітації задля тренування ходи, підтримання рівноваги, вироб­лення гнучкості, підвищення аеробних можливостей, покращення ініціації рухів, збереження незалежності в повсякденному житті почали згадуватись у Міжнародних настановах із діагностики та лікування ХП як ефективні та рекомендовані методи лікування (NICE, рівень В).

У керівництвах Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS) і Європейської секції Товариства рухо­вих розладів (MDS-ES) щодо лікування ХП від 2013 р. зазначено, що тренування трансферу і ходи є ефективними при порушеннях ходіння та застиганні, причому комбінація з тредміл-тренінгом істотно підвищує ефективність реабілітаційних заходів. Крім того, втілення методів рухової реабілітації зменшує ризик раптових падінь, а лого­педичні заняття посилюють гучність та розбірливість мовлення і можуть бути рекомендовані для нефармакологічного лікування дисфагій.

2014 року вперше опубліковано Європейські рекомендації з рухової реабілітації хворих на ХП (European Physiotherapy Guideline for Parkinson’s Disease). Вони призначені для спеціалістів у галузі медичної реабілітації та стосуються питань взаємодії з лікарями-неврологами і персоналом, що здійснює догляд хворих. Запропоновано оптимальні комбінації тренувань, тривалість і періодичність ­занять, включаючи найбільш коректні та інформативні методи оцінювання функціональних ­порушень та ефективності реабілітаційних заходів.

Для осіб із ХП мають бути доступними фізичні вправи та фізіотерапія. Окрему увагу слід приділити навча­нню та відновленню ходи, покращенню рівноваги і гнучкос­ті, функції дихання, початковим рухам, функціо­нальній незалежності, зокрема мобільності та повсякденній активності, забезпеченню рекомендацій щодо безпеки в домашньому середовищі (NICE, рівень В).

Таким пацієнтам рекомендовано трудотерапію, де варто зробити акцент на підтримці професійної діяльності, збереженні сімейної ролі, домашнього догляду, покращенні та ­помочі в пересуванні й мобільності, діяльності щодо самообслуговування, питаннях довкі­лля для поліпшення безпеки і моторних функцій, когнітивних функцій і відповідних інтер­венцій (NICE, GPP, рівень D).

Після постановки діагнозу ХП, який по суті унеможливлює одужання і спричиняє певні обмеження моторних функцій, хворий стикається з протиріччям «повинен, але не можу і не хочу». Він має прийняти нові реалії свого існування і пов’язані з цим зміни, але не може відмовитись від звичних справ, не бажає вдаватись до змінення звичного способу життя. Таке протиріччя потребує адекватного розв’язання, насамперед, на рівні особис­тості. Адже бездіяльність у цьому процесі призводить до зміни самооцінки людини в гірший бік, тому вкрай важливо допомогти пацієнтам побудувати позитивну оцінку на інших засадах, що відрізняються від професійних, соціальних та ін. Перепоною, що потребує формування адаптивної поведінки при ХП, є обмеження рухів і вільності пересування. Такі хворі відчувають негативні зміни у багатьох сферах життєдіяльності та не завжди коректне ставлення до себе в громадських місцях (транспорт, вулиця, магазини, поліклініка і т. д.), а також погіршення експресивної функції, що може створювати певні труднощі і в спілкуванні. Необхідність прийняття рішення пов’язана з відновленням нормального, адекватного ставлення до оточуючих і може мати наступні полярні варіанти:

1) неконструктивний, нездоровий, пасивний. Коли пацієнт повністю приймає на себе роль людини з обмеженими можливостями і вирішує протиріччя «мушу, але не можу і не хочу» традиційно: «Якщо зобов’язаний, то можу і хочу». Іншими словами, «Коли суспільство вважає, що я маю прийняти на себе роль хворого, мало на що здатного, то я її приймаю і чинитиму відповідно»;

2) конструктивний, здоровий, активний. Його сутність зводиться до того, що пацієнт вирішує вказане протиріччя інакше: «Якщо я не можу і не хочу брати на себе роль хворого, мало на що здатного, то я і не маю цього робити. Я знайду іншу роль, що відрізняється від ролі хворого ­(людини з певними обмеженнями в стані здоров’я), і стану таким».

Потреба в реабілітаційних заходах, пов’язаних із покращенням рухової активності, може бути однією із цент­ральних тематик роботи Школи для пацієнтів із ХП. ­Метою проведення ­останніх є не тільки інформаційна допомога пацієнту для підвищення якості лікування, але й психологічна підтримка, укорінення думки про те, що людина з ХП — неодинока у своєму нещасті. Вкрай важливим є підвищення соціальної активності таких пацієнтів, подолання їхньої ­соціальної ізоляції. Адже причин для уникнення спілкування, замкнутості в собі та у своєму просторі в прямому і переносному значенні слова в них немало. Найчастіші з них — це зміна зовнішності (постави, виразу обличчя, стану шкіри, маси тіла), виражена уповільненість, тремтіння кінцівок, побоювання щодо реакції оточуючих, небажання спілкуватися, пригнічений настрій, апатія, відсутність сил. Причому нерідко ізольованість від суспільства не відповідає вираженості рухового дефекту, тобто фізично людина може виходити з дому, спілкуватися, відвідувати громадські місця, але не робить цього через низку інших причин.

Структура роботи з пацієнтами в межах Школи має бути доповнена заняттями з психологом, оскільки психо­логічний статус хворого на ХП є вагомим аргументом у подоланні їхньої соціальної ізоляції, в досягненні успіхів у руховій реабі­літації, в прихильності до лікування та в підвищенні, власне, якості життя.

Після таких бесід пацієнт має бути інформований про те, що:

1) із ХП можна жити і можна працювати;

2) недоумство — це не обов’язковий атрибут ХП, і розвивається не у всіх хворих;

3) нема кого «звинувачувати» у своїй хворобі (будь-яка конкретна подія не є причиною розвитку цього захворювання);

4) тривалість життя ХП при належному лікуванні зіставна з такою в загальній популяції;

5) статті про ХП та анотації до лікарських засобів не мають становити основну частину літератури, яку читає хворий;

6) пацієнти, які активно залучені до соціального життя, що включає в себе роботу, допомогу рідним, хобі, подорожі, відвідування культурних заходів, при рухових і нерухових ­порушеннях, мають кращу якість життя, ніж ті, хто ізольований від суспільства.

Складається враження, що прогресування хвороби в пацієнтів з активною життєвою позицією має менші темпи. Можливо, це пов’язано з їхньою більшою руховою активністю, зокрема в рамках різноманітних реабілітаційних заходів.

Включення до програми інтервенцій Школи пацієнтів із хворобою Паркінсона психологічної складової пов’язане саме з доцільністю формування конструктивного, особистісно-позитивного ставлення. Останнім часом значну увагу фахівці приділяють заняттям танцями — данс-терапія для пацієнтів із ХП.

По-перше, танцювальні рухи чинять вплив на прояв усіх найважливіших видів координаційних здібностей (спритності) людини, які мають вагоме значення і забезпечують виконання повсякденної, побутової та будь-якої іншої діяльності (спортивної, професійної). До таких видів належать: точність, погодженість рухів, їхня пропорційність, здатність відтворити їх у заданому напрямку, певному ритмі; можливість до засвоєння рухів; рівновага (динамічна, що проявляється в пересуваннях, і статична, пов’язана з утриманням різних положень тіла); орієнтування в просторі, хист перебудовувати рухи до мінливого оточення. Зважаючи на особливості порушень у руховій сфері при ХП танцювальні навички вдосконалюють усі види спритності, що дає змогу таким пацієнтам із меншими труднощами проводити звичайні дії, відчувати себе ­комфортніше в повсякденному житті, вільніше здійснювати звичну діяльність.

По-друге, виконання танцювальних кроків у поєднанні з музичним супроводом сприяє зменшенню ускладнень на початку руху, які є характерними для ХП. Крім комплексного впливу на прояв усіх видів координаційних здібностей, застосування танців підвищує загальну витривалість, чинить позитивний вплив на кардіо-­респіраторну систему, зміцнює різні м’язові групи. Важливою рисою такої рухової реабілітації є емоційне забарвлення занять, порівнюючи з комплексами лікувальної фізкультури, що значно підвищує позитивний настрій пацієнтів і сприяє не лише відвідуванню занять, але і поліпшенню якості його життя загалом.

Танці для людей із ХП — це рухова терапія, яка навчає пацієнтів самостійно долати різно­манітні прояви хвороби. Ідея створення танцювального класу для пацієнтів із ХП з’явилась 2014 року в Києві у відділі клінічної фізіо­логії та патології екстрапірамідної нервової системи з центром паркін­сонізму (ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України»), де і відбулося відкриття першої танцювальної програми за методикою Dance for PD (США). Доведено, що регу­лярні заняття танцями за спеціальною методикою сприяють зменшенню проявів захворювання і певним чином модифікують його розвиток, покращують координацію рухів хворого, його рівновагу, повертають упевненість у собі.

Нині за кордоном проводять системні дослідження що до впливу танцювальної терапії на перебіг ХП. Одне з найперших серед них аналізує зміни ходи внаслідок занять танцями. Зокрема, вивчають дію аргентинського танго на прояви ХП.

Так, одна з найбільш показових ­робіт із розгорнутими результатами досліджень, проведених у групах із різними вихідними даними (наповненість класу, кількість уроків на тиждень, тривалість курсу), представила різні танцювальні напрями (ірландський степ, бальні танці, грецькі народні танці, аргентинське танго, карибські танці, контемпорарі-данс), де пацієнти вивчали рухи в повільнішому темпі та від­творювали їх у спрощених танцювальних зв’язках.

Данс-програма орієнтована на розвиток двох ключових фізичних навичок: координації та рівноваги. Якісний розвиток рівноваги досягають виконанням комплексу статичних вправ, координації — за допомогою танцювальних рухів. Психофізіологічний і фізичний розвиток учасника багато в чому визначається спроможністю відтворити вивчену з викладачем танцювальну зв’язку в різних напрямах: анфас — на велике дзерка­ло танцювального класу, у профіль — на бокову стіну, а також самостійно перекласти вивчений «танцювальний текст» на іншу музику.

Особам із ХП має бути доступна і мовна терапія. ­Увагу слід зосередити на покращенні гучності голосу і тонового діапазону, наприклад, за допомогою голосової терапії за Lee Silverman (NICE, рівень В), навчання стратегій оптимізації грамотності мовлення (NICE, рівень D, GPP), забезпечення ефективними засобами комунікації, що підтримується протягом усього перебігу захворювання, включаючи допоміжні технології (NICE, рівень D, GPP), оцінювання та конт­роль підтримки безпеки та достатнос­ті ковтання для мінімізації ризику аспірації (NICE, рівень D, GPP).

Сьогодні, на жаль, бракує належної доказової бази для того, щоб ­рекомендувати або скасувати застосування акупунктури, ­мануальної терапії, методик біологічного зворотного зв’язку або технік Alexander під час лікування пацієнтів із ХП (AAN, ­рівень U).

До того ж вагомими факторами, що чинять суттєвий вплив на ефективність рухової реабілітації, вважають літній вік, супутні захворювання, низьку фізичну активність, вираженість когнітивних порушень (що не модифікуються). Але не можна забувати про чинники, що частково модифікуються: вираженість афективних і поведінкових порушень, наявність та ступінь підтримки з боку родичів або доглядальників, комплаєнтність хворих, єдиний підхід до розроб­леної програми з реабілітації та прихильність до неї реабілітаційної команди.

Нейропсихологічна реабілітація осіб при ХП має включати різні види когнітивного тренінгу (як рутинного, так і комп’ютеризованого), ерготерапію, а також психотерапію (рівень D, B).

Зазначені в таблиці 22 заходи нейропсихологічної реабілітації (трудотерапія та мовна терапія) насамперед орієнтовані на підвищення повсякденної активності пацієнта, а також покращення його соціальної адаптації (звичної ­системи соціальних зв’язків та стосунків).

 

Додаток 1 Клінічні діагностичні критерії для хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів Форма для заповнення ПІБ ______________________________________________________ Дата ______________________________________________________ Лікар ______________________________________________________ Першим необхідним критерієм є наявність синдрому паркінсонізму – брадикінезія в комбінації хоча б із одним симптомом: тремором спокою чи ригідністю. Дослідження всіх кардинальних проявів повинно проводитись, як описано в шкалі MDS UPDRS. Щойно синдром паркінсонізму діагностовано варто визначити певні критерії. Діагноз клінічно встановленої ХП: відсутність абсолютних критеріїв виключення; наявність принаймні двох підтримуючих критеріїв; відсутність «червоних прапорців». Діагноз клінічно ймовірної ХП: відсутність абсолютних критеріїв виключення; наявність «червоних прапорців», збалансована підтримуючими критеріями: якщо є один «червоний прапорець», то має бути щонайменше один підтримуючий критерій; якщо є два «червоні прапорці», то необхідні два підтримуючі критерії; дозволяється не більше двох «червоних прапорців». Підтримуючі критерії для ХП (позначте, якщо критерій наявний) 1. Очевидний та драматичний позитивний відгук на дофамінергічну терапію: впродовж ініціального лікування пацієнт повертається до нормального чи майже нормального функціонування. У разі відсутності документального підтвердження ініціальної реакції, драматичний відгук може бути кваліфікований, як: А. Виразне покращення з підвищенням дози або виразне погіршення при зменшенні дози. М’які зміни не беруть до уваги. Задокументуйте це або об’єктивно (> 30 % змін при заміні терапії за UPDRS III) або суб’єктивно (ясно задокументовані анамнестичні відомості від надійного джерела – пацієнта чи особи, що доглядає за ним). В. Недвозначні й виразні on–off флюктуації, які повинні мати очевидні передбачувані феномени «виснаження» ефекту в кінці дози (end-of-dose wearing-off). 2. Наявність дискінезій, викликаних леводопою. 3. Тремор спокою в кінцівці, задокументований під час клінічного обстеження (в минулому чи поточному обстеженні). 4. Наявна втрата нюху або серцева симпатична денервація, визначена при MIBG-­сцинтиграфії. Абсолютні критерії виключення (наявність будь-якої з цих ознак виключає ідіопатичну ХП) 1. Безсумнівні мозочкові порушення, такі як мозочкова хода, атаксія в кінцівках або окорухові порушення (тривало існуючий, викликаний поглядом ністагм, раптові судомні посмикування очей, гіперметричні саккади). 2. Вертикальний супрануклеарний парез погляду донизу або селективне уповільнення саккад під час погляду вниз. 3. Діагноз ймовірного поведінкового варіанта фронто-темпоральної деменції або первинно-прогресуючої афазії, визначених згідно з консенсусними критеріями – у межах перших 5 років захворювання. 4. Ознаки паркінсонізму, обмежені нижніми кінцівками більш ніж 3 роки. 5. Лікування блокаторами дофамінових рецепторів або дофамін-­виснажувальними агентами, в дозах та в термінах часу відповідних до розвитку медикаментозно-зумовленого паркінсонізму. 6. Відсутність вартого уваги відгуку на високі дози леводопи, незважаючи на принаймні помірну тяжкість паркінсонізму. 7. Безсумнівна кіркова втрата чутливості (наприклад, графестезія, астереогноз при інтактних чутливих модальностях), очевидна ідеомоторна апраксія кінцівки або прогресуюча афазія. 8. Нормальні дані візуалізації, що виявляє дисфункцію пресинаптичної дофамінової системи. 9. Документальне підтвердження альтернативних станів, що спроможні викликати паркінсонізм та правдоподібно пов’язані із симптомами пацієнта, або якщо кваліфікований лікар­-експерт, базуючись на повному діагностичному обстеженні відчуває, що альтернативний синдром є більш вірогідним, ніж ХП. «Червоні прапорці» 1. Швидке прогресування порушень ходи, яке потребує регулярного користування візком протягом 5 років від початку захворювання. 2. Повна відсутність прогресування моторних симптомів та ознак протягом 5 років чи більше, стабільність зумовлена терапією. 3. Рання бульбарна дисфункція: тяжка дисфонія чи дизартрія (здебільшого нерозбірлива мова) чи тяжка дисфагія (потреба в м’якій їжі, назогастральному зонді або харчуванні через гастростому) за перші 5 років захворювання. 4. Інспіраторна дихальна дисфункція: денний чи нічний інспіраторний стридор або часті зітхання на вдиху. 5. Тяжка автономна недостатність протягом перших 5 років захворювання, яка може включати: ортостатичну гіпотензію – ортостатичне зниження артеріального тиску в межах 3 хв після вставання, принаймні на 30 мм рт. ст. систолічного чи 15 мм рт. ст. діастолічного тиску, за відсутності дегідратації, прийому медикаментів чи інших захворювань, що можуть спричинити автономну дисфункцію. тяжку форму затримку сечі чи нетримання сечі в перші 5 років захворювання (виключаючи давні або стресові нетримання сечі в жінок), які не є простим функціональним нетриманням. У чоловіків такий стан асоціюється з еректильною дисфункцією та віднесений до захворювань передміхурової залози. 6. Повторні (> 1 разу на рік) падіння через порушення балансу за перші 3 роки від початку хвороби. 7. Диспропорційний антеколліс (дистонічний) або контрактури кисті та стопи за перші 10 років захворювання. 8. Відсутність будь-якої з поширених немоторних ознак захворювання, незважаючи на 5 років хвороби, а саме: порушення сну (інсомнія, виразна сонливість вдень, симптоми поведінкових, моторних порушень у REM-фазі сну), автономної дисфункції (запори, денні імперативні позиви до сечовипускання, симптоматичний орто­стаз), гіпосмії чи психіатричної дисфункції (депресія, тривога чи галюцинації). 9. Ознаки порушення пірамідного тракту, нічим іншим не пояснювані, що визначаються як пірамідна слабкість чи очевидно патологічна гіперрефлексія (включаючи м’яку рефлекторну асиметрію та ізольований розгинальний підошовний відгук). 10. Білатеральний симетричний паркінсонізм. Пацієнт та особи, які доглядають його, повідомляють про білатеральний початок симптомів без переваги якоїсь сторони та жодна асиметрія не спостерігається при об’єктивному обс­теженні. Застосування критеріїв 1. Чи пацієнт має паркінсонізм, як це визначено MDS критеріями? Так Ні Якщо Ні, ані ймовірний, ані встановлений діагноз ХП не може бути ­визначено. Якщо Так: 2. Чи є будь­-який з абсолютних критеріїв виключення? Так Ні Якщо Так, ані ймовірний, ані встановлений діагноз ХП не може бути визначено. Якщо Ні: 3. Кількість «червоних прапорців», що наявні _____ 4. Кількість підтримуючих критеріїв, що наявні _____ 5. Чи є принаймні два підтримуючі критерії та немає «червоних прапорців»? Так Ні Якщо Так, пацієнт відповідає критеріям для клінічно встановленої ХП. Якщо Ні: 6. Чи є більше, ніж два «червоні прапорці»? Так Ні Якщо Так, ймовірний діагноз ХП не може бути встановле­ний. Якщо Ні: 7. Чи є кількість «червоних прапорців» рівною до, чи меншою за кількість підтримуючих критеріїв? Так Ні Якщо Так – пацієнт відповідає критеріям ймовірної ХП.

 

Додаток 2 Уніфікована шкала оцінки клінічних симптомів хвороби Паркінсона (УШОХП) Unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS) [ * ] Частина I. Немоторні прояви хвороби Паркінсона у повсякденному житті Частина I А. Складні види поведінки (заповнює дослідник) 1.1. Когнітивні функції 0 – Немає когнітивних розладів. 1 – Порушення є помітними для пацієнта чи особи, яка за ним доглядає, але вони не впливають на повсякденну побутову активність і соціальну взаємодію хворого. 2 – Клінічно значуща когнітивна дисфункція з мінімальним впливом на повсякденну побутову активність і соціальну взаємодію пацієнта. 3 – Когнітивний дефіцит заважає повсякденній побутовій активності та соціальній взаємодії пацієнта, але не призводить до повного їх припинення. 4 – Когнітивна дисфункція повністю виключає можливість виконання звичайних побутових і соціальних функцій. 1.2. Галюцинації та психотичні розлади 0 – Немає. 1 – Ілюзії чи неоформлені галюцинації, котрі пацієнт усвідомлює як хворобливі, без втрати критики. 2 – Оформлені галюцинації без наявності зовнішніх причин і втрати критики до їх наявності. 3 – Оформлені галюцинації з відсутністю критики до їх наявності. 4 – У пацієнта наявні маячні ідеї або психотична поведінка. 1.3. Депресивний настрій 0 – Немає. 1 – Епізоди депресивного настрою, що тривають не більш ніж день і не впливають на повсякденну побутову активність і соціальну взає­модію хворого. 2 – Депресивний настрій зберігається протягом кількох днів, але не позначається на повсякденній активності пацієнта і соціальній взаємодії. 3 – Депресивний настрій заважає повсякденній побутовій і соціальній активності пацієнта, але повністю її не припиняє. 4 – Депресивний настрій повністю виключає можливість звичної повсякденної діяльності та соціальної взаємодії. 1.4. Тривожні розлади 0 – Немає. 1 – Відчуття тривоги бувають, але тривають не більш ніж добу і не впливають на повсякденну побутову активність і соціальну взаємо­дію пацієнта. 2 – Відчуття тривоги спостерігають протягом доби, але не позначається на повсякденній активності хворого і його соціальній взаємодії. 3 – Відчуття тривоги заважає повсякденній побутовій і соціальній ­активності пацієнта, але не призводить до повного їх припинення. 4 – Відчуття тривоги повністю виключає можливість звичної повсякденної діяльності та соціальної взаємодії. 1.5. Апатія 0 – Немає. 1 – На наявність апатії вказує пацієнт та/або особа, яка за ним доглядає, але вона не впливають на повсяк­денну побутову активність і соціальну взаємодію хворого. 2 – Апатія позначається на певних видах діяльності та соціальній взаємодії. 3 – Апатія заважає виконанню більшості видів діяльності та соціальній взаємодії. 4 – Пацієнт пасивний і замкнутий, повністю відсутня ініціатива. 1.6. Ознаки синдрому дофамінової дисрегуляції 0 – Немає. 1 – Проблеми є, але вони не викликають жодних труднощів у житті ­пацієнта, його родини або особи, яка за ним доглядає. 2 – Проблеми є і зазвичай призводять до певних ускладнень в особис­тому житті пацієнта і його родини. 3 – Проблеми є і зазвичай призводять до значних ускладнень в особис­тому житті пацієнта і його родини. 4 – Проблеми є, і вони не дають можливості пацієнту виконувати звичну повсякденну роботу чи підтримувати соціальні контакти, а також спричинюють значні труднощі в особистому житті пацієнта та його родини. Опитувальник пацієнта Частина I. Немоторні прояви хвороби Паркінсона у повсякденному житті (заповнює пацієнт та/або особа, яка його доглядає) 1.7. Проблеми зі сном 0 – Немає. 1 – Проблеми зі сном є, але вони переважно не пов’язані із тривалістю нічного сну. 2 – Порушення сну зазвичай пов’язані із тривалістю нічного сну. 3 – Тривалість сну значно порушена, але більше половини ночі я сплю. 4 – Я не сплю більшу частину ночі. 1.8. Денна сонливість 0 – Немає. 1 – Денна сонливість трапляється, але я можу їй протидіяти і залишатися в стані неспання. 2 – Інколи я засинаю, коли залишаюся один чи відпочиваю, наприклад при читанні чи перегляді ТБ. 3 – Інколи я засинаю, в недоречний момент, наприклад під час їжі чи розмови зі сторонніми людьми. 4 – Я часто засинаю, в недоречний момент, наприклад під час їжі чи розмови зі сторонніми людьми. 1.9. Біль та інші порушення чутливості 0 – Немає жодних неприємних відчуттів. 1 – У мене є такі відчуття, водночас я виконую повсякденні обов’язки і без труднощів спілкуюся зі сторонніми людьми. 2 – Вказані відчуття спричинюють деякі проблеми, коли я займаюся звичайною діяльністю чи перебуваю серед людей. 3 – Вказані відчуття дуже мене турбує, але через них я не відмовляюся від виконання звичної діяльності чи спілкування зі сторонніми людьми. 4 – Вказані відчуття не дають мені можливості займатися звичною ­діяльністю чи знаходитися серед людей. 1.10. Проблеми із сечовипусканням 0 – Немає жодних проблем із контролем сечовипускання. 1 – Мені необхідно часто мочитися чи швидко реалізовувати поклик до сечовипускання, проте ці проблеми не призводять до труднощів у повсякденній активності. 2 – Проблеми із сечовипусканням обмежують мою денну активність, однак випадків нетримання в мене не спосте­рігалося. 3 – Проблеми із сечовипусканням, зокрема випадки нетримання, дуже обмежують мою денну активність. 4 – Я не можу контролювати сечовипускання і змушений використовувати памперси чи сечоприймач. 1.11. Закрепи 0 – Немає. 1 – У мене були закрепи. Я застосовував проносні засоби, однак ця проблема не обмежувала моєї активності та стану комфорту. 2 – Закрепи призвели до проблем у виконанні звичайної діяльності та впливали на відчуття комфорту. 3 – Закрепи викликали в мене багато проблем під час виконання повсякденних обов’язків та суттєво позначилися на відчутті комфорту. Проте вони не призводили до повного припинення моєї звичної діяльності. 4 – Я зазвичай потребував сторонньої допомоги для полегшення закрепів. 1.12. Запаморочення при вставанні 0 – Немає жодних відчуттів запаморочення чи «туману» перед очима. 1 – Відчуття запаморочення чи «туману» є, однак воно не заважає ­займатися повсякденною діяльністю. 2 – Відчуття запаморочення чи «туману» змушує мене за щось триматися, але потреби сісти чи лягти при цьому не виникає. 3 – Відчуття запаморочення чи «туману» змушують сісти чи лягти, щоб уникнути непритомності або падіння. 4 – Відчуття запаморочення чи «туману» призводять до станів непритомності та падінь. 1.13. Втома 0 – Немає відчуття втоми. 1 – Відчуття втоми є, але вона не заважає звичній діяльності чи перебуванню серед людей. 2 – Відчуття втоми є, але воно незначно ускладнює звичну діяльність чи перебування серед людей. 3 – Відчуття втоми дуже утруднює виконання звичної діяльності чи перебування серед людей, однак повністю не припиняє мою активність. 4 – Відчуття втоми не дає мені змоги займатися будь-якою діяльністю чи перебувати серед людей. Частина II. Рухові аспекти повсякденної активності (заповнює пацієнт та/або особа, яка його доглядає) 2.1. Мовлення 0 – Немає жодних проблем із мовленням. 1 – Моє мовлення приглушене, недостатньо чітке і плавне, але оточуючі не просять мене повторити сказане. 2 – Через проблеми з мовленням мене інколи перепитують, але це відбувається не щодня. 3 – Моє мовлення недостатньо зрозуміле, тому оточуючим доводиться перепитувати мене практично щодня, хоча загалом мене розуміють. 4 – Більша частина мого мовлення незрозуміла. 2.2. Салівація та слинотеча 0 – Немає. 1 – Надмірна кількість слини відчувається, але слинотечі немає. 2 – Незначна слинотеча відмічається уві сні, але відсутня в стані неспання. 3 – Невелика слинотеча відмічається в стані неспання, але мені не треба використовувати серветки чи хус­точки. 4 – Слинотеча настільки сильна, що мені регулярно доводиться послуговуватися серветками чи хусточками. 2.3. Жування і ковтання 0 – Немає жодних проблем. 1 – Я знаю, що мені треба повільно прожовувати їжу чи докладати зусиль під час ковтання, але я не давлюся і мені не треба спеціально готувати їжу. 2 – Я потребую подрібнення таблеток чи їжі через утруднене жування або ковтання, але протягом останнього тижня не подавився жодного разу. 3 – Протягом останнього тижня я щонайменше раз подавився їжею. 4 – Через розлади жування і ковтання є потреба в харчуванні через зонд. 2.4. Приготування і прийом їжі 0 – Немає жодних проблем. 1 – Я роблю все повільно, але самостійно і не розсипаю (розливаю) їжу під час її прийому. 2 – Я їм повільно та інколи розсипаю (розливаю) їжу. Іноді потребую допомоги, наприклад під час нарізання. 3 – Я потребую допомоги під час виконання більшості навичок, пов’язаних із приготуванням та прийомом їжі, але деякі з них можу виконувати самотужки. 4 – Під час прийому їжі мені потрібна стороння допомога. 2.5. Одягання 0 – Немає жодних проблем. 1 – Я одягаюся повільно, але сторонньої допомоги не потребую. 2 – Я одягаюся повільно і в деяких випадках (застібання ґудзиків, ­браслетів) мені необхідна стороння допомога. 3 – Переважно мені потрібна стороння допомога, але дещо я можу ­виконувати самостійно. 4 – Я практично не можу вдягнутися самостійно. 2.6. Гігієнічні навички 0 – Немає жодних проблем. 1 – Виконую все самостійно, хоча і повільно. 2 – Я потребую сторонньої допомоги під час виконання окремих гігієнічних навичок. 3 – Мені стороння потрібна допомога під час виконання багатьох гігіє­нічних навичок. 4 – Я потребую сторонньої допомоги під час більшості гігієнічних навичок. 2.7. Письмо 0 – Немає жодних проблем. 1 – Пишу повільно, незграбно, нерівно, але всі слова — розбірливі. 2 – Деякі слова пишу нерозбірливо, вони складні для читання. 3 – Багато слів написано нерозбірливо, і їх важко прочитати. 4 – Практично всі слова написані нерозбірливо і складно читаються. 2.8. Хобі та інша діяльність 0 – Немає жодних проблем. 1 – Роблю все легко, хоча і трохи повільно. 2 – Є певні труднощі. 3 – У мене виникають великі труднощі, але здебільшого я успішно їх долаю. 4 – Я не можу займатися багатьма видами діяльності. 2.9. Перевертання в ліжку 0 – Немає жодних проблем. 1 – Я відчував певні труднощі, однак не потребував допомоги. 2 – Під час перевертання в ліжку інколи потрібна допомога. 3 – Здебільшого під час перевертання в ліжку потребую сторонньої допомоги. 4 – Я не можу самостійно, без сторонньої помочі, перевернутися на другий бік у ліжку. 2.10. Тремор 0 – У мене зовсім немає тремору. 1 – Тремор інколи виникає, але не заважає будь-­якій діяльності. 2 – Тремор призводить до проблем у деяких видах діяльності. 3 – Тремор ускладнює виконання більшості видів повсякденної активності. 4 – Тремор викликає проблеми із виконанням більшості або всіх видів повсякденної активності. 2.11. Вставання з ліжка, сидіння автомобіля чи глибокого крісла 0 – Немає жодних проблем. 1 – Я повільний і незграбний, але зазвичай можу підвестися з першої спроби. 2 – Мені потрібно декілька спроб, а в деяких і допомога. 3 – Інколи я потребую сторонньої підтримки, але переважно намагаюся вставати самотужки. 4 – Мені практично завжди необхідна стороння допомога. 2.12. Хода та рівновага 0 – Немає жодних проблем. 1 – Моя хода трохи повільна, можу тягнути ногу. Я ніколи не використовую допоміжні засоби для ходи (тростина, ходунки). 2 – Інколи використовую допоміжні засоби для ходи, але сторонньої допомоги не потребую. 3 – Зазвичай я використовую допоміжні засоби для ходи (тростина, ходунки) задля безпеки, щоб не впасти, хоча підтримки сторонніх осіб не потребую. 4 – Я зазвичай користуюся допомогою інших осіб, щоб не впасти. 2.13. Застигання під час ходи («freezing») 0 – Немає. 1 – У мене бувають короткі періоди застигання, але я легко можу знову відновити рух. Мені не потрібна стороння допомога чи застосування допоміжних засобів для ходи (тростина, ходунки), щоб подолати застигання. 2 – Мене непокоять застигання і виникають труднощі при початку нового руху, але я не потребую сторонньої допомоги чи застосування допоміжних засобів для ходи (тростина, ходунки), щоб подолати застигання. 3 – Під час застигання мені дуже складно знову почати рух, інколи я потребую сторонньої допомоги, чи застосовую допоміжні засоби для ходи. 4 – Через застигання я майже завжди змушений застосовувати допоміжні засоби для ходи, чи розраховувати на сторонню допомогу. Частина III. Дослідження моторики 3.1. Мовлення 0 – Немає жодних проблем із мовленням. 1 – Зниження модуляції, чіткості вимови або гучності, але при цьому всі вимовлені слова легко зрозуміти. 2 – Зниження модуляції, чіткості вимови або гучності, деякі слова сказані нерозбірливо, але все речення можна зрозуміти. 3 – Мовлення малозрозуміле, але це стосується лише окремих висловлювань. 4 – Загалом мовлення малозрозуміле, або зовсім незрозуміле. 3.2. Вираз обличчя 0 – Природній вираз обличчя. 1 – Мінімально виражена маскоподібність обличчя, проявляється тільки у вигляді зниження частоти кліпання. 2 – Окрім нечастого кліпання, маскоподібність проявляється і в нижній частині обличчя (зменшення спонтанних усмішок), але не спостерігається відкривання рота в спокійному стані. 3 – Маскоподібний вираз обличчя з періодично відкритим ротом, коли хворий перебуває у стані спокою і не розмовляє. 4 – Маскоподібне обличчя із постійно відкритим ротом, коли хворий перебуває в стані спокою і не розмовляє. 3.3. Ригідність 0 – Немає. 1 – Ригідність проявляється лише в разі провокуючих рухів. 2 – Ригідність проявляється без провокуючих рухів, але повний обсяг рухів здійснювати легко. 3 – Ригідність проявляється без провокуючих маневрів, але повний обсяг рухів досягається з труднощами. 4 – Ригідність проявляється без застосування провокуючих рухів, але повний обсяг рухів виконати неможливо. 3.4. Постукування пальцями 0 – Не спостерігається. 1 – Будь­-що з нижченаведеного: а) регулярний ритм переривається однією чи двома зупинками; б) легка сповільненість; в) зниження амплітуди під кінець 10-го руху. 2 – Будь­-що з нижченаведеного: а) від 3 до 5 зупинок у процесі постукування; б) помірна сповільненість; в) зниження амплітуди в середині обстеження (на 4–5-му постукуванні). 3 – Будь­-що з нижченаведеного: а) понад 5 зупинок чи принаймні одна тривала затримка — блокування; ­б) виражена сповільненість; ­в) зниження амплітуди починається з першим постукуванням. 4 – Неможливість виконання проби/хворий ледве виконує її через сповільненість, зупинки чи згасання рухів. 3.5. Рухи руками 0 – Не спостерігаються. 1 – Будь-­що з нижченаведеного: а) переривання регулярного ритму з однією-двома зупинками чи сповільненнями; б) легка сповільненість; в) зниження амплітуди під кінець виконання тесту. 2 – Будь-­що з нижченаведеного: а) 3–5 зупинок під час виконання проби; б) помірна сповільненість; в) зниження амплітуди в середині виконання тесту. 3 – Будь­-що з нижченаведеного: а) понад 5 зупинок під час виконання тесту чи принаймні одна тривала зупинка (блокування) в процесі руху; б) виражена сповільненість; в) зниження амплітуди після першого стискання–розтискання. 4 – Пацієнт взагалі не може виконати проби чи ледве її виконує через сповільненість, зупинку чи згасання рухів. 3.6. Пронація-супінація 0 – Немає жодних проблем. 1 – Будь-­що з нижченаведеного: а) переривання регулярного ритму з однією чи двома зупинками чи сповільне­ннями; б) легка сповільненість; в) зниження амплітуди під кінець виконання тесту. 2 – Будь-­що з нижченаведеного: а) 3–5 зупинок під час виконання; б) помірна сповільненість; в) зниження ­амплітуди в середині виконання тесту. 3 – Будь-­що з нижченаведеного: а) понад 5 зупинок при виконанні тесту чи принаймні одна тривала зупинка (блокування) в процесі руху; б) виражена сповільненість; в) зниження амплітуди після першої пронації-супінації. 4 – Пацієнт взагалі не може виконати проби чи ледве її виконує через сповільненість, зупинку чи згасання рухів. 3.7. Постукування стопою 0 – Не спостерігається. 1 – Будь-­що з нижченаведеного: а) переривання регулярного ритму однією чи двома зупинками або сповільненнями; б) легка сповільненість; в) зниження амплітуди під кінець виконання тесту. 2 – Будь­-що з нижченаведеного: а) 3–5 зупинок при виконанні проби; б) помірна сповільненість; в) зниження амплітуди в середині виконання тесту. 3 – Будь­-що з нижченаведеного: а) понад 5 зупинок при виконанні тесту чи принаймні одна тривала зупинка (блокування) в процесі руху; б) виражена сповільненість; в) зниження амплітуди після першого удару стопою. 4 – Пацієнт взагалі не може виконати проби чи ледве її виконує через сповільненість, зупинку чи згасання рухів. 3.8. Швидкість руху ногами 0 – Немає жодних проблем. 1 – Будь-­що з нижченаведеного: а) переривання регулярного ритму з однією чи двома зупинками або сповільненнями; б) легка сповільненість; в) зниження амплітуди під кінець виконання тесту. 2 – Будь­-що з нижченаведеного: а) 3–5 зупинок при виконанні проби; б) помірна сповільненість; в) зниження амплітуди в середині виконання тесту. 3 – Будь­-що з нижченаведеного: а) понад 5 зупинок при виконанні тесту чи принаймні одна тривала зупинка (блокування) в процесі руху; б) виражена сповільненість; в) зниження амплітуди після першого удару стопою. 4 – Неможливість виконання проби/хворий ледве її виконує через сповільненість, зупинки чи згасання рухів. 3.9. Вставання з крісла 0 – Немає жодних проблем, пацієнт може швидко встати без затримки. 1 – Вставання трохи сповільнене, або потрібна більш ніж одна спроба, чи необхідно сісти не дуже глибоко в крісло, щоб встати. Немає потреби спиратися на підлокітники. 2 – Спираючись на поруччя, хворий встає без труднощів. 3 – Пацієнт встає, спираючись на підлокітники, але спостерігається тенденція до падіння назад; або потребує більш ніж однієї спроби в разі застосування підлокітників, але підвестися без сторонньої допомоги. 4 – Не може встати самотужки. 3.10. Хода 0 – Немає жодних проблем. 1 – Самостійна хода з мінімальними порушеннями. 2 – Самостійна хода з вираженими порушеннями. 3 – Пацієнт потребує додаткових засобів для ходи (тростина, ходунки), але може обійтись без сторонньої допомоги. 4 – Не може самотужки ходити зовсім або лише з допомогою інших осіб. 3.11. Застигання під час ходи («freezing») 0 – Застигання немає. 1 – Застигання на старті, поворотах чи під час проходження через дверний отвір з однією зупинкою в будь-якій із вищенаведених ­ситуацій, але пацієнт може продовжувати ритмічну ходу по прямій. 2 – Застигання на старті, поворотах чи під час проходження через дверний отвір із більш ніж однією зупинкою в будь-якій із вищезгаданих ситуацій, але пацієнт може продовжувати ритмічну ходу по прямій. 3 – Одне застигання під час ходи по прямій. 4 – Багато зупинок і застигань у процесі ходи по прямій. 3.12. Постуральна стійкість (стабільність постави) 0 – Немає жодних проблем. Хворий здійснює один­-два кроки для збереження рівноваги. 1 – Пацієнт здійснює 3–5 кроків, але підтримує рівновагу самотужки. 2 – Пацієнт здійснює понад 5 кроків, але втримує рівновагу самостійно. 3 – Стоїть упевнено, але немає постуральної реакції; падає, якщо його не підтримав дослідник. 4 – Вкрай нестійкий, простежується тенденція до спонтанної втрати рівноваги чи внаслідок дуже легкого ­поштовху в плечі. 3.13. Постава 0 – Постава незмінена. 1 – Постава не досить рівна, але це може бути віковою нормою для осіб похилого віку. 2 – Помітна сутулість, сколіоз чи відхилення в бік, але пацієнт може вирівнятись, якщо про це попросити. 3 – Помітна сутулість, сколіоз чи відхилення в бік, пацієнт не може відкоригувати поставу самотужки. 4 – Яскраво виражена сутулість, сколіоз чи відхилення в бік із надзвичайно патологічно зміненою поставою. 3.14. Рухова активність загалом (брадикінезія) 0 – Немає жодних проблем. 1 – Легке загальне сповільнення і бідність невимушених рухів. 2 – Помірне загальне сповільнення і бідність невимушених рухів. 3 – Виражене загальне сповільнення і бідність невимушених рухів. 4 – Серйозне (тяжке) загальне сповільнення і бідність невимушених рухів. 3.15. Постуральний тремор у руках 0 – Немає. 1 – Тремор амплітудою менш ніж 1 см. 2 – Тремор амплітудою щонайменше 1 см, але не більш ніж 3 см. 3 – Тремор амплітудою щонайменше 3 см, але не більш ніж 10 см. 4 – Тремор амплітудою щонайменше 10 см. 3.16. Кінетичний тремор у руках 0 – Немає. 1 – Тремор амплітудою менш ніж 1 см. 2 – Тремор амплітудою 1 см, але не більш ніж 3 см. 3 – Тремор амплітудою щонайменше 3 см, але не більш ніж 10 см. 4 – Тремор амплітудою щонайменше 10 см. 3.17. Амплітуда тремору спокою: Кінцівки 0 – Немає тремору. 1 – Максимальна амплітуда менше 1 см. 2 – Максимальна амплітуда понад 1 см, але менш ніж 3 см. 3 – Максимальна амплітуда 3–10 см. 4 – Максимальна амплітуда більше 10 см. Губи/нижня щелепа 0 – Немає тремору. 1 – Максимальна амплітуда < 1 см. 2 – Максимальна амплітуда понад 1 см, але менш ніж 2 см. 3 – Максимальна амплітуда понад 2 см, але менш ніж 3 см. 4 – Максимальна амплітуда більше 3 см. 3.18. Тривалість тремору спокою 0 – Немає тремору. 1 – Тремор спостерігається протягом менше 25 % часу всього спостереження. 2 – Тремор спостерігається протягом 26–50 % часу всього спостереження. 3 – Тремор спостерігається протягом 51–75 % часу всього спостереження. 4 – Тремор спостерігається протягом більше 75 % часу всього спостереження. 3.19. Вплив дискінезії на оцінку рухової активності частини III А. Чи спостерігалися дискінезії (хорея або дистонія) протягом дослідження?  Так  Ні В. Якщо так, то чи впливали вони на оцінку пунктів частини III?  Так  Ні 3.20. Стадії за Хен–Яром 0 – Немає симптомів хвороби. 1 – Однобічні прояви. 2 – Двобічні прояви без порушення рівноваги. 3 – Від помірного до вираженого ступеня тяжкості; певна постуральна нестійкість, що не потребує сторонньої допомоги; необхідна підтримка для утримання рівноваги під час виконання тесту на постуральну стійкість. 4 – Тяжка інвалідизація; пацієнт не може самотужки ходити і стояти. 5 – Пацієнт прикутий до інвалідного візка чи ліжка при відсутності сторонньої допомоги. Частина IV. Рухові ускладнення А. Дискінезії (за винятком дистонії періоду «виключення») 4.1. Тривалість дискінезій 0 – Дискінезій немає. 1 – Менше 25 % тривалості періоду неспання. 2 – 26–50 % тривалості періоду неспання. 3 – 51–75 % тривалості періоду неспання. 4 – Більше 75 % тривалості періоду неспання. 4.2. Вплив дискінезій на функціональну активність 0 – Періодів «виключення» немає. 1 – Менше 25 % тривалості періоду неспання. 2 – 26–50 % тривалості періоду неспання. 3 – 51–75 % тривалості періоду неспання. 4 – Більше 75 % тривалості періоду неспання. Б. Моторні флюктуації 4.3. ­Тривалість періоду «виключення» 0 – ­Немає періоду «виключення». 1 – ­Менше 25% тривалості періоду неспання. 2 – 25–50% тривалості періоду неспання. 3 – 51–75% тривалості періоду неспання. 4 – ­Більше 75% тривалості періоду неспання. 4.4. Вплив флюктуацій на функціональну активність 0 – Флюктуацій немає чи вони не впливають на звичну активність або соціальну взаємодію. 1 – Флюктуації впливають на деякі види активності, але в період «виключення» хворий продовжує виконувати все те, що і в період «включення». 2 – Флюктуації мають вплив на багато видів активності, але в період «виключення» хворий продовжує виконувати все те, що і в період «включення». 3 – Хворий не може брати участь у деяких видах діяльності та підтримувати соціальні контакти, які він здійснював у період «включення». 4 – Хворий не в змозі брати участь у багатьох видах діяльності та підтримувати соціальні контакти, які він здійснював у період «включення». 4.5. Особливості рухових флюктуацій 0 – Рухових флюктуацій немає. 1 – Періоди «виключення» передбачувані завжди чи майже завжди (>75 %). 2 – Періоди «виключення» передбачувані здебільшого (51–75 %). 3 – Періоди «виключення» передбачувані в деяких випадках (26–50 %). 4 – Періоди «виключення» є рідко передбачуваними (< 25 %). С. Дисто­нії періо­ду «виключення» 4.6. Болюча дистонія періоду «виключення» 0 – Немає дистонії чи періоду «виключення». 1 – Менше 25 % тривалості періоду «виключення». 2 – 26–50 % тривалості періоду «виключення». 3 – 51–75 % тривалості періоду «виключення». 4 – Більше 75 % тривалості періоду «виключення». * Варіанти відповідей: 0 – без порушень; 1 – легкі порушення; 2 – помірні порушення; 3 – виражені порушення; 4 – тяжкі порушення.