Разделы: Практика |

Нарушения сна при некоторых психических расстройствах: современный подход к выбору гипнотика

В.Д. Мишиев, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Факт широкой распространенности нарушений сна (по разным данным, от 30 до 55% населения планеты в отдельные периоды жизни имеют проблемы со сном), а также их полиэтиологичность (различные психологические факторы: более 120 заболеваний указываются как наиболее вероятные причины данной патологии) общепризнаны [1, 8]. Жалобы на нарушения сна редко являются непосредственной причиной обращения пациентов за медицинской помощью и встречаются преимущественно в перечне иных жалоб соматического либо психоневрологического характера. Несмотря на то, что по статистике в двух из трех случаев нарушения сна обусловлены психическими проблемами, на практике большая часть пациентов обращается к врачам общесоматической сети, незначительное их количество – к неврологам и совсем единицы – к психиатрам [2, 19]. Превалирующие в среде практических врачей взгляды в отношении нарушений сна как о чем-то преходящем, вторичном, симптоматическом, всецело зависящем от других более важных причин обусловливают поверхностное отношение к данному симптому. Большинство врачей общесоматической сети не пытаются анализировать и давать объяснения этому патологическому явлению, ограничиваясь назначением препарата для улучшения сна, причем достаточно часто транквилизаторов [6, 21]. Расширенное толкование в целом справедливого тезиса о том, что своевременное выявление и лечение основного заболевания нормализует сон, в ряде случаев становится препятствием для своевременной квалификации и адекватной коррекции собственно нарушений сна. В то же время следует помнить, что не только основное заболевание влияет на состояние сна, но и состояние сна оказывает влияние на динамику основного заболевания. Все это делает проблему распознавания и адекватной помощи при нарушениях сна крайне важной.
Недостаточное знание практическими врачами клиники и общих вопросов расстройств сна требует некоторого анонсирования терминов и определений.

Некоторые термины и определения дискурса
Сон (от лат. somnus) – функциональное состояние центральной нервной системы и соматической сферы, характеризующееся отсутствием активного взаимодействия организма с окружающей средой и неполным прекращением у человека психической деятельности. Сон как физиологическое состояние отличается от ряда патологических состояний (сопора, комы), при которых отсутствует или снижается активное взаимодействие организма с окружающей средой, а также своей обратимостью и возможностью быстрого перехода в состояние бодрствования под влиянием внешних факторов.
Физиологический сон неоднороден, включает различные функциональные состояния мозга. Выделяют фазы медленного и быстрого сна, они определяются характерными для каждой фазы особенностями ритмики электроэнцефалограммы.
Сон оказывает влияние на состояние здоровья человека не в меньшей степени, чем период дневного бодрствования, а качество сна является одной из составляющих понятия качества жизни. Во время сна не только сохраняется, но и интенсифицируется психическая и биологическая активность человека.
Расстройства сна – нечто всеобъемлющее, включающее как нарушения состояния сна, так и нарушения бодрствования.
Термины «нарушения сна», «бессонница», «агрипния», «асомния», «диссомния», «инсомния» авторы ряда источников представляют как синонимы [12]. Некоторые авторы указывают на определенное различие между ними [9, 17]. Так, часто употребляемый даже врачами термин «бессонница» в научно-медицинской практике используется ограниченно. Терминологическая путаница усугубляется и тем, что широко используемый в медицинской практике термин «инсомния» (от лат. insomnia) является предтечей русскоязычного слова «бессонница». По мнению большинства исследователей, данный термин носит преимущественно обывательский характер, не соответствует декларируемому объему нарушений (полное отсутствие сна фактически не встречается) и является неоправданно пугающим.
Диссомния (аналог понятия «расстройства сна») – наиболее общий термин, он подразумевает нарушение цикла сон-бодрствование и включает нарушение количества, качества или времени сна (согласно МКБ-10), что в свою очередь может приводить к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности (ухудшению дневного психофизиологического функционирования). Диссомния включает такие понятия, как инсомния, гиперсомния и парасомния.
Инсомния – собственно нарушение сна, состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. Исходя из этого, специалисты делят инсомнию на раннюю (пресомнические нарушения), среднюю (интрасомнию) и позднюю (постсомнию).
В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности. В МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна.
Пресомнические нарушения – трудности начала сна. Наиболее частая жалоба при таком состоянии – трудность засыпания. При длительном течении могут формироваться своеобразные ритуалы отхода ко сну, а также боязнь постели и страх ненаступления сна. При полисомнографическом исследовании пациентов отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из I и II стадий первого цикла сна в бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного, неглубокого сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений считаются значительная представленность поверхностных стадий (I и II ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция δ-сна, увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженная работоспособность, разбитость. Пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как невосстановительный. К постсомническим расстройствам можно отнести неимперативную дневную сонливость, возникающую у двух третей больных.
Наиболее частые формы гиперсомнического синдрома: нарколепсия, пиквикский синдром, синдромы Клейне-Левина, идиопатической гиперсомнии и периодической спячки, гиперсомния при психических и соматических заболеваниях.
Парасомниями называют нарушения поведения, которые возникают во сне на фоне неполного пробуждения. Расстройств ночного сна и дневной сонливости у таких больных обычно не наблюдается. Парасомнии встречаются преимущественно у детей и с возрастом проходят. У взрослых парасомнии свидетельствуют о каком-либо заболевании. По международной классификации нарушений сна к парасомниям относят: нарушения, связанные с неполным пробуждением; нарушения, появляющиеся в стадии перехода от бодрствования ко сну; парасомнии, возникающие во время быстрого сна; бруксизм (скрежетание зубами); ночное недержание мочи; ночная пароксизмальная дистония. К парасомниям относят и некоторые другие расстройства, которые происходят исключительно во сне и в какой-то мере приводят к его нарушению. Это, к примеру, ночная яктация головы (быстрое верчение головой во сне), сноговорение, ночные судороги ног.
Агрипния (от греч. agrypnia – бессонница) – нарушение сна, характеризующееся поверхностным, кратковременным сном, частыми пробуждениями.

Физиологический сон
Центр сна-бодрствования находится в гипоталамусе головного мозга, где и вырабатываются гормоны сна (мелатонин) и бодрствования (кортизол) [4, 13]. С помощью ЭЭГ и полисомнографии доказано существование двух стадий сна, осуществляемых двумя альтернативными физиологическими механизмами: сон с быстрым движением глаз (БДГ) и сон с медленным движением глаз (МДГ). Сон с МДГ состоит из четырех стадий [3, 20].
При бодрствовании (в состоянии покоя и расслабленности) на ЭЭГ регистрируются α-ритм (9-11 Гц) и низковольтная активность, могут наблюдаться артефакты вследствие мигания глаз. При засыпании веки закрываются, мышцы расслабляются, и наступает первая стадия, которую называют фазой засыпания. При понижении амплитуды ЭЭГ α-ритм исчезает, наблюдается так называемая плоская ЭЭГ, которая связана с медленными вращательными движениями глаз. Во время второй стадии, или фазы поверхностного сна, ЭЭГ фиксирует всплески волн с частотой 13-16 Гц – «сонное веретено», и отдельные комплексы высокой амплитуды. Третья и четвертая стадии соответствуют фазам глубокого сна. Во время третьей стадии наблюдают медленные волны (θ-активность) с отдельными «сонными веретенами», в четвертой преобладает медленная активность θ-волн. Эти четыре стадии называют также стадиями синхронного, или спокойного сна – МДГ-сон. Пятая стадия соответствует быстрой стадии сна, которую называют фазой десинхронизированного сна, или БДГ-сном. В этой фазе сна скелетные мышцы расслаблены, а мышцы, обеспечивающие движение глазного яблока, активируются, и происходят быстрые движения глаз за сомкнутыми веками. Одновременно волны ЭЭГ десинхронизируются, наблюдаются низковольтные высокочастотные волны с редкими всплесками α-волн. На этой стадии обычно появляются сновидения.
Стадии сна характеризуются определенными циклами. Люди молодого и среднего возраста последовательно проходят первые четыре стадии сна (МДГ-сон), через 70-100 минут следует пятая стадия (БДГ-сон), перед которой обычно наблюдаются какие-либо телодвижения; человек ворочается во сне, шевелится. Эти последовательные стадии
МДГ- и БДГ-сна повторяются в течение ночи 4-7 раз в зависимости от продолжительности сна. Примерно 20-25% общей продолжительности сна занимают стадии быстрого сна (БДГ-сон), 3-5% – первая стадия, 50-60% – вторая, 10-20% – третья и четвертая. С возрастом третья и четвертая стадии укорачиваются, после 70 лет четвертая стадия практически отсутствует, третья – минимальна.
Во время стадии БДГ-сна человека легко можно разбудить, третьей и четвертой – трудно: пробуждение полностью наступает в течение 5 минут и дольше, при этом человек может быть после этого растерянным, дезориентированным.
Во время циклов сна происходят многообразные изменения физиологических процессов. Двигательная активность значительно снижена, тем не менее, на всех стадиях сна примерно через каждые 15 минут происходят спонтанные сокращения мышц, максимально – при переходе от МДГ- к БДГ-сну. Это, главным образом, тонические сокращения. Во время пятой стадии сна (БДГ-сон) за сомкнутыми веками осуществляются быстрые согласованные движения глазных яблок во всех направлениях. В период между фазами мускулатура становится вялой или атонической, главным образом расслабляются мышцы дыхательных путей, брюшного пресса, межреберные, что может приводить к усилению дыхания на стадии быстрого сна.
Во время сна (преимущественно медленного сна) температура тела немного снижается. Ритм сердечной деятельности и дыхание в фазе БДГ-сна ускоряются, отмечается их нерегулярность, а в фазе глубокого сна – замедляются и вновь становятся регулярными. Мозговое кровоснабжение и потребление кислорода во время МДГ-сна уменьшается, во время БДГ-сна возрастает. При различных фазах сна меняются активность автономной нервной системы, метаболизм глюкозы, уровень гормонов (кортизола, тиреоидина – стимулирующего гормона), выделение мочи.
Ритм сна и его стадии регулируют нервные механизмы, реализующиеся через системы нейромедиаторов мозга: ацетилхолин и два биогенных амина – серотонин и норадреналин. Во время бодрствования активность аминергических (ингибирующих) нейронов высокая, холинергических – низкая. В период МДГ-сна (синхронного) аминергическая активность постепенно снижается, а холинергическая понемногу повышается. Во время БДГ-сна эти изменения полностью завершаются.

Формы и виды расстройств сна
По причине возникновения и обусловленности выделяют другой болезненный процесс – первичные и вторичные нарушения сна.
К первичным относят ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущесвенно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается у женщин в старости.
Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний.
По длительности течения выделяют эпизодические, кратковременные и хронические диссомнии.
Эпизодическая диссомния (длительность до одной недели) – чаще всего следствие эмоционального стресса (конфликты в семье, состояние влюбленности, повышение по службе), чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакций личности на соматические заболевания. Иногда эпизодические нарушения сна возникают из-за внешних раздражителей при наличии повышенной чувствительности к ним, например при шуме, свете, повышении или снижении комнатной температуры. Диссомния может быть связана с отсутствием нормального режима дня, неправильным применением медикаментозных препаратов в вечернее и ночное время, лечением энуреза.
Кратковременная диссомния (длительность от одной до трех недель) наиболее часто возникает при расстройствах адаптации и является следствием тяжелых продолжительных стрессовых ситуаций: потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемами беженцев и переселенцев. В соматической практике кратковременная диссомния нередко определяется хроническими соматическими заболеваниями, такими как стенокардия, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, язвенная болезнь, болезнь Паркинсона, гипертрофия предстательной железы, артроз, хронический болевой синдром (артриты, непроходимость кишечника, фантомные боли, головная боль), кожные заболевания, сопровождающиеся зудом. Другими распространенными причинами являются апноэ, синдром «беспокойных ног», ночной миоклонус [11, 20].
Хроническая диссомния (длительность более трех недель) часто не считается самостоятельным расстройством, она включается в структуру других психических и соматических заболеваний. Вероятность наличия скрытого заболевания, например депрессии, тревожных расстройств, алкоголизма в случаях хронической диссомнии резко повышается. Примерно у 51% больных с хроническими расстройствами сна имеется коморбидное психическое заболевание. Достаточно часто хроническая диссомния является следствием злоупотребления психоактивными средствами: ЛСД, гашишем, амфетамином, кофеином, сиднокарбом, ноотропными средствами, антидепрессантами со стимулирующим компонентом, некоторыми нейролептиками с психоактивирующим эффектом (трифлуоперазин, сульпирид, флюанксол). Среди непсихотропных препаратов, способных вызвать хроническую диссомнию, следует отметить гормональные средства, антибиотики, антималярийные, антиаритмические препараты [10, 16].
По этиопатогенетическому фактору выделяют следующие категории диссомний:
• бессонница, связанная с психологическими проблемами;
• бессонница, вызванная медицинскими проблемами;
• бессонница, обусловленная образом жизни;
• бессонница из-за неправильной гигиены сна;
• наследственная бессонница.
Диагностика нарушений сна строится на констатации наличия постоянно (более месяца) или периодически (более трех месяцев) трех или более из представленных признаков:
• требуется более 30 минут, чтобы заснуть;
• всю ночь в голову «лезут мысли»;
• страх перед невозможностью заснуть;
• частые пробуждения в течение ночи;
• ранние пробуждения и невозможность повторного засыпания;
• сниженный фон настроения и депрессия;
• немотивированная тревога, страх.

Нарушения сна в клинике психических расстройств
Наиболее частые жалобы на нарушения сна: трудность засыпания, прерывистость сна, поверхностный характер сна, раннее пробуждение с невозможностью вновь уснуть, неудовлетворительное качество сна, отсутствие чувства отдыха после сна. Анализ нарушений сна имеет значение как для распознавания причин этих нарушений, так и для выбора методов лечения. Так, например, трудности засыпания, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха от сна часто являются симптомами различных психических нарушений. Поверхностный сон и участившиеся пробуждения связаны в основном с соматическими заболеваниями [1, 5, 15].
Существенная причина возникновения бессонницы – применение одурманивающих веществ и фармакологических средств. Хроническая алкогольная интоксикация сокращает БДГ-сон, а также третью и четвертую стадии МДГ-сна, вследствие чего уменьшается продолжительность сна. После прекращения приема алкоголя сон восстанавливается, но сохраняются трудности при засыпании, частые ночные пробуждения. Сходные изменения может вызывать применение барбитуратов и бензодиазепинов. Нарушениям сна способствуют также кофеин и содержащие его напитки, стероиды, тироксин, бронходилататоры и антиастматические средства, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, антиаритмические препараты, амфетамин и другие психостимуляторы, антидепрессанты (имипрамин, некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина), L-допа, нейролептики, курение. Применение перечисленных препаратов может стимулировать постоянные или периодические преходящие нарушения сна [3, 14].
В клинике психических расстройств достаточно распространены ситуации, когда больные не предъявляют жалоб, однако имеют выраженные нарушения сна: возбуждение при психозах, маниакальные или гипоманиакальные состояния, делириозные расстройства токсического и сосудистого генеза, а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно сложна и в условиях стационара, и при домашнем уходе за психотическими больными. Особого внимания заслуживают нарушения сна при депрессивных состояниях, они являются одним из патогномоничных симптомов при данном расстройстве. В то же время, депрессии – одни из немногих расстройств, при которых своевременная и адекватная терапия инсомнии оказывает существенное влияние на течение основного заболевания (другой такой группой расстройств, в генезе которых также крайне важна аффективная составляющая, считаются состояния зависимости).
Для депрессий характерны как трудности засыпания, так и ранние пробуждения с невозможностью уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна. У таких больных нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей [6, 10].
Существенные особенности сна отмечаются у больных с паническими атаками. У 25% больных наблюдаются панические атаки бодрствования, у 21% – панические атаки сна, у 54% – панические атаки происходят как в период бодрствования, так и сна. Панические атаки сна отличаются от панических атак бодрствования особенностями пароксизма (меньшая продолжительность, больший удельный вес фобических и психосенсорных проявлений и меньший вегетативных симптомов), течением заболевания (преимущественно редкие пароксизмы), с преобладанием у больных тенденций к тревожности и более выраженным нарушениям адаптации. У больных с паническими атаками сна и бодрствования наиболее выражены психовегетативные и инсомнические проявления. Для больных с паническими атаками бодрствования характерны негрубые нарушения в структуре сна, особенно в быстром сне, а также усиление неспецифической активации ЭЭГ в бодрствовании внутри сна. При панических атаках сна также наблюдаются признаки повышенной вегетативной и ЭЭГ-активации в расслабленном бодрствовании, перед засыпанием и при спонтанных ночных пробуждениях. Таким образом, предпосылкой для возникновения панических атак сна являются описанные выше особенности бодрствования перед засыпанием и в первые два цикла сна при спонтанных пробуждениях, что подтверждено специальным анализом циклической организации ночного сна. Для панических атак сна характерны нарушения в структуре сна, затрагивающие быстрый сон и δ-сон. Для панических атак сна и бодрствования типичны максимальные нарушения в структуре сна, затрагивающие все стадии сна (быстрый, поверхностный и глубокий медленный). Нарушения текущего функционального состояния мозга в цикле сон-бодрствование могут играть ключевую роль в инициации панических атак. При этом основным патогенетическим фактором является дисбаланс ингибирующих и активирующих неспецифических систем мозга (избыточная активность системы пробуждения, недостаточность синхронизирующих механизмов), что сочетается с тревожно-фобическими расстройствами и надсегментарной вегетативной активацией при гипофункции преимущественно парасимпатической иннервации в кардиоваскулярной системе. Избыточная активность системы пробуждения может проявляться либо в период бодрствования, либо в переходный период от дневного бодрствования ко сну в течение первого и второго циклов сна, что создает предпосылки для возникновения либо панических атак бодрствования, либо панических атак сна, либо их комбинации [7,18].
Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что традиционная терапия панических атак должна строиться с учетом их суточного распределения и характера сопутствующих психофизиологических расстройств. При этом электрофизиологическое исследование может служить инструментом суточного распределения лекарственных средств, а также оценки тяжести психофизиологических расстройств и контроля эффективности терапии при панических атаках сна и бодрствования.
Специального терапевтического подхода требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой и сочетанной сосудисто-атрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В таких случаях больные почти никогда не жалуются на бессонницу, пациенты с церебрально-сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности.
У больных с деменцией расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна и бодрствования в ночное время и сонливости днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, сборами в дорогу, вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т. п., то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность, больные не спят, двигательно возбуждены, нередко у них наблюдается обман восприятия (иллюзии, галлюцинации). Эти состояния с выраженными нарушениями сна крайне затрудняют ведение больных в стационаре (как и уход в домашних условиях) и нередко являются причиной стрессогенных расстройств у родственников таких больных и персонала отделений, осуществляющего уход за этими больными.

Собственный опыт применения сонната® и доксиламина для коррекции нарушений сна при некоторых психических расстройствах
С целью сравнения эффективности сонната® и доксиламина при вторичных нарушениях сна у пациентов с различными психическими расстройствами мы выделили две группы пациентов по 30 человек: 17 женщин и 13 мужчин, принимавших соннат®, 16 и 14 соответственно, получающих доксиламин. Возраст пациентов был от 20 до 68 лет. Соотношение пациентов амбулаторного и стационарного режимов лечения в первой группе составило 16 : 14, во второй – 18 : 12.
Жалобы на нарушения сна проявлялись в рамках следующих психопатологических симптомокомплексов: агорафобического, тревожно-фобического, тревожно-депрессивного, анестетического, сенесто-ипохондрического, астенического, астено-апатического, синдрома влечения к алкоголю и опиоидам, редуцированной галлюцинаторной и параноидной симптоматики. Указанные симптомы наблюдались преимущественно в рамках периодических депрессий, амбулаторных вариантов зависимых состояний, в структуре заболеваний пограничного уровня и невыраженных процессуальных расстройств. Около трети испытуемых имели сопутствующие соматические заболевания в стадии компенсации. Пациентов с грубыми формами психических расстройств, а также с соматическими и неврологическими заболеваниями в период обострения в исследование не включали. В связи с основными заболеваниями все пациенты получали антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, ноотропы. Дозы назначаемых препаратов в большинстве случаев были средними, длительность приема гипнотиков составляла 10 дней. Прием сонната® и доксиламина соответствовал рекомендациям инструкций, их назначали за 20-40 минут до сна по одной таблетке сонната® (7,5 мг) и доксиламина (15 мг).
Оценку эффективности терапии и динамики болезненного процесса проводили на основании клинического, анкетного, нейрофизиологического и статистического методов. Клиническую оценку статуса пациента и заполнение анкет осуществляли на момент включения пациента в исследование, а также на 3, 7 и 10-й день лечения. Анкетные данные отражали субъективную оценку пациента в отношении скорости наступления сна после приема препарата, частоты ночных пробуждений, глубины сна, качества утреннего пробуждения, дневной активности и т. д. Биоэлектрическую активность головного мозга оценивали дважды – перед назначением препарата и после завершения терапии гипнотиком с помощью ЭЭГ-обследования. Статистический метод включал параметрические и непараметрические методы статистики. Достоверность различия показателей (p < 0,05) определяли до начала приема препаратов и на фоне приема.
Однозначно положительным эффект признан у 24 пациентов первой группы (принимавших соннат®) и у 21 – второй группы (получавших доксиламин) (р > 0,05). В 4 случаях каждой из групп эффективность оценена как способствовавшая общему улучшению состояния пациентов, неэффективными признаны 2 случая в первой группе и 5 – во второй.
В обеих группах наиболее эффективная коррекция сна наблюдалась у пациентов с депрессивными фазами в рамках первичного либо повторного депрессивного эпизода легкой и средней степени выраженности (22 наблюдения). Достаточно чувствительны к терапии нарушений сна оказались пациенты с личностными и невротическими расстройствами (15 наблюдений). Хорошо откликались на действие гипнотиков пациенты с депрессивным (тоскливо-депрессивным), агорафобическим, астеническим в рамках расстройств пограничного круга, а также истерическим синдромами. Отмечалось ускорение засыпания, углубление сна, значительное уменьшение либо отсутствие ночных пробуждений, нивелирование тревожных и устрашающих сновидений.
Недостаточная эффективность рассматриваемых гипнотиков отмечена при глубоких (более 20 баллов по шкале Гамильтона) депрессиях (7 наблюдений), а также в случаях вялотекущего процессуального расстройства (4 наблюдения). У пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя приблизительно одинаково часто нормализовался или отсутствовал эффект от терапии гипнотиками (по 4 наблюдения). В этих случаях прослеживалась довольно явная зависимость эффективности терапии основного заболевания, а также инсомнии от степени сохранности личности, ее установки на лечение, степени выраженности патологического влечения к алкоголю. Пациенты с улучшением сна в процессе терапии доходили до конца курса лечения, отмечали улучшение самочувствия, заявляли о намерениях не употреблять спиртное в будущем. Пациенты, у которых на 5-10-й день терапии нормализация сна не происходила, имели склонность к прерыванию курса лечения и возобновлению приема алкоголя. Отсутствие эффекта коррелировало со следующей психопатологической симптоматикой: анестетической (в рамках измененного аффекта, а также малопрогредиентного процессуального расстройства), тревожно-депрессивной, сенестопатической (в сочетании с явлениями дереализации и деперсонализации).
Высокая эффективность сонната® в группе пациентов с зависимостями объясняется тем, что сон, вызываемый этим препаратом, максимально сходен с физиологическим. Наркотическое опьянение в аспекте нарушения сна характеризуется нарушением третьей и четвертой стадии медленного сна (стадии глубокого сна), а также нарушением стадии быстрого сна. Именно эти фазы ответственны за восстановление психических функций, памяти, способности к обучению (восстановительная функция) и, что особенно важно, за чувство отдохновения и физическое восстановление пациента. Одним из свойств сонната® и является нормализация указанных стадий сна.
С учетом отсутствия у сонната® холинолитического эффекта при депрессивных состояниях его можно достаточно широко и эффективно использовать, не опасаясь усиления данного действия антидепрессантов, многим из которых данный эффект присущ.
Аналогичные нарушения какой-то степени при приеме указанных препаратов вызывают барбитураты и бензодиазепины: разбитость, снижение психической продуктивности, вялость, торпидность.
Несомненное преимущество сонната® в сравнении с доксиламином в терапии процессуальных расстройств – полное отсутствие потенцирующего седативного эффекта нейролептиков и транквилизаторов (основных препаратов при данном типе расстройств), что позволяет использовать каждый из них по клиническим показаниям, а не в зависимости от дозы и ритма приема другого препарата.
Электрофизиологическое обследование показало в целом сходные изменения электрической ритмики головного мозга в процессе лечения в обеих группах пациентов. В большинстве случаев до начала приема гипнотиков отмечались изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга с явлениями раздражения в коре (за счет повышения активности на уровне лимбико-ретикулярного комплекса). К концу приема сонната® и доксиламина БЭА из стадии раздражения переходила в синхронизированную α-активность, то есть в состояние комфорта (амплитуда 30-60 мкВ, частота 8-10 Гц/с). У небольшой части пациентов (около 12%) имело место появление α-ритма амплитудой до 30 мкВ, что соответствовало первой стадии ортодоксальной фазы ночного естественного сна. В этих случаях наблюдались также низкоамплитудные медленные θ- и δ-волны и «сонные веретена» (s-ритм), представляющие собой учащенный α-ритм (12-14-20 Гц). Указанные изменения свидетельствовали о состоянии глубокой расслабленности, погружении в покой, умиротворенности и по нейрофизиологическим признакам соответствовали первой и началу второй стадии сна.
Наше исследование не носило полисомнографического характера, всех пациентов обследовали в дневное время, в состоянии глубокого покоя, но не сна. Полученные данные позволяют предполагать нормализацию биоэлектрической активности третьей и четвертой стадий сна (добавление, а в дальнейшем и преобладание медленных высокоамплитудных δ-колебаний – 2 Гц), что находило подтверждение в клинических проявлениях. Результаты ЭЭГ-исследований позволили сделать вывод о том, что мозг реагирует на воздействие сонната® и доксиламина позитивными изменениями биоритмики головного мозга, достигающими показателей нормы.
Следует отметить, что соннат® относится к третьему поколению гипнотиков (небензодиазепиновых снотворных). Преимущества данного препарата перед снотворными средствами второго поколения (производными бензодиазепинов) – меньшая токсичность, отсутствие эффекта зависимости, более высокая селективность фармакологических субстанций к рецепторам, отсутствие миорелаксирующего и угнетающего действия на дыхательный центр (что особенно важно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и обструктивных заболеваниях легких).
Снотворные препараты первого поколения – барбитураты, бромуреиды, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегид – для терапии инсомнический состояний, в настоящее время практически не используются.
Препараты с действующим веществом доксиламина сукцинат – синтетические снотворные препараты класса этаноламинов (первое поколение атигистаминных средств с седативным эффектом). Действующее вещество доксиламина сукцинат известно с 1948 года [1], оно относится к группе блокаторов гистаминовых H1-рецепторов, оказывает седативное и атропиноподобное действие. При пероральном приеме максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 часа, период полувыведения равен 10 часам, что приравнивает доксиламин к препаратам средней длительности действия. Особенностью механизма снотворного действия доксиламина является то, что действующее вещество препарата влияет одновременно и на М-холинергические рецепторы в центральной нервной системе. Такое комбинированное влияние на рецепторы ЦНС способствует усилению снотворного эффекта, успокаивающего действия препарата. Анализ литературы, а также собственные наблюдения свидетельствуют, что доксиламин оказывает выраженный снотворный эффект, нормализует структуру сна. Эффективное терапевтическое действие препарата отмечается у больных с выраженными нарушениями сна. Доксиламин уменьшает продолжительность засыпания, а также увеличивает продолжительность фаз медленного сна и длительность сна в целом.
Помимо прямого эффекта, влияние на Н1-гистоминовые и М-холинергические рецепторы определяет характер побочного действия. Слабыми сторонами доксиламина являются следующие:
1. Одномоментное использование лекарственного средства с блокаторами М-холинорецепторов, достаточно широко используемые в психиатрической практике (мелипрамин, амитриптилин), повышает риск развития антихолинергических побочных эффектов: тахикардии, загрудинного дискомфорта, сухости во рту. В нашем случае из-за выраженности указанных негативных симптомов 2 пациентам доксиламин был отменен.
2. Применение доксиламина с транквилизаторами и антипсихотиками несколько усиливает угнетающее действие последних на ЦНС.
3. Длительный период полувыведения в отдельных случаях способствовал трудному пробуждению, чувству сонливости в дневное время, трудности включения в рабочий ритм. В соответствии с аннотацией по использованию доксиламина некоторыми другими возможными побочными эффектами являются: парез аккомодации, гипертермия, атетоз, эпилептический синдром; противопоказаниями к применению – гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, хронические обструктивные заболевания легких. По результатам проведенного исследования, у 16,6% больных, которым назначали доксиламин, отмечены указанные симптомы.
Соннат®– снотворный препарат циклопирролонового ряда (циклопирролоны известны с 1987 года) – является небензодиазепиновым лигандом ГАМК-хлорионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, соннат®, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами, не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Селективное связывание с рецептором вызывает только снотворное действие. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, порог снотворного действия в пределах 30 минут после приема одной таблетки (7,5 мг). Соннат® сохраняет структуру сна, приближая его к физиологическому. Препарат – короткого действия, время полувыведения у взрослых составляет 5-6 часов, что сводит до минимума появление утренней сонливости и разбитости.
Из недостатков сонната® следует отметить в отдельных случаях горечь во рту, металлический привкус (у 3% больных). В силу выраженности указанных симптомов 1 пациент в нашем исследовании самостоятельно прекратил прием препарата, еще 1 больному доза была уменьшена в течение 3 дней, после чего он закончил курс лечения соннатом®.

Заключение
Больные обеих групп приблизительно одинаково реагировали на терапию соннатом® и доксиламином, что, помимо клинической однородности групп, их схожести по возрасту, полу, характеру сопутствующих расстройств, свидетельствует о близкой терапевтической активности указанных препаратов. Проведенное исследование показало, что и соннат®, и доксиламин одинаково быстро вызывают сон, существенно уменьшают количество ночных пробуждений, увеличивают длительность сна до среднефизиологической (6-8 часов). Терапия препаратами способствовала увеличению сновидений, которые в этих случаях не носили тревожного либо устрашающего характера. Имели место позитивные нейрофизиологические изменения, которые свидетельствовали, по нашему мнению, о восстановлении поврежденной структуры сна до физиологических величин (снижение явлений гипервозбуждения коры головного мозга, синхронизация α-активности). Нормализация сна положительно влияла на общее течение болезненного процесса, способствовала повышению качества лечения основного заболевания. Минимум побочных эффектов сонната® и доксиламина обусловлен высокой селективностью и оказанием только снотворного действия.
В то же время центральное М-холинергическое действие доксиламина в ряде случаев становится серьезным препятствием для его применения у отдельных больных. Так, в психиатрической практике назначать доксиламин надо с осторожностью у пациентов, принимающих нейролептики и транквилизаторы (усиливается угнетающий эффект), а также у лиц с депрессивными расстройствами, получающими трициклические антидепрессанты (развивается антихолинергический побочный эффект). Несколько ограничивает использование доксиламина посттерапевтический эффект в виде умеренной заторможенности, вялости, трудности включения в трудовой ритм.
Таким образом, соннат®и доксиламин (с учетом представленных побочных эффектов) – высокоэффективные и безопасные средства для терапии нарушений сна, они могут быть рекомендованы для применения как в клинике психических расстройств, так и в широкой медицинской практике.

Литература
1. Александровский Ю.А., Аведисова А.С. Инсомния и некоторые особенности действия современных гипнотиков // Клиническая фармакология. – 1995. – № 4. – С. 80-85.
2. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна: Пособие для врачей. – М.: МЗ РФ, 1998. – 24 с.
3. Вакуленко Л.А. Расстройства сна и принципы его коррекции // Новые медицинские технологии. – 2001. – № 6. – С. 36-37.
4. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: физиология и патология. – М: Медицина, 1989.
5. Вейн А.М., Левин Я.И. Принципы современной фармакотерапии инсомнии // Журнал неврологии и психиатрии. – 1998. – № 5. – С. 39-45.
6. Вейн А.М., Левин Я.И. Нарушение сна и бодрствования /
В кн.: Болезни нервной системы. – М. : Медицина, 2001. – С. 391-413.
7. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая медицина. – 2001. – № 11. – С. 4-7.
8. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Эволюция фармакологии снотворных средств: от алкоголя к золпидему // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – № 8 (99). – С. 63-67.
9. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Выбор снотворного средства // Новые медицинские технологии. – 2001. – № 6. – С. – 39-40.
10. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. – М: Нолидж, 1998.
11. Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. V Всемирный конгресс по апноэ во сне // Журнал неврологии и психиатрии. – 1998. – № 3. – С. 63-64.
12. Замотаев И. Нарушение сна и их лечение снотворными препаратами // Врач. – 1995. – № 1. – С. 8-11.
13. Миронов С.П., Щепин О.П., Романов А.И., Максимова Т.Н. Концептуальная и экспериментальная проработка нарушений сна у населения России (Кремлевская медицина ) // Клинический вестник. – 1998.
14. Цивилько М.А., Коркина М.В., Шинаев Н.Н., Волкова Н.П., Кучеров А.Ю. Лечение инсомний у больных с пограничной психической патологией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – Т. 99. – С. 40-42.
15. Besnard F., Avenet P., Itier V. et al. GABA receptor subtypes and the mechanism of action of zolpidem / Freeman H., Puech A., Roth T. eds. Zolpidem: an update of its pharmacological properties and therapeutic place in the management of insomnia. – Paris: Elsevier, 1996. – P. 21-32.
16. Besset A, et al. Effects of zolpidem on the architecture and cyclical structure of sleep in poor sleepers // Drugs Exp Clin Res. – 1995. – Vol. 21. – P. 161-169.
17. Blois R. et al. Effect of zolpidem on sleep in healthy subjects: a placebo-controlled trial with polysomnographic recording // Clin Ther. – 1993. – Vol. 15. – P. 797-809.
18. Dingemanse I. Медикаментозное лечение бессонницы: практика и перспективы // Русский медицинский журнал. – 1995. – № 5. – С. 276-286.
19. Кupler D.J., Reynolds III C.F. Management of insomnia // New Engl J Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 341-346.
20. Langer S.Z., Arbilla S. Limitations of the benzodiazepine receptor nomenclature: a proposal for a pharmacological classification as omega receptor subtypes // Fundam Clin Pharmacol. – 1988. – Vol. 2. – P. 159-170.
21. Zivkovic B. et al. Relevance of intrinsic activity and receptor selectivity for the development of tolerance and physical dependence after repeated administration of benzodiazepines // Int Acad Biomed Drug Res. – 1994. – Vol. 8. – P. 138-143.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип