ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ диагностики и терапии тревоги

Тревога является естественной и неотъемлемой частью нашей повседневной жизни. Любой из нас в определенный момент своей жизни может испытывать страх, быть расстроенным или чрезмерно взволнован. Часто тревога является адекватной реакцией в ситуации опасности или осознаваемой угрозы. Тревога – обобщающее понятие, объединяющее комплекс соматических, эмоционально-поведенческих и интеллектуальных проявлений, буквально автоматически возникающих в ситуации опасности. Человек испытывает крайнее напряжение, проявляет беспокойство, теряет возможность концентрировать внимание на чем-нибудь, кроме приближающейся опасности. Головной мозг дает сигнал на выброс гормонов, которые запускают механизм активации симпатической нервной системы. Эта симпатическая реакция обеспечивает соматически способность «защищаться или убегать»:
• повышается свертываемость крови на случай травмы;
• повышается артериальное давление и учащается пульс;
• происходит перераспределение крови в мышечном массиве, который, в свою очередь, находится в напряжение готовый к действию;
• замедляется пищеварение;
• прекращается слюноотделение, вызывая сухость во рту;
• учащается дыхание и увеличивается вентиляция легких;
• сокращаются сфинктеры толстого кишечника и желчного пузыря;
• печень обеспечивает энергетические запросы, поддерживая уровень глюкозы;
• кратковременно снижается иммунная реактивность.
Подобное обеспечение краткосрочной и интенсивной деятельности является физиологически оправданным. Однако в наше время социальную угрозу нельзя избежать подобным путем физических усилий, а тревога становится хроническим явлением, постепенно трансформируясь в патологические состояния.
Многочисленные затруднительные ситуации могут вызвать тревогу, которая исчезает по мере разрешения проблем или потери их актуальности. Тем не менее, у некоторых людей тревога остается даже после исчезновения психотравмирующей ситуации.
Каждому человеку присущ определенный уровень тревоги, воспринимаемый им по-разному. Различие между естественной тревогой и тревожным расстройством заключается в ее уровне и восприятии.
Как дифференцировать естественную тревогу от болезненного состояния, требующего терапевтического вмешательства?
• Продолжительность и интенсивность тревоги в значительной степени превосходит ожидаемую реакцию, соответствующую психотравмирующей ситуации, вызвавшей ее.
• Уровень тревоги в значительной мере отличается от привычного реагирования, соответствующего социальным, семейным и культуральным стереотипам.
• Данное состояние вызывает нарушение социально-трудового и личностного функционирования.
• Пациент в попытке снизить уровень тревоги начинает избегать некоторых ситуаций и тем самым нарушает повседневное функционирование.
• В состоянии пациента стали проявляться навязчивые мысли и насильственные поступки, а также кратковременные непроизвольные воспоминания о психотравмирующей ситуации.
Люди, страдающие тревожными расстройствами, как правило, отмечают наличие непроизвольно периодически возникающих опасений, тягостно ими переживаемых, от которых они самостоятельно избавиться не могут. Обострения тревоги могут быть связаны с конкретными ситуациями или событиями (фобическая тревога) или возникать спонтанно.
Тревожные расстройства представляют собой, возможно, самую обширную и распространенную группу психических нарушений (табл. 1) [1].
Несмотря на это, они остаются недостаточно признаваемыми и распознаваемыми по сравнению с другими психическими расстройствами – депрессивными, психотическими и другими нарушениями. С другой стороны, для значительной части населения эти нарушения представляют одну из основных причин снижения трудовой продуктивности, заболеваемости, социальной дезадаптации, злоупотребления алкоголем [2].
В данной статье мы говорим в целом о спектре тревожных расстройств, однако для понимания приводимой нозологической терминологии ниже подаются ключевые характеристики конкретных тревожных расстройств.

Пaническое рaсстройство (с или без агорафобией)
• Периодически повторяющиеся неожиданные панические приступы, часто без очевидной внешней причины
• Пациент активно избегает ситуаций, в которых он может ожидать появление приступа
• Непереносимость соматовегетативных симптомов тревоги

Фобические тревожные рaсстройствa (включая социальную фобию)
• Чрезмерный и необоснованный страх перед определенными социальными ситуациями или видами деятельности, а также специфичными объектами, обычно связанный с избеганием объекта страха
• Непереносимость представления о том, что может стать предметом обсуждения окружающими

Обсессивно-компульсивное расстройство
• Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им
• Навязчивые действия являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Эти действия производятся для того, чтобы снизить уровень тревоги, вызванной навязчивыми мыслями. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной

Генерaлизовaнное тревожное расстройство
• Чрезмерное и неконтролируемое беспокойство по поводу повседневных дел, существующее большую часть времени на протяжении многих дней
• Часто сопровождается соматическими симптомами (головной болью, расстройствами ЖКТ)
• Непереносимость обстановки неопределенности 

Посттрaвмaтическое стрессовое рaсстройство
• Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) угрожающего характера. Признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности 
• Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница
• Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме

Тревожные расстройства могут присутствовать как самостоятельные заболевания, но чаще они обнаруживаются в сочетании с другими психическими или соматическими состояниями [3]. С другой стороны, симптомы тревоги часто являются проявлениями соматических и психических расстройств.
При выявлении тревожных расстройств всегда следует учитывать наличие у этих больных коморбидных психических (в первую очередь, депрессии и других тревожных расстройств) и соматических заболеваний. У таких пациентов в большей степени нарушена трудоспособность, а проявления заболеваний более тяжелые и пролонгированные. Коморбидность практически всегда является предиктором последующего раннего обострения и неблагоприятного прогноза лечения как тревожного расстройства, так и сопутствующего заболевания [4].
Например, основными соматическими нарушениями, которые сочетаются с таким тревожным расстройством, как панические приступы, являются астма, вестибулярная дисфункция, гипо- и гипертиреоидизм, сердечно-сосудистые заболевания. Большинство эпидемиологических и клинических исследований по оценке психических нарушений в первичной практике рассматривали аффективную патологию в комплексе, не разделяя особенности влияния депрессии или тревоги на состояние соматических больных. Однако в 2006 году в крупнейшем терапевтическом журнале было опубликовано широкомасштабное исследование, посвященное тревожным расстройствам в соматической практике [5]. Основным выводом этой работы стало утверждение, что тревожные расстройства, сопутствующие соматическим заболеваниям, как самостоятельный спектр психических нарушений, в значительно большей степени, чем считалось раньше, отрицательно влияют на прогноз соматической болезни, результативность терапии и качество жизни больного.
Диагностическая оценка больных с симптомами тревоги предполагает 4 возможных варианта:
1. Тревожное расстройство является первичным, а самостоятельного соматического заболевания нет (соматические жалобы и симптомы вторичны по отношению к тревоге).
2. Первичное соматическое заболевание, при этом тревога является симптоматическим проявлением этого заболевания (например, гипотиреоидизм).
3. Развитие тревожного расстройства спровоцировано экзогенным фактором или острым преходящим соматическим нарушением.
4. В состоянии больного отмечаются как тревожное расстройство, так и соматическое заболевание, но причинно они не связаны.
Общие критерии диагностики тревожно-фобических расстройств:
• тревога обусловлена вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны;
• эти ситуации вызывают их избегание или страх;
• тревога может варьировать от легкой степени до ужаса;
• наличие вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи;
• субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих;
• тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх.
Целью данной статьи является не введение в нозологическую систематику тревожных расстройств, а скорее, знакомство с логикой развития синдромокомплекса тревоги в целом в так называемом дименсиональном аспекте. Развитие симптомов тревожного расстройства можно сравнить с моделью соматического заболевания как комбинации воздействий патологического агента и комплекса реакций организма на эти воздействия. Точно также тревожное расстройство может выглядеть как последовательный процесс, возникновения начальных симптомов и неадекватных им поведенческих и интеллектуальных попыток по преодолению осознаваемых проблем. Так, расстройство в виде панических приступов начинается с неожиданного и ошеломляющего эмоционально-вегетативного приступа, что вызывает серьезное беспокойство по поводу состояния здоровья и опасение возможной телесной катастрофы в ближайшее время. Обращение к врачу и последующие медицинские процедуры и обследования несколько ослабляют эти опасения и страхи. Тем не менее, озабоченность, волнение и ожидание следующего, «неминуемого», приступа продолжаются. Это определяется одним из обязательных свойств любого пароксизмального явления – «катастрофичность» испытанного состояния, противоречащего всему субъективному опыту больного вне зависимости от количества пережитых идентичных состояний. Никакие объективные исследования и доверительные разубеждения специалистов не являются достаточными для преодоления фобических ожиданий больного. Скорее, череда возрастающих по сложности исследований и настойчивость специалиста в доказательстве отсутствия тяжелого соматического недуга часто парадоксально являются для больного подтверждением его самых худших опасений. Это приводит к тому, что больной самостоятельно вырабатывает многочисленные способы обеспечения собственной «физической безопасности» – обращения за альтернативной помощью и обследованиями, введение в мобильный телефон номеров экстренного вызова, обязательность нахождения только в обществе с близким человеком, обладающим знаниями и навыками по оказанию первой помощи. Но так как «абсолютная безопасность» недостижима, варианты такого поведения становятся все более многочисленными и нелепыми, являя собой основное содержание повседневной жизни пациента. Это, в свою очередь, вызывает нарастание тревоги, которая по механизму «порочного круга» ведет к формированию новых паттернов поведения вплоть до абсолютного агорафобического избегания и тотального изменения способа жизни, логическим следствием которых будут отчаяние и депрессия.
Большинство тревожных расстройств развиваются по этому психологическому механизму, хотя те или иные этапы могут преобладать при определенных заболеваниях (так, насильственное ритуальное поведение характерно для обсессивно-компульсивного расстройства, агорафобическое избегание – для тревожно-фобического расстройства).
Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что пусковым механизмом и в большинстве случаев стержнем развития тревоги является панический приступ. В свою очередь, этапами развития расстройства в виде панических приступов будут:
• продром (стресс/тревога/беспокойство);
• первичный панический приступ;
• опасения по поводу соматического здоровья (обследования, осмотры специалистов, негативные ожидания);
• ограниченное формирование стереотипов избегания, в попытке подавить или не допустить новых панических приступов;
• распространенный «избегающий» способ жизни;
• депрессия.
Признаками собственно панического приступа будут следующие соматовегетативные симптомы:
• одышка или ощущение нехватки воздуха;
• головокружение, неустойчивость, дурнота;
• сердцебиение;
• тремор;
• потливость;
• удушье;
• тошнота или абдоминальный дистресс;
• деперсонализация и дереализация;
• парастезии;
• приливы или озноб;
• боль или стеснение в груди;
• страх смерти;
• страх сойти с ума или потерять самообладание.
Именно с этими жалобами больные обращаются к различным специалистам соматического профиля (рис. 1).
Установление диагноза панического расстройства предполагает:
• Неожиданные и беспричинные приступы тревоги, сопровождающиеся когнитивными и соматическими расстройствами (пик в течение 10 минут, ослабевает на протяжении 60 минут). Приступы возникают 2-4 раза в неделю.
• Обязательно минимум 4 признака. Например, внезапное возникновение сердцебиения, боли за грудиной, ощущения удушья, тошноты и чувства нереальности (деперсонaлизaция или дереaлизaция).
В дальнейшем панический приступ становится основой тревожных расстройств (рис. 2).
Переходя к принципам лечения, следует отметить, что за последнее десятилетие были сформированы и апробированы четкие международные рекомендации по терапии тревожных расстройств. Первым общим этапом является выбор терапевтического вмешательства – когнитивно-поведенческая психотерапия или назначение антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В случаях продолжительного лечения или при резистентности к терапии оправданным и наиболее эффективным способом является комплексное применение этих двух способов. Все антидепрессанты указанной группы по эффективности сопоставимы друг с другом. Выбор антидепрессанта для конкретного больного определяется спектром побочных свойств, то есть основывается на фармакокинетических и фармакодинамических свойствах (табл. 2). Недостаточная переносимость первого препарата предполагает назначения второго препарата этой группы (для сравнения: при лечении депрессивных состояний в подобном случае рекомендуют перевод на антидепрессант другого класса). Стартовая доза препарата должна составлять половину от рекомендуемой с постепенным в течение 5-7 дней повышением до стандартной дозы [6].
Отдельного упоминания заслуживает распространенная в нашей стране практика продолжительного применения бензодиазепиновых транквилизаторов при лечении тревожных расстройств. До настоящего времени не существует объективных доказательств профилактической эффективности бензодиазепинов в терапии тревожных расстройств. Их применение должно быть ограничено несколькими днями, максимум 1-3 недели. Это связано с наличием очевидных недостатков этих препаратов:
• быстрое развитие толерантности к их терапевтическому действию;
• тяжелые осложнения;
• высокий риск формирования зависимости;
• потенциальная смертельность при передозировке.
В заключение данной статьи хотелось бы подчеркнуть необходимость большего сотрудничества специалистов различного профиля для разработки детальных рекомендаций по распознаванию тревожных расстройств, их терапии, в особенности профилактической.

Литература
1. Kessler R.C. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results of the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 8-19.
2. Leon A.C. et al. The social cost of anxiety disorders. Br J Psychiatry Suppl. 1995; 27: 19-22.
3. Antony M.M. et al. Anxiety disorders and their treatment: a critical review of evidence-based literature. Ottawa (ON): Health Canada; 1996.
4. Dunner D. et al. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depress Anxiety. 2001; 13: 57-71.
5. Jitender S. Anxiety disorders associated with physical conditions. Arch Intern Med. 2006; 166: 2109-2116.
6. Bystritsky A. Diagnosis and treatment of anxiety. Focus. Summer 2004. – Vol. 2. – № 3. – Р. 333-342.