сховати меню
Розділи: Практика

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ диагностики и терапии тревоги

С.А. Маляров, к.м.н., Городская психоневрологическая больница № 2, г. Киев

Тревога является естественной и неотъемлемой частью нашей повседневной жизни. Любой из нас в определенный момент своей жизни может испытывать страх, быть расстроенным или чрезмерно взволнован. Часто тревога является адекватной реакцией в ситуации опасности или осознаваемой угрозы. Тревога – обобщающее понятие, объединяющее комплекс соматических, эмоционально-поведенческих и интеллектуальных проявлений, буквально автоматически возникающих в ситуации опасности. Человек испытывает крайнее напряжение, проявляет беспокойство, теряет возможность концентрировать внимание на чем-нибудь, кроме приближающейся опасности. Головной мозг дает сигнал на выброс гормонов, которые запускают механизм активации симпатической нервной системы. Эта симпатическая реакция обеспечивает соматически способность «защищаться или убегать»:
• повышается свертываемость крови на случай травмы;
• повышается артериальное давление и учащается пульс;
• происходит перераспределение крови в мышечном массиве, который, в свою очередь, находится в напряжение готовый к действию;
• замедляется пищеварение;
• прекращается слюноотделение, вызывая сухость во рту;
• учащается дыхание и увеличивается вентиляция легких;
• сокращаются сфинктеры толстого кишечника и желчного пузыря;
• печень обеспечивает энергетические запросы, поддерживая уровень глюкозы;
• кратковременно снижается иммунная реактивность.
Подобное обеспечение краткосрочной и интенсивной деятельности является физиологически оправданным. Однако в наше время социальную угрозу нельзя избежать подобным путем физических усилий, а тревога становится хроническим явлением, постепенно трансформируясь в патологические состояния.
Многочисленные затруднительные ситуации могут вызвать тревогу, которая исчезает по мере разрешения проблем или потери их актуальности. Тем не менее, у некоторых людей тревога остается даже после исчезновения психотравмирующей ситуации.
Каждому человеку присущ определенный уровень тревоги, воспринимаемый им по-разному. Различие между естественной тревогой и тревожным расстройством заключается в ее уровне и восприятии.
Как дифференцировать естественную тревогу от болезненного состояния, требующего терапевтического вмешательства?
• Продолжительность и интенсивность тревоги в значительной степени превосходит ожидаемую реакцию, соответствующую психотравмирующей ситуации, вызвавшей ее.
• Уровень тревоги в значительной мере отличается от привычного реагирования, соответствующего социальным, семейным и культуральным стереотипам.
• Данное состояние вызывает нарушение социально-трудового и личностного функционирования.
• Пациент в попытке снизить уровень тревоги начинает избегать некоторых ситуаций и тем самым нарушает повседневное функционирование.
• В состоянии пациента стали проявляться навязчивые мысли и насильственные поступки, а также кратковременные непроизвольные воспоминания о психотравмирующей ситуации.
Люди, страдающие тревожными расстройствами, как правило, отмечают наличие непроизвольно периодически возникающих опасений, тягостно ими переживаемых, от которых они самостоятельно избавиться не могут. Обострения тревоги могут быть связаны с конкретными ситуациями или событиями (фобическая тревога) или возникать спонтанно.
Тревожные расстройства представляют собой, возможно, самую обширную и распространенную группу психических нарушений (табл. 1) [1].
Несмотря на это, они остаются недостаточно признаваемыми и распознаваемыми по сравнению с другими психическими расстройствами – депрессивными, психотическими и другими нарушениями. С другой стороны, для значительной части населения эти нарушения представляют одну из основных причин снижения трудовой продуктивности, заболеваемости, социальной дезадаптации, злоупотребления алкоголем [2].
В данной статье мы говорим в целом о спектре тревожных расстройств, однако для понимания приводимой нозологической терминологии ниже подаются ключевые характеристики конкретных тревожных расстройств.

Пaническое рaсстройство (с или без агорафобией)
• Периодически повторяющиеся неожиданные панические приступы, часто без очевидной внешней причины
• Пациент активно избегает ситуаций, в которых он может ожидать появление приступа
• Непереносимость соматовегетативных симптомов тревоги

Фобические тревожные рaсстройствa (включая социальную фобию)
• Чрезмерный и необоснованный страх перед определенными социальными ситуациями или видами деятельности, а также специфичными объектами, обычно связанный с избеганием объекта страха
• Непереносимость представления о том, что может стать предметом обсуждения окружающими

Обсессивно-компульсивное расстройство
• Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им
• Навязчивые действия являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Эти действия производятся для того, чтобы снизить уровень тревоги, вызванной навязчивыми мыслями. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной

Генерaлизовaнное тревожное расстройство
• Чрезмерное и неконтролируемое беспокойство по поводу повседневных дел, существующее большую часть времени на протяжении многих дней
• Часто сопровождается соматическими симптомами (головной болью, расстройствами ЖКТ)
• Непереносимость обстановки неопределенности 

Посттрaвмaтическое стрессовое рaсстройство
• Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) угрожающего характера. Признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности 
• Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница
• Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме

Тревожные расстройства могут присутствовать как самостоятельные заболевания, но чаще они обнаруживаются в сочетании с другими психическими или соматическими состояниями [3]. С другой стороны, симптомы тревоги часто являются проявлениями соматических и психических расстройств.
При выявлении тревожных расстройств всегда следует учитывать наличие у этих больных коморбидных психических (в первую очередь, депрессии и других тревожных расстройств) и соматических заболеваний. У таких пациентов в большей степени нарушена трудоспособность, а проявления заболеваний более тяжелые и пролонгированные. Коморбидность практически всегда является предиктором последующего раннего обострения и неблагоприятного прогноза лечения как тревожного расстройства, так и сопутствующего заболевания [4].
Например, основными соматическими нарушениями, которые сочетаются с таким тревожным расстройством, как панические приступы, являются астма, вестибулярная дисфункция, гипо- и гипертиреоидизм, сердечно-сосудистые заболевания. Большинство эпидемиологических и клинических исследований по оценке психических нарушений в первичной практике рассматривали аффективную патологию в комплексе, не разделяя особенности влияния депрессии или тревоги на состояние соматических больных. Однако в 2006 году в крупнейшем терапевтическом журнале было опубликовано широкомасштабное исследование, посвященное тревожным расстройствам в соматической практике [5]. Основным выводом этой работы стало утверждение, что тревожные расстройства, сопутствующие соматическим заболеваниям, как самостоятельный спектр психических нарушений, в значительно большей степени, чем считалось раньше, отрицательно влияют на прогноз соматической болезни, результативность терапии и качество жизни больного.
Диагностическая оценка больных с симптомами тревоги предполагает 4 возможных варианта:
1. Тревожное расстройство является первичным, а самостоятельного соматического заболевания нет (соматические жалобы и симптомы вторичны по отношению к тревоге).
2. Первичное соматическое заболевание, при этом тревога является симптоматическим проявлением этого заболевания (например, гипотиреоидизм).
3. Развитие тревожного расстройства спровоцировано экзогенным фактором или острым преходящим соматическим нарушением.
4. В состоянии больного отмечаются как тревожное расстройство, так и соматическое заболевание, но причинно они не связаны.
Общие критерии диагностики тревожно-фобических расстройств:
• тревога обусловлена вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны;
• эти ситуации вызывают их избегание или страх;
• тревога может варьировать от легкой степени до ужаса;
• наличие вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи;
• субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих;
• тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх.
Целью данной статьи является не введение в нозологическую систематику тревожных расстройств, а скорее, знакомство с логикой развития синдромокомплекса тревоги в целом в так называемом дименсиональном аспекте. Развитие симптомов тревожного расстройства можно сравнить с моделью соматического заболевания как комбинации воздействий патологического агента и комплекса реакций организма на эти воздействия. Точно также тревожное расстройство может выглядеть как последовательный процесс, возникновения начальных симптомов и неадекватных им поведенческих и интеллектуальных попыток по преодолению осознаваемых проблем. Так, расстройство в виде панических приступов начинается с неожиданного и ошеломляющего эмоционально-вегетативного приступа, что вызывает серьезное беспокойство по поводу состояния здоровья и опасение возможной телесной катастрофы в ближайшее время. Обращение к врачу и последующие медицинские процедуры и обследования несколько ослабляют эти опасения и страхи. Тем не менее, озабоченность, волнение и ожидание следующего, «неминуемого», приступа продолжаются. Это определяется одним из обязательных свойств любого пароксизмального явления – «катастрофичность» испытанного состояния, противоречащего всему субъективному опыту больного вне зависимости от количества пережитых идентичных состояний. Никакие объективные исследования и доверительные разубеждения специалистов не являются достаточными для преодоления фобических ожиданий больного. Скорее, череда возрастающих по сложности исследований и настойчивость специалиста в доказательстве отсутствия тяжелого соматического недуга часто парадоксально являются для больного подтверждением его самых худших опасений. Это приводит к тому, что больной самостоятельно вырабатывает многочисленные способы обеспечения собственной «физической безопасности» – обращения за альтернативной помощью и обследованиями, введение в мобильный телефон номеров экстренного вызова, обязательность нахождения только в обществе с близким человеком, обладающим знаниями и навыками по оказанию первой помощи. Но так как «абсолютная безопасность» недостижима, варианты такого поведения становятся все более многочисленными и нелепыми, являя собой основное содержание повседневной жизни пациента. Это, в свою очередь, вызывает нарастание тревоги, которая по механизму «порочного круга» ведет к формированию новых паттернов поведения вплоть до абсолютного агорафобического избегания и тотального изменения способа жизни, логическим следствием которых будут отчаяние и депрессия.
Большинство тревожных расстройств развиваются по этому психологическому механизму, хотя те или иные этапы могут преобладать при определенных заболеваниях (так, насильственное ритуальное поведение характерно для обсессивно-компульсивного расстройства, агорафобическое избегание – для тревожно-фобического расстройства).
Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что пусковым механизмом и в большинстве случаев стержнем развития тревоги является панический приступ. В свою очередь, этапами развития расстройства в виде панических приступов будут:
• продром (стресс/тревога/беспокойство);
• первичный панический приступ;
• опасения по поводу соматического здоровья (обследования, осмотры специалистов, негативные ожидания);
• ограниченное формирование стереотипов избегания, в попытке подавить или не допустить новых панических приступов;
• распространенный «избегающий» способ жизни;
• депрессия.
Признаками собственно панического приступа будут следующие соматовегетативные симптомы:
• одышка или ощущение нехватки воздуха;
• головокружение, неустойчивость, дурнота;
• сердцебиение;
• тремор;
• потливость;
• удушье;
• тошнота или абдоминальный дистресс;
• деперсонализация и дереализация;
• парастезии;
• приливы или озноб;
• боль или стеснение в груди;
• страх смерти;
• страх сойти с ума или потерять самообладание.
Именно с этими жалобами больные обращаются к различным специалистам соматического профиля (рис. 1).
Установление диагноза панического расстройства предполагает:
• Неожиданные и беспричинные приступы тревоги, сопровождающиеся когнитивными и соматическими расстройствами (пик в течение 10 минут, ослабевает на протяжении 60 минут). Приступы возникают 2-4 раза в неделю.
• Обязательно минимум 4 признака. Например, внезапное возникновение сердцебиения, боли за грудиной, ощущения удушья, тошноты и чувства нереальности (деперсонaлизaция или дереaлизaция).
В дальнейшем панический приступ становится основой тревожных расстройств (рис. 2).
Переходя к принципам лечения, следует отметить, что за последнее десятилетие были сформированы и апробированы четкие международные рекомендации по терапии тревожных расстройств. Первым общим этапом является выбор терапевтического вмешательства – когнитивно-поведенческая психотерапия или назначение антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В случаях продолжительного лечения или при резистентности к терапии оправданным и наиболее эффективным способом является комплексное применение этих двух способов. Все антидепрессанты указанной группы по эффективности сопоставимы друг с другом. Выбор антидепрессанта для конкретного больного определяется спектром побочных свойств, то есть основывается на фармакокинетических и фармакодинамических свойствах (табл. 2). Недостаточная переносимость первого препарата предполагает назначения второго препарата этой группы (для сравнения: при лечении депрессивных состояний в подобном случае рекомендуют перевод на антидепрессант другого класса). Стартовая доза препарата должна составлять половину от рекомендуемой с постепенным в течение 5-7 дней повышением до стандартной дозы [6].
Отдельного упоминания заслуживает распространенная в нашей стране практика продолжительного применения бензодиазепиновых транквилизаторов при лечении тревожных расстройств. До настоящего времени не существует объективных доказательств профилактической эффективности бензодиазепинов в терапии тревожных расстройств. Их применение должно быть ограничено несколькими днями, максимум 1-3 недели. Это связано с наличием очевидных недостатков этих препаратов:
• быстрое развитие толерантности к их терапевтическому действию;
• тяжелые осложнения;
• высокий риск формирования зависимости;
• потенциальная смертельность при передозировке.
В заключение данной статьи хотелось бы подчеркнуть необходимость большего сотрудничества специалистов различного профиля для разработки детальных рекомендаций по распознаванию тревожных расстройств, их терапии, в особенности профилактической.

Литература
1. Kessler R.C. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results of the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 8-19.
2. Leon A.C. et al. The social cost of anxiety disorders. Br J Psychiatry Suppl. 1995; 27: 19-22.
3. Antony M.M. et al. Anxiety disorders and their treatment: a critical review of evidence-based literature. Ottawa (ON): Health Canada; 1996.
4. Dunner D. et al. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depress Anxiety. 2001; 13: 57-71.
5. Jitender S. Anxiety disorders associated with physical conditions. Arch Intern Med. 2006; 166: 2109-2116.
6. Bystritsky A. Diagnosis and treatment of anxiety. Focus. Summer 2004. – Vol. 2. – № 3. – Р. 333-342.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2006 Рік

Зміст випуску 1 (1), 2006

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.