КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ и деменция в неврологической практике

Если выраженные стадии деменции (Д) традиционно лечатся в психиатрических учреждениях, то лечение больных с умеренными когнитивными нарушениями (стадии преддеменции) и с легкой степенью деменции является уделом неврологов. Именно к ним в первую очередь обращаются больные с жалобами на снижение памяти и внимания, но, к сожалению, в этих случаях неврологи обычно ставят стандартные диагнозы: «церебральный атеросклероз», «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемия мозга».
Актуальность проблемы изучения когнитивных нарушений (КН) и деменции для неврологов связана со следующими обстоятельствами:
• с необходимостью диагностики ранних стадий заболевания (на стадии умеренных КН), когда наиболее эффективны терапевтические воздействия;
• с большой распространенностью дементирующих заболеваний в популяции.
Согласно руководству DSM-III-R (1987) Д определяется как нарушение кратковременной памяти, сочетающейся с расстройствами абстрактного мышления, способности к суждению, с нарушением других высших функций, личностными изменениями и различной степенью социальной дезадаптации.
Выделяют следующие степени тяжести Д:
• легкая – трудовая и социальная активность нарушены, но сохраняется возможность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохранности к суждениям;
• умеренная – при относительно сохранной способности больного жить самостоятельно необходима некоторая степень присмотра;
• тяжелая – больные требуют постоянного наблюдения, нарушены многие виды бытовой активности, теряется способность поддерживать личную
гигиену.
Наиболее частыми причинами КН и Д являются первичные атрофии мозга: болезнь Альцгеймера (50-60% всех случаев Д), болезнь диффузных телец Леви, фронтотемпоральная Д (болезнь Пика).
На долю сосудистой деменции приходится 15-25% всех случаев Д.
Под термином «болезнь Альцгеймера» (БА) в настоящее время объединяют пресенильную деменцию (БА 2 типа) с началом заболевания до 65 лет и сенильную деменцию (БА 1 типа) с началом заболевания после 65 лет.
Морфологическая картина БА представлена:
• атрофией мозга вследствие гибели нейронов (на первых этапах атрофические процессы преобладают в медиобазальных отделах височной и лобной долях мозга);
• сенильными бляшками (отложениями амилоида в тканях мозга и сосудах);
• внутриклеточными нейрофибриллярными сплетениями («клубочками»).
Этиология и патогенез БА изучены недостаточно.
К факторам риска развития БА относят:
• генетические факторы (мутация в генах пресенилина 1 и 2), наблюдаемые у 20% больных БА (наследственность по аутосомно-доминантному типу);
• гомо- и гетерозиготное носительство аполипротеина Е4 (в 18 раз повышается риск заболевания БА);
• гиперлипидемия;
• сосудистая патология: артериальная гипертензия и атеросклероз артерий Виллизиева круга (особенно лептоменингеальных артерий);
• черепно-мозговые травмы в анамнезе;
• повышение содержания алюминия в продуктах (кондитерские и хлебные изделия из кукурузной муки);
• гипергомоцистеинемия;
• снижение уровня эстрогенов.
Предполагаемыми звеньями патогенеза БА являются:
• отложение β-амилоида в мозговых сосудах и паренхиме мозга;
• локальное иммунное воспаление;
• окислительный стресс;
• гиперфосфорилирование тау-протеина;
• нестабильность клеточных мембран.
Ведущим патогенетическим звеном развития деменции при БА является антихолинергический дефицит в гиппокампе и коре головного мозга (связанный с гибелью нейронов в базальных ядрах и ядре Мейнерта, продуцирующих ацетилхолин) и в холинергических симпатических окончаниях.
Основной клинический синдром БА составляют множественные прогрессирующие КН, достигающие по мере прогрессирования степени Д. Ядро КН – нарушение памяти: на первых порах – забывчивость, затем нарушение памяти напоминают корсаковоподобный синдром (резкое снижение памяти на текущие события и события последних лет при сохранности памяти на прошлое), в дальнейшем – тотальная амнезия. Длительность БА – от 2 до 20 лет.
Наряду с нарушениями памяти и снижением интеллекта при БА наблюдаются и другие расстройства высших функций:
• на первых порах – элементы амнестической афазии, в дальнейшем речевые расстройства напоминают акустико-мнестическую афазию, часто с логореей, затем наблюдается резко оскудение лексики и семантики, может наблюдаться речевая аспонтанность;
• оптико-пространственная агнозия: на первых порах – неузнавание знакомых мест, трудности ориентации не только среди новых объектов, но и в старой хорошо знакомой местности, на поздних этапах – даже в собственной квартире;
• нарушение письма (аграфия) и чтения (алексия).
На ранних этапах БА отмечается, несмотря на значительное снижение памяти и интеллекта, сохранность «ядра» («фасада») личности; больные аккуратны, вежливы, соблюдают личную гигиену, заботятся о своем внешнем виде. В связи с частичной сохранностью критики может наблюдаться реактивная депрессия.
На поздних этапах БА могут наблюдаться психотические состояния, эпилептические припадки (у 25-30% больных), симптомы орального автоматизма и хватательные рефлексы, иногда развивается акинетико-ригидный синдром.
На самых ранних этапах БА при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) не удается обычно обнаружить каких-либо патологических изменений. В дальнейшем можно наблюдать:
• уменьшение размеров гиппокампа и расширение височного рога боковых желудочков;
• диффузную атрофию коры – расширение субарахноидальных пространств (при дисциркуляторной энцефалопатии больше выражено расширение желудочковой системы);
• нерезко выраженный лейкоареоз у 20-35% больных БА (снижение плотности белого вещества вокруг передних и задних рогов боковых желудочков).

Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви)
Болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ) – первично атрофическое заболевание, для которого уже на самых ранних стадиях характерно сочетание в клинической картине заболевания КН (быстро трансформирующихся в Д) и паркинсонизма. При болезни Паркинсона в отличие от БДТЛ деменция (в 30% случаев) развивается на поздних стадиях заболевания.
Характерными для морфологической картины БДТЛ являются множественные тельца Леви (специфические интранейрональные включения), которые наблюдаются не только как при болезни Паркинсона в черном веществе, голубом пятне и дорсальном ядре блуждающего нерва, но и в нейронах коры, базальном ядре Мейнерта, гипоталамусе, субкортикальных структурах. При БДТЛ, как и при БА, встречаются сенильные бляшки.
Уже на ранних этапах БДТЛ в клинической картине заболевания наблюдаются:
• акинетико-ригидный синдром (в отличие от ранних стадий болезни Паркинсона – двусторонний) при отсутствии типичного паркинсонического тремора;
• когнитивные нарушения, выраженность которых колеблется в течение недели, а иногда и в течение суток – от полной дезориентированности в окружающем и резкого снижения интеллекта до почти полного восстановления умственной работоспособности (в дальнейшем эти флюктуации сглаживаются и развивается деменция);
• зрительно-пространственные нарушения;
• частые и длительные зрительные галлюцинации;
• ортостатическая гипотензия.
Прием препаратов L-ДОФА уменьшает выраженность симптомов паркинсонизма, но вызывает зрительные галлюцинации.
В развернутой стадии заболевания при проведении МРТ или КТ исследования можно обнаружить атрофию гиппокампа, но выраженность атрофии меньше, чем при БА.

Фронтотемпоральная деменция (болезнь Пика)
Фронтотемпоральная деменция (ФТД), как и БА, и БДТЛ, относится к прогрессирующим первичным атрофическим заболеваниям головного мозга. Встречается в 4-5 раз реже, чем БА. В основе заболевания лежит атрофия преимущественно лобных и передне-височных отделов мозга, связанная с патологией белка цитоскелета нейрона – тау (ФТД, как и некоторые другие дегенеративные заболевания мозга, относятся к тау-патиям). В 30-50% случаев наблюдается наследственный тип передачи заболевания по аутосомно-доминантному типу (картирована мутация гена тау на 17-й хромосоме).
Если БА начинается с нарушения памяти, речи, зрительно-пространственных нарушений при сохранности в течение относительно длительного периода «ядра» («фасада») личности, то при ФТД уже на ранних стадиях наблюдается распад личности при относительной сохранности на первых порах функции памяти. Для ФТД характерен лобный психоорганический синдром, проявляющийся эмоционально-волевыми расстройствами (апатией, аспонтанностью, нарушением критики к своему состоянию) и изменениями поведения (неряшливостью, гиперсексуальностью, обжорством, бестактностью). На относительно ранних стадиях болезни могут наблюдаться речевая аспонтанность (динамическая афазия), хватательные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. На более поздних этапах возникают лобная атаксия и лобная диспраксия ходьбы, тазовые нарушения, паркинсоноподобный синдром.
КН являются главной составляющей частью клинического симптомокомплекса дисциркуляторной энцефалопатии (синонимы: ангиоэнцефалопатия, хроническая ишемия мозга). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – гетерогенна, что находит свое отражение в этиологии, клинических, нейровизуализационных и морфологических особенностях ее отдельных форм.
Можно выделить следующие основные типы ДЭ:
• гипертоническая ДЭ имеет два основных клинических подтипа:
- субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ);
- гипертоническая мультиинфарктная ДЭ;
• атеросклеротическая ДЭ;
• смешанные формы ДЭ;
• редкие формы ДЭ другого генеза, развивающиеся на фоне васкулитов, антифосфолипидном синдроме, диабетической микроангиопатии и т. д.
Наиболее частой причиной КН сосудистого генеза, достигающих степени деменции, является САЭ (синоним – болезнь Бинсвангера). В типичных случаях клиника САЭ представляет:
• прогрессирующие КН, достигающие степени деменции;
• прогрессирующие нарушения ходьбы (лобная диспраксия ходьбы) вплоть до полной невозможности ходьбы;
• прогрессирующие тазовые нарушения от периодического недержания мочи до полного отсутствия контроля за функцией тазовых органов;
• у значительной части больных САЭ – легкие и умеренные парезы, экстрапирамидные симптомы.
В 95-98% случаев причиной САЭ является артериальная гипертония с частыми гипертоническими кризами и особенностями суточного ритма (от недостаточности ночного снижения АД до – на более поздних этапах – резкого ночного снижения АД). Среди более редких причин САЭ следует отметить амилоидную ангиопатию и CADASIL (церебральную аутосомно-доминантную ангиопатию с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией).
Морфологическая картина САЭ представлена областями диффузного поражения белого (преимущественно перивентрикулярного) вещества в сочетании с лакунарными инфарктами в белом веществе, базальных ганглиях, зрительном ядре, основании варолиева моста, мозжечке. В основе этих изменений лежит поражение мелких артерий (артериосклероз), выражающийся гипертрофией меди, гиалинозом, резким утолщением сосудистой стенки с сужением просвета. Результаты нейровизуализационных исследований (КТ или МРТ) соответствуют морфологической картине заболевания и представлены:
• лейкоареозом – снижением плотности белого вещества, чаще вокруг передних рогов боковых желудочков;
• небольшими постинфарктными кистами (последствия лакунарных инфарктов, часто клинически «немых») в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания варолиева моста, мозжечка;
• уменьшение объема белого вещества и расширение желудочковой системы (гидроцефалия).
Помимо САЭ выраженные КН и даже Д могут возникать остро при локализации сосудистого очага (инфаркта или кровоизлияния) в функционально значимых зонах мозга: лобной доле, переднемедиальных отделах зрительного бугра, области фронтоталамических связей.
Уже на амбулаторном этапе при обследовании больного с КН или Д в проведении дифференциальной диагностики между сосудистой причиной КН или Д и первичной атрофией мозга помогает шкала Хачинского (табл. 1).
Если сумма баллов составляет более 7 – больше данных, что КН или Д имеют сосудистое происхождение. При сумме баллов меньше 4 – больше данных за атрофический процесс.
С учетом данных анамнеза, клинических и нейровизуализационных исследований разработаны критерии вероятных признаков КН или Д сосудистого происхождения:
• количество баллов по шкале Хачинского более 7;
• при нейровизуализационном исследовании (КТ или МРТ) – выраженный лейкоареоз в сочетании с множественными мелкими постинфарктными кистами;
• инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
Следует отметить, что по данным морфологических исследований, от 15 до 25% случаев, при которых в клинической картине заболевания диагностировалась Д, наблюдаются морфологические признаки смешанной деменции (сочетание ДЭ с БА). Клинический диагноз смешанной Д достаточно труден. О нем можно думать, когда выраженность КН не соответствует выраженности лейкоареоза или локализации лакунарного инфаркта.
КН, достигающие по мере прогрессирования степени Д, могут быть следствием нормотензивной гидроцефалии (гидроцефалии нормального внутричерепного давления). Для нормотензивной гидроцефалии (НТГ) характерны:
• синдром Адамса-Хакима – прогрессирование:
- лобной диспраксии ходьбы;
- КН;
- тазовых нарушений;
• «лобный» нейропсихопатологический синдром (аспонтанность, апатия, абулия, эмоциональное оскудение);
• при нейровизуализационном исследовании – гидроцефалия (резкое расширение желудочков);
• нормальное внутричерепное давление.
Причинами развития НТГ являются:
• субарахноидальное кровоизлияние;
• черепно-мозговая травма, менингиты, арахноидиты, в результате которых могут поражаться пахионовы грануляции, где происходит абсорбция ликвора;
• перинатальное поражение;
• опухоли, дезорганизующие ликвороотток;
• в 30-50% случаев причина НТГ остается неясной (идиопатическая НТГ).
В основе патогенеза НТГ лежит дисбаланс между ликворообразованием и резорбцией ликвора с периодами кратковременного повышения внутричерепного давления. Единственным относительно эффективным лечением НТГ являются шунтирующие операции.
Дифференциально-диагностические критерии НТГ представлены в таблице 2.
В основе лечения БА лежит коррекция холинергической недостаточности, являющейся причиной нарушения памяти. Как показали многие исследователи, препараты, корригирующие холинергическую недостаточность, оказываются эффективными и при ДЭ, и при других первичных атрофиях. К корректорам холинергической недостаточности относятся: ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин, амиридин, нейромидин), предиктор ацетилхолина (и одновременно предшественник фосфолипидов нейронной мембраны) – холин альфасцерат (глиатилин). Прием выше упомянутых препаратов длительный, практически пожизненный.
Традиционно при КН любого генеза используют ноотропы, церебролизин в высоких дозах (до 20,0-30,0 при ДЭ и до 50,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе, курс – 20-30 вливаний 2-3 раза в год).
При атрофических заболеваниях мозга и при КН сосудистого генеза применяется длительно, практически пожизненно, акатинол мемантин – антагонист глутаматных NMDA рецепторов, предотвращающий эксайтотоксическое повреждение нейронов.
Во многих исследованиях доказано положительное влияние на состояние когнитивных функций пирибедила (пронорана) – агониста дофаминовых рецепторов, первоначально предложенного для лечения болезни Паркинсона.