СОМАТОПСИХІЧНІ ТА ПСИХОСОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ-ІНТЕРНІСТА: бронхіальна астма як модель соматопсихіатрії

Останніми роками в нашій країні спостерігається тенденція до більш поширеного розуміння патологічних станів у клініці внутрішніх захворювань у зв'язку з розвитком напрямку психосоматичної та соматопсихічної медицини. Термін «психосоматика» вперше запропонував у 1818 р. J. Heinroth. Він дав пояснення багатьом соматичним хворобам як психогенним, особливо в етичному аспекті. Через 10 років М. Якобі ввів поняття «соматопсихічні хвороби» як протилежне, але в той самий час воно доповнює поняття «психосоматичних хвороб». До лікарської лексики терміни «психосоматика» та «соматопсихіатрія» лише через століття, у 1922 р., увів F. Deutsch. Сьогодні термін має два значення: одне – пов'язане з його застосуванням в області медицини, інше – з хворобами, в патогенезі яких важливу роль відіграють психологічні, психовегетативні фактори та риси особистості. Розлади, які належать до психосоматичних, включають не лише психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміна, але й значно ширше коло порушень – соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичні захворювання та інші, а також психічні розлади, які часто ускладнюються соматичною патологією.
Прийнято вважати, що психосоматична медицина – це досить нова, молода наука. Але історія сучасної психосоматичної медицини починається з психоаналітичної концепції З. Фрейда, який довів, що подавлений афект, психічна травма шляхом конверсій можуть проявлятися соматичним симптомом. Він вказував, що при цьому необхідна «соматична готовність» – фізичний фактор, який має значення для «вибору органа». Ф. Александер, творчо розвинувши ідею З. Фрейда, запропонував теорію емоційних конфліктів, які принципово впливають на внутрішні органи, що пов'язує специфіку психосоматичного захворювання з типом емоційного конфлікту. При цьому емоційне напруження не може подавлятися, оскільки зберігаються вегетативні зміни, які його супроводжують. У подальшому можуть виникнути зміни органів та тканин і, як результат, розвиток незворотного органічного захворювання.
В Україні психосоматична медицина як науковий напрямок стала активно розвиватися на початку 90-х років ХХ століття. Це, в основному, стосується лікарів та науковців, які працюють у сфері психіатрії, психології та невропатології. Об'єктом їхньої уваги постають саме психосоматичні розлади – психогенно або переважно психогенно зумовлені порушення функції внутрішніх органів та/або систем організму. До класичних психосоматичних розладів відносять кардіалгії, психогенні розлади серцевого ритму, ішемічну хворобу серця при незмінених коронарних судинах, артеріальну гіпо- та гіпертензію, психогенний ревматизм, психогенну задишку, психогенну дизурію, синдром подразнення товстого кишечника та ін. З іншого боку, практично поза увагою лікарів соматичних стаціонарів залишається велика група захворювань, об'єднана у «соматопсихічні захворювання», при яких виникають різного роду соматовегетативні, соматопсихічні функціональні порушення, а також відбувається зміна рис характеру особистості внаслідок гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів. До соматопсихічних захворювань відносяться обструктивні захворювання легень (зокрема бронхіальна астма (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)), ессенціальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, пептична виразка та ін.
Розуміння ролі емоційного фактора у виникненні та прогресуванні соматичних розладів, а також протилежний процес – виникнення розладів психоемоційної сфери як відповідь на гостре чи хронічне захворювання внутрішніх органів, набуває особливої важливості на сучасному етапі, коли відбувається збільшення частоти межових нервово-психічних розладів у всьому світі. Це пов'язано з рядом факторів: урбанізацією, зміною темпу та способу життя людей, зростанням соціального напруження, воєнними конфліктами тощо. Все це, значною мірою, стосується і України, яка переживає протягом тривалого часу соціальну кризу, що призводить до погіршення рівня життя людей, вимушеної міграції, безробіття або зміни роботи зі зниженням професійного статусу. Особливо від цього страждають хворі на хронічні захворювання, які потребують тривалої кваліфікованої медичної допомоги та медикаментозної терапії.
В цілому кожен момент психогенні симптоми виявляються у 50% (!) населення. Протягом же всього свого життя з ними стикаються 80-95% пацієнтів, тобто практично кожна доросла людина знайома з такими симптомами.
За даними Б.В. Михайлова, показник поширеності межових патологічних психоемоційних станів в Україні коливається від 15 до 40%.
Терапевтам поліклінік та стаціонарів часто доводиться працювати з пацієнтами, які страждають на психічні розлади (табл. 1).
Дані таблиці 1 свідчать, що поширеність психічних розладів дуже близька до частоти захворювань внутрішніх органів, таких як цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма та ХОЗЛ. Як показує практика, у хворих соматичних стаціонарів та поліклінік досить часто спостерігаються симптоми, які неможливо пояснити проявом лише соматичної патології. Такі хворі часто відвідують лікарів, довгий час обстежуються в поліклініках та стаціонарах, часто викликаючи тим самим роздратування у лікарів. З іншого боку, адекватна діагностика та лікування цієї категорії пацієнтів може значно покращити їх стан та зменшити частоту відвідувань дільничних лікарів та стаціонарів, а також тривалість госпіталізації.
Отже, проблема діагностики та лікування соматопсихічних розладів у хворих терапевтичного профілю потребує значно більшої уваги. Згідно із Законом України «Про психіатричну допомогу» (22.02.2000, № 1489-ІІІ) психічний розлад може діагностувати психіатр. Проте, як вказує практичний досвід, для лікаря-інтерніста особливо важливі питання своєчасної діагностики психічних розладів у терапевтичних хворих. Знання предикторів, механізмів розвитку та особливостей їх клініки в осіб із патологією внутрішніх органів допоможе лікарю глибше зрозуміти пацієнта, покращити прогноз основного соматичного страждання, зберегти соціальну адаптацію хворого та підвищити якість життя та повноцінне соціальне функціонування.

Клінічні особливості соматопсихічних розладів
Так що ж таке психічний розлад та як його відрізнити від банальних переживань з приводу сімейних проблем та подібних ситуацій?
Експерти ВООЗ визначили основні ознаки психічного розладу:
• наявність чіткого психологічного дискомфорту;
• порушення спроможності виконувати певну роботу або навчатися;
• підвищення ризику смерті, страждання або порушення діяльності.
Якої саме тактики має дотримуватися терапевт в цьому разі? Дійсно, лікар у першу чергу повинен виключити у пацієнта соматичне захворювання, включаючи стерті та атипові форми, при використанні всього комплексу клінічних та лабораторно-інструментальних методик. Наявність же будь-якого психічного розладу звичайно можна запідозрити за наступних опосередкованих ознак, коли:
• клінічні симптоми захворювання не схожі на наявні описані соматичні синдроми та захворювання;
• у результаті прискіпливого обстеження не було виявлено патологію внутрішніх органів або вона дійсно не відповідає вираженості скарг, що висуває хворий;
• пацієнт тривало та без особливого ефекту лікувався у багатьох спеціалістів, часто різного фаху;
• пацієнт вимагає численних діагностичних обстежень;
• тимчасове полегшення стану хворого виникає внаслідок нетрадиційних методів лікування або інвазивних терапевтичних втручань;
• відповідь на симптоматичну терапію має суперечливий характер;
• спостерігається схильність до перебільшення тяжкості побічних реакцій на лікарські засоби;
• спостерігається підвищена залежність організму від психогенних впливів;
• з усього арсеналу фармацевтичних засобів найбільш ефективним є застосування психотропних засобів.
Однак, з іншого боку, діагностика психічного розладу у соматичного хворого має бути такою ж позитивною, як і діагностика основного захворювання внутрішніх органів, тобто лікар повинен визначити основні психопатологічні ознаки, їх тип та можливі причини, оцінити ступінь їх патологічного впливу на перебіг та наслідки основного захворювання та провести адекватне комплексне лікування пацієнта з включенням соматотропних та психофармакотропних засобів.
У зв'язку з цим наводимо найпоширеніші соматопсихічні синдроми, які зустрічаються в практиці лікарів-терапевтів.
Клінічні прояви соматопсихічних розладів у клініці внутрішніх хвороб відрізняються широким поліморфізмом, але чітко виділяють 4 клінічні синдроми, які найбільш часто зустрічаються у соматичних хворих – вегетативний, невротичний (або астеноневротичний), тривожний та депресивний.
Соматоформні вегетативні розлади – розлади, що повторюють різноманітні фізичні симптоми функціонального характеру поряд із потребою у повторних обстеженнях, незважаючи на відсутність підстав для таких симптомів. Сюди відносяться:
• дисфункція вегетативної нервової системи (різноманітні алгії, нудота, відрижка, блювання, свербіж шкіри, сенестопатичні розлади – відчуття поколювання, оніміння, «повзання мурашок»);
• помірні коливання артеріального тиску та лабіль-ність пульсу, іпохондричний розлад (постійна знервованість, боязнь захворіти, стійкі думки про наявність «серйозного захворювання», численні скарги, прискіпливе описання відчуттів та переживань, часте відвідування різного роду клінік, зміна лікарів, недовіра до них);
• соматоформна вегетативна дисфункція (полімор-фізм вегетативних симптомів за відсутності органної патології – нейрон-циркуляторна дистонія, диспепсія, аерофагія, гикавка, пілороспазм, психогенний метеоризм, синдром подразненого кишечника, психогенний кашель та задишка, гіпервентиляційний синдром та ін.).
Астеноневротичний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму та особистості соматичного хворого, нарастанням їх безпомічності та відчуттям недостатності соціального захисту. В рамках астеноневротичного синдрому виділяють:
• неврастенію (підвищена збудливість, тривожний сон, соматопатії, зниження настрою, боязнь смерті тощо);
• істерію (зворотні симптоми неврологічних та соматичних захворювань (парези, припадки, алгії, сліпота, глухота, спазми) – театральність, демонстративність);
• невроз нав'язливості (страх смерті, онко- та венеричних захворювань у поєднанні з вегетативними та іншими соматичними симптомами).
Депресивний синдром – синдром зниження настрою. Клінічно проявляється у вигляді депресивного епізоду (за ступенем тяжкості буває легким, помірним, тяжким) та хронічного розладу настрою:
• дистимії (хронічна, помірно виражена депресія, втома, зниження настрою, апетиту, песимізм, розлади сну);
• циклотимії (пом'якшений варіант депресії, що часто змінюється стабільним настроєм).
Основними симптомами депресії є:
• знижений настрій практично щоденно або більший проміжок доби, порівняно з нормою, що є характерною для даного пацієнта;
• зниження (втрата) інтересів та здатності відчувати задоволення від діяльності, що зазвичай пов'язана з позитивними емоціями;
• зниження активності, енергії, підвищення втомлюваності.
Додатковими симптомами депресії є порушення сну будь-якого типу; зміна апетиту (зниження або підвищення) з відповідними значними коливаннями ваги тіла; думки про смерть, самогубство, що часто повторюються; песимістичне бачення майбуття; ідеї вини та самоприниження; заниження самооцінки та відчуття невпевненості в собі; зниження концентрації уваги, погіршання спроможності мислити, неможливість прийняти рішення.
Соматичні симптоми депресії (меланхолічні, вітальні): втрата інтересів та задоволення від звичайної діяльності; втрата емоційної реакції на події та навколишнє середовище, що раніше приносили радість; раннє пробудження (на 1-2 години раніше звичайного часу), що часто повторюються; погіршання стану та найбільш виражене пригнічення настрою в ранішній час; об'єктивні дані, що свідчать про чітку психомоторну загальмованість, відмічені сторонньою людиною; виражене зниження апетиту; втрата ваги (на 5% за останній місяць), виражене зниження лібідо.
Тріада Протопопова – тахікардія, мідріаз (розширення зіниць), закрепи.
Приводимо критерії «великої» депресії за DSM-IV.

Критерії депресії за DSM-IV (Diagnostic and Statistical Mental Disorders, Fourth Edition)
У пацієнта треба виявити 5 або більше симптомів, одним з яких обов'язково повинен бути пригнічений настрій або ангедонія тривалістю принаймні протягом 2 тижнів
1. Пригнічений настрій
2. Втрата задоволення від звичайної діяльності (ангедонія)
3. Відчуття беззмістовності існування або недоречної провини
4. Неспроможність зосередитися
5. Втома або втрата енергійності
6. Безсоння або сонливість
7. Психомоторне збудження або пригнічення
8. Суттєве зменшення або збільшення ваги тіла
9. Нав'язливі думки про смерть або суїцид

Синдром тривоги (тривожні стани) характеризується станом безнадійності, напруженого та неспокійного очікування майбутнього. Встановлено, що тривожні розлади періодично виникають
у 20% жінок та у 8% чоловіків і тривають переважно
6 місяців та більше. Майже 70-90% пацієнтів із соматичними захворюваннями, що відвідують лікаря, відчувають тривогу. При цьому за соматичними скаргами часто приховується основна проблема, що нерідко спонукає лікаря призначати непотрібні обстеження та лікування.
Термін «тривожні розлади» охоплює низку клінічно неоднорідних станів, які потребують різного тактичного підходу та мають різні ускладнення і прогноз. До них належать панічні розлади, генералізовані тривожні розлади, порушення адаптації з тривогою, посттравматичні стресові розлади, гострі стресові розлади, специфічні фобії, соціальні фобії та обсесивно-компульсивні розлади.
Критеріями тривоги вважають наступні ознаки:
• психічні (неспокій, невпевненість у собі, відчуття безпомічності, небезпеки, що загрожує, зниження критичного сприйняття середовища, що оточує; хворі перебувають на межі зриву, важко концентрують увагу, порушені процеси засинання та сну, часті пробудження вночі, роздратованість, може з'явитися відчуття, що предмети нереальні (дереалізація), або власне «Я» віддалилося від хворого (деперсоналізація), вторинний страх смерті (танатофобія) та ін.);
• психомоторні (тремор, відповідна міміка та жестикуляція, збудження або пригнічення аж до ступору, головний біль, відчуття неможливості розслабитися, метушливість, неможливість всидіти на місці, біль у м'язах та ін.);
• вегетативні (підвищення артеріального тиску, розширення зіниць, сухість у роті, блідість обличчя, пітливість, абдомінальний дискомфорт, нудота, діарея, поліурія, часте сечовиділення та ін.).
Особливістю тривоги є її спрямованість у майбутнє та дифузний безпредметний характер, на відміну від страху.
Треба засвідчити, що тривога – нормальна реакція на стресовий фактор та неодноразово переживається кожною людиною протягом усього життя. Однак у той же час лікар має виявити патологічні тривожні розлади, коли вираженість психоемоційної відповіді спричиняє дискомфорт для хворого та людей, що його оточують, заважає повноцінно жити та працювати.
В цілому взаємодію психічного синдрому з основним соматичним захворюванням можна представити у вигляді нижченаведених взаємовідношеннях:
1. Соматичне захворювання є безпосередньою причиною розвитку психічного синдрому (наприклад, прогресуюча задишка у хворих на ХОЗЛ та астму, що часто викликає депресивну симптоматику).
2. Соматичне захворювання прискорює появу психічних синдромів у осіб, схильних до них.
3. Психічний розлад развивається як реактивний стан на тяжке хронічне соматичне захворювання.
4. Соматичне захворювання і психічний розлад не пов'язані між собою.
В перших двох випадках терапевтична тактика спрямована на лікування соматичного захворювання. В третьому – поряд із лікуванням основного соматичного захворювання проводять навчальну та психотерапевтичну роботу. В четвертому – відразу потрібно проводити специфічну терапію обох напрямків.

Психічні розлади в практиці пульмонолога: власні спостереження
Одним із наукових направлень діяльності кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова є проблема психічних розладів у клініці внутрішніх захворювань. Так, нами проводиться спостереження за хворими із соматичною патологією, у яких вивчаються психічні та соматичні характеристики, характер їх взаємовідношень, особливості перебігу соматичних захворювань у сполученні із розладами психоемоційної сфери, враховуються параметри їх якості життя, обчислюються фармакоекономічні показники.
Наведемо модель соматопсихічних характеристик хворих на моделі бронхіальної астми. Це захворювання обрано нами як те, що має високу поширеність у популяції, характеризується хронічним тривалим перебігом, значно впливає на працездатність пацієнтів, викликаючи ранню інвалідизацію та летальність, і внаслідок тривалого лікування несе в собі тяжкий матеріальний та психічний тягар для самого пацієнта, членів його родини та всієї держави в цілому.
І хоча БА визначається як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів із формуванням синдрому гіперреактивності бронхів (ГРБ), патофізіологія бронхіальної астми має більш широке розуміння, що представлене на рисунку 1.
З точки зору психоцентричної концепції БА, коли причинно-наслідковий вектор спрямований від психічної складової до соматичної, на практиці лікарі дуже часто вирішують проблему, чи є напад задишки або ядухи проявом власне БА, чи його слід трактувати як соматизацію психічних синдромів із формуванням так званої психогенної БА.
У цьому контексті наводимо диференційно-діагностичні ознаки, які дають змогу відрізнити ці патологічні стани між собою (табл. 2).
У клініці захворювань органів дихання та у разі БА можна спостерігати різного роду дихальні розлади, пов'язані саме з порушенням нейрогенної регуляції органів дихального тракту, а саме так звані вісцерально-
вегетативні прояви гіпервентиляційного синдрому (синоніми: синдром Да Коста, синдром зусилля, нервовий дихальний синдром, психофізіологічні респіраторні реакції та ін.).
Часто в практиці пульмонологів і терапевтів зустрічається 4 варіанти дихальних клінічних проявів гіпервентиляційного синдрому:
І варіант – синдром «порожнього дихання». Головне відчуття при цьому – невдоволеність вдихом, відчуття нестачі повітря, кисню. В літературі цей феномен позначається як «недостатність дихання», «голод повітрям». Сам дихальний процес при цьому відбувається і, головне, відчувається самим хворим як вільний акт. Звичайно такі хворі стверджують, що їм періодично через 5-15 хвилин потрібні глибокі вдихи, щоб відчувати повноцінне дихання. При цьому «вдалий вдих» зовсім нічим не відрізняється від «невдалого». Описана так звана «повітряна булімія», коли хворі «дихають та дихають, та не можуть надихатися», час від часу відкривають кватирку, вікна, постійно зайняті реалізацією своєї «дихальної поведінки», нагадують «повітряних маніяків». Важливо, що дихальні відчуття різко посилюються в умовах, що викликають тривогу (іспити, виступи перед публікою, перебування у транспорті, на висоті та ін.).
ІІ варіант – синдром «неповноцінної роботи автоматизму дихання», синдром «зупинки дихання». Хворі стверджують, якщо вони самі не виконають вдих, не відбудеться його автоматична реалізація. Занепокоєні «втратою свого дихання», вони прискіпливо слідкують за здійсненням циклу свого дихання, активно включаються в його функцію. Феноменологічно цей прояв гіпервентиляційного синдрому нагадує синдром нічного апное.
ІІІ варіант – синдром «утрудненого дихання». При цьому хворі відчувають нестачу повітря, як і при
І варіанті, але на відміну від нього сам акт дихання відчувається пацієнтами як тяжкий, утруднений, виконується з великою напругою. Пацієнти відчувають «клубок у горлі», непроходження повітря в легені, перепону на шляху проходження повітря (вказуючи при цьому на рівень верхньої третини грудної клітки, її скутість, здавлення ззовні). Увага концентрується не на навколишнє середовище, а на здійснення ними самими свого дихального акту.
ІV варіант – гіпервентиляційні еквіваленти (періодичні подихи, кашель, позіхання, сопіння).
При цьому самі хворі часто не визнають того, що вони час від часу кашляють, позіхають, роблять глибокі вдихи. На це їм вказують колеги по роботі, сусіди, родичі.
Важливо, що у разі об'єктивного обстеження таких хворих має місце дисоціація між великим поліморфізмом скарг і відчуттів пацієнтів та відсутністю клінічних ознак ураження дихальної системи на підставі проведення об'єктивного та лабораторно-інструментального обстеження.
Діагноз допомагає встановити наявність психогенного анамнезу, клінічно значущий синдром полісистемної вегетативної дисфункції, позитивний гіпервентиляційний тест, редукція симптомів при проведенні методики «зворотного дихання» або вдихання суміші газів, що містить 5% СО₂.
З точки зору «соматоцентричної парадигми», коли вектор причинно-наслідкового зв'язку спрямований від соматичної складової захворювання до психічної, що вивчає клінічні особливості перебігу соматичних захворювань, у тому числі БА та ХОЗЛ, встановлено, що протягом тривалої БА у хворих формується цілий комплекс психічних розладів, що є наслідком впливу на мозок та його структури саме соматичної складової, що має місце при БА (гіпоксії ЦНС, гіперкапнії ЦНС, інфекції, інтоксикації, порушення кислотно-лужної рівноваги ЦНС, аутоінтоксикації, гіпертермії тощо). При обстеженні 207 хворих на БА за допомогою комплексу клінічних, лабораторно-інструментальних та психологічних методів, було виявлено, що практично у кожного 2-го хворого спостерігаються клінічно значущі симптоми неврозу, у кожного 3-го – тривожні розлади, причому у 77% пацієнтів тривожний стан є проявом особистості, тобто стійкою ознакою характеру, у кожного 4-го – спостерігаються масковані депресивні симптоми.
Поширеність супутніх соматопсихічних станів у хворих на БА представлена на рисунку 2.
Проаналізувавши перебіг БА у пацієнтів при супутніх соматопсихічних синдромах та порівнявши відповідні показники групи хворих на БА, що не мають супутньої патології психоемоційної сфери, встановлено, що психічні розлади, які формуються на тлі перебігу БА, негативно впливають на перебіг захворювання, збільшуючи кількість добових та нічних епізодів астми, частоту загострень, їх тяжкість, частоту та тривалість госпіталізацій, а також частоту викликів швидкої допомоги для надання невідкладної допомоги хворим. Перевівши ці показники на грунт фармакоекономічних розрахунків, ми встановили, що хворі на БА за наявності симптомів ураження психоемоційної сфери практично вдвічі більше витрачають коштів на рік для лікування свого захворювання порівняно з хворими, які не мають подібної симптоматики (табл. 3).
Крім того, виявлено, що наявність у хворих на БА супутніх розладів психічної сфери негативно впливає на всі показники якості життя (рис. 3), викликаючи зниження не тільки психічної, але й фізичної та соціальної активності людини, порушуючи її адаптацію в суспільстві.

Принципи лікування соматопсихічних та психовегетативних розладів у пацієнтів із захворюваннями внутрішніх органів
Препарат психотропної дії, що призначають у соматичному стаціонарі, повинен мати мінімальну вираженість (або повну відсутність) побічних ефектів (нейротропних та соматотропних), що порушують функцію соматичної системи, що уражена, та призводять до погіршання її функціонування, мінімальну «поведінкову токсичність» або повну її відсутність, задовільну інтеракцію з соматотропними препаратами (синергізм дії, мінімальну ймовірність або повну відсутність небажаних взаємодій, задовільну взаємодію з препаратами базисного лікування), бути безпечним у разі передозування (що повністю виключається у разі використання малих доз) та мати широкий терапевтичний діапазон, бути простим у використанні (оптимальним є можливість призначення фіксованої дози 1 раз на добу, або мінімальна потреба у її титруванні), що покращує комплаєнс при лікуванні.
Психотропні препарати, які доцільно використовувати у хворих з бронхообструктивними захворюваннями (БА та ХОЗЛ), повинні сприяти посиленню ефектів бронходилатації – перевага повинна надаватися препаратам, що знижують тонус гладеньких м'язів бронхів, не погіршуючи тонус дихальних м'язів, не пригнічують дихального центру та не мають холінолітичної та адренолітичної дії, а також не погіршувати відходження харкотиння та мати, за можливістю, комбінований механізм дії (психотропну, вегетомодулюючу та ноотропну дію).
На даний час існує чимало психотропних препаратів, які рекомендовані для лікування психовегетативних та соматопсихічних розладів у соматичних стаціонарах, куди входять ноотропи, антидепресанти, транквілізатори та деякі нейролептики. Однак необхідно зазначити, що в деяких випадках рішення щодо вибору препарату повинно прийматися за участю психіатра, котрий у подальшому буде спостерігати за хворим та забезпечувати тривалий систематичний нагляд за ним, його реакцією на призначений препарат.

Література
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Пер. с англ. С. Могилевского. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. – С. 152-164.
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Кратк. учебн. / Пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка. – М.: ГЕОТАР, Медицина, 1999. – С. 376.
3. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Российский медицинский журнал, 1998. – № 2. – С. 43-49.
4. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. – Фолиум, 1994.
5. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – С. 752.
6. Вейн А.М., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Вегетативная дистония. – М., 1996. – С. 373.
7. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе // Новости медицины и фармации. – 2002. – № 1-2. – С. 5-6.
8. Зозуля І.С. Синдром вегетосудинної дистонії (клініка, діагностика, лікування) // Український медичний часопис. – 1997. – № 2 (2). – С. 17-21.
9. Кришталь В.В. Психосоматическая патология: генез и подходы к коррекции // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 1. – С. 37-40.
10. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Писарук А.В. Методы диагностики вегетативной дисфункции // Український медичний часопис. – 2000. – № 2 (16). – С. 89-94.
11. Мартынов Ю.С. Поражение нервной системы при соматических заболеваниях // Болезни нервной системы. Руководство для врачей: В 2 томах / Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В. – М.: Медицина, 1995. – Т. 2. – С. 367-374.
12. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). – СПб., 1992.
13. Михайлов Б.В. Психосоматические расстройства как общесоматическая проблема // DOCTOR. – 2002. – № 6. – С. 9-12.
14. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Весник РАМН – 1998. – № 5. – С. 3-7.
15. Райгородский Д.Я. Психология и психоанализ характера. Хрестоматия по психологии типологии характеров. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2000. – С. 640.
16. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ», 1998. – С. 14-386.
17. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М.: Медицина, 1988. – С. 256.
18. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю.
Психофармакотерапия и проблема организации психиатрической помощи в соматическом стационаре // Клиническая медицина. – 2000. – № 10. – С. 22-27.
19. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – № 4. – С. 4-16.
20. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга. – Л., 1976. – С. 157.