Клінічні протоколи надання медичної допомоги дорослим пацієнтам, які страждають на психічні розлади

ПРОЕКТ

Існуючі обставини спонукають усіх нас до активної роботи в наступні роки. Покращання стану психічного здоров'я є однією із найважливіших проблем, що стоїть перед Україною. Попри великий обсяг знань про ефективні підходи лікування психічних розладів, багато людей не отримують сучасного обсягу лікування. Поняття медичного стандарту пов'язане як із забезпеченням якості лікування, так і з поняттям необхідних економічних витрат на таке лікування. Впровадження стандартів з метою підвищення рівня діагностики та лікування відповідає інтересам не тільки людей з проблемами психічного здоров'я, а також і лікарів, оскільки дозволяє критично оцінити свої дії і вимагає відповідності сучасним підходам діагностики і лікування психічних розладів.
Клінічні протоколи, представлені у цьому номері, є першим кроком на шляху боротьби із забобонами і стигматизацією, сприяють розвитку стратегії охорони та зміцнення психічного здоров'я, будучи позитивним продуктом багаточисельних засідань робочої групи з психіатрії.
Ми вдячні всім учасникам робочої групи, які змогли досягти консенсусу і уможливити створення нових клінічних протоколів, що ґрунтуються на доказовій медицині і відповідають вимогам сучасної науки.
Головний позаштатний психіатр МОЗ України, к.м.н. І.Я. Пінчук

Клінічний протокол надання медичної допомоги пацієнтам з первинним психотичним епізодом (F 20-29)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення і неможливості створення належних умов лікування в позалікарняних умовах.

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи
2. Психодіагностичні
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів при потребі

Лікувальна програма
Лікування первинного психотичного епізоду повинно бути як біологічним, так і психосоціальним. Медикаментозне лікування необхідно розпочати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом перших 48 годин. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, слід розглядати як її побічний ефект, що є підставою для термінового перегляду поточної терапевтичної тактики. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 2-4 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика, в тому числі і першого покоління (за відсутності побічних екстрапірамідних та інших ефектів).
З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

Характер кінцевого очікуваного лікування
1. Етап активної терапії:
•нормалізація поведінки, усунення психомоторного збудження;
•зменшення виразності (редукції) психотичної симптоматики;
•відновлення критики.
2. Етап стабілізуючої антипсихотичної терапії:
•купірування резидуальної продуктивної симптоматики;
•відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.
3. Етап профілактичної (підтримуючої) антипсихотичної терапії:
•підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.

Критерії якості лікування
1. Клінічний – ступінь редукції психопатологічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану упродовж 6 місяців.
2. Соціальний – ступінь здатності до автономного соціального функціонування.

Можливі побічні дії та ускладнення
Екстрапірамідні розлади (в тому числі дистонічні реакції та акатізія) – слід уникати призначення антипсихотиків першого покоління (насамперед бутірофенону); антихолінергічних препаратів; при акатізії можливо застосування неселективних
β-адреноблокаторів.
Пізня дискінезія – патогенетичної терапії не існує.
Нейроендокринні розлади (пов’зані з підвищенням рівня пролактину) – зміна препарату, що не впливає на рівень пролактину.
Метаболічні розлади (насамперед порушення вуглеводного обміну та збільшення маси тіла) – дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура. За необхідності – зміна базового засобу.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек, зміна антипсихотика.
Центральні холінолітичні ефекти (в тому числі когнітивні розлади) – призначення антихолінергічних препаратів.
Надмірна седація – призначення антипсихотика без седативної дії.
Злоякісний нейролептичний синдром – відміна всіх антипсихотичних препаратів, призначення данролену, бромокриптину та бензодіазепинів, контроль температури тіла, соматичного стану.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне сприйняття терапії, проведення стрес-менеджменту, тренінгу навичок самостійного життя.
Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія після першого епізоду триває від 1 до 3 років. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Особливі вимоги не передбачені.

Клінічний протокол надання медичної допомоги пацієнтам із шизофренією (F 20-29)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення і неможливості створення належних умов лікування в позалікарняних умовах.

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи
2. Психодіагностичні
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів при потребі

Лікувальна програма
Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним.

Біологічна терапія
Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії.
Етап активної терапії. На етапі активної терапії медикаментозне лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Психомоторне збудження має бути усунене протягом максимально короткого терміну. Психомоторне збудження, яке триває на тлі терапії понад 48 годин, є підставою для перегляду поточної терапевтичної тактики. На етапі активної терапії перевага надається антипсихотикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо ефективному препарату.
На початку терапії рекомендовано призначення одного антипсихотичного засобу. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4-12 тижнів необхідно перейти до застосування іншого антипсихотика або підсилити дію антипсихотика, що використовується, призначивши психотропний препарат іншого класу. Тривалість першого етапу терапії – 8-12 тижнів.
Етап стабілізуючої терапії. Після досягнення очікуваних результатів активного лікування на етапі стабілізуючої терапії можливо зниження дози антипсихотика з метою підвищення рівня соціального функціонування пацієнта. У разі неможливості дотримання режиму терапії рекомендується призначення депо-препаратів або антипсихотиків пролонгованої дії. Тривалість етапу терапії – не менше 6 місяців.
Етап профілактичної (підтримуючої) терапії. Рекомендовані мінімальні терапевтично ефективні дози антипсихотиків, що були застосовані на попередніх етапах терапії.
Тривалість етапу терапії – не менше 3 років, індивідуально.

Терапевтична резистентність
Якщо в разі дотримання режиму терапії, достатніх доз препарату та зміни послідовно двох антипсихотиків, один із яких другого покоління, з терміном призначення кожного з них не менше 4 тижнів не вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту, йдеться про дійсну терапевтичну резистентність.
У цих випадках препаратом вибору є клозапін у дозі згідно з інструкцією. За відсутності терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів рекомендована комплексна терапія кількома антипсихотиками
(в тому числі клозапіном) та одночасне застосування антипсихотиків із іншими видами біологічної терапії.

Психосоціальна терапія
З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування
1. Етап активної терапії:
• нормалізація поведінки, усунення психомоторного збудження;
• зменшення виразності (редукції) психотичної симптоматики;
• часткове відновлення критики.
2. Етап стабілізуючої антипсихотичної терапії:
• зворотній розвиток залишкової продуктивної симптоматики і редукція негативної, афективної та когнітивної симптоматики;
• підвищення рівня соціальної адаптації.
3. Етап профілактичної (підтримуючої) антипсихотичної терапії:
• підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта.

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
У спеціалізованому стаціонарі термін перебування повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії.

Критерії якості лікування
1. Клінічний – ступінь редукції психопатологічної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.
1. Соціально-психологічний – ступінь здатності до автономного соціального функціонування.

Можливі побічні дії та ускладнення
Екстрапірамідні розлади (в тому числі дистонічні реакції та акатізія) – слід уникати призначення антипсихотиків першого покоління (насамперед бутірофенону); антихолінергічних препаратів; при акатізії можливо застосування неселективних
β-адреноблокаторів.
Пізня дискінезія – патогенетичної терапії не існує.
Нейроендокринні розлади (пов’язані з підвищенням рівня пролактину) – зміна препарату, що не впливає на рівень пролактину.
Метаболічні розлади (насамперед порушення вуглеводного обміну та збільшення маси тіла) – дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура.
За необхідності – зміна базового препарату.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек, зміна антипсихотика.
Центральні холінолітичні ефекти (в тому числі когнітивні розлади) – призначення антихолінергічних препаратів.
Надмірна седація – призначення антипсихотика без седативної дії.
Злоякісний нейролептичний синдром – відміна всіх антипсихотичних препаратів, призначення данролену, бромокриптину та бензодіазепинів, контроль температури тіла, соматичного стану.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття свого розладу, позитивне відношення до терапії, підвищення стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.
Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія триває не менше 3 років, індивідуально. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Клінічний протокол надання медичної допомоги пацієнтам з депресивним епізодом та рекурентною депресією (F 30-39)

Ознаки та критерії діагностики захворювання згідно з МКХ-10

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Позалікарняно, за винятком випадків наявної небезпеки для пацієнта або його оточення, тяжких соматичних розладів, неможливості самообслуговування на життєво необхідному рівні та відсутності належних умов лікування поза межами спеціалізованого стаціонару.

Клініко-діагностична програма
1. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні методи
2. Психодіагностичні (в тому числі скринінгові інструменти)
3. Методи інструментального обстеження
4. Лабораторні методи
5. Консультації інших спеціалістів при потребі для виключення соматичних чинників депресивного розладу

Лікувальна програма
Лікування повинно бути біологічним і психосоціальним.

Біологічна терапія
Процес лікування включає наступні етапи: активної терапії, стабілізуючої терапії та профілактичної (підтримуючої) терапії. Зміст терапії залежить від ступеня тяжкості поточного психічного стану.
Етап активної терапії. Підставою для початку медикаментозного лікування є наявність депресивної симптоматики протягом більш ніж 2 тижнів. Перевага надається антидепресантам групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗС та Н), починаючи з мінімальних доз, передбачених в інструкціях, із поступовим їх збільшенням до досягнення бажаної терапевтичної реакції. Враховується психофармакологічний анамнез. Перевага надається попередньо ефективному препарату. На початку терапії рекомендовано використання одного антидепресанту. Якщо спостерігається повна відсутність його терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів, необхідно перейти до застосування іншого антидепресанту. При незначному покращанні афективного стану розпочату терапію обраним препаратом продовжують ще протягом 2 тижнів, у разі відсутності його ефективності слід перейти до застосування іншого антидепресанту. За наявності клінічно значущих симптомів тривоги рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепинів) протягом
1-2 тижнів залежно від тяжкості стану.
При тяжкому депресивному епізоді, який потребує більш інтенсивного лікування, або за відсутності ефективності при лікуванні депресивного епізоду середнього ступеня тяжкості зазначеними вище засобами рекомендовано призначати сучасні антидепресанти подвійної дії або трициклічні антидепресанти (бажаний лабораторний моніторинг трициклічного антидепресанту в крові).
Депресивний епізод, обтяжений психотичною симптоматикою, потребує обов’язкового комплексного застосування антидепресантів і антипсихотиків другого покоління, що пов’язано, зокрема, із особливою схильністю пацієнтів цієї категорії до виникнення екстрапірамідних ускладнень.
Тривалість етапу активної терапії – 8-16 тижнів.
Етап стабілізуючої терапії. Терапію антидепресантами продовжують у дозах, які були обрані на етапі активного лікування. Тривалість етапу стабілізуючої терапії – не менше 6 місяців.
Етап профілактичної (підтримуючої) терапії. Профілактичне (підтримуюче) лікування необхідне всім пацієнтам протягом не менше 3 років, хворим із трьома епізодами та більше в минулому з обтяженим депресією сімейним анамнезом та соматично-
обтяженим пацієнтам – більше 3 років. При вирішенні питання про відміну антидепресанту слід забезпечити поступове зменшення його дози протягом не менше 4 тижнів (для уникнення синдрому «віддачі»).

Терапевтична резистентність
Якщо у разі дотримання режиму терапії, достатніх доз препарату та за відсутності ознак біполярного розладу протягом не менше 6 тижнів (для кожного із двох послідовно використаних антидепресантів) не вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту, йдеться про дійсну терапевтичну резистентність.
З метою подолання терапевтичної резистентності рекомендується:
• збільшення доз та тривалості призначення антидепресанту, що застосовується (у разі призначення трициклічного антидепресанту збільшення його дози слід супроводжувати лабораторним моніторингом з метою підтримання концентрації засобу у крові в межах 300-400 мкг/л);
• перехід на застосування антидепресантів інших груп;
• зміна способу введення антидепресанту (з ентерального на парентеральний в умовах спеціалізованого стаціонару);
• підсилення ефекту антидепресантів шляхом одночасного призначення препаратів інших фармакологічних груп (наприклад антипсихотиків другого покоління, антиконвульсантів, стабілізаторів настрою та ін.);
• комплексна терапія двома антидепресантами різних груп;
• електроконвульсивна терапія.

Психосоціальна терапія
З першого дня лікування обов’язково проводиться психоосвітня робота з родиною пацієнта та когнітивно-поведінкова та інші форми психотерапії з хворим з метою усвідомлення ним свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування
1. Етап активної терапії:
• усунення ризику суїцидальної поведінки;
• зменшення виразності (редукції) депресивної симптоматики.
2. Етап стабілізуючої антидепресивної терапії:
• зворотній розвиток залишкової депресивної симптоматики;
• відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.
3. Етап профілактичної (підтримуючої) антидепресивної терапії:
• підтримка оптимального рівня соціального функціонування пацієнта;
• профілактика повторних епізодів депресії.

Тривалість лікування в спеціалізованому стаціонарі
Перебування у спеціалізованому стаціонарі обмежується терміном, необхідним для досягнення мети етапу активної терапії.

Критерії якості лікування
1. Клінічний – ступінь редукції депресивної симптоматики протягом не менше 6 місяців і стабільність психічного стану протягом 6 місяців.
2. Соціально-психологічний – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

Можливі побічні дії та ускладнення
Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади) виникає, перш за все, при застосуванні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектра дії.
Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію, із подальшим призначенням іншого антидепресанту без седативної дії.
Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, пов’язану із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.
Сексуальна дисфункція виникає, перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів та селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну – сімейна терапія, можливо, призначення антидепресанту, що не викликає сексуальної дисфункції.
Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).
Серотонінергічний синдром (психічні розлади аж до розладів свідомості, ажитація, гіпергідроз, діарея, блювання, гіперрефлексія, тремор, підвищення температури тіла і т. п.) виникає, як правило, внаслідок застосування комбінації антидепресантів – зменшення їх дози або повне припинення лікування антидепресантами.
Найбільший ризик серотонінергічного синдрому виникає при комбінованому застосуванні інгібіторів МАО з іншими антидепресантами. Через це категорично забороняється використовувати інгібітори МАО з іншими антидепресантами.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. Продовження психоосвітньої роботи з пацієнтом та його родиною, спрямовану на прийняття розладу, позитивне відношення до терапії, стрес-стійкості у повсякденному житті (стрес-менеджменту), тренінгу навичок самостійного життя.
Профілактична підтримуюча антипсихотична терапія триває не менше 3 років, індивідуально. Надається можливість отримання довгострокової диспансерної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку
Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня соціального функціонування згідно із чинним законодавством.

Продовження читайте в наступному номері.