Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при кардиоваскулярных заболеваниях

Увеличение населения старших возрастных групп отражается на распространенности и структуре заболеваний, характерных для данной когорты. Так, особое значение приобретает выявление коморбидных заболеваний, поскольку повышенная истощаемость и быстрый исход компенсаторных механизмов организма при старении могут вызывать функциональную недостаточность не только той системы, которая поражена, но и других, изменяя клиническую картину заболевания. По данным ВОЗ, неизменно на первом месте среди причин смертности остаются сердечно-сосудистые заболевания.

Физиологические изменения организма при старении предрасполагают к развитию хронической сердечной недостаточности. С возрастом снижается количество кардиомиоцитов и изменяются качества соединительной ткани сердечной мышцы (в том числе накопления амилоида), независимо от исходного уровня артериального давления (АД) происходит повышение жесткости миокарда и возникновение его умеренной физиологической гипертрофии с формированием диастолической дисфункции желудочков. А структурные изменения клапанов (фиброз и кальцификация) и нарушения возбудимости и проводимости, возникающие при уменьшении количества функционирующих клеток в синусовом узле и проводящей системе сердца, могут вызывать снижение систолической функции миокарда.

В то же время одной из лидирующих возрастзависимой причиной функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых является остеоартроз (ОА).

По мнению ряда исследователей, связь ОА с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть обусловлена как общими патогенетическими механизмами, так и другими внешними факторами риска. В патогенезе атеросклероза и ОА немалую роль играет неспецифическое воспаление. Атеросклероз относят к воспалительным заболеваниям, при которых воспаление связано с дислипидемией и хронической иммунной дисрегуляцией. Предполагаемыми маркерами атеросклероза являются С-реактивный протеин (СРП), фибриноген, тканевой активатор плазминогена, фосфолипаза А2, цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли α) и внутриклеточные сигнальные полипептиды.

В ведущих международных рекомендациях по лечению ОА нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) указаны как препараты выбора для купирования суставного болевого синдрома.

Тот факт, что у больного старшей возрастной группы с ОА, как правило, одновременно проявляются несколько соматических заболеваний, (в первую очередь сердечная недостаточность), приводит к необходимости жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от назначаемой противовоспалительной терапии. К тому же, статистически значимо более высокий риск развития СН, связанный с текущим приёмом девяти отдельных НПВП (кеторолак, эторикоксиб, индометацин, рофекоксиб, пироксикам, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и напроксен).

Прием НПВП может вызывать дестабилизацию АГ и прогрессирование сердечной недостаточности. В ходе клинических испытаний и с помощью метаанализа Bhala et al. установлено, что прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивает в 10 раз вероятность госпитализации в связи с сердечной недостаточностью, по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП (OR=1,6). Также есть данные, что НПВП способны снижать эффективность препаратов, использующихся в стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний (блокаторов β-адренорецепторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в меньшей степени – антагонистов кальция).

Назначая высокие дозы НПВС (диклофенака, эторикоксиба, индометацина, пироксикама и рофекоксиба) необходимо помнить о прямой дозозависимости препаратов с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Чем выше доза препарата, тем выше риск развития СН. По результатам исследований García Rodríguez et al. (2003), было установлено, что риск развития СН повышается при применении как традиционных НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Однако следует отметить, что при применении низких и средних доз диклофенака и кетопрофена риск по сравнению с другими НПВП не увеличивался, а в условиях назначения высоких доз – повышался незначительно (Andrea Arfè et al., 2016).

В ходе ряда рандомизированных контролируемых исследований переносимость и эффективность диклофенака успешно выдерживала сравнение с селективными НПВП и является «золотым стандартом» в лечении болевых синдромов различного генеза.

По данным ряда масштабных исследований (Altman et al., 1988; Чичасова и соавт., 2001; Осипова и соавт., 2006) отличные результаты продемонстрировал также и кетопрофен: не увеличивал риск госпитализации по поводу СН у лиц с этим патологическим состоянием в анамнезе, а у пациентов без СН приводил к незначительному увеличению риска.