Глутаматергическая терапия при деменции

Деменция является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием и представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения во всем мире. Прогрессирующее течение данной патологии оказывает негативное влияние на здоровье человека и накладывает значительное социально-экономическое бремя как на пациентов, так и на лиц, ухаживающих за ними. При этом ранняя диагностика позволяет своевременно начать фармакологические и нефармакологические интервенции для стабилизации состояния больного и снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход.

На сегодняшний день доступны данные, которые свидетельствуют о том, что патогенез многих психических расстройств ассоциируется с повышенной активностью глутаматергической системы, в связи с чем исследователи обратили внимание на такой компонент в патогенезе деменций, как нейромедиатор – глутамат.

Эффективным и хорошо изученным представителем данной группы является мемантин – неконкурентный низкоаффинный антагонист NMDA-рецепторов и одновременно агонист амино- 3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионата (АМРА) глутаматных рецепторов. Эффективность мемантина в лечении деменции, в том числе болезни Альцгеймера (БА), как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, а также его благоприятный профиль безопасности были подтверждены результатами многих исследований.

Так, в 2002 г. Orgogozo et al. опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо 28-недельного исследования, проведенного в 50 центрах Франции, Бельгии и Швейцарии. В исследование был включен 321 пациент с сосудистой деменцией: у 80% больных отмечались мелкие очаги в белом веществе головного мозга, а у 30% – крупные постинсультные очаги (в сочетании с мелкими или изолированно).

Участники были рандомизированы для приема 10 мг мемантина дважды в день и плацебо. Эффективность терапии определяли с помощью нейропсихологического тестирования и CIBIC+. Через 28 недель терапии у больных, получавших мемантин, показатели шкалы оценки когнитивных функций при БА (ADAS-cog) значительно улучшились по сравнению с группой плацебо: при приеме мемантина средний балл увеличился в среднем на 0,4 пункта, а в группе плацебо – уменьшился на 1,6 пункта; таким образом, к концу исследования разность между группами составила 2 пункта.

Аналогичные изменения наблюдались и по другим шкалам: MMSE, когнитивной шкале Gottfries – Brane – Steen и шкале наблюдения среднего медперсонала за пожилыми пациентами. Эффективность мемантина была более значительной у больных с большей выраженностью когнитивных нарушений. Помимо этого, у пациентов отмечалась хорошая переносимость препарата, а частота побочных эффектов в обеих группах была схожей.

Также в 2013 г. было опубликовано руководство Министерства здравоохранения Сингапура (MOH Singapore, 2013), в котором мемантин рекомендован в качестве монотерапии, а также в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы (иАХЭ) у пациентов с умеренной и тяжелой стадией БА. Кроме того, антагонисты NMDA-рецепторов авторы рекомендуют рассматривать для лечения больных с легкой и умеренной стадией БА, если терапия иАХЭ противопоказана, плохо переносится или заболевание прогрессирует, несмотря на адекватно подобранную дозу.

Учитывая клинические преимущества, иАХЭ и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) целесообразно назначать пациентам с легкой и умеренной стадией сосудистой деменции. Помимо этого, иАХЭ или антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) можно рекомендовать лицам с когнитивными и поведенческими симптомами, ассоциированными с деменцией с тельцами Леви.

Также в этом руководстве указано, что антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) и иАХЭ могут быть рассмотрены для управления когнитивными и поведенческими симптомами при фронтотемпоральной деменции. При назначении данных препаратов авторы рекомендуют внимательно изучать когнитивные функции, настроение и поведение больного в первые 3-6 месяцев после начала терапии, а затем не реже одного раза в год или по клиническим показаниям.

Подготовила Татьяна Ильницкая