Леводопа – основной препарат для лечения болезни Паркинсона
13 жовтня 2011 р.
Болезнь Паркинсона (БП) является глобальной проблемой и встречается во всех этнических группах и социально-экономических слоях населения. Согласно оценкам, заболеваемость БП колеблется в пределах 16-19 случаев на 100 тыс. человек в год, а общий показатель распространенности превышает 160 случаев на 100 тыс. человек в год (ВОЗ/WFN, 2004). Недавно было подсчитано, что в Западной Европе и США состоянием на 2005 г. было более 1 млн пациентов, страдающих БП, и это число, как ожидается, удвоится к 2030 г.; кроме того, будет отмечаться значительный рост числа пациентов в развивающихся странах (Dorsey et al., 2007).
Фармакотерапия БП стала доступна с 1950 г. в виде антихолинергических препаратов, которые имеют ограниченную эффективность и связаны с высокой частотой желудочно-кишечных и
нервно-психических побочных эффектов (Katzenschlager et al., 2007). Более эффективное лечение появилось в начале 1960-х гг. с первыми клиническими испытаниями леводопы (Birkmayer & Horneykiewicz, 1961), и на сегодняшний день существует значительное количество различных лекарственных форм (Lundqvist, 2007), а также множество селективных агонистов дофамина эрголинового и неэрголинового ряда (Pinder, 2007). Единственное исключение из ряда дофаминовых препаратов – селегилин – необратимый ингибитор моноаминоксидазы типа В (ИМАО-В), который применяют как для лечения БП, таки при большом депрессивном расстройстве (Lee & Chen, 2007).
Nayak & Henchcliffe (2008) обсуждали достоинства нового ИМАО-В разагилина, который как и селегилин обладает потенциальным нейропротекторным действием, но, в отличие от последнего, не имеет амфетаминовых и метамфетаминовых метаболитов. Со временем станет ясно, станет ли разагилин достойным дополнением к арсеналу терапии БП.
У многих пациентов, страдающих БП, на фоне дофаминергической фармакотерапии отмечаются периоды «включения» и «выключения», которые связаны с особенностями доставки леводопы в мозг и коротким временем полураспада конвенциональных форм леводопы. Врач должен оказывать повышенное внимание феномену «выключения» и связанным с ним двигательным осложнениям, кроме того, они вызывают нежелание пациента применять леводопу и ее различные комбинации с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (DDC) в качестве первичного лечения впервые выявленных ранних форм БП (Antonini et al., 2008; Brooks, 2008). Агонисты дофамина стали, практически по умолчанию, средствами первой линии для терапии ранних форм БП. Тем не менее, ряд больших контролируемых долгосрочных клинических испытаний последовательно показали существенное превосходство симптоматического контроля, достигаемого препаратами классической леводопы по сравнению с агонистами дофамина. Прежде чем достичь головного мозга, леводопа метаболизируется двумя периферическими путями: в дофамин с участием фермента DDC и в 3-О-метилдопу с учас-
тием фермента катехол-О-метилтрансферазы (COMT). Ингибиторы DDC, такие как карбидопа, уже давно доступны; их сочетания с леводопой были введены во врачебную практику лечения БП много лет назад (Antonini et al., 2008; Brooks, 2008). Ингибирование COMT – одна из последних фармакологических целей, в свете чего были предложены два препарата – толкапон (Antonini et al., 2008) и энтакапон (Brooks, 2008), которые применяют в качестве дополнения к обычной терапии леводопой или комбинацией леводопа + карбидопа. Похоже, эти лекарственные средства повышают время «включения» у пациентов с БП, у которых отмечаются колебания двигательных симптомов, и, как правило, хорошо переносятся. Считается, что больные, у которых отмечаются двигательные флуктуации, помимо продолжения терапии обычной леводопой, агонистами дофамина или ИМАО-В, должны пробно получать ингибитор СOMT до того, как назначаются методы «последней надежды» – инфузии леводопы или нейрохирургическое лечение.
Многие пациенты страдают психоневрологическими нарушениями, такими как тревога и депрессия. Депрессию у лиц с БП диагностировать особенно трудно по причине перекрытия многих когнитивных, моторных и соматических симптомов (Looi et al., 2005; Frisina, 2008). Пациенты с БП, даже если они и имеют аффективные расстройства, чаще жалуются на бремя, связанное с двигательными нарушениями. Тем не менее, депрессия, по всей видимости, наблюдается примерно у 30-40% лиц с БП, из которых только пятая часть получает терапию антидепрессантами в какой-либо форме. Frisina et al. (2008) сообщают о рисках для здоровья, об этиологии и лечении депрессии у пациентов с БП. Похоже, что традиционные методы являются эффективными и должны включать междисциплинарный подход, сочетание фармакотерапии, психотерапии и прочих психиатрических подходов.
БП – сложное, комплексное заболевание, для лечения которого существует множество опций, позволяющих облегчить бремя моторных и некоторых немоторных симптомов. Все современные фармакологические подходы являются симптоматическими, и только нейрохирургия проникает в сердце невропатологии. Однако у большинства пациентов с БП состояние можно адекватно поддерживать и регулярно контролировать принимаемые препараты. Прогресс в нашем понимании патогенеза заболевания, что в особенности касается быстро развивающейся области генетики БП, может в будущем привести к появлению более специфических и болезнь-модифицирующих подходов. Однако, в любом случае, на основании современных обширных доказательных данных клинических испытаний и, в то же время, несмотря на их многие недостатки, леводопа остается золотым стандартом эффективности в лечении БП.
По материалам www.ncbi.nlm.nih.gov
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
