скрыть меню

Епізод депресії із коморбідними психічними розладами

страницы: 32-34

А. Г. Бондарчук, Приватна медична практика, психіатрія, м. Київ; Т.Ю. Ільницька, Інститут психіатрії КНУ імені Тараса Шевченка, м. Київ

Уповсякденній практиці лікаря-психіатра професійним викликом досі є складні для діагнос­ту­вання клінічні випадки, за яких необхідно не лише встановити діагноз основного розладу, а й розпіз­нати комор­бідні психічні стани. До таких станів нале­жать розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), межовий розлад особистості (МРО) і ­біполярний афективний розлад (БАР).

Симптоми розладів психіки та поведінки часто збігаються один з одним, чи накладаються один на одного, що може призвести до плутанини під час визна­чення того, який саме стан / стани можуть бути ­наявними в пацієнта. Важливо розуміти симптоми нозологій, які підлягають диференціа­ції, та їх можливий збіг з ознаками супутніх захво­рювань (рисунок).

Рисунок. Відмінності між біполярним афективним розладом, межовим розладом особистості та розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю

Наведений нижче клінічний випадок є наочною ілюст­рацією ­такої ситуації.

Клінічний випадок

вгору

Пацієнт А., 25 років, художник-дизайнер, працює в компанії за фахом. Уперше він звернувся до лікаря-­психіатра для первинної консультації з побажанням вико­нати діагностику психоемоційного стану та ­отримати відповідне лікування. Зі слів пацієнта, основною скаргою є «пригнічений настрій упродовж більшої частини ­свого ­життя». ­

Близько шести місяців тому чоловік мав можливість ­отримати на роботі декілька консультацій психолога, який виявив у нього ознаки депресії та рекомендував зверну­тися по медичну допомогу до лікаря-­психіатра.

На момент огляду скаржився на пригнічений настрій щодня протягом більшої частини часу, недостатність ­задоволення та зацікавленості, труднощі з концентра­цією уваги та мотивацією до будь-якої діяльності, брак сил та енергії, погіршення працездатності.

За об’єктивного огляду під час бесіди з пацієнтом: зовніш­ній ­вигляд відповідає умовним нормам культурно-­соціального середовища; демонструє залученість до розмови та зацікавленість в отриманні допо­моги; наявні ­зовнішні ознаки афекту / емоцій без особливостей, що відповідають формальному спілкуванню.

На запи­тання відповідає розгорнуто (із поясненнями), дає уточнення з ­приводу часових меж щодо наявності симптомів і відповідних ­обставин життя на цей час.

Упродовж ­бесіди увагу привертають декілька коротких епізодів швидких сакад і тупотіння / розгойдування ­однією / обома нижніми кінцівками (до 1–2 хв), які спостерігаються переважно під час обмірковування май­бут­ніх відповідей на поставлені запитання.

Анамнез захворювання

Зі слів пацієнта, свій настрій впродовж останніх 5–6 років він вважає пригніченим пере­важну частину часу (оцінює за власною шкалою на 5 із 10 балів, де 10 — стан дещо піднесеного настрою з радістю та задоволенням, 8 — ­рівний спокійний стан, 0 — вкрай пригнічений та апатичний стан).

Хоча за останні півроку на тлі несприятливих умов та неспокою, пов’язаних із війною, настрій ­погіршився до 3–4 балів і залишається на цьому рівні міся­цями. Паці­єнт ствер­джує, що працездатність на ­робочому місці ­також суттєво погіршилася, проте поки не бачить об’єктивних підтвер­джень тому, зокрема претензій з боку керів­ництва чи замов­ників.

За своїм попереднім життєвим досвідом, пацієнт ­виключає стани надмірно піднесеного настрою / ­енергії. Втім, за останні два роки згадує ­чотири короткі епізоди (до 4–5 днів), коли «настрій ­стійко ­покращувався; було легко виконувати робочі завдання; мав потяг до чогось цікавого, бажання щось придбати для себе; здавалося, що депресія минула», після чого фоновий емоційний стан знову повертався до пригніченого.

Як зазначає пацієнт, із 14–15 років він мав низьку само­оцінку, подумки міг часто сварити себе та критику­­вати за вчинені помилки та риси власного характеру. ­Відзначав у себе інтенсивні коливання настрою впродовж дня (у першій половині частіше були піднесені емоції, у другій — ­пригніченість, і навпаки).

До того ж міг вдаватися до епізодичних самоушко­джень — при­пікав руки недопалками, наносив поверхневі ­порізи ­лезом, пояснюючи, що робив це «задля того, щоб ви­вести себе зі стану сильних переживань сорому, про­вини, туги». Поступово його загальний емоційний стан ­погіршився. У віці 19–20 років уже ­характеризує його як пере­важно пригнічений, без екстремальних ­емоцій­них коли­вань.

Попередній діагноз: епізод депресії помірної тяжкості із сома­тичними симптомами.

Обґрунтування діагнозу

Насамперед привертає увагу те, що пацієнт роками ­демонструє спроможність виконувати дії, необхідні для задоволення власних основних потреб, попри пригнічений настрій. Щонайменше вирішує свої робочі питання та взаємодіє з колегами. Попри симптоми депресії, весь час справлявся із життєвими викликами, закінчив на­вчання у вищому навчальному закладі, праце­влаш­тований, не мав частих змін роботи.

Описуючи ­скарги та симптоми актуального стану, ­характеризує їх як пригнічений настрій, втрата задово­лення та цікавості, інші симптоми), що відповідає епі­зоду депресії. Також наявні ознаки, які свідчать про пору­шення адаптації в професійній сфері (погір­шення працездатності, незадоволеність ­результатами власної праці).

Швидкі сакади (швидкі, строго узго­джені рухи очей, що відбуваються одночасно і в одному напрямку) та тупо­тіння / розгойдування однією / обома ногами під час ­обмірковування відповідей (які окреслені у часі та під час спостереження можна пов’язати з необхідними мисленнє­вими процесами) є не у всіх пацієнтів із депресією. Їх ­появу можна сприйняти як ознаку епізодів гіпер­активності. За такої ситуації важливим є оцінювання ­наявності симптомів РДУГ та збір анамнестичних даних щодо зазначеного розладу. Часто РДУГ передує ­розвитку інших роз­ладів, є ніби «прекурсором» для них, та без врахування ­цього діагнозу важко буде організувати якісну допомогу в довготерміновій перспективі. Без втручань із приводу РДУГ (самоосвіти, психоосвіти, фармако­логічних, поведінкових, тощо) зменшується ймовірність стійкої ремісії симптомів депресії / тривожності, підвищується ризик виникнення інших проблем, пов’язаних із ­розладами психіки та поведінки. Зважаючи на ранній початок захворювання, пригні­чений настрій як ключовий симптом, можна припус­тити, що в цьому ­клінічному випадку йдеться не просто про епізод депресії, а про складніший розлад, імовірно, дистимію та спектр бі­по­лярних афективних розладів (БАР). Для БАР І типу харак­терний більш пізній початок і наявність одного маніа­кального епізоду, для БАР ІІ типу — більш ранній початок; дистимічний розлад часто розвивається у підлітковому віці. У літературі можна знайти термін «подвійна депресія». Це феномен співіснування великого ­депресивного розладу і дистимії, який є маловідомим і маловивченим ­явищем (May etal., 2020).

Щодо динаміки змін станів пацієнта упродовж ­років переважно спосте­рігається помірно пригнічений настрій, який епізодично стає суттєво глибшим. Зокрема, три­валі періоди депресивного стану та короткі нечасті епізоди гіпо­манії притаманні саме БАР ІІ. Коротко­термінові ­помірні поліпшення стану можуть ­сприйматися як ­ознаки типового ­хорошого настрою. ­Проте привертає увагу та змушує замислитися саме раптовість ­виникнення цих нетривалих поліпшень і такі самі раптові їх закін­чення / перемикання.

Ці епізоди ­помірного покращення настрою не є обов’язковим діагностичним критерієм, але саме так пацієнти з БАР ІІ типу часто опису­ють зміни власного настрою. Зазначений пацієнтом початок емоційного дистресу в підлітковому віці, характерний саме для появи виразних симптомів МРО. Порушення емоційної ­регуляції, яке описує пацієнт, є найспецифічнішим симптомом межового розладу.

Крім того, простежуються й інші симптоми ­МРО (­як-от самоушко­дження, низька само­оцінка), що так само можуть виникати в межах РДУГ та інших розладів як у підлітків, так і дорослих. Так, до 14 % осіб, у яких діа­гностовано РДУГ у дитин­стві, пізніше отри­мували діа­гноз МРО. З іншого боку, від 18 до 34 % дорослих із РДУГ, за оцін­ками дослідників, мають супутній межовий розлад (Weiner etal., 2019).

БАР також часто може спостерігатися разом із РДУГ у дорослих, причому частота коморбідності становить від 5,1 до 47,1 %. Отримані під час дослідження дані свідчать, що приблизно один із 13 пацієнтів із РДУГ має супутній БАР, а один із шести осіб із БАР має супут­ній РДУГ (Katzman etal., 2017).

Результати дослі­джень демонструють, що близько 10 % паці­єнтів із МРО також мали БАР I типу, а ще 10 % — БАР II типу. Так само МРО було діагностовано приблизно у 20 % пацієнтів із БАР II типу і у 10 % — із БАР I типу. Це свідчить про більшу спорідненість МРО із БАР II типу, ніж БАР I типу.

Під час збору додаткового анамнезу пацієнт розповів, що гіперактивність і надмірна балакучість були прита­манні йому з дитинства. У початковій школі мав гарні ­успіхи в навчанні, хоча у старших класах було дуже ­важко засвоювати матеріал. Пацієнт описує часту забудьку­ватість та неуважність із дитячого віку, епізоди гіпер­фокусу і ­зараз, за яких може виконувати цікаву роботу вдома до 3–4-ї години ночі.

За такої ситуації слід ретельніше вивчити анам­нез та опитати батьків / сиблінгів / інших осіб (якщо ­можливо) щодо особливостей ­поведінки пацієнта та уважності в дитя­чому віці; використати Вендер–Ютський опитувальник для самооцінювання РДУГ у дорос­лих (WURS), ­шкалу для діагностування РДУГ у дорослих (ASRS) та інші ­інструменти для підтвер­дження діагнозу.

Про порушення емоційної регуляції (ознаку МРО) за останні роки пацієнт не згадує, гіпотетично ­коливання настрою можуть відновитися після ­зменшення ­симптомів депресії. Так, за різними ­фаховими джерелами, із віком ­необхідна кількість та виразність критеріїв для встановлення діа­гнозу МРО може ­зменшуватися, ­особливо якщо середовище та стосунки пацієнта мають підтримувальний харак­тер із низьким рівнем ­стресу / ­невизначеності (Gunderson etal., 2011).

Хибне розуміння симптомів розладів психіки та поведінки і ­їхньої інтерпретації лікарями потребує психо­едукації пацієнта та залучення його до активної участі в ­діагностичному процесі. Диференційна діагностика РДУГ, БАР та МРО перед­бачає ретельне вивчення симптомів, а також таких важливих чинників, як:

  • Вік виникнення симптомів.
  • Виразність впливу на повсякденне функціонування та якість життя через наявність симптомів розладу.
  • Поточні або минулі методи лікування розладів особис­тості чи настрою, зокрема їх ефективність.
  • Розлади психіки та поведінки в сімейному ­анамнезі.

Уточнений діагноз

На підставі виконаного обстеження та анамнестичних даних пацієнтові встановлено діагноз: епізод депресії помір­ної тяжкості в межах БАР ІІ типу; РДУГ, комбі­нова­­­ний клінічний випадок; МРО в анамнезі.

Лікування

Зважаючи на те, що симптоми депресії ­домінують у клінічній картині захворювання й скаргах ­пацієнта, а ­також наявні ознаки РДУГ, може розглядатися ­фармакологічне ліку­вання антидепресантом та психостимулятором. В ­умовах обмеженої наявності препаратів ­метилфенідату в ­Україні, відсутності D, L-амфетаміну, бупропіону, запро­поновано розглянути один з антидепресантів, які можуть підсилювати норадренергічну функцію: десвен­ла­факсин, венлафаксин, флуоксетин.

Отже, зважаючи на фармакологічні профілі вказаних препаратів, рекомендовано регулярно відстежувати ­зміни щодо переносимості / ефективності під час повторних візитів пацієнта. У разі недостатньої ефективності анти­депресивної тера­пії щодо симптомів РДУГ, можливим є призначення поза затвер­дженими показаннями армодафінілу, який може бути ефективним у частини пацієн­тів, сприяючи ранковій активації, початку ­виконання завдань, ­подоланню прокрастинації. Для підвищення обізнаності з приводу БАР II та РДУГ пацієнтові було запропоновано ресурси для самоосвіти, психотерапія (когнітивно-­поведінкова терапія), ­освоєння окремих навичок діалектичної поведінкової терапії (майнд­фулнес тощо), прохо­дження тренінгової ­програми для дорослих із РДУГ, викладеної в посібнику «Mastering Your Adult ADHD: ACognitive-Behavioral Treatment Program» (Safren etal., 2017).

Обговорення

вгору

Складність більшості подібних клінічних випадків ­зазвичай полягає не в тому, що важко діагностувати основ­ний розлад, зі скаргами на який звертається пацієнт, а в тому, що для надання комплексу порад щодо ­лікування і подальшого шляху до поліпшення якості життя не­обхідно розпізнати ознаки розладів, які можуть бути відпо­відним «фундаментом» для поширеніших проблем, на кшталт ­депресії й тривожних розладів.

До деяких із таких розладів належать нерозпізнані й недіагностовані в дитинстві РДУГ та розлади спектра ­аутизму (РСА) у дорослих, МРО, БАР II типу, дистимія. На противагу композиції діагнозів, коли як ­коморбідні стани спостерігаються розлад А та Б, які співіснують (депресивні та тривожні стани, депресивні та больові, тривожні та обсесивні та/або сома­тизовані), більшість складних ситуацій радше нагадуватимуть патерн роз­витку проблем, коли є розлад А (наприклад, РДУГ або РСА), що слугує патогенетичним фундаментом для розладу Б (наприклад, межового або шизотипового, або ­іншого розладу особистості).

Уперше пацієнт звернувся до лікаря з розладом В (наприклад, епізод депресії або панічний розлад, інсомнія, соматизований розлад тощо), зокрема ­останній відповідає діагностичній категорії, найпоширенішій у рутинній практиці.

Висновки

вгору

Щодо низки подібних поширених і непростих випадків лишається питання ефективності лікування і ризиків пов­торних загострень і хронічного погіршення стану ­пацієнта. А­дже нерозпізнаний розлад — це, відповідно, і недо­статність його лікування.

Своєю чергою, для ефективної терапії паці­єнтів зі складними станами здебільшого необхідне ­призначення специфічних психотерапев­тичних підходів, само­освіта, мотиваційна психоосвіта щодо організації та ­планування різних навичок та аспектів життя.

* * *

Будь-які збіги опису цього клінічного випадку з ­історіями конкретних пацієнтів є випадковими. Представлений до вашої уваги опис побудовано на власних спостере­женнях за багатьма схожими клінічними ситуа­ціями, який є збірною картиною характерних анамнестичних даних, клінічних ознак, особливостей перебігу для роз­ладів та інших поширених симптомів.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2023 Год

Содержание выпуска 9 (145), 2023

  1. Є. М. Денисов

  2. А.О. Бурдейний, С.О. Сташенко

  3. А. Г. Бондарчук, Т.Ю. Ільницька

Содержание выпуска 8 (144), 2023

  1. Т. І. Стеценко

  2. Тарас Левін

Содержание выпуска 6 (142), 2023

  1. Є. М. Денисов

  2. Є. М. Денисов

  3. О. О. Хаустова

  4. О. Аврамчук, О. Ніздрань, П. Блозва

Содержание выпуска 1, 2023

  1. Л. М. Єна, Г. М. Христофорова, О. Г. Гаркавенко

  2. М.В. Полівода

  3. Пол Булен

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 1, 2024

  1. І. М. Карабань, І. Б. Пепеніна, Н. В. Карасевич, М. А. Ходаковська, Н. О. Мельник, С.А. Крижановський

  2. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравіцька

  3. Л. М. Єна, О. Г. Гаркавенко,