Первинний головний біль у дітей

Природа та класифікація головного болю

Головний біль (ГБ) є шостою найчастішою причиною інвалідизації у світі [1]. Страждати на головний біль, який є найчастішою скаргою у дітей і підлітків, ­пацієнти ­часто починають ще у дитячому віці. Епідеміологічні дослі­дження та вивчення частоти головного болю і ­мігрені здійснюються впродовж достатньо тривалого часу. У літературі за 1962-2019 рр. можна зустріти дані, що додатково підтвер­джують актуальність цієї теми. ­Різні автори вказують, що на головний біль можуть страж­дати 3-8 % осіб у віці трьох років [2, 3].

У віці п’яти років на головний біль скаржаться до 19 % дітей, семи років — 37-51 %, у 15-річному віці ця поширеність зростає до 57-82 % [2, 4, 5].

Результати масштабного епідеміологічного дослі­дження Eurolight project (2010) у країнах Європи продемонстрували, що до 50 % дорослих страждали на головний біль; серед них головний біль напруги (ГБН) був у 60 %, ­мігрень — у 15 %, хронічний головний біль — у 4 %, кластер­ний головний біль — у 0,2-0,3 %. Більшість дорослих — це були жінки. Серед 36 тис. дітей 9,2 % страждали на ­мігрень, 16 % мали головний біль напруги [6].

Це дослі­дження стало базисним для вивчення упродовж наступних років впливу частого головного болю у дорослих активних осіб на повсякденне життя. ­Зокрема, більшість осіб із головним болем (як-от мігрень і ГБН) мали зниження працездатності щонайменше на 10 %, що, своєю чергою, позначилось на економічних показниках країн. Результати згаданого дослі­дження мали вплив на політику охорони здоров’я в Європі. За даними підручника з педіатрії (Nelson Textbook of pediatrics), час­тота дітей віком до 15 років із головним болем сягала 75 %, серед них мігрень діагностували у 10,2 % дітей ­віком 5-15 років та у 28 % — дітей старшого віку [7].

Головний біль — один із найпоширеніших патологічних симптомів та одна з найчастіших скарг пацієнтів. ­Зокрема, він виникає в разі подразнення больових ­рецепторів у багатьох тканинах голови. Внутрішньо­черепні структури охоплюють мозкові оболонки, ­венозні синуси, ­великі артерії, чутливі корінці черепних нервів (V, IX, X ­черепні нерви та перші три шийні корінці), менін­геальні артерії.

Екстрацеребральні структури — шкіра, підшкірна клітковина, надкісниця, м’язи, сухожилля, нерви, ганглії; тканини органів зору і слуху; зуби, пазухи носа, слизова оболонка порожнини носа; гілки зовнішньої сонної артерії. Тканини мозку, епендими шлуночків, судинних сплетінь не мають больових рецепторів, тому їх ураження не зумовлює болю. До численних гілок трійчастого, язико-­глоткового та спинномозкових нервів (великого вушного, великого та малого потиличних) ­приєднуються волокна від вегетативних нервових сплетінь.

Симпатичні волокна — від периваскулярних сплетінь сонних і хребцевих артерій, а парасимпатичні — від війко­вого, крило-піднебінного, вушного, ­піднижньощелепного, під’язикового вузлів та парасимпатичного ядра блука­ючого нерва.

У стінках великих артерій основи мозку є багато чутли­вих нервових волокон: у внутрішній сонній арте­рії та її другій і третій гілках — волокна трійчастого та вели­кого поверхневого кам’янистого нерва, а у хребце­вих арте­ріях та їхніх гілках — волокна язико-глоткового, блукаючого, додаткового та під’язикового нервів.

Розрізняють два види головного болю: первинний, який не зумовлений органічною причиною (85-90 % випадків) і вторинний (10-15 %), спричинений органічними ураженнями структур голови, зокрема порушеннями мозко­вого кровообігу, пухлинами, інфекціями мозку, пато­логією ЛОР-органів тощо. Аналіз причин ­головного болю став основою останньої версії Міжнародної класифі­кації головного болю (МКГБ-3, 2018), яка охоплює всі ймовірні причини його виникнення та діагностичні крите­рії кожного захворювання [8].

У таблиці представлено класифікацію первинного ­головного болю згідно з МКГБ-3 (2018).

Таблиця 1. Класифікація первинного головного болю 3-го перегляду згідно з МКГБ‑3 (IHS, 2018)

На рисунку 1 наведено алгоритм діагностування головного болю.

Рисунок 1. Алгоритм діагностування причин головного болю

Мігрень

Зокрема, за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го (МКХ-10) і 11-го перегляду (МКХ-11) мігрень позна­чено кодами G43 і 8А80 відповідно. Так, згідно з визначенням Міжнародного товариства боротьби з головним болем (IHS), мігрень — хронічне захворювання, для ­якого характерний повторюваний однобічний пульсуючий ­інтенсивний головний біль із/без аури протягом 2-48 ­годин, що обмежує фізичну активність і повсякденну ­діяльність та супрово­джується нудотою, блюванням, ­звуко- та світлобоязню [9].

Поширеність

Мігрень є основною ознакою первинного головного болю. Епідеміологія мігрені вивчено достатньо добре. Дані епідеміологічних дослі­джень вказують на високу частоту захворюваності та соціально-економічну значущість захворювання.

У середньому близько 10 % населення планети страждають на мігрень. Як правило, захворювання ­починається в підлітковому віці, хоча нетипові напади мігрені можуть бути діагностовано в дітей раннього віку (віком до 3 ­років). Пік захворюваності припадає на вік 30-40 років, най­активніший період життя людини. Серед дорослих час­тіше (у 3-4 рази) хворіють жінки. Тоді як серед дітей поши­реність мігрені однакова як у хлопчиків, так і дівчаток: у віці 7 років становить від 1,2 до 3,2 %, у 7-11 років — 4-11 %, у підлітків — 10-23 % (для дівчат — вища; для хлопців ймовірність усунення нападів у дорослому віці вища, ніж для осіб жіночої статі). Серед ­дорослого населення 20-30 % страждають на мігрень [4, 10, 50].

Поширеність мігрені серед дітей становить 7,7 %, за даними систематичного огляду 2010 р. [11]. Результати дослі­дження, виконаного у США 2009 року, засвідчило, що близько 5 % дітей страждали на мігрень, а середній вік дебюту захворювання у хлопчиків становив 7 років, а у дівчаток — 11 років. Необхідно зазначити, що 20 % ­дітей мали першу атаку мігрені у віці до 5 років [12]. ­

Дітям до 2-річного віку нечасто діагностують мігрень через недостатність класичних симптомів, але слід пам’ятати про періодичні дитячі синдроми, які можуть передувати класичній мігрені у дорослому віці, і саме вони частіше виникають у дитячому віці [8, 13, 14].

Етіологія

Мігрень має генетичну природу, а на ознаки за­хворювання мають вплив екологічні чинники. У дослі­дженні за участю близнюків встановлено генетичний ризик на рівні 60-70 %. Також доведено, що наявність ­мігрені в одного з батьків підвищує ймовірність ­розвитку ­хвороби у дитини до 90 % [15-17].

Ознаками генетичної схильності є наявність канало­патій, роль яких у розвитку сімейної геміплегічної ­мігрені доведено. Цим можна пояснити коморбідність мігрені та генетично зумовленої епілепсії, до патогенезу якої ­також залучено різні каналопатії (дисфункції іонних Na-, K-, Ca-каналів) та порушення метаболізму нейротранс­мітерів, особливо серотоніну. Вважається, що мігрень є гене­тично зумовленим станом, на розвиток якого ­мають вплив тригерні чинники навколишнього середовища.

Патофізіологія головного болю: де знаходиться вогнище?

Сучасна тригемінально-васкулярна теорія полягає в тому, що до судинних змін призводять нейрогенні асептичні запалення в разі збу­дження трійчастого нерва. У першій фазі нападу спазм судин пояснюється вивільненням медіаторів запалення — простагландинів, метаболітів арахідонової кислоти, субстанції Р та серотоніну. Тоді як у другій фазі швидкий метаболізм цих метаболітів спричинює дилатацію судин.

Аура, найімовірніше, може бути спричинена кірковою депресією, що поширюється (cortical spreading depression). Головний біль виникає через активацію судин, іннервованих ­сенсорними волокнами трійчастого нерва, і зумовлене цим вивільнення пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну [10].

Нині досягнуто значних успіхів як у вивченні церебро­васкулярних, нейрональних, нейрохімічних, генетичних, імунологічних аспектів патогенезу мігрені, так і у виявленні впливу медіаторів і рецепторів ­серотонінергічної системи та чинників функціональної церебральної недостатності.

Ці дані дають підстави вважати мігрень первинною нейро­генною церебральною ­дисфункцією з наяв­ністю гене­тично детермінованої стовбурової недо­статності, вира­женої кортикальною ­гіперактивністю з періо­дич­ними порушеннями функції гіпоталамуса.

Розлади за мігрені розглядають як порушення функціонального характеру. Нейрогенна концепція визначає мігрень як порушення мозкових функцій, що має ­ознаки підвищення нейрональної збудливості, ­схильності до спонтанної деполяризації нейронів і зміненої чутливості нейросудинних реакцій на деякі впливи.

Стовбурова серотонінергічна та моноамінергічна ­системи модулюють біль, феномен депресії нейронів кори мозку, що поширюється, активацію тригемінально-­васкулярної системи та нейрогенне запалення. У ­стовбурі мозку є час­тина висхідної серотонінергічної ­системи (ядpa шва — nuclei raphe), яка іннервує судини мозку та ­поширюється в таламус, гіпоталамус і кіркову речовину.

Низхідна біль-модулювальна серотонінергична система почина­ється в периакведуктальній сірій речовині середнього ­мозку, проходить через nuclei raphe довгастого ­мозку та закінчується в задніх рогах спинного мозку.

Центром норадренергічної біль-модулювальної системи вважається блакитна пляма (locus ceruleus) ­мосту. ­Зокрема, низхідний шлях закінчується в ­шийному та грудному відділах спинного мозку. Низхідними біль-модулювальними шляхами здійснюється контроль больових подразників, що надходять із периферичних ­рецепторів. При цьому серотонінергічна система сполуча­ється з енкефаліновими нейронами, а норадренергічна система — з інтернейронами, у функціонуванні яких задіяна γ-аміномасляна кислота.

Зокрема, сегментарні ушко­дження цих систем конт­ролю супрово­джуються немодулювальним ­поширенням спала­хів нейронних розрядів у спінальному ядрі трійчас­того нерва через надмірну аферентну стимуляцію ­таламуса та кори. Внаслідок цього процесу виникає ­больове ­відчуття.

За даними дослі­дження нейрохімічних ­особливостей закінчень трійчастого нерва, у твердій мозковій оболонці та біля церебральних судин є сенсорні ­волокна, які ­містять нейропептиди: субстанцію Р, нейрокінін А, ­пептид, пов’язаний із геном кальцитоніну (CGRP). ­Також виявлено вплив прозапальних цитокинів (­фактора ­некрозу пухлин α [ФНП-α] та інтерлейкіну 1α) у пато­генезі ­мігрені [18].

Доведено, що внаслідок активації тригемінальної системи вивільняється CGRP, який містить 37 амінокислот, має дуже короткий період напіврозпаду (10 хв), але є потуж­ним вазодилататором (зокрема, коронарних ­судин та судин нирок) [19].

Нервові волокна, у яких є нейропептид Y, належать до симпатичної системи, а ті, що містять вазоактивний інтестинальний пептид — до парасимпатичної. Подразнення менінгіальних сенсорних волокон призводить до вивільнення цих нейропептидів із закінчень волокон трійчастого нерва в оболонках мозку, спричинюючи екстравазацію (пропотівання) плазми, а також вазодилатацію судин твердої та павутинної мозкових оболонок.

Весь комплекс патофізіологічних змін із вивільненням нейропептидів, екстравазацією плазми, дегрануляцією ­опасистих клітин із вивільненням гістаміну та ­агрегацією тромбоцитів залучено до розвитку нейрогенного запалення, яке, ймовірно, спричиняє біль у разі мігрені. Під впливом гістаміну відбувається вазодилатація церебральних судин. Крім того, до патогенезі мігрені залучені ­зміни в метаболізмі серотоніну.

Хронічне зниження вмісту серотоніну описується як «фон мігрені», тоді як за мігренозних атак відбува­ється різкий раптовий викид серотоніну з тромбоцитів. Низький рівень серотоніну в плазмі пов’язаний із кірковою депресією, що поширюється. Останню описали A.A.P. Leão як концентричну хвилю транзиторної деполяризації кіркових нейронів, яка повільно поширюється з потиличних відділів кори вентрально зі швидкістю 2-6 мм/хв, призводячи до тривалого гальмування нейро­нальної активності (рис. 2) [20-24].

Рисунок 2. Активація тригемінально-васкулярної системи внаслідок депресії, що поширюється

Це складний нейробіологічний процес, у якому виявляються нейротоксичність і нейропротекція: зміни концентрації іонів калію і водню, оксиду азоту; експресія циклооксигенази-2, що чинить вплив на локальний синтез простагландинів, запобігаючи ішемії; локальне збільшення рівня ФНП-α та інтерлейкіну 1α, які активують астроцити з проєктивними функціями у відповідь на руйнацію мозку. Деполяризація кіркових нейронів супрово­джується помірною олігемією — зниженням церебрального крово­току, але не до рівня, за якого розвивається ішемія.

Отже, мігренозні процеси не призводять до  ішемічного ураження мозку. Основний клінічний симптом за депо­ляризації кіркових нейронів — це аура. Деполяризація кірко­вих нейронів зумовлює вивільнення іонів ­калію, арахідонової кислоти, оксиду азоту, спричиняючи ­подальшу деполяризацію (переважно в рецепторах чутли­вих закін­чень трійчастого нерва), а надалі — активацію каудального ядра трійчастого нерва та інших структур мозкового стовбура [25].

Цей процес розвивається тільки ­внаслідок дисфункції кори голов­ного мозку, яку в разі мігрені індуку­ють екзогенні (аферентація, стрес) та ендо­генні чинники (гормо­нальні зміни).

Результати дослі­дження регіонального церебрального кровообігу свідчать про відсутність змін, які передують кортикальній депресії, що, своєю чергою, поширюється за нападів мігрені без аури. Хоча зміни кровообігу ­можуть відбуватися у стовбурі, подібні зміни в корі мозку також можуть вторинно активувати біль. У разі мігрені з аурою патогномонічною ознакою є олігемія, що поширюється. За численними літературними даними, кортикальній депресії не притаманна мігрень без аури, проте результати нещодавніх дослі­джень демонструють, що це не так. ­Також є припущення, що гліальні зв’язки або інші кортикальні феномени можуть бути важливими для розвитку мігрені без аури.

На цей процес мають вплив молекули оксиду азоту (NO), 5-гідрокситриптаміну (­5-НТ) та CGRP. Хоча захво­рювання було попередньо охарак­теризоване як ­первинне васкулярне, упродовж остан­нього десятиліття все ­більшу увагу вчені приділяють важливим ­чутливим шляхам, ­нервам і ­рецепторам, залученим до поширення болю, ­тобто активності централь­ної нерво­вої системи.

Активація тригемінально-васкулярного тракту су­прово­джується вивільненням вазоактивних пептидів до судин­ної стінки, де вони зумовлюють асептичний запальний процес (нейрогенне запалення). Для ­нього ­характерні вазо­дилатація, екстравазація ­плазматичних протеїнів, дегрануляція опасистих клітин, агрегація тромбо­цитів, акти­вація ендотелію та утворення ­численних ендотеліаль­них везикул, мікроворсинок і вакуолей.

Останнім часом уточнено схему мігренозного болю, роль тригемінально-васкулярної системи та деякі ­аспекти, пов’язані з нейротрансмітерами на периферії та в тригемінальному ядрі, центральній і ­мезенцефальній сірій речо­вині й таламусі. Процес активації тригемінальної системи за мігрені зображено на рисунку 3.

Рисунок 3. Активація тригемінальної системи за мігрені

Внаслідок проведення імпульсу тригемінально-­васкулярними волокнами відбувається ­поширення запальної реак­ції до навколишніх тканин і передача ноцицептивної інфор­мації до спинномозкового ядра трійчастого ­нерва (nucleus tractus spinalis) та вищих центрів болю. На під­ставі цього можна дійти висновку, що ­мігренозний ­напад може бути зумовлений стимуляцією ­стовбурових моноамінергічних систем із кори головного ­мозку (стрес, емоційні стимули), таламуса (зорові, слухові, нюхові ­подразники), гіпоталамуса («біологічний внут­рішній годин­ник», зміни внутрішнього середовища, гормональний вплив) та каротидного синусу (реакція на ­вазодилатаційні препа­рати або виконання ангіографії).

Зокрема, активація стовбурових систем, ­особлива ­провокація активності нейронів блакитного ядра ­здатна ­через нео­кортикальні контакти індукувати депресію кори, що поширюється, та спричинити ауру. Біо­хімічні ­зміни, які супрово­джують депресію кори, ­активують тригемінально-васкулярну систему, виникає ­периваскулярне нейрогенне запалення та розвивається ­больова фаза ­мігрені. Весь спектр дії серотоніну виявляється ­внаслідок його впливу на 5-НТ-рецеп­тори в судинах.

До розвитку мігрені залучено рецептори 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТ3. Рецептори 5-НТ1 (5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-НТ1D, 5-НТ1Е) належать до інгібувальних. Стимуляція 5-НТ2 (пост­синаптичних рецепторів інтракраніальних судин) і 5-НТ1 D (пресинаптичних рецепторів у закінченнях ­трійчастого нерва) призводить до зменшення викиду вазоактив­них поліпептидів і зниження ступеня нейро­генного запалення. А стимуляція рецепторів 5-НТ3 у нижніх відді­лах стовбура головного мозку зумовлює виникнення ­нудоти та блювання за нападу. Більшість препаратів, які застосовують за гострого нападу ­мігрені, є 5-НТ1В- / 5-НТ1D-агоністами. Зокрема, продемонстровано ефективність нових препаратів із високою специфічністю щодо рецепторів за гострих мігренозних атак: ­триптанів, агоністів 5-НТ1-рецепторів та агоністів CGRP-рецеп­торів.

Генетична складова мігрені

Результати дослі­дження генетичної складової жіно­чого здоров’я (GWAS) протягом 2010-2022 рр. за участю ­понад 5 тис. жінок із мігренню та серцево-судинними захворюваннями свідчать, що генетичні чинники відіграють певну роль у патогенезі обох патологій, хоча специфічні варіанти генів не було ідентифіковано [26].

За 10 років було ідентифіковано 123 локуси з генами, мутації яких можуть бути першопричиною ­мігрені. Ці локуси об’єднали до п’яти кластерів згідно з ­патогенетичним впливом на різні механізми болю: глутаматергічну нейро­трансмітерну ланку, розвиток синапсів і пластичність, ­больову чутливість, металопротеїнази, судини та метаболізм судин. Проте загальні генетичні чинники для ­мігрені та інсульту на рівні загальної популяції ще не іденти­фі­ковано, натепер відомо щонайменше про два гени (NOTCH3 і TREX1), залучені до розвитку як мігрені, так і ішемічного інсульту.

Клінічна картина та діагностика

Мігрень має два основні підтипи: мігрень без аури та з аурою (для останньої характерні минущі фокальні неврологічні симптоми, що звичайно передують ГБ, а ­іноді супрово­джують його). У деяких пацієнтів також виникають симптоми-передвісники (як-от гіперактивність, гіпо­активність, пригнічений настрій, бажання ­деяких харчових продуктів, часте позіхання, слабкість або неприємне відчуття / біль у шиї) за декілька годин або днів ­перед нападом ГБ.

Якщо в пацієнта наявні більш ніж один критерій підтип мігрені, усі вони мають бути зазначені в діагнозі та зако­довані. Наприклад, у пацієнта може бути діагноз: мігрень з аурою; мігрень без аури.

1.1 Мігрень без аури (G43.0 за МКХ-10, 8А80.0 за МКХ-11)

Доповнення: анамнез, дані фізикального і неврологічного обстежень не мають ознак органічного захворю­вання, яке може імітувати мігрень.

Нотатки:

1. Один або декілька нападів сильного ГБ важко діагностувати як мігрень, тому для встановлення такого ­діагнозу необхідно не менш ніж п’ять нападів. Якщо у паці­єнта є мігрень, що відповідає всім критеріям, але ­нападів менше, ніж п’ять, у нього діагностують клінічно «­імовірну мігрень без аури».
2. Якщо пацієнт засинає з нападом мігрені, але прокидається без неї, то слід брати до уваги час до просинання.
3. У дітей і підлітків (до 18 років) напади можуть бути тривати від двох годин.

1.2 Мігрень з аурою (G43.1 за МКХ-10, 8А80.1 за МКХ-11)

Раніше ця форма мала назву «класична мігрень», «офтальмічна, геміпаретична, геміпарестетична або афатична мігрень», «мігрень з ускладненнями».

Опис: атаки, що повторюються, тривають декілька хвилин; оборотні візуальні, сенсорні або інші симптоми з боку центральної нервової системи зазвичай розвиваються поступово й переходять у головний біль і ­симптоми мігрені.

Доповнення: анамнез, дані фізикального і неврологічного обстежень не підтвер­джують ознак органічного захворювання, яке може імітувати мігрень.

Нотатки: 1) якщо, наприклад, три симптоми наявні в аурі, їхня можлива максимальна тривалість становить 3 × 60 = 189 хв, моторні симптоми можуть тривати до 72 год; 2) афазія завжди розглядається як унілатеральний симптом, дизартрія — не обов’язково.

Коментар: аура — це комплекс неврологічних симптомів (зорових, соматосенсорних, афатичних, вестибулокохлеарних, моторних, когнітивних, пов’язаних з емо­ціями), що зазвичай виникає перед нападом ГБ. Аура може також розвиватися після больової фази або три­вати під час фази ГБ.

Зорова аура — найчастіша та найтиповіша, яку фіксують у 90 % пацієнтів із мігренню з аурою. Вона частіше виявляється зигзагоподібними фігурами біля точки фіксації погляду, які можуть поступово поширюватися право­руч або ліворуч, зникати повністю або перетво­ри­тися на миготливу скотому.

За інших клінічних випадків може бути наявною ­тільки скотома, особливо в разі гострого початку. У дітей і підлітків аура представлена мінімальними типовими білатеральними зоровими симптомами.

Наступні за частотою — сенсорні порушення. Частіше це відчуття оніміння в різних частинах тіла; рідше виника­ють порушення мовлення, переважно афазія. Якщо аура охоплює моторні порушення у вигляді слабкості, ­захворювання необхідно кодувати як: ­1.2.3 — геміплегічна ­мігрень або одна з її форм.

Симптоми аури різних типів можуть виникати один за одним, починаючись із зорових, далі — сенсорні, ­потім — афатичні. Протягом години всі симптоми аури, як правило, зникають. Моторні симптоми можуть три­вати довше. Пацієнти мають чітко визначати тривалість симптомів аури та повідомляти про це лікарю. ­Необхідно вести щоденник аури.

У багатьох пацієнтів, які страждають на мігрень з ­аурою, може також траплятися мігрень без аури. За таких клінічних випадків слід встановлювати два діагнози (коди 1.1 і 1.2).

Симптоми-передвісники виникають за години / дні (до двох діб) до появи ГБ. Вони можуть мати різні комбі­нації таких ознак, як слабкість, напруження м’язів шиї, дратівливість, пригнічений настрій, підвищення апе­титу, фізична гіперактивність, тривожність, порушення сну, ­затримка рідини в організмі, сонливість, проблеми з концент­рацією уваги, відчуття важкості в шиї, чут­ли­вість до звуків і світла, нудота, нечіткий зір, ­позіхання та блідість. Отже, у такому разі краще використовувати ­терміни «продром» для виключення помилкового ­діагностування аури.

У деяких клінічних випадках аура може бути без ­мігренозного ГБ. Результати систематичних дослі­джень демонструють, що багато пацієнтів із зоровою аурою ­іноді можуть мати симптоми порушення мовлення та ­відчуття в кінцівках.

І навпаки, пацієнти із симптомами порушення від­чуття в кінцівках та порушення мовлення майже зажди мають зорові аури, принаймні в разі декількох атак. У пацієнтів із стовбуровою аурою майже завжди є додаткові симптоми типової аури. Зокрема, у пацієнтів із геміпаретичною мігренню виникає моторна слабкість. Її класифікують як окремий підтип, тому що вона відрізняється за генетичною природою та патофізіологією від мігрені з типовою аурою. Такі пацієнти мають додатково стовбурові симптоми. Клінічно імовірна мігрень може мати ­атипові ознаки (як-от пролонгована аура та аура з раптовим ­гострим початком).

Діагноз загалом встановлюють після ретельного вивчення історії хвороби пацієнта. Зрідка виникають вторинні захворювання (як-от розшарування сонної артерії, артеріовенозна мальформація, епілепсія), що за симптомами нагадують мігрень.

1.2.1 Мігрень із типовою аурою

Мігрень з аурою у вигляді зорових та/або сенсорних, та/або мовленнєвих симптомів (але не моторної слабкості) триває до години.

Нотатки: якщо в одного пацієнта є три симптоми аури, їхня сумарна тривалість може становити 3 × 60 = 180 хв. Афазія завжди вважається унілатеральною.

1.2.1.1 Типова аура з ГБ

Опис: мігрень із типовою аурою, яка супрово­джує ГБ або передує йому протягом 60 хв, із/без характеристик мігрені.

1.2.1.2 Типова аура без ГБ

Опис: мігрень із типовою аурою, за якої аура не супро­во­джує ГБ та не передує жодному його підтипу.

Нотатки: у деяких пацієнтів типова аура слідує за мігренозним ГБ, але багато пацієнтів додатково мають ­атаки з аурою і незначними симптомами ГБ або взагалі без ­нього. Тоді вони кодуються як 1.2.1.2 — типова аура без ГБ. ­За таких клінічних випадків аура може нагадувати ­ознаки інших захворювань (як-от транзиторної ішемічної атаки [ТІА]).

Диференціація часто потребує обстеження. Якщо аура виникає вперше після 40 років, симптоми тільки нега­тивні (як-от геміанопсія), аура триває до 5 хв або понад 60 хв, слід розглядати ймовірність ТІА.

1.2.2 Мігрень зі стовбуровою аурою

Попередній термін — «базилярна мігрень».

Опис: мігрень із симптомами аури, спричиненої порушеннями функцій стовбура мозку, та зі стовбуровими симптомами без моторної слабкості.

Нотатки: 1) за моторної слабкості слід кодувати захворювання як геміплегічна мігрень (код 1.2.3); 2) симптоми аури можуть тривати 3 × 60 = 180 хв; 3) афазія є унілатеральним симптомом.

Коментар: симптоми типової аури можуть бути разом зі стовбуровою аурою. У такому разі кодувати потрібно два стани: 1.2.1 — мігрень із типовою аурою та 1.2.2 — мігрень зі стовбуровою аурою.

Багато симптомів, зазначених у критерії пункту В, ­можуть супрово­джуватися тривожністю та гіпервенти­ля­цією. У такому разі пацієнт потребуватиме диференцій­ної діагностики.

1.2.3 Геміплегічна мігрень (8А80.10 за МКХ-11)

Опис: мігрень з аурою, що передбачає моторну слабкість.

Нотатки: 1) термін «плегія» означає параліч, хоча ­атаки можуть супрово­джуватися моторною слабкістю; 2) у деяких пацієнтів слабкість може тривати тижнями; 3) афазія є унілатеральним симптомом, дизартрія — ні.

1.2.3.1 Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ)

Мігрень з аурою, що передбачає моторну слабкість, та наявна щонайменше в одного родича першого та другого рівня спорідненості, який мав мігренозну ауру у ­вигляді моторної слабкості.

Коментарі: дані генетичних дослі­джень вказують на етіологію СГМ:

• СГМ 1-го типу спричиняє мутація в CACNA1A на 19-й хромосомі, який кодує субодиницю α-1А кальцієвого каналу типу P/Q;
• СГМ 2-го типу — мутація в АТР1А2 на 1-й хромо­сомі, який контролює активність K/Na-АТФази;
• СГМ 3-го типу — мутація в SCN1A на 2-й хромо­сомі, який кодує α-субодиницю потенціалзалежного натрієвого каналу NaV1.1.

Часто СГМ наявний разом із мігренню зі стовбуровою аурою та з мігренню з типовою аурою та завжди — із ГБ. Зрідка також можуть траплятися порушення ­свідомості (зокрема кома), лихоманка та плеоцитоз в лікворі.

Крім того, СГМ може імітувати епілепсію. Атака СГМ може призвести до черепно-мозкової травми. Члени при­близно половини родин із СГМ страждають на хронічну прогресивну церебелярну атаксію, не пов’язану з мігренозною атакою.

1.2.3.2 Спорадична геміплегічна мігрень

Опис: мігрень з аурою, що передбачає моторну слабкість, без родичів першого й другого рівнів спорідненості, які мали мігренозну ауру у вигляді моторної слабкості.

Коментар: епідеміологічні дані свідчать, що спора­дична геміплегічна мігрень виникає дещо частіше, ніж СГМ. Спорадичні випадки потребують виконання нейровізуалізації та інших діагностичних тестів для виключення вторинної причини геміплегії. Люмбальна пункція потрібна для диференціації із синдромом транзиторного ГБ (код 7.3.5 за МКГБ-3) і неврологічним дефіцитом із лік­вор­ним лімфоцитозом (HaNDL).

1.2.4 Ретинальна мігрень

Опис: повторювані атаки з порушенням ­монокулярного зору (зі сцинтиляціями, скотомами та сліпотою, асоційованою з ГБ).

Коментар: у деяких пацієнтів, що скаржаться на монокулярний дефект зору, наявна геміанопсія. Описані ­деякі випадки без ГБ, тоді мігрень не можна вважати етіо­логічним чинником. Ретинальна мігрень є рідкісною пато­логією.

1.3 Хронічна мігрень (8А80.2 за МКХ-11)

Опис: ГБ, що виникає принаймні до 15 днів на місяць протягом понад трьох місяців підряд і має ознаки мігренозного болю щонайменше вісім днів на місяць.

Коментар:

1. Діагноз 1.3 — хронічна мігрень виключає діагноз 2 — ГБН, оскільки він передбачений в 1.3.
2. Причина для виокремлення хронічної мігрені в ­окрему категорію — можливість дати пояснення такій частоті атак у пацієнтів із ГБ. Характеристики ГБ можуть змінюватися протягом дня (або декількох днів). Достатньо важко конт­ролювати стан таких пацієнтів без медика­ментозного лікування. Більшість клінічних випадків із симптомами хронічної мігрені можуть бути зумовлені залежністю від аналгетиків, тому їх слід діагностувати як 8.2 — медикаментозно зумовлений ГБ, тобто внаслі­док зловживань ­ліками. Можливо кодувати два ­діагнози: 1.3 — хронічна ­мігрень і 8.2 — іноді після від­міни ліків мігренозні атаки стають рідшими, тоді кодують ­інший тип ­мігрені.
3. Характеристики та частоту ГБ необхідно фіксувати щодня в щоденнику щонайменше протягом місяця.
4. Дуже часті напади мігрені можуть бути ­представлені як 1.3 — хронічна мігрень. За поєднання її з ГБ вна­слідок зловживання аналгетиками слід діагностувати обидва типи: 1.3 — хронічна мігрень та 8.2 — медикаментозно зумовле­ний ГБ.

1.4 Ускладнення мігрені

У діагнозі вказують окремо підтипи мігрені та ускладнень.

1.4.1 Статус мігренозний

Відповідає критеріям коду G43.2 за МКХ-10 і коду 8А80.30 за МКХ-11.

Опис: напади мігрені тривають понад 72 год.

1.4.2 Персистувальна аура без інфаркту

Симптоми аури тривають понад тиждень, причому в пацієнта немає зони інфаркту мозку за даними магнітно-­резонансної томографії (МРТ).

Симптоми аури часто є білатеральними та можуть тривати декілька місяців або років (основний критерій — тривалість щонайменше тиждень). Якщо напади аури тривають понад годину але менше тижня — діагностують як 1.5.2 — клінічно імовірна мігрень з аурою.

1.4.3 Мігренозний інфаркт

Наявний принаймні один симптом мігренозної аури, що асоціюється з ішемічним ураженням головного ­мозку (підтвер­дженим даними МРТ або комп’ютерної томографії). Симптоми аури тривають понад 60 хв. Ішемічний ­інфаркт може бути зумовлений іншими причинами, ніж мігрень, або спорідненими з нею причинами.

Цей діагноз встановлюють лише за перебігу ­мігрені з типовими аурами, під час яких стався інфаркт. У пацієн­тів, що страждають на мігрень з аурою, вдвічі ­збільшується ризик ішемічного інсульту (не як ускладнення ­мігрені — мігренозного інфаркту). Дані більшості дослі­джень свідчать про відсутність зв’язку між ­мігренню без аури та ішемічним інсультом.

1.4.5 Судоми, викликані мігренозною аурою

Коментар: мігрень та епілепсія є спорідненими захворюваннями, оскільки можуть виникати пароксизмально. Хоча мігреноподібний ГБ часто супрово­джує постіктальний ­період, інколи судоми трапляються впродовж ­виключно ­мігренозної аури. Такий феномен іноді документу­ють як «мігрень-епілепсія». Його фіксують ­достатньо рідко. У ­пацієнтів із діагнозом 1.1 — мігрень без аури, ­судоми не описано.

1.5 Імовірна мігрень

Діагноз клінічно «імовірна мігрень» встановлюють, якщо у пацієнта наявні напади мігренозного ГБ, що не відпові­дають усім критеріям конкретного підтипу мігрені, але немає іншої причини та вторинних ГБ. ­Напади можуть траплятися дуже рідко (1-2), або бути ­коротшими, ніж зазначено в критеріях, швидко минати та мати середню інтенсивність.

1.5.1 Імовірна мігрень без аури (відповідає майже всім критеріям 1.1 — мігрені без аури)

1.5.2 Імовірна мігрень з аурою

1.6 Періодичні синдроми, які асоціюються з мігренню

Такі стани згідно з МКХ-11 кодують як DD93.Y. Для дитячого віку характерна теорія зміни симптомів. W. G. Wyllie та B. Schlesinger 1933 року запропонували термін «періодичні хвороби дитинства» для опису епізодичних короткочасних патологічних станів — абдомінальних та головних болів і блювання [27].

Згадані симптоми можуть трансформуватися з часом. Вчені дійшли висновку, що такі стани передують класичним формам мігрені осіб старшого віку. Додатково у паці­єнтів можуть виникати такі симп­томи: малюкові ­колькі, епізоди порушення руху, розлади сну (як-от сомнам­булізм, сноговоріння, бруксизм, нічні кошмари).

Останні дослі­дження щодо різних ознак мігрені у ­дітей раннього віку були присвячені вивченню та аналізу малю­кових кольок та їхнього поєднання з мігренню в ­старшому віці. Зокрема, було продемонстровано збільшення ­частоти мігрені у дітей, які мали малюкові колькі [28, 29].

До дитячих періодичних синдромів, які можуть передувати «класичним» нападам мігрені, належать: гастроінтестинальні порушення, доброякісне пароксизмальне вертиго, доброякісний пароксизмальний тортиколіз (криво­шию).

1.6.1 Періодичні шлунково-кишкові порушення

Попередні назви: хронічний абдомінальний біль, функціональна диспепсія.

Опис: епізодичні атаки абдомінального болю та/або дискомфорту, що повторюються; нудота та блювання (нечасті, хронічні або з точними інтервалами), що можуть бути асоційовані з мігренню.

1.6.1.1 Синдром циклічного блювання (CVS)

Опис: повторювані епізодичні атаки інтенсивної ­нудоти та блювання, зазвичай стереотипні в одного індивіду­ума, із точно відомим часом епізодів. Атака може супро­во­джуватися блідістю та летаргією. Без патології та симп­то­мів між атаками.

Особливість: обстеження не виявляє інших причин ­гастроінтестинальних порушень. Синдром циклічного блювання є типовим епізодом, якщо він виникає із певною періо­дичністю та чергується з нормальним станом між епізодами.

1.6.1.2 Абдомінальна мігрень

Опис: ідіопатичне захворювання, що виникає пере­важно у дитячому віці, у вигляді атак, що ­повторюються з достатньо сильним болем у животі та асоціюються з вазо­моторними симптомами, нудотою та блюванням, що тривають 2-72 години. Між атаками стан дитини без ­ознак патології. Головний біль не характерний під час атак.

Нотатки: абдомінальна мігрень — стан, що достатньо серйозно перешко­джає звичній щоденній активності. У дітей раннього віку ГБ часто лишається поза увагою. Слід звертати увагу на наявність / відсутність ГБ; у разі ГБ або мігрені з болем у животі необхідно діагностувати як 1.1 — мігрень без аури.

Дітям важко розрізнити анорексію та нудоту. Блідість часто асоціюється з потемнінням в очах. Зокрема, у де­яких пацієнтів почервоніння обличчя є одним із вазомоторних симптомів. У багатьох дітей з абдомінальною мігренню надалі може розвинутися мігренозний ­головний біль.

1.6.2 Доброякісне пароксизмальне вертиго (голово­кружіння)

Опис: захворювання із повторюваними атаками ­спонтанного раптового головокружіння у загалом здорових дітей.

Нотатки: діти раннього віку можуть бути не в змозі описати всі симптоми головокружіння. Діагностика захво­рювання базується на даних, описаних батьками всіх ознак періоду атаки.

Необхідно пам’ятати, що подібні симптоми можуть вини­кати у разі пухлини задньої черепної ямки, епілептичних нападів та захворювання вестибулярного ­апарату, які слід виключити.

1.6.3 Доброякісний пароксизмальний тортиколіз (­криво­шия)

Опис: епізоди нахилу голови в один бік, іноді з невеликою ротацією, що повторюються та зникають спонтанно. Часто такий стан виникає у дітей раннього віку, починаючи з першого року життя.

Нотатки: атаки мають тенденцію до повторення щомісячно. У дітей старшого віку ймовірність виникнення атаксії є вищою. Необхідно виконати диференційну діагностику з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, ідіопатичною торсійною дистонією, складними фокальними епілептичними нападами, вро­дженими ­аномаліями структур задньої черепної ямки.

Діагностування ГБ ­згідно із чинною класифікацією

Якщо новий ГБ із характеристиками мігрені ­трапляється вперше та збігається за часом з іншим захворюванням, що може спричинити ГБ, то цей епізод ­діагностують як вторинний внаслідок хвороби, що зумовила ГБ.

Якщо вже наявна мігрень стає хронічною і збігається в часі із захво­рюваннями, які можуть бути її причиною, можна встановлювати обидва діагнози: мігрень і вторин­ний ГБ.

Зло­вживання медпрепаратами, що призводить до ГБ, є прикладом встановлення двох діагно­зів: епізодичної та хронічної мігрені й абузусного ГБ (як 8.2 — вторинний ГБ). Якщо ознаки вже наявної мігрені стають ­значно тяжчими або частішими після іншого захворювання, встановлюють два діагнози: перинна мігрень і вторинний ГБ (це свідчить, що ця хвороба може спричиняти ГБ).

Конфлікт інтересів

Авторка заявляє про відсутність будь-якого конфлікту інтересів.

Література

1. Disease G.B.D., Injury I., Prevalence C. et al. Global, regional and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burder of Disease Study. Lancet. 2016. Vol. 388. P. 1545-1602.

2. Sillanpaa M., Piekkala P., Kero P. et al. Prevalence of headache at preschool age in an unselected child population. Cephalalgia. 1991. Vol. 11. Р. 239-242.

3. Zuckermann B., Stevenson J., Bailey V. et al. Stomataches and headaches in a community sample of preschool children. Pediatrics. 1987. Vol. 79, № 5. Р. 677-682.

4. Barbanti P., Grazzi L., Egeo G. Pharmacotherapy for acute migraines in children and adolescents. Expert Opinion on Pharmaco­­therapy. 2019 Mar. Vol. 20, № 4. Р. 455-463. DOI: 10.1080/14656566.2018.1552941.

5. Deubner D. C. An epidemiologic study of migraine and headache in 10-20 year olds. Headache. 1977. Р. 173-180.

6. Stovner L.J., Colette. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain. 2010. Vol. 11. Р. 289-299.

7. Headache. In: Hershey A.D., Kabbouche M.A., O’Brein H.L. Nelson Textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia, Kliegman R.M., 2015. Р. 4348-4362.

8. Headache Classification Committee of the International Headache Society [IHS]. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018. Vol. 38, № 1. Р. 1-211.

9. Guidance for migraine in children. URL: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/678/pdf/678.pdf.

10. Ferrari M.D., Klever R.R., Terwindt G.M. et al. Migraine pathophysiology: lessons from mouse models and human genetics. Lancet ­Neurol. 2015. Vol. 14. Р. 65-80. DOI: 10.1016/S1474-4422(14)70220-0.

11. Abu-Arafeh I., Razak S., Sivaraman B. et al. The prevalence of headache and migraine in children and adolescents: A systema­tic ­review of population based studies. Dev Med Child Neurol. 2010. Vol. 52. Р. 1088-1097.

12. Lewis D.W. Pediatric migraine. Neurol Clin. 2009. Vol. 27, № 2. Р. 481-501.

13. Goadsby P.J. To scan or not to scan in headache. BMJ. 2004. Vol. 28, № 329[7464]. Р. 469-70.

14. Migraine. In: Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B., eds. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2000. Р. 1832-34.

15. Hershey A.D. Current approaches to the diagnosis and management of pediatric migraine. Lancet Neurol. 2010. Vol. 9. Р. 190-204.

16. Bigal M.E., Arruda M.A. Migraine in the pediatric population — evolving concepts. Headache 2010. Vol. 50. Р. 1130-43.

17. Sejersen T., Ching H. Wang. Editors. Acute Pediatric Neurology Springer-Verlag London, 2014. 413 p.

18. Bockowski et al. Proinflammatory plasma cytokines in children with migraine. Pediatr Neurol. 2009 Jul; Vol. 41[1]:17-21.

19. Goadsby P.J., Holland P.R., Martins-Oliveira M. et al. Pathophysiology of migraine: a disorder of sensory processing. Physiol Rev. 2017. Vol. 97. Р. 553-622.

20. Leão A. A. P. Further observations on the spreading depression of acti­vity in the cerebral cortex. J. Neurophysiol. 1947. Vol. 10. Р. 409-414.

21. Bruijn J., Locher H. et al. Psychopathology in children and adolescents with migraine in clinical studies: a systematic review. Pediatrics. 2010. Vol. 126. 323 р.

22. Hershey A.D. Current approaches to the diagnosis and management of pediatric migraine. Lancet Neurol. 2010. Vol. 9. Р. 190-204.

23. Bigal M.E., Arruda M.A. Migraine in the pediatric population — evolving concepts. Headache. 2010. Vol. 50. Р. 1130-43.

24. Cutrer F.M. Pathophysiology of migraine. Semin Neurol. 2010. Vol. 30, № 2. Р. 120-30.

25. Moskwitz M. A. Pathophisiology of headache — past and present. Headache. 2007. Vol. 47, № l. Р. 58-63.

26 Schürks M., Buring J.E., Ridker P.M. et al. Genetic determinants of cardiovascular events among women with migraine: a genome-wide association study. PLoS ONE2011; 6: e22106.

27. Wyllie W. G., Schlesinger B. The periodic group of disorders in childhood. Br J Child Dis. 1933. Vol. 30. Р.  1-21.

28. Gelfand A.A., Goadsby P.J., Allen I.E. The relationship between migraine and infant colic: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2015. Vol. 35, № 1. Р. 63-72.

29. Zhang D., Zhang Y., Sang Y. The Relationship between Infant Colic and Migraine as well as Tension-Type Headache: A Meta-Analysis. Pain Res Manag. 2019.

Продовження читайте в наступних номерах