Нейропсихіатричні аспекти хвороби Паркінсона

Поширеними немоторними симптомами хвороби Паркінсона, пов’язаними з психіатричними аспектами, є афективні, тривожні, психотичні та когнітивні порушення, а також розлади контролю над імпульсами та інші порушення, зумовлені призначеними ліками. До вашої уваги представлено огляд статті A. S. Higinbotham and S. A. Gunzler «Neuropsychiatric aspects of Parkinson’s disease: Practical considerations» видання Curr. Psychiatr. (2023; 22 (10): 14–24), присвяченої аналізу нейропсихіатричних ознак у пацієнтів із хворобою Паркінсона та підходів до лікування.

Хвороба Паркінсона (ХП) є другим за поширеністю у світі нейродегенеративним захворюванням. За прогностичними ­даними, поширеність цього стану може подвоїтись упродовж наступних 30 років (Tolosa etal., 2021).

Діагностування ХП та характеристика ознак найбільш ранніх стадій захворювання є складним. ХП  (як нейродегенеративний стан) ­діагностують пато­морфологічно за наявністю тілець Леві, що містять α-синуклеїн, і втратою дофамінергічних клітин у компактному шарі чорної ­субстанції, частині ­середнього мозку. ­Припинення надхо­дження дофаміну до ділянки хвостового ядра та шкаралупи пору­шує прямі й непрямі шляхи проведення імпуль­сів базальними гангліями для ­забезпечення рухового контролю, що призводить до ­розвитку моторних симптомів захворювання (Bloem etal., 2021). Відповідно до критеріїв Міжнародним товариства з вивчення моторних розладів (MDS), клініч­ними діагностичними ознаками ХП є брадикінезія (уповільнення рухів) у поєднанні з тремором та/або ригідністю в стані спокою за наявності підтвер­джувальних критеріїв, як-от відповідь на лево­допу та гіпосмія, а також за відсутності крите­ріїв виключення та «червоних прапорців», які вказували б на атиповий паркінсонізм або альтерна­тивний ­діагноз (Postuma etal., 2015).

Значною мірою діагностування та лікування ХП зосере­джено на моторних симптомах, немоторні ознаки захворювання можуть виникати за десятиліття до порушення рухової активності і тривати протягом усього життя пацієнта. Немоторні симптоми уражають організм у буквальному значенні — від голови (когнітивні зміни та порушення настрою) до пальців ніг (біль «стріарної» природи), поєднуючись із впливом на численні системи органів, ­зокрема на нюховий аналізатор, шкіру, серцево-­судинну, шлунково-кишкову, сечостатеву та вегетативну нервову системи. Тож не дивно, що немоторні симптоми ХП чинять суттєвий вплив на якість життя, пов’язану зі станом здоров’я, ніж моторні симптоми (Martinez-Martin etal., 2011).

W. Langston (2006) запропонував ­яскраву аналогію, згідно з якою ­моторні ознаки ХП є лише верхів­кою айсберга, а немоторні — його підводною частиною, яка значно більша.

Наявність немоторних ознак може негативно позначатись на лікуванні моторних симптомів. Так, у пацієнта спостерігається виразна ригідність і порушення координації в кінцівках, що обмежує його здатність одягатись і рухатися самостійно. За наявності немоторних симптомів, як-от ортостатичної гіпо­тензії та психотичного розладу (що можуть посилюватися на тлі приймання леводопи), ­підвищення дози леводопи для зменшення ригідності та порушень коор­динації може призвести до погіршення стану. Як наслідок, пацієнт не ­отримуватиме належного лікування та стане менш мобільним. ­Автори ­огляду зосередили увагу на призначенні адекватного ліку­вання, що ґрунтується на даних діагностування немоторних симптомів ХП у межах психі­атричної ­практики, ­зокрема на пору­шеннях настрою та моти­вації, тривожних, психо­тичних, когні­тивних розладах і таких, що пов’язані з фармако­терапією та хірургічними ­втручаннями (­рис. 1).

Рисунок 1. Нейропсихіатричні аспекти хвороби Паркінсона

Розлади настрою та мотивації

Епізоди депресії

Депресія є поширеним симптомом у пацієнтів із ХП, який може розвинутися в продромальному періоді за роки чи десятиліття до появи моторних розладів, а ­також спосте­рігатися протягом усього часу захворювання (Cong etal., 2022). Як зазначають дослідники, поширеність депресії за ХП варіює від 3 до 90 %, залежно від методів оцінювання, клінічної ситуа­ції, тяжкості симптомів ­моторних розладів та інших чин­ників. При цьому клінічно значуща депресія, ймовірно, наявна у близько 35–38 % паці­єнтів із ХП (Cong etal., 2022; Reijnders etal., 2008).

Клінічні відмінності симптомів депресії у паці­єнтів із ХП та в загаль­ній популяції досі є не уточненими. За ­даними L. B. Zahodne etal. (2012), такими особливостями можуть бути менш виразні почуття провини і тенден­ції суїцидального мислення за значного компонента негативного афекту, зокрема дисфорії й тривожності. Лікування депресії у пацієнтів із ХП і в загальній популяції майже не відрізняється, за винятком окремих нюансів.

Попри обмежену кількість рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) щодо ефективності ­селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (­СІЗЗС) та селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) саме у паці­єнтів із ХП, зазвичай вони є препаратами першої лінії тера­пії. Також є дані щодо можливості застосування трициклічних анти­депресантів (ТЦА), але через потенційні ускладнення з розвитком ортостатичної гіпотензії та погір­шенням ­когнітивних функцій ТЦА можуть бути небажаним ­варіантом лікування для окремих пацієнтів із ХП (Skapinakis etal., 2010; Richard etal., 2012).

Антидепресанти потенційно здатні посилювати вираз­ність симптомів тремору. Теоретично ­СІЗЗСН, яким притаманна додаткова норадренергічна активність, можуть переноси­тися гірше, ніж СІЗЗС, ­пацієнтами з ХП. Проте, за ­даними клінічних дослі­джень за участю пацієнтів із ХП і озна­ками депресії, посилення тремору загалом не було клінічно значущим побічним ефектом, хоча спостеріга­лося у 17 % осіб, які отримували пароксетин, і в 21 % паці­єнтів, які отри­мували венлафаксин, порівняно з 7 % тих, хто приймав плацебо (Richard etal., 2012; Takahashi etal., 2019; Bonuccelli etal., 2012).

У разі посилення виразності симптомів тремору слід розглянути можливість призначення міртазапіну, зважаючи на менш виразний потенціал цього препарату щодо роз­витку тремору, порівняно із СІЗЗС або ТЦА (Wantanabe etal., 2010). Серед препаратів для лікування пацієнтів із ХП додатковий позитивний вплив щодо епізодів депресії може мати агоніст дофаміну праміпексол (Barone etal., 2006). Разагілін, інгібітор моноаміноксидази типу В, можливо застосовувати як допоміжний засіб для лікування депресії за ХП (Smith etal., 2015). Антидепресанти є стандартним фармакологічним лікуванням пацієнтів із депре­сією за ХП.

Щодо нефармакологічних варіантів, A. S. Higinbotham and S. A. Gunzler наголошують на ймовірній ­ефективності когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), фізичних вправ (особливо йоги), а також високочастотної транскраніальної магнітної стимуляції (Seppi etal., 2019; Kwok etal., 2019). Необхідні подальші якісні дослі­дження цих методів лікування, хоча вони є достатньо безпечними і їх призначення може бути розглянуто, особливо для пацієнтів із непереносимістю фармакотерапії.

Апатія

Апатія як втрата мотивації та цілеспрямованої поведінки може спостерігатись у 30 % пацієнтів у продромальному періоді ХП і у 70 % осіб упродовж ­усього часу захворювання (DeWaele etal., 2022). Цей стан може спів­існувати з депресією, ускладнюючи встановлення ­діагнозу. На ­думку авторів, через обмежений час візиту до лікаря, важливим є виконання початкового ­скринінгу на наявність депресії та когнітивних ­розладів. Якщо підозра на апатію зберігається, для скринінгу ­цього пору­шення можна використати запитання з першої ­частини уніфікованої шкали оцінювання симптомів ХП, яку пере­глянули ­фахівці MDS (MDS-UPDRS): «Чи відчували ви байдужість до діяльності або під час спілку­вання впродовж ­останнього ­тижня?». За наявності показань ­можна застосувати деталізовані психометричні інструменти, ­як-от шкалу оцінювання апатії (AS) або Лілльську ­шкалу оціню­вання апатії (LARS) (Mele etal., 2020).

Кількість якісних дослі­джень щодо специфічних мето­дів лікування апатії в осіб із ХП, які мали б ­позитивний результат, є обмеженою. У РКД за участю пацієнтів із ХП без епізодів депресії або деменції було ­встановлено, що тера­пія ривастигміном сприяла поліпшенню показників за шкалою LARS порівняно з прийманням плацебо (Seppi etal., 2019). Застосування пірибедилу, агоніста D2-/D3-рецепторів, зменшувало ознаки апатії в осіб, яким вико­нували глибоку стимуляцію головного мозку з імплантацією електро­дів у субталамічне ядро (Seppi etal., 2019).

Фізичні вправи, зокрема індивідуальні програми фізичної терапії, заняття танцями та скандинавською ходьбою, а також психотерапія на основі усвідомленості (майндфулнес-техніки) сприяють значущому поліпшенню показників за шкалами оцінювання апатії (Kwok etal., 2019). У разі застосування ­СІЗЗС, ­СІЗЗСН та ротиготину в РКД виявлено тенденцію до зменшення ознак апатії за шкалою AS (Takahashi etal., 2019; Chung etal., 2016).

Розуміння можливостей ­лікування осіб з апатією за ХП потребує масштабніших та якісніших досліджень. Обґрунтованим можна вважати лікування передусім будь-яких супутніх психіатричних або когнітивних розладів, ­оскільки апатія може бути зумовлена ними.

Слід оптимізувати приймання протипаркінсонічних препаратів у паці­єнтів із ­моторними розладами і моторними / немотор­ними флуктуаціями. Після цього ­мож­ливо розглянути подальше ­застосування описаних методів лікування апатії на індивідуальній основі (Higinbotham etal., 2023).

Тривожні розлади

У 30–50 % пацієнтів із ХП тривожні розлади наявні протягом усього часу перебігу захворювання (Goldman etal., 2020). Вони можуть маніфестувати у вигляді генералізованого тривожного розладу, панічної атаки та ­інших порушень цього спектра.

Нині бракує якісних РКД щодо фармакотерапії тривожних розладів у пацієнтів із ХП. Зокрема, в дослі­дженні щодо безпеки та переносимості буспірону половина учасників спостереження мала погіршення моторної ­симптоматики (Seppi etal., 2019; Schneider etal., 2020).

Лікування в пацієнтів із ХП тривожних розладів подібне до терапевтичних підходів у загаль­ній популяції. СІЗЗС та ­СІЗЗСН є препаратами першої лінії, іноді з обережністю застосовують бензодіазепіни (зважаючи на побічні ефекти та ризик падінь). Ефективними можуть бути і нефармакологічні методи, як-от заняття ­йогою (mind­fulness yoga), фізичні вправи, КПТ (Kwok etal., 2019; Goldman etal., 2020; Schneider etal., 2020).

Внутрішній тремор

Внутрішній тремор — це відчуття вібрації в осьових та/або апендикулярних м’язах, яке не може бути помічене зовні пацієнтом або лікарем. Досі не визначено належ­ність цього явища до певних процесів (сенсорних чи пов’язаних із тривожністю), його зв’язок із субклінічним тремором, а також, чи зумовлений він поєднанням цих чинників (коли тривожний розлад спричиняє або посилює ­сенсорне відчуття субклінічного тремору).

Як зазначають дослідники, симптоми ­внутрішнього тремору в 70 % пацієнтів із ХП не зникають на тлі ­застосування протипаркінсонічних препаратів (Shulman etal., 1996).

Тож для уточнення етіології цього процесу необхідні додаткові електрофізіологічні дослі­дження. Внутрішній ­тремор асоціюється з тривожністю у 64 % пацієнтів із ХП, їхній стан ­часто поліпшується в разі застосування анксіолітиків (Shulman etal., 1996).

Хоча природу внутрішнього тремору вивчено недостатньо, цей феномен, як зазначають дослідники, наявний у 33–44 % пацієнтів із ХП, а у деяких може бути первинним симптомом, що спонукає звернутися по медичну допомогу (Shulman etal., 1996; Cochrane etal., 2015). Внут­рішній тремор може вини­кати в осіб з есенціальним тремором і розсіяним склерозом (Cochrane etal., 2015).

Це має насторожити лікаря, оскільки згаданий симптом може бути провісником основного неврологічного захворювання (Higinbotham etal., 2023).

Тривожний розлад, зумовлений моторними флуктуаціями («off-період»)

Пацієнтам із ХП, як зазначають автори огляду, зазвичай призначають леводопу (попередник дофаміну) в ­поєднанні з карбідопою (інгібітором периферичної дофа-декарбоксилази) для застосування тричі на добу. На ­початку ­лікування завдяки такому комбінованому препарату вдається добре контролювати моторні симптоми впродовж періоду до приймання наступної дози. Однак через ­прогресування захворювання в деяких пацієнтів виникають моторні флуктуа­ції вна­слідок феномену «виснаження дози» («off-період»), за ­якого скорочується тривалість дії індивідуально піді­бра­них доз карбідопи-леводопи або взагалі ­немає терапев­тичної відповіді на препарат. Такі періоди ­пацієнти описують як фено­мен «виснаження ефекту дози», за якого лікарські засоби не діють. Подібні моторні флуктуації можуть ­призводити до зростання виразності симптомів тривожного ­розладу та формування поведінки ­уникнення, оскільки пацієнт відчуває страх опинитись серед людей у період, коли приймання ліків не дає ­змоги контролювати моторні симптоми в належний спосіб. Окрім описаних моторних флуктуацій та пов’язаної з ними тривожності, паці­єнти можуть відчувати флуктуації ­немоторних симптомів. Коли­вання ознак широкого спектра немоторних симптомів, ­як-от розлади настрою, поведінкові та когнітивні порушення, спостерігається пара­лельно з ­моторними флуктуа­ціями (Del Prete etal., 2022; Kleiner etal., 2021). G. Kleiner etal. (2021) ­описали коли­вання симптомів дис­форії у 39 % осіб із ХП, надмірного занепокоєння — у 17 %, задишки — у 13 %, підвищеної пітливості й відчуття ­страху — у 12 % і прискореного серцебиття – у 10 %. Пацієнт із коливаннями проявів задишки, пітливості та прискореного серцебиття може неодно­разово звертатись до відділення невідкладної ­допомоги, мати негативний результат кардіологічного ­обстеження, і, ­зрештою, отримати підтвер­джений діагноз паніч­ного розладу. ­Однак ­насправді він може страждати від немоторних симптомів періоду «вимкнення» («off-­періоду»). Для вчасного ­діагностування і лікування осіб із ХП важливо знати про мінливість немоторної симптоматики. Першим кроком щодо мінімізації немоторних коливань є ­оптимізація режиму призначень проти­паркінсонічних препаратів. Якщо ­симптоми тривожності не зникають, слід розглянути додаткове ­застосування анксіо­літиків (Goldman etal., 2020).

Психотичні розлади

У пацієнтів за продромальної та ранньої стадій ХП ­можуть розвинутися психо­тичні розлади, хоча найпоши­ренішими вони є на пізніх стадіях (Pachi etal., 2021). Про розвиток галюцинацій або маячення повідомляли 60 % паці­єнтів через 12 років від початку спостереження (Forsaa etal., 2010). Тривалість захворювання, тяжкість ­перебігу, деменція та поведінкові розлади під час сну зі ­швидкими рухами очей є значущими чинниками ризику розвитку психотичних розладів за ХП (Chang etal., 2016). Найпоширенішою ознакою психотичного розладу в пацієнтів із ХП є структуровані зорові галюцинації. Тоді як слухові галюцинації та маячення виникають значно рідше. В осіб із деменцією часто спостерігається маячення, яке має ­ознаки параноїдальних ідей, наприклад про подружню зраду (Chang etal., 2016). Також можуть виникати сен­сорні галюцинації, які слід відрізняти від формування центрального больо­вого синдрому за ХП, що може бути ознакою моторних флуктуацій («off-періоду») і ­реагувати на терапію дофамінергічними препаратами (Kasunich etal., 2021).

Із-поміж менш ­виразних психотичних ознак, ­можуть виникати ілюзії (викривлене сприймання дійсності) або ­хибна інтер­претація стимулів, помил­кове відчуття присут­ності та минущі галюцинації швидко­плинних фігур у пери­феричному полі зору (Chang etal., 2016).

Патофізіологію розвитку психотичного розладу за ХП вивчено недостатньо, яка відрізняється від подібної симпто­матики за інших захворювань. У пацієнтів із ХП психо­тичний розлад може виникати за ­недостатності впливу протипаркінсонічних препаратів і, ­ймовірно, є наслідком основного захворювання, що передбачає нейро­дегенерацію в певних ділянках мозку і ­порушення нейротранс­місії не лише дофаміну, але й серо­тоніну, ацетил­холіну і глута­мату (Chang etal., 2016).

На рисунку 2 наведено схему терапії пацієнтів із психо­тичними розладами за ХП. Діагностування причин, які могли би призводити до розвитку цих розладів, потребує поглибленого огляду анамнестичних і фізикальних ­даних для виявлення будь-яких соматичних, психотичних пору­шень або нещодавніх змін у роботі приладу глибокої стимуляції мозку, якщо це втручання призначається. Далі необхідно скласти перелік препаратів, зокрема рецептурних і безрецептурних, та переглянути нові призначення, нещодавні зміни дозувань та оцінити фармако­терапію відповідно до «переліку Бірса» (лікарських засобів, які можуть спричиняти розвиток психотичного розладу). Якщо ці кроки не дали позитивних результатів, схему приймання протипаркінсонічних препаратів слід скоригувати та у співпраці з неврологом ­обмежити або змінити призначення. Якщо зменшення або зміна дози препаратів для ліку­вання ХП була безуспішною або ­психотичні симп­томи зберігаються, або ­спостерігається значне погір­шення рухо­вої активності, пацієнт може ­потребувати призначення антипсихотиків.

Рисунок 2. Лікування психотичних розладів у пацієнтів із хворобою Паркінсона

Кветіапін, пімавансерин та клозапін є ефективними варі­антами вибору, застосування яких не погіршує ознаки моторної симптоматики, асоційованої з ХП. ­Ефективність застосування ривастигміну в пацієнтів з ознаками психотичного розладу доведено і може бути обґрунтованим почат­ковим варіантом для осіб із супутньою деменцією.

Після усунення причин, пов’язаних із лікуванням, важливо визначити, чи є психотичний симптом достатньо тривожним та/або потенційно небезпечним для пацієнта, щоб призначати відповідне лікування. ­Застосування пімавансерину та клозапіну є ефективним підходом до ліку­вання пацієнтів із психотичним розладом на тлі ХП без погіршення моторної симптоматики, а кветіапін — дієвим засобом, що асоціюється з низьким ризиком погіршення симптомів моторних розладів (Seppi etal., 2019).

Інші антипсихотики, зокрема оланзапін, рисперидон і галоперидол, можуть погір­шувати перебіг моторних пору­шень (Seppi etal., 2019).

Щодо застосування антипсихотиків другого поко­ління та пімавансерину Управлінням із контролю за якістю харчо­вих продуктів і лікарських засобів США (FDA) регламентовано попере­дження (black-box warning) щодо підвищення ризику смерті від усіх причин у літніх паці­єнтів із деменцією.

Розвиток психотичного розладу пов’язаний із ранньою смертністю пацієнтів із ХП, тож співвідно­шення ­ризик / користь за кожного клінічного ­випадку слід обговорювати окремо з пацієнтом та його родиною (Chang etal., 2016). За наявності супутньої деменції ­застосування ривастиг­міну, ­схваленого FDA для лікування деменції на тлі ХП, може сприяти зниженню виразності галюцинаторної симпто­матики (Burn etal., 2006).

Порушення когнітивних функцій

За наявності у пацієнта з ХП скарг на порушення в когні­тивний сфері для виявлення будь-яких медичних або психіатричних станів, що можуть мати вплив на ­зміну когнітивних функцій, необхідно деталізувати анамнез захворювання, дані фізикального обстеження, переглянути ­схеми лікування (Higinbotham etal., 2023). За настановою Американської академії неврології (AAN, 2009), рекомендовано виконувати скринінг на наявність депресії, визначення рівня вітаміну В12 і тиреотропного гормону в ­крові, а також комп’ютерної або магнітно-резонансної томо­графії головного мозку для виключення причин, що можуть призводити до деменції, за усунення яких її симптоми припиняться (Tripathi etal., 2009).

Для виявлення та оцінювання когнітивних порушень рекомендовано використовувати валідований скринінговий інструмент Монреальський когнітивний тест (MoCA), що має вищу чутливість для виявлення помірних когнітивних порушень за ХП, ніж коротка шкала оцінювання ­психічного статусу (MMSE) (Dalrymple-Alford etal., 2010). Нейро­психологічне тестування є «золотим стандартом» і може застосовуватися для підтвер­дження та/або кра­щого кількісного оцінювання ступеня та сфер когнітивних пору­шень (Goldman etal., 2020).

Когнітивні розлади за ХП чинять вплив на виконавчі функції, увагу та/або візуально-просторову сферу більше, ніж на пам’ять і мовлення, а дефіцит у візуально-просторовій та мовній сферах асоціюється з найвищою чутливістю для прогнозу прогресування до деменції на тлі ХП (Gonzalez-Latapi etal., 2021). Після усунення або виключення причин, що можуть призводити до деменції, за усунення яких її симптоми припиняться, та виконання когнітивного тестування для діагностики когнітивних розладів можливо використовувати критерії MDS, визначені для помірних когнітивних порушень за ХП та деменції на тлі ХП (Litvan etal., 2012; Dubois etal., 2007). Для диференціації деменції на тлі ХП від деменції з тільцями Леві слід зважати, що стан деменції на тлі ХП може бути верифікований за наяв­ності діагнозу ХП упродовж ≥ 1 року до появи ознак деменції. Якщо ­деменція розвивається протягом року від початку виникнення симптомів паркінсонізму, встановлюють діагноз деменції з тільцями Леві. Деменція на тлі ХП і демен­ція з тільцями Леві —­­ стани, які належать до спектра ­деменцій із тільцями Леві, однак загалом спільна патоморфо­логія вирізняє їх за часовими та просторовими особливос­тями патоґенезу (Dubois etal., 2007).

За даними J. G. Goldman etal. (2020), помірні ­когнітивні порушення за ХП виникають майже у 25 % осіб із цим ­захворюванням. Такі зміни не завжди прогресують до деменції, але їх наявність збільшує ризик ­розвитку пато­логії вшестеро. Поширеність деменції на тлі ХП зростає зі збільшенням тривалості хвороби; цей стан спостерігається приблизно у 50 % пацієнтів із ХП через 10 років і у 80 % — ­через 20 років від дебюту захворювання (Gold­man etal., 2020).

Ривастигмін — єдиний схвалений FDA препарат, здатний уповільнювати прогресування деменції на тлі ХП. Щодо використання інших інгібіторів ацетилхолінестерази та мемантину нині бракує доказів (Seppi etal., 2019).

A. S. Higinbotham і S. A. Gunzler наголошують, що дані проведених РКД щодо оцінювання фармакотерапії у паці­єнтів із помірними когнітивними порушеннями за ХП не підтвердили її ефективності. Тривають дослі­дження ліку­вального потенціалу фізичної активності, а також напрямів когнітивної реабілітації та нейромодуляції. ­Усунення модифікованих чинників ризику (­як-от ­судинні чинники, вживання алкоголю) та лікування коморбідних станів (ортостатична гіпотензія, ­обструктивне апное уві сні, епізоди депресії) можуть покращувати ­когнітивні функції (Goldman etal., 2020; Aarsland etal., 2021).

Розлади, пов’язані з лікуванням

Розлади контролю над імпульсами

Розлади контролю над імпульсами (РКІ) є ­важливими ускладненнями, зумовленими медикаментозним лікуван­ням у пацієнтів із ХП. До розладів, що ­спостерігаються за ХП, належать патологічна залежність від азартних ігор (гемблінг), переїдання, надмірний шопінг, гіперсексуальна поведінка та синдром дофамінової дизрегуляції (­таблиця).

Таблиця. Визначення, приклади, додаткова терапія за розладів контролю імпульсів

Якщо симптоми не зникають або ­розвивається синдром ­відміни агоністів дофаміну, можливим є використання інших стратегій терапії (з обмеженою доказовістю). Це, наприклад, застосування антидепресантів, анти­психотичних препаратів, стабілізаторів настрою. Обґрунтованих ­даними наукових досліджень доказів щодо вибору налтрексону та аманта­дину недостатньо. Є дані про взаємозв’язок приймання амантадину та розвитку РКІ. Ефективною може бути КПТ. Дані про ефективність застосування глибокої стимуляції мозку з імплантацією електродів у субталамічне ядро є супереч­ливими: окремі дослі­дження фіксували поліпшення ­стану пацієнтів або зникнення симптомів РКІ, хоча в ­інших спостереженнях виявлено маніфестацію цих розладів після оперативного втручання.

Вказані розлади частіше розвиваються у молодих ­пацієнтів з імпульсивними рисами особистості та адиктивною пове­дінкою в анамнезі (зловживання тютюном або ­алкоголем в анамнезі) і найбільше пов’язані з дофамін­ергічною тера­пією, особливо з використанням агоністів дофаміну (Weintraub etal., 2017; Vilas etal., 2012).

За результатами дослі­дження DOMINION, ймовірність маніфестації РКІ є в 2–3,5 раза вищою в осіб, яким призначали агоністи дофаміну (Weintraub etal., 2010). Це ­може бути пов’язане зі стимуляцією D2-/D3-рецепторів у мезо­лімбічній системі (Weintraub etal., 2017). Високі дози лево­допи, ­інгібіторів моноаміноксидази та амантадину також можуть асоцію­ватися з роз­витком РКІ (Weintraub etal., 2017; Vilas etal., 2012; Weintraub etal., 2010).

Діагносту­вання РКІ може бути ускладнене, оскільки такі особи не обговорюють ці труднощі, не ­розуміючи, що такі ­зміни конт­ролю над потягами можуть бути пов’язані з прийманням проти­паркінсонічних препаратів. За таких умов може бути корисним використання опитувальника щодо імпуль­сивно-­компульсивних розладів за ХП (QUIP) (Vilas etal., 2012). Основним методом лікування є зменшення або скасування агоніста дофаміну чи іншого ­подібного засобу за одно­часного спостереження за динамікою ­рухової актив­ності і синдрому відміни дофаміну. Якщо це не ­вдається, слід розглянути ­можливі ­подальші стратегії ­лікування, ­як-от застосування антидепресантів, антипсихо­тиків та стабілі­заторів настрою, хоча ­докази щодо їх ефективності є обме­женими (таб­лиця) (Weintraub etal., 2017; Faouzi etal., 2021; Samuel etal., 2015).

Також є дані про можливість використання налтрек­сону з потен­ціалом значного зниження показників за QUIP, ­однак у відповідному РКД не досягнуто первинних кінце­вих точок оцінювання, тому докази є недостатніми для реко­мендацій щодо цього препарату (Seppi etal., 2019; Samuel etal., 2015). ­Зокрема, недостатньою є доказова база щодо застосування амантадину, ефективність якого продемонстровано в ­деяких дослі­дженнях. Його застосування пов’язане з розвитком РКІ у межах дослі­дження DOMINION (Seppi etal., 2019; Weintraub etal., 2017; Weintraub etal., 2010).

Серед нефармакологічних ­методів лікування, ймовірно, ефективною може бути КПТ (Seppi etal., 2019; Weintraub etal., 2017). ­Описано неоднозначні ­результати щодо застосування глибокої стимуляції ­мозку з імплантацією електро­дів у ­субталамічне ядро (STN DBS). У ­деяких дослі­дженнях продемонстровано ­відносне ­поліпшення ­стану осіб із РКІ, що ­ґрунтується на зменшенні доз дофамін­ергічних препа­ратів після згаданого ­втручання. Цей ­метод лікування ­асоціюється з підвищенням імпульсивності (Weintraub etal., 2017; Frank etal., 2007).

Розлади, пов’язані з глибокою стимуляцією мозку

Для пацієнтів із ХП оптимальним місцем ­встановлення електродів для виконання глибокої стимуляції ­мозку є дорсолатеральна ділянка субталамічного ядра, яка відпо­відає за моторні симптоми. Це ядро забезпечує провідність прямої та надпрямої імпульсації, зумовлю­ючи гальму­вання рухової активності для вико­нання скоригованих бажаних рухів.

Як зазначають A. S. Higinbotham і S. A. Gunzler, важливість ролі субталамічного ядра ­клінічно проявляється в паці­єнтів з інсультом дорсолатеральної ­ділянки ­мозку, при цьому рухи ­стають ­надмірними (так ­звані баліс­тичні). Моторний локус вказаного ядра межує із цент­рально розташованою асоціативною ділянкою та розміщеною ­медіально лімбічною зоною. За стимуляції дорсолатераль­ного ­локусу суб­таламічного ядра струм може поши­рюватися на ­згадані ділянки, що ­потенційно допомагає коригувати розлади пове­дінки та емоцій (Jahan­shahi etal., 2015).

Зокрема, стимуляція субталамічного ядра ­асоціюється із ­сим­п­томами манії, ейфорії, повторними епізодами РКІ, порушеннями зв’язності мовлення та виконавчих функцій. До того ж може спостерігатись розвиток депресії, апатія та тривожність, але частіше ці симптоми є наслідком швидкого скасування протипаркінсонічних ­препаратів після ­втручання з приводу глибокої стимуляції мозку (Jahanshahi etal., 2015; Castrioto etal., 2014).

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик