Порушення рухових функцій при розладах аутистичного спектра у дітей


Розлади аутистичного спектра (РАС) — це порушення нейророзвитку, які є основною причиною дитячої інвалідності. Відповідно до результатів популяційних досліджень останніх років, поширеність РАС серед населення перевищує 1 % (1 випадок на 88 дітей) і продовжує зростати [1]. Характе­ризуються РАС якісними порушеннями у сферах соціальної ­взаємодії — спілкування, наявністю повторювальних (стереотипних) форм поведінки та рухів [2, 3].

Наразі розрізняють порушення сенсомоторних функцій і праксису, який являє собою складні сенсомоторні рухові компоненти у вигляді послідовності ієрархічно ­інтегрованих процесів програмування та ­цілеспрямованих дій [4].

Первинні рухові розлади

Мелокінетичний праксис

Елементарні моторні функції — мелокінетичний (кінцівково-кінетичний) праксис — забезпечуються безпо­середнім впливом пірамідних клітин моторної зони ­мозку. Зокрема, первинні рухові розлади включають ­порушення елементарних рухових функцій, для здійснення яких не потрібне навчання і свідомий сенсорний (зоровий, пропріоцептивний) контроль.

У перші 18 місяців життя, в міру того як дитина починає перевертатися, сидіти, повзати і стояти, ­відбувається інтенсивний розвиток тілесного прак­сису — здатності ­підтримувати тонус і рівновагу тіла, здійснювати опору й пере­міщення. Вміння ходити зазвичай ­розвивається ­після першого року життя дитини. Розвиток рівно­ваги та аксі­ального (рухи кінцівок) або постураль­ного (­утримання пози) праксису відбувається паралельно, у ­результаті чого дитина набуває здатності за допомогою рухів до­сягати ­намічених цілей.

Так, завдяки спінальним і вестибуло-церебелярним ме­ханізмам, які забезпечуються дозріванням меді­ального ­неперехресного пірамідного тракту, дитина ще в пре­натальному періоді починає повертати голову, піднімати й утримувати її; натомість із 5-го місяця для малюка стає можливим обертання навколо власної осі; до 8-го місяця дитина розпочинає здійснювати ­повороти зі спини на живіт і навпаки.

Контролюється ­утримання пози підкір­ковими гангліями, причому під час довільних рухів про­відними, ймовірно, є міжпівкульні премоторні ­кіркові ­механізми.

Мелокінетична диспраксія

Фахівцям уперше стало відомо про диспраксії на початку минулого століття. Спочатку її називали «синдром незграбної дитини», «сенсорна інтеграція», «­порушення розвитку координації», «диспраксія розвитку». Рухові порушення в структурі первазивних розладів розвитку в дітей до року можуть розглядатися як ознаки мелокінетичної диспраксії [4]. В історії ­розвитку деяких дітей із РАС наявні дані, що можуть свідчити про затримку формування досвіду утримання голови, її повертання, перевертання тіла на живіт і назад, повзання (рачкування). Такі моторні порушення не є ­специфічними для дітей із РАС, яким до року властивий нормальний моторний розвиток. Наявність мелокінетичної ­диспраксії характерніша для тяжких порушень нейророзвитку, що супроводжуються помірною або тяжкою розумовою відсталістю.

Мелокінетична диспраксія може також свідчити про ­гіпоксично-ішемічне ураження пірамідальних клітин і пірамідну недостатність, яка супровод­жуються м’язовою дистонією, дискінезіями, ­специфічними розладами розвит­ку рухових функцій. У таких дітей нерідко ­помилково діаг­ностують церебральний параліч. Прості ­сенсомоторні акти у вигляді протягування руки, схоплювання, ­захоплення предмета, спроб гри без пересування та орієнтування в просторі, що з’являються у дитини в перші 12-18 місяців життя (під час сенсомоторної стадії розвитку за Ж. ­Піаже), поступово трансформуються у можливість здійсню­вати цілеспрямовані дії та користуватися предме­та­ми. Дитина вчиться їсти ложкою, малювати ­олівцями, будувати вежі з кубиків чи пірамідку.

Це і є концепція виконання дії, яка з часом набуває просторово-конструктивного характеру. Після двох років за нормального розвитку дитина може виконувати складні рухові акти, що складаються з простіших послідовних або синхронних моторних навичок. ­Спочатку ці рухи, як правило, мають наслідувальний характер (­ехопраксії) та лише пізніше набувають ознак реалізації рухового задуму (ідеаторного праксису). Так, п’ятирічна дитина може самостійно почистити зуби, їсти з використанням ложки та виделки, здатна самостійно ­одягнутися й ­роздягнутися. Малюк може самостійно гнучко ­видозмінювати набуті рухові навички за мінливих умов без додаткового ­навчання. Наслідуючи батьків та однолітків, дитина демонструє складні форми поведінки, які не відрізняються від поведін­ки однолітків.

Рухові порушення

Найчастіше рухові порушення у дітей із РАС описують після 12-18 місяців життя у вигляді:

1) затримок у формуванні навичок зорово-моторної ­координації та складних рухових актів (самообслуговуван­ня, використання предметів та іграшок за призначенням);

2) відсутності наслідувальних рухів;

3) гральної діяльності, що не відповідає віку.

Такі рухові порушення можуть розглядатися як порушення розвитку праксису (диспраксія розвитку) [4].

Повторювальна поведінка

Диспраксії розвитку при РАС часто супроводжуються повторювальною поведінкою. Складнощі викликає етіопатогенетична концептуалізація спектра повторюваних рухів, а саме:

• ехопраксій, зумовлених аутостимуляціями в разі сенсорних порушень;
• імпульсивних повторюваних рухів при гіперкінетичному розладі;
• тикозних рухів;
• рухів при міоклоніях;
• хореєподібних рухів;
• обсесивних аутоагресивних рухів;
• копропраксій.

Так, до повторюваних рухів і стереотипної поведінки належать вокалізації (звуки, вигуки, слова, фрази, ­короткі речення) та моторні патерни поведінки (стрибки на ­місці, манеризми, повто­рювані доторкування до предметів, плес­кання в долоні тощо); маніпулювання об’єктами (детальне розглядання предметів перед очима, ­перебирання дрібних предметів чи сипучих матеріалів) без будь-яких очевидних функцій [5, 6, 7, 8].

Рухові порушення при РАС можуть перешкоджати нормальному мовленнєвому розвитку дитини, ­ускладнювати її пересування в просторі, формування мовленнєвої ­артикуляції, мануальних навичок повод­жен­ня з різними предметами й інструментами, організування гральної діяль­ності, освоєння навичок письма.

Патерни повторювальної поведінки негативно позначаються на здатності дитини до навчання та соціальних можливостях осіб із РАС, чинять негативний вплив на функціонування, добробут, рівень стресу та виховання дітей у таких сім’ях [9, 10, 11, 12].

Як правило, затримки розвитку когнітивних функцій і рухових навичок наявні у всіх дітей із РАС, але мають ­різну тяжкість [13]. Повторювальні форми поведінки та стереотипні рухи виникають у таких осіб із ранньою мані­фестацією порушень (у 3-4 роки) у 90 % випадків і можуть зберігатися протягом подальшого періоду ­життя. Зважаючи на значний негативний вплив затримок моторного розвитку (диспраксій) і стереотипних рухів (повторю­вальних форм поведінки) у дітей із розладами ­аутистичного спектра, а також на їх ранню появу, пошук можливостей типо­логізації та вивчення відповідних методів для лікування і зменшення їхньої кількості є одним із ­найактуальніших напрямів досліджень у нейропедіатрії [14, 15].

Нині доведено позитивну дію деяких терапевтичних стратегій на якісні та кількісні рухові порушення у дітей із РАС. Дані наукових досліджень свідчать про високий ризик побічних ефектів медикаментозних засобів, які ­застосовують під час лікування РАС (наприклад, ­збільшення маси тіла, седація та екстрапірамідні побічні явища) [16]. Саме небажані ефекти фармакотерапев­тичних втручань є однією з основних причин, що потребу­ють ретельного розроблення алгоритмів ­диференційної ­ді­агностики рухо­вих порушень у дітей із РАС, а також використання відповідних нефармакологічних заходів, ­таких як:

• самоконтроль [17];
• когнітивно-поведінкова терапія [18];
• поведінкова терапія [19, 20];
• психоосвітня робота з батьками, скерована на підви­щення ефективності управління поведінкою ­дити­ни з РАС [21, 22];
• методи відновленого онтогенезу.

Попри ризик імовірних побічних ефектів, фармако­логічне лікування, основане на принципах наукової до­казовості, рекомендоване для лікуванні коморбідних психіч­них розладів (депресивних, тривожних), агресії та аутоагресії у дітей із РАС. Такі рекомендації ­базуються на ­численних контрольованих дослідженнях ­застосування медикаментозних препаратів [23-25].

Хоча наразі залишаються нез’ясованими ­питання щодо типологізації рухових розладів при РАС, показання та протипоказання для фармакологічного та нефармако­логічного лікування рухових порушень при згаданому ­розладі.

Матеріали та методи дослід­жен­няСкринінгове обстеження

На базі консультативно-поліклінічного відділення ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України» протягом 2015-2018 рр. проводили дослід­жен­ня за участю дітей із поперед­нім діагнозом первазивного ­розладу розвитку. Після скринінгового обстеження 223 дітей та отримання інформованої згоди батьків щодо ­дотримання принципів біоетики та деонтології за період 2015-2017 рр. для подальшого контрольованого дослід­жен­­­ня було відібрано 150 пацієнтів із РАС, які ­звернулися за спеціалізованою допомогою до консультативно-поліклінічного відділення вказаної установи.

Критеріями включення до дослідження були:

1) вік пацієнтів (від 4 до 8 років);

2) діагноз РАС, верифікований за результатами оцінювання з використанням напівструктурованого інтерв’ю з батьками (ADI-R) і напівструктурованої шкали оцінювання форм поведінки (ADOS);

3) наявність рухових порушень, які були значущими для адаптивної поведінки дитини.

Критерії виключення з дослідження:

• наявність підтвердженого неврологічного захворювання (церебрального паралічу, епілепсії, нейро­дегенеративної патології);
• відмова батьків від дотримання протоколу дослід­жен­­­ня та протоколу рекомендованого надання ­медичної допомоги.

Обстежених пацієнтів на першому етапі рандо­мі­зували в три групи (подібні за віком і статтю). Для ­досягнення репрезентативності груп порівняння за критеріями рандо­мізації 73 дитини з РАС були виключені з подальшо­го дослід­жен­ня.

У рандомізованих дітей оцінювали моторні функції з використанням психо­діагностичного профілю (PEP-R) та шкали оцінювання соціально-адаптив­ної поведінки (Vineland-II).

Серед включених до подальшого дослід­жен­ня дітей було 108 хлопчиків (72 %) і 42 дівчинки (28 %). Як ­відомо, середній вік дітей становив 5 ± 0,7 року. Відповідали критері­ям включення 150 осіб.

На другому ­етапі дослід­жен­ня проводили оцінювання коморбідних розладів психіки та поведінки у дітей із РАС за допомогою пакета напівструктурованих інтерв’ю DAWBA.

Так, на підставі результатів скринінгу та клініко-психо­патологічного обстеження діти отримували ­індивідуальну адекватну терапію у вигляді: медикаментоз­ного ­лікування атиповими антипсихотиками (­рисперидон, арипіпразол), психостимуляторами (метилфенідат, атомоксетин) і немедикаментозних корекційних ­інтервенцій (сенсорна інтеграція, ­поведінкова терапія).

Результати втручання, їхній вплив на розвиток дітей, розлади рухових функцій, ефективність і переносимість лікарських засобів оцінювали що 6 місяців. Для цього використовували шкалу загального клінічного враження (CGI), PEP-R, Vineland-II, ADOS. Після ­рандомізації час спостереження у 79 дітей становив 6 місяців, у 54 дітей — 12 місяців, у 27 дітей — 18-24 місяці відповідно. Згідно з отриманими результатами оцінювання мотор­ного розвитку за шкалами PEP-R та Vineland-II для подальшого порівняльного аналізу дітей розділили на три групи:

1) у яких тяжкість відставання розвитку рухових функцій відповідала рівню відставання загального ­розвитку;

2) у яких відставання розвитку рухових функцій було тяжчим, ніж відставання загального розвитку;

3) у яких відставання розвитку рухових функцій було меншим, ніж відставання загального розвитку.

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз отриманих результатів включав розрахунок: середнього арифметичного (М); середньо­квадратичного відхилення (σ); помилки середнього ариф­ме­тичного (m). Достовірність відмінностей аналізу­вали за допомогою порівняння двох показників (t-­критерій Стьюден­та), послуговуючись якими визначали ­зна­чу­щість ­відмінностей груп за середнім значенням будь-якого ­показника.

Для оцінювання достовірності відмінностей пара­метрів за даними вибіркової сукупності щодо кількісних показників брали до уваги три ­рівні значущості: 5 % (імовірність помилкової оцінки — р = 0,05); 1 % (р = 0,01); 0,1 % (р = 0,001). Кореляційний аналіз, проведений на ­підставі обчислень коефіцієнта Спірмена та критерія Пірсона, допоміг установити якісні взаємозв’язки між досліджуваними ознаками респондентів. Обробку даних ­здійснювали за допомогою параметричних і непараметричних методів математичної статистики із застосуванням статистичної програми SPSS16.0 for Windows.

Результати дослід­жен­ня

Якісні порушення моторного розвитку спостерігали у 54 % (81 дитина); тикозні розлади — у 10,67 % (16 ­дітей); обсесивні повторювані рухи та стереотипії — у 2,67 % (4 дитини); імпульсивні рухи — у 40,67 % (61 дитина). Ауто­стимуляції різних модальностей, по­в’язані з перцеп­торними порушеннями, спостерігали у 40,67 % (61 дитина); руйнівну та аутоагресивну поведінку — у 72 % (108 ­дітей) (табл. 1).

Таблиця 1. Стереотипні форми поведінки різних модальностей у дітей із розладами аутистичного спектра

 

Таблиця 1. Стереотипні форми поведінки різних модальностей у дітей із розладами аутистичного спектра

Кількісні порушення рухових функцій, диспраксії розвитку представлені різними варіантами фенотипу в спектрі первазивних розладів. Під час оцінювання розвитку дітей із РАС за шкалою PEP-R порівнювали порушення у сферах дрібної моторики, зорово-моторної координації, наслідування та мовленнєвого розвитку. Найвираженіші порушення, окрім моторного розвитку, спостерігали під час оцінювання соціально-адаптивної поведінки з використанням шкали Vineland-II у сферах ­комунікації (субсферах експресивного мовлення та передумов шкільних навичок), повсякденних навичок (субсферах індивідуальних і домашніх навичок), соціальних навичок (субсфері ігрової діяльності).

Таблиця 2. Порівняльний аналіз розвитку окремих сфер психічної діяльності у дітей із розладами аутистичного спектра під час оцінювання за PEP-R

 

Таблиця 2. Порівняльний аналіз розвитку окремих сфер психічної діяльності у дітей із розладами аутистичного спектра під час оцінювання за PEP-R

Показники розвитку рухових функцій у групах по­рівняння наведено в таблиці 2. Так, у сферах насліду­вання та пізнавальних функцій показники тяжкості ­розладів рухових функцій мали сильний прямий кореляційний зв’язок в групах порівняння 1 та 3. Водночас, у сферах розвитку мовлення та пізнавальних функцій подібний зв’язок простежувався у групах 2 та 3, а у сфері зорово-­моторної ­координації — у групах 1 і 2, 2 і 3 відповідно. У таблиці 3 наведено показники розвитку соціально-­адаптивних навичок у групах порівняння. У дітей з IQ < 50 переважали порушення дрібної моторики та зорово-­моторної координації (p < 0,001). При IQ > 70 час­тіше виникали порушення великої моторики, зорово-­моторної координації (p < 0,001).

Таблиця 3. Порівняльний аналіз розвитку окремих сфер психічної діяльності у дітей із розладами аутистичного спектра за Vineland-II

 

Таблиця 3. Порівняльний аналіз розвитку окремих сфер психічної діяльності у дітей із розладами аутистичного спектра за Vineland-II

Тяжкість аутистичної симптоматики у ­рандомізованих дітей тісно пов’язана з якістю наслідування. Наприклад, показники затримки розвитку дрібної моторики мали високий рівень кореляції (р = 0,91) із тяжкістю розладу розвитку мовлення (афазією розвитку — розлад ­мовлення, який може виникнути через локальне ­ураження кори головного мозку, що асоціюється з відповідною ­мовленнєвою діяльністю).

Розлади зорово-моторної координації мали високий рівень кореляції (р = 0,87) із тяжкістю затримки формування домашніх навичок та гральної діяльності. Відповідно до отриманих даних, тяжкість затримки розвитку моторних функцій у дітей із РАС корелювала з тяжкістю порушень мовленнєвого розвитку.

Рисунок 1. Чинники, що мають вплив на порушення моторного розвитку в дітей із розладами аутистичного спектра

 

Рисунок 1. Чинники, що мають вплив на порушення моторного розвитку в дітей із розладами аутистичного спектра

Складні затримки моторного розвитку у дітей із РАС були індикатором тяжких порушень загального розвитку. Показник розвитку дрібної моторики корелював із тяжкістю розладів порушень мовлення і розглядався як маркер афазії розвитку; розлади зорово-моторної координації — як предиктор тяжкості затримки формування домашніх навичок та гральної діяльності. Зокрема, встановлено взаємозв’язки кількісних і якісних рухових розладів з різними чинниками, що прямо або опосередко­вано чинили вплив на розвиток і формування моторних навичок у дітей із РАС. Дані аналізу ­представлено на рисунку 1. На другому етапі дослід­жен­ня рандомізова­ні діти в усіх групах порівняння отримували когнітивно-­поведінкову терапію та медикаментозне лікування відповідно до інди­відуальних показань. Відповідно до змісту ­терапевтичної ­допомоги дітей розділили на чотири підгрупи. Обсяг когнітивно-­поведінкових втручань стандартизували як за формою, так і за тривалістю інтервенцій. Значну частину роботи з дитиною виконували її батьки за ­індивідуальними реабілітаційними програмами.

Розроблення й коригування індивідуальних програм медико-­соціальної реабілітації дітей, навчання батьків техніки проведення тренінгів здійснювали під час що­місячних тижневих ­діагностичних і тренінгових курсів на базі відділу психічних порушень дітей і підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут психі­атрії МОЗ Украї­ни». Щоденно з дітьми проводили тренінги протягом трьох годин (21 година на тиждень).

Когнітивно-поведінкові втручання включали:

• тренінги сенсорної стимуляції та інтеграції;
• спеціалізовані когнітивні тренування (загальної ­перцепції, наслідування, шкільних навичок);
• біхевіоральні тренінги, спрямовані на елімінацію ­небажаних форм поведінки;
• тренування соціального функціонування (­соціальної перцепції, емоційної когніції, елементарних навичок соціальної діяльності: прийому їжі, ­особистої ­гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в соціумі тощо).

Комунікації

Для поліпшення комунікації за відсутності експресивного мовлення чи на ранніх етапах розвитку застосо­ву­вали елементи методик альтернативної комунікації (полегшеного спілкування, ярликів, піктограм, ­методики PECS — система спілкування за допомогою обміну зобра­женнями).

Сенсорна стимуляція

Для подолання порушень чутливості сприйняття і зменшення аутостимуляцій використовували сенсорну стимуляцію, представлену цілим комплексом вправ. Програму сенсорної стимуляції розробляли для кожного ­пацієнта індивідуально.

Фармакотерапевтичні втручання

Відповідно до наявності коморбідних психічних розладів за результатами їхнього оцінювання із застосуванням DAWBA проводили фармакотерапевтичні ­втручання. Дані оцінювання ефективності таких заходів та інших ­реабілітаційних інтервенцій у разі якісних порушень ­рухових функцій наведено в таблиці 4 та на рисунку 2. ­Терапію атиповими антипсихотиками застосовували для дітей, які досягли 5-річного віку, за наявності руйнівних форм пове­дінки (агресії, аутоагресії).

Таблиця 4. Вплив різних терапевтичних стратегій на повторювальну поведінку та рухові стереотипії в дітей із розладами аутистичного спектра

 

Таблиця 4. Вплив різних терапевтичних стратегій на повторювальну поведінку та рухові стереотипії в дітей із розладами аутистичного спектра

Рисперидон призначали дітям із руйнівними, ауто­агресивними формами поведінки. Лікування вказаним препаратом ­розпочинали з дозування 0,5 мг/добу. Для запобігання виникненню піків концентрації та забезпечення стабільної терапев­тичної концентрації препарату в сироватці крові викорис­товували триразове ­приймання препарату. У дослід­жен­ні застосовували рисперидон у формі розчину, що дало змогу призначати вказаний засіб у роздрібнених невисоких дозуваннях (0,5-2 мг на добу) та ­уникати проблем із ковтанням у певної частини дітей. ­Початкове дозування рисперидону протягом 14 днів збільшували шляхом титрування до досягнення мінімально ­ефективної (не більш ніж 2,5-3 мг/добу). Середньодобове ­дозування рисперидону становило 2,1 ± 0,5 мг.

Рисунок 2. Розподіл дітей із розладам аутистчного спектра, яким застосовували різні терапевтичні стратегії

 

Рисунок 2. Розподіл дітей із розладам аутистчного спектра, яким застосовували різні терапевтичні стратегії

За відсутності терапевтичної відповіді на рис­перидон, наявності неприйнятних побічних ефектів (стрімкого збільшення ваги, підвищення рівня пролактину) застосовували арипіпразол. Вказаний засіб призначали у формі пігулок. Лікування розпочинали з ­дозування 2,5 мг/добу. Початкову дозу ­арипіпразолу протягом 7 днів підвищу­вали шляхом титрування до ­досягнення мінімально ефектив­ної (не більш ніж 7,5-10,0 мг/добу). Середньодобове дозування арипіпразолу становило 7,5 ± 2,5 мг.

Фармакотерапія

Медикаментозну терапію атиповим антипсихотиком рис­перидоном отримували 74 дитини (49,33 %) з ­агресією, ауто­агресією, руйнівною поведінкою. Так, ­зменшення ­ознак рухових порушень, зниження кількості аутостимуляцій і проявів стереотипних форм поведінки спосте­рі­гали у 47 дітей (63,51 %), незначну терапевтичну дію або появу побічних ефектів — у 27 дітей (36,49 %), що унеможливлювало здійснення подальших лікувальних ­втручань.

Арипіпразол приймали 38 дітей (25,33 %) із порушен­ням поведінки (агресією, аутоагресією, руйнівною ­по­ведінкою), які не продемонстрували позитивної від­по­віді на терапію, а також діти, у яких лікування супроводжувалося несприйнятливими побічними явища­ми. Зменшення ознак рухових порушень, зниження кіль­кості ауто­стимуляцій і проявів стереотипних форм ­поведінки спостерігали у 23 дітей (60,53 %); незначну терапев­тичну дію або появу побічних ефектів — у 15 осіб (39,47 %), що унеможливлювало проведення подальших медикаментозних інтер­венцій.

Діти з коморбідною гіперкінетичною симптоматикою, тяжкими порушеннями уваги отримували лікування ­метилфенідатом. Під час таких заходів кількість нонреспондерів становила 16 осіб (38,1 %), значний терапев­тич­ний ефект спостерігали у 26 осіб (61,9 %). Загальна кількість дітей, які отримували метилфенідат, ­становила 42 особи (28 %).

Атомоксетин призначали в разі недостатньої ефективності застосування метилфенідату та належної терапев­тич­ної відповіді на вказаний фармацевтичний препарат. На терапію атомоксетину гідрохлоридом ­відреагувало 18 дітей (37,5 %) із 48 (32 %), які його отримували. Так, у 30 дітей (62,5 %) очікуваний терапевтичний ефект не спостерігали. Серед нонреспондерів переважали діти з вираженою повторювальною поведінкою, асоційованою з аутостимуляціями.

Сенсорна терапія

Сенсорну ­терапію отримувала 81 дитина (54 %), ­зокрема позитивну терапевтичну динаміку спостерігали у 63 осіб (77,77 %), 18 дітей (22,23 %) виявилися нонреспондерами і не продемонстрували зменшення ознак повторювальної пове­дінки.

Поведінкова терапія

Для елімінації небажаних форм поведінки (­зокрема, руйнівної) призначали поведінкову терапію. Її отри­­мували 83 дитини (55,33 %), позитивну динаміку спостерігали у 59 осіб (71,08 %), 24 особи (28,92 %) не продемонстрували терапевтичної відповіді на ­лікування й зменшення ознак повторювальної поведінки. ­Аналіз отриманих даних дав змогу розробити рекомендації, спрямовані на ефективне формування навичок самоконтролю у дітей із самостиму­лювальною поведінкою. Ці рекомендації ґрунтуються на переключенні діяль­ності дитини та позитивному підкріп­ленні ­сформованих ­на­вичок.

Під час поведінкової терапії дітей із руховими стерео­типіями і повторювальною поведінкою не слід нама­­­гатися досягнути миттєвої повної елімінації само­стимулювальної діяльності, а варто працювати саме над зменшенням дез­адаптивного впливу аутостимуляцій на їх поведінку з подальшою поступовою ­елімінацією її дез­адаптивних форм, підвищенням ­ефективності та зменшен­ням витраченого часу і ресурсів на ­формування бажаних ­навичок.

Висновок

За результатами проспективного контрольованого дослід­жен­ня дітей із розладами аутистичного спектра були виділені у такі варіанти:

1. Із гармонійним відставанням розвитку рухових функцій, у разі якого його тяжкість відповідала рівню відставання загального розвитку.

2. Із диспраксичним відставанням розвитку рухових функцій, у разі якого воно було тяжчим, аніж ­відставання ­загального розвитку.

3. Високофункціональний варіант відставання ­розвитку рухових функцій, у разі якого воно було меншим, аніж відставання загального розвитку.

При високофункціональному варіанті відставання у розвитку рухових функцій спостерігали найнижчий рівень когнітивного функціонування дитини. У дітей із РАС тяжкість затримки розвитку моторних­ ­функцій корелювала з тяжкістю порушень мовленнєвої ­сфери (р < 0,01).

Тяжкі затримки моторного розвитку у 70,67 % вини­кали у дітей з індивідуальною програмою розвитку (IQ) < 50. Як відомо, тяжкість відставання дрібної моторики була вищою у дітей із РАС із недорозви­ненням ­мовлення І (р < 0,001) та ІІ (р < 0,05) рівнів відповідно. ­Затримку розвитку зорово-­моторної ­координації (більш ніж на 12 місяців) частіше спостерігали у ­дітей із тяжчи­ми відставаннями у формуванні домашніх навичок і гральної діяльності: розвитком навичок на 2-3 роки (р < 0,05).

Якісні порушення рухових ­функцій констатували у 54 % дітей із РАС:

• повторювальна ­поведінка — 40,67 %;
• тикоз­ні розлади — 10,67 %;
• обсесивні рухи в ­структурі обсесивно-компульсивного ознако­складу — 2,67 %;
• ­імпульсивні рухи в структурі гіпер­кінетичного ознако­складу — 40,67 %.

Руйнівну та аутоагресивну поведінку відзначали у 72 % дітей із РАС. Зокрема, якісні порушення рухових функцій входили до визначених фенотипів гіперкінетичного розладу, обсесивно-­компульсивного та тикозного ­розладів, але у більшості дітей симптоматика не відповідала ді­аг­­ностичним критеріям вказаних патологій за МКХ-10 і DSM-5.

Фармакотерапія рисперидоном була дієвою при агресивній та аутоагресивній поведінці, у 63,51 ± 13, 66 % дітей із РАС спостерігали редукцію симптоматики, проте у 36,49 ± 13, 66 % осіб відзначали значущі побічні ­ефекти, що унеможливлювали тривале лікування. Понад 50 % нонреспондерів належали до групи дітей із тяжкими дис­праксіями розвитку. Медикаментозне лікування метил­фенідатом та атомоксетином було ефективним у ­когорті дітей із гіпер­кінетичним ознакоскладом. Серед нонреспондерів ­переважали особи з групи високофункціонального варіанта відставання розвитку рухових функцій (р < 0,05). Тоді як сенсорна терапія була дієвішою в усіх групах, сформованих відповідно до рухових затримок розвитку тяжкості порушень загального розвитку, порів­няно з фармакотерапією: у 1-й групі — р < 0,05; у 2-й — р < 0,001; у 3-й — р < 0,05.

У пацієнтів із РАС та повторювальною поведінкою з порушеннями перцепції (аутостимуляціями) сенсорна інтеграція засвідчила свою ефективність порівняно з поведінковою терапією, проте в довготривалій ­перспективі дієвість поведінкової терапії зростала.

Отримані дані проведеного дослід­жен­ня дають ­підстави запропонувати алгоритм терапії розладів ­аутистичного спектра з урахуванням клінічної типології кількісних і якісних рухових порушень, що включає комбіноване застосування лікарських засобів (атипових ­антипсихотиків, рекомендованих для застосування у дітей із 6 років; стимулянтів метилфенідату та атомоксетину) та спеціалізо­ваних психо­терапевтичних втручань (сенсорної інтегра­ції, прикладного поведінкового аналізу, втручань за Е. Шоплером (лікування і навчання дітей із ­розладами аутистичного спектра і пов’язаними з ними ­порушеннями комунікації – ТЕАССН), тренінги відповідної ­соціальної компетентності.

Література

1. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders: DSM 5. Oxon: Bookpoint. 2013.

2. Lai M. C., Lombardo M. V., Baron-Cohen S. Autism. ­Lancet, 2014. Vol. 383, № 9920. P. 896-910. doi: 10.1016/s0140-6736(13)61539-1. [PubMed] [CrossRef]

3. Mohammadi M. R., Salmanian M., Akhondzadeh S. Autism spect­rum disorders in Iran. Iranian Journal of Child Neurology. 2011. Vol. 5, № 4. P. 1-9.

4. Njiokiktjien C. Developmental dyspraxias: assessment and differential diagnosis.Brain lesion localization and developmental functions. 2010. P. 157-186.

5. Matson J. L., Kiely S. L., Bamburg J. W. The effect of stereotypies on adaptive skills as assessed with the DASH-II and Vineland Adaptive Behavior Scales. Research in Developmental Disabilities. 1997. Vol. 18, № 6. P. 471-476. doi: 10.1016/s0891-4222(97)00023-1. [PubMed] [CrossRef].

6. Smith E. A., Van Houten R. A comparison of the characteristics of self-stimulatory behaviors in «normal» children and children with developmental delays. Research in Developmental Disabilities. 1996. Vol. 17, № 4. P. 253-268. doi: 10.1016/0891-4222(96)00007-8. [PubMed] [CrossRef].

7. Falcomata T. S., Roan H. S., Feeney B. J., Stephenson K. M. Asses­sment and treatment of elopement maintained by access to stereotypy. Journal of Applied Behavior Analysis. 2010. Vol. 43, № 3. P. 513-7. doi: 10.1901/jaba.2010.43-513 [PMC free article] [PubMed] [­CrossRef]

8. Singer H. S. Motor stereotypies. Seminars in Pediatric Neuro­logy. 2009. Vol. 16, № 2. Р. 77-81. doi: 10.1016/j.spen.2009.03.008. [PubMed] [CrossRef].

9. Zarafshan H., Salmanian M., Aghamohammadi S., Mohammadi M. R., Mostafavi S. A. Effectiveness of Non-Pharmacological Interventions on Stereotyped and Repetitive Behaviors of Pre-school Children With Autism: A Systematic Review. Basic and Clinical Neuro­science. 2017. Vol. 8, № 2. Р. 95-103. doi: 10.18869/nirp.bcn.8.2.95.

10. Nadig A., Lee I., Singh L., Bosshart K., Ozonoff S. How does the topic of conversation affect verbal exchange and eye gaze? A comparison between typical development and high-functioning autism. Neuro­psychologia. 2010. Vol. 48, № 9. Р. 2730-2739. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2010.05.020. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef].

11. Bishop S. L., Richler J., Cain A. C., Lord C. Predictors of perceived negative impact in mothers of children with autism spectrum disorder. American Journal of Mental Retardation. 2007. Vol. 112, № 6. Р. 450-61. doi: 10.1352/0895-8017(2007)112[450: POPNII]2.0.CO;2 [PubMed] [CrossRef].

12. Lounds J., Seltzer M. M., Greenberg J. S., Shattuck P. T. Transition and change in adolescents and young adults with autism: lon­gitudinal effects on maternal well-being. American Journal ofMental Retardation. 2007. Vol. 112, № 6. Р. 401-17. doi: 10.1352/0895-8017(2007)112[401: TACIAA]2.0.CO;2 [PubMed] [CrossRef].

Повний список літератури, який уміщує 25 джерел, знаходиться в редакції.