Обмеження життєдіяльності та соціальна ізоляція у психічно хворих

Всучасних медичних дослід­жен­нях питань медико-соціальної допомоги у контексті визначення обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції психічно хворих увага приділя­ється науковому аналізу даних категорій із точки зору інвалідності хворих психіатричного ­профілю. Результати такого аналізу (переважно це по­­казники медико-соціальної експертної комісії — МСЕК) використовують для розроблення заходів щодо вдосконалення експертної та реабілі­та­ційної допомоги [1]. Проте дієва медико-­соціаль­на допомога хворим можлива лише при ­врахуванні у практиці засад міжнародних підходів ­визначення обмежень життєдіяльності та оцінки соціальної ізоляції.

Дослідники зазначають, що наукове ­вивчен­ня проблем визначення обмежень ­життєдіяль­ності та соціальної ізоляції у галузі психіатрії ­зде­більшого мають теоретичний характер. Так, орієнтація досліджень виключно на лікувальні заклади або експертні потреби призводить до ­суперечливості між ними та складністю їхнього ­практичного використання. Зокрема, дослід­жен­ня щодо ­вивчення ­показників інвалідності з точки зору їх впливу на розвиток обмежень ­життєдіяльності та соціальної ізоляції поодинокі та переважно ­являють собою звітність МСЕК, яка за стандартом організації та функціонування спеціалізованих МСЕК, затверджених МОЗ України, обов’язково має ­містити аналіз структури, динаміки, причин інва­лідності тощо [2, 3, 4]. Результати цих дослід­жень відповідають потребам МСЕК і не придатні для корекції Індивідуальної програми ­реабілітації (ІПР) інвалідів у лікувальних психіатричних ­закладах.

Таким чином, за результатами ­наукових дослід­жень визначено, що нині в Україні проводяться поодинокі комплексні дослід­жен­ня показників інвалідності з позиції їх впливу на формування обмежень життєдіяльності та соціальної ­ізоляції у хворих на психічні розлади [5–9]. ­Відсутнє системне вивчення згаданої проб­леми у пси­хіатричних, реабілітаційних закладах та МСЕК. Дослід­жен­ня орієнтовані лише на експертні або лікувальні заклади, тому їх результати ­неможливо широко застосувати для ­профілактики ­соціальної ізоляції.

Важливими проблемами при психічних та пове­дінкових розладах є медичне, соціальне та професійне оцінювання хворих та розроблення реабі­лі­таційної програми [9]. Але недостатнє врахування основних принципів МСЕК призводить до планування і проведення не завжди адекватних ­потребам пацієнта реабілітаційних заходів. Реабілітація пацієнтів частіше зводиться до фіксування проб­лем хворих, тоді як їх дійсне вирішення можливе лише в умовах, коли визначення обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції стане ­невід’ємною складовою частиною висновку МСЕК й визна­чатиметься на основі обґрунтованого ­методичного забезпечення [10]. Можна зазначити, що одним з основних завдань МСЕК є підвищення рівня ­соціального функціонування та якості життя ­хворих на психічні розлади. ­Проте це завдання не реалізу­ється повною мірою.

Метою дослід­жен­ня є вивчення сутності та розуміння поняття «обмеження життєдіяльності» та «соціальна ізоляція» в практиці психіатричної допомоги та реабілітації. Завдання дослід­жен­ня: з погляду біопсихо­соціального підходу дослідити поняття «обмеження життєдіяльності» у психіат­ричної практиці.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Вітчизняні та іноземні дослід­жен­ня з питань медико-соціальної реабілітації психічно хворих, які мають обмеження життєдіяльності та соціальну ізоляцію. Методи дослід­жен­ня: теоретичний аналіз та узагальнення наукових першоджерел за ­досліджуваною проблематикою.

У світі дослід­жен­ня проблеми обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції базуються на положеннях ­сучасної концепції обмежень життєдіяльності, представленої в Міжнародній класифікації функціонування (МКФ), та концепції наслідків хвороби [11, 12]. Відповідно до МКФ обмеження життєдіяльності визначаєть­ся як біопсихосоціальна категорія та являє собою «наслідок або результат складних взаємовідносин між зміною здоров’я індивіда, особистісними і зовнішніми чинниками, що представляють умови, у яких живе індивід». У МКФ викладено та теоретично обґрунтовано стандартизовані підходи до оцінювання наслідків змін здоров’я, що проявляються обмеженнями «активності» та «участі».

Наявність у МКФ деталізованого переліку сфер життє­діяльності індивіда та уніфікованої шкали порушень дає змогу застосовувати її як методологічний інструмент дослід­жен­ня обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції. Проте використання МКФ у МСЕК при окремих захворюваннях не набуло поки що практичної реалі­зації. Зокрема, існує необхідність вивчення та розроб­лення конкретних критеріїв обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції при психічних розладах. МКФ, ураховуючи соціальні аспекти інвалідності, водно­час не розглядає інвалідність лише як «медичну» або «­біологічну» дисфункцію. Врахування у МКФ контекстуальних чинників, які також включають екологічні чинники, дає ­змогу реєструвати вплив середовища на функціонування [10, 11, 12, 13].

Відомо, що МКФ доповнює Міжнародну класи­фі­кацію хвороб 10-го перегляду ВООЗ і містить інформацію про діагностику та стан здоров’я, проте обходить функціо­нальний стан людини. МКХ-10 і МКФ є основними класифікаціями, які входять до сімейства міжнародних класифікацій ВООЗ. Функціонування та інвалідність розглядається як складний взаємо­пов’язаний стан здоров’я осіб та контекстуальних чинників оточуючого середовища, а також особистісних чинників. МКФ розглядає згадані аспекти як інтегративні та динамічні, а не лінійні та статистичні. У формулюваннях МКФ прийнята нейтральна позиція стосовно етіо­логії, ­акцентується увага на функції, а не на стані або хво­робі [11, 12].

У такий спосіб МКФ враховує соціальні аспекти інва­лідності та розкриває механізм впливу ­соціального та фізичного навколишнього середовища на функціону­ван­ня людини. У МКФ усі медико-соціальні умови розгля­даються на рівноправній основі, ­незалежно від причин, які їх викликали. Такий нейтральний підхід дозво­лив урівняти психічні розлади з фізичними захворюваннями [11, 12].

Нова «мова» МКФ стала епохальною подією, що призвела до посилення позицій реабілітації у межах медичного співтовариства, зміни професійних поглядів і ­зв’язків, поліпшення комунікації між пацієнтами та фахівцями у галузі медико-соціальної, трудової та ­професійної реабі­літації [12].

Результати дослідження

Науковими дослід­жен­нями доведено, що підхід, запропонований у МКФ, є інструментом виявлення та оцінювання результативності та ефективності реабілітаційних послуг за допомогою функціонального підходу та втручань з оцінювання орієнтації [13–20]. Таким чином, МКФ є міжнародним науковим інструментом щодо ­визначення поняття людської діяльності та інвалідності для ­клінічних наукових досліджень, розроблення політики у ­сфері ­надання державної допомоги хворим.

Потрібно зазначити, що МКХ-10 забезпечує стандартне формулювання та є базою для опису здоров’я і пов’язаних із ним станів. Своєю чергою, МКФ описує функціону­вання з трьох точок зору: тіла, особистості та суспільства, і упорядковує інформацію у двох частинах. Перша присвячена функціонуванню та інвалідності, друга — супутнім чинникам. Компоненти функціонування та інвалідності підрозділяються на органи компонента — функції та анатомічні структури. Проблеми в органі, функції або структурі вважаються порушенням. Другим компонентом є вид діяльності. При цьому під компонентом діяль­ності розуміють виконання завдання (дії) окремими особами, а їхня участь у діяльності визначається шляхом оцінювання участі у життєвих ситуаціях. Труднощі на рівні особи відмічаються як ­обмеження активності, а на рівні суспільства — обмеження участі. Компонент контекстуальних чинників є незалежним та ­невід’ємним елементом класифікації та поділяється на екологічні й ­особистісні чинники. При цьому екологічні мають вплив на компо­ненти функціонування та інвалідність, а особистісні не класифікуються у МКФ. Отже, концепція МКФ унеможливлює розуміння інвалідності без розгляду екологічних чинників [14].

Відповідно до міжнародних підходів в Україні у психіатричній практиці особливу увагу набуло питання встановлення наявності порушення, обмежень життєдіяльності та його ступеня. Окремо розглядається соціальна ізоляція у вигляді оцінки соціальної недостатності та формування на цій підставі експертного висновку.

У медико-соціальній та експертній документації ­вказано, що МСЕК визначає ступінь обмеження життє­діяльності людини, встановлює причину, час настання, групу інвалідності, сприяє проведенню ефективних ­заходів щодо профілактики інвалідності, реабілітації інвалідів, пристосування їх до суспільного життя. Також МСЕК виявляє компенсаторно-адаптаційні можливості особи, ­реалізація яких сприятиме функціональній, психо­логічній, соціальній, професійній реабілітації та адаптації інваліда.

Згідно з нормативно-законодавчою базою в ­Україні життєдіяльність визначається як повсякденна активність, що забезпечує існування людини та інших членів гро­мади і всього суспільства загалом ­шляхом ­навчання, спілкування, орієнтації, пересування, ­самообслуговування, конт­ролю за своєю поведінкою, участі у ­трудо­вій діяль­ності. Вказується, що життєдіяльність являє ­собою інтег­рацію фізичних, психологічних та соціальних функцій людини. Своєю чергою, обмеження життєдіяль­ності — це неможливість виконувати повсякденну активність ­способом та обсягом, звичайних для людини, що створює перешкоди у соціальному середовищі, ставить її в не­зручне становище порівняно зі здоровими людьми і проявляється частковою або повною втратою здатності до само­обслуговування, пересування, ­орієнтації, спілкування, навчання, контролю за поведінкою, а також значним ­обмеженням обсягу трудової діяльності, зниженням кваліфікації та призводить до соціальної дезадаптації [17].

Нині в Україні соціальну ізоляцію розглядають відповідно до міжнародних підходів як наслідок обмеження здатності до пересування, орієнтації, ­самообслуговування, контролю над поведінкою, спілкування, трудової діяльності, навчання [14–20]. Водночас фахівці не мають єдиних для України критеріїв оцінювання соціальної ­ізоляції та визначення обмежень життєдіяльності при ­психічних розладах [9, 16]. Так, результати наукових дослід­жень свідчать про недостатню вивченість питань визначення складових ­медичного критерію обмежень життєдіяль­ності та ­соціальної ізоляції у пацієнтів, які страждають на психічний ­розлад [17]. У медичній документації не­достатньо висвітлено складові медичного критерію обмежень життєдіяльності, формування висновку щодо ­соціальної ізоляції ускладнюється відсутністю ­алгоритму визначення показників медичного критерію обмежень життєдіяльності.

Відомо, що до медичного критерію обмежень життє­діяльності відноситься клініко-психопатологічна симпто­матика, яка створює своєрідне замкнуте коло проблем. З одного боку, вона є провокуючим чинником, а з іншого — наслідком погіршення психічного стану, що при­зводить до соціальної ізоляції у суспільстві. Аналіз медичного критерію повинен ґрунтуватися насамперед на комплексному дослід­жен­ні складових, які призводять до обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції. На підставі згаданого критерію формуються заходи з медичної реабілітації.

Своєю чергою, дослід­жен­ня соціального критерію обмежень життєдіяльності свідчать про недостатнє висвітлення у медичній документації складових соціального критерію обмежень життєдіяльності та складність ­аналізу його показників, які обмежують життєдіяльність, а ­також формування на їх підставі висновку щодо соціальної ізоляції пацієнта [17, 20]. Така ситуація склалася внаслідок того, що встановлення показників соціальної ізоляції ­методично не забезпечено, що призводить до ­ігнорування їх у експертному відношенні [2]. Дослід­жен­ня ­показників трудової діяльності та професійного критерію обмежень життєдіяльності також свідчить про складність формування на їх підставі висновку щодо їхнього впливу на розвиток соціальної ізоляції [12, 20].

Підходи до оцінювання трудового статусу базуються на міжнародних критеріях щодо визначення обмежень життє­діяльності [12]. Проте, як свідчать наукові дослід­жен­ня, в Україні нині склалася ситуація, за якої теоретичні ­розробки та нормативна база значно випереджають мож­ливість їх упровад­жен­ня в лікувальну та експертну ­практику. Головною причиною такого становища є відсутність методич­ного забезпечення та відповідного ­інструментарію для практичної реалізації нових технологій [4].

У дослід­жен­нях іноземних та вітчизняних науковців ­визначення обмежень життєдіяльності та соціальної ­ізоляції розглядається як соціальна діагностика, де під такою розуміють аналіз соціально-побутових умов існу­вання та середовища, а також професійно-трудових можливостей ­хворого. Дослід­жен­ня соціальних чинників при медико-­соціальній реабілітації має охоплювати оцінку:

• сімейного стану;
• житлово-побутових умов існування;
• матеріального становища;
• соціально-побутову адаптацію особистості;
• залежність пацієнта від інших осіб;
• здатність до незалежного існування, самостійного проживання, зокрема до самообслуговування, самостійного ­пересування, орієнтації, спілкування, контролю поведінку [20].

Як частину соціальної діагностики при визначенні соціальної ізоляції відокремлюють поняття соціально-­професійного статусу, який включає оцінку: рівня ­освіти (загальної та професійної); основної професії (спеціальності); кваліфікації; професійних знань і навичок; ­професійного маршруту; загального трудового ­стажу; професій­ного стереотипу; професії, у якій працює люди­на на момент обстеження; умов та організації праці; раціо­нальності працевлаштування, а також ­відповідності психо­фізіологічним вимогам, які пред’являються основною професією; стану здоров’я індивіда [20].

Медико-соціальна діагностика має на меті комплексно оцінити медико-біологічну, психологічну та соціальну складову, що дозволяє винести суд­жен­ня про наявність стійкості та ступінь обмеження окремих категорій життє­діяльності та соціальної ізоляції у пацієнта. Клінічне ­вчення про прогноз функціонування у суспільстві та праце­здатність пацієнта у психіатрії розвивається на ­загальних для всієї медицини теоретичних засадах. На­приклад, ­класифікація ступеня втрати працездатності ­будується не на анатомічному принципі й не на основі ­механічного обчислення відсотка втрати працездатності, а на основі фактичної можливості виконувати ту або іншу роботу без шкоди для здоров’я. Таким чином, науковці зазна­чають, що основу медико-соціального висновку ­становить клініч­на картина, зіставлена з вимогами, які ­висуває­ суспільство, умовами життя та професії до психіч­них функцій ­людини.

Висновок

Узагальнюючи вищевикладений теоретичний аналіз та наукові першоджерела, можна стверджувати, що натепер спостерігається загальна тенденція, притаманна як за­рубіжним, так і українським науковцям щодо вивчення проб­леми надання медичної допомоги з позиції визначення обмежень життєдіяльності та соціальної ізоляції. Розглядають різни аспекти цієї проблеми, де загалом ­йдеться про необхідність будувати надання медико-­соціальної ­допомоги психічно хворим на підході ви­значення обмежень життєдіяльності та соціальної ­ізоляції.

Cписок літератури знаходиться в редакції.

Оригінальний текст документа читайте на сайті https://uk.e-medjournal.com

Психосоматична медицина та загальна практика. 2018. Т. 3, №3: e0303143