Розділи: Огляд |

Дополнительные возможности в лечении ишемического инсульта

сторінки: 30-32

По материалам VI научно-образовательного форума «Академия инсульта» (10-11 ноября 2016 г., Киев, Украина)

Украина в 2006 г. присоединилась к мировому сообществу по реализации программ профилактики и предотвращения церебральных заболеваний. В рамках данной программы регулярно проходят мероприятия, направленные на проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями, призывают молодое поколение к здоровому образу жизни, агитируют против вредных привычек. Основной целью является повышение осведомленности медицинского сообщества и рядовых граждан Украины в вопросах диагностики, лечения и реабилитации после инсульта, о факторах риска развития инсульта и способах его профилактики.

10-11 ноября по инициативе Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» при поддержке Министерства здравоохранения Украины, Всемирной организации борьбы с инсультом (WSO), Европейской ассоциации борьбы с инсультом (ESO), Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика прошел VI научно-образовательный форум «Академия инсульта», приуроченный к Всемирному дню борьбы с инсультом.

Основной темой форума стало обсуждение современных стандартов оказания медицинской помощи при инсульте в мире и в Украине, новейших методов профилактики мозговых нарушений после инсульта.

О современных возможностях лечения ишемического инсульта рассказала доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии НМУ им. А.А. Богомольца Соколова Лариса Ивановна. Она представила доклад на тему «Дополнительные аспекты лечения ишемического инсульта». Как известно, сосудистые заболевания головного мозга – одна из основных причин смерти и инвалидизации старшей возрастной группы населения планеты. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире около 15 млн человек переносят инсульт, из них 6 млн умирают и почти 5 млн имеют стойкий неврологический дефицит. В настоящее время распространенность инсульта достигла уровня эпидемии. По прогнозам международных экспертов, в ближайшие 10-20 лет ожидается глобальное увеличение количества этих состояний, что связано с существенным постарением населения, а также нездоровым образом жизни. В Украине ежегодно регистрируется более 200 тыс. новых случаев инсульта, среди которых 35,5 % – люди трудоспособного возраста. При этом смертность от мозговых инсультов приближается к отметке 100 на 100 тыс. населения. По прогнозам специалистов, количество таких смертей к 2030 г. достигнет 7,8 млн и займет первое место среди причин смертности.

Лектор отметила, как важно осознать, что инсульт – это катастрофа, которую можно предотвратить. Как правило, заболевание имеет достаточно четкие факторы риска, которые в большинстве случаев совпадают с таковыми для сердечно-сосудистых патологий. По результатам крупного австралийского исследования «InterStroke» были определены 10 факторов риска, провоцирующих 90 % случаев инсультов. Наиболее значимыми и опасными являются артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, депрессия, стресс.

Симптомы инсульта обусловлены поражением каротидного (гемипарезы, монопарезы, гемигипестезия поражение кортико-нуклеарных путей [VII и XII пары ЧН], нарушение речи [афазия или дизартрия]) или вертебробазилярного (головокружение, тошнота поражение черепных нервов, альтернирующие или бульбарные синдромы, квадрантные гемианопсии, зрительная агнозия) бассейна. На догоспитальном этапе наиболее показателен в диагностическом плане тест «лицо — рука — речь» (FAST), который имеет высокую специфичность и позволяет исключить судорожный припадок и гипогликемию. Для уточнения локализации, размеров очага и определения подтипа инсульта используются нейровизуализационные методы – компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Благодаря этим методам появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом.

Докладчик достаточно подробно рассмотрела современные подходы к ведению пациентов с острым мозговым инсультом, а также стратегию первичной и вторичной профилактики. Она отметила, что лечение этого вида инсульта относится к числу наиболее дорогостоящих патологий. Так, общие затраты, связанные с инсультом, в европейских странах составляют 670 млн евро в год, это 3-6 % всех расходов на охрану здоровья.

Автор доклада акцентировала внимание присутствующих на том, что мозговой инсульт – это критическое состояние, при котором эффективность помощи определяется фактором времени. «Терапевтическое окно» для оказания неотложной помощи больному крайне невелико (3-6 часов). Однако, в пределах данного времени возможно оказать максимально эффективную помощь, направленную на минимизацию повреждений мозга. Большую роль в системе оказания медицинской помощи больным с инсультом играет догоспитальный этап. Наиболее сложной и ответственной задачей на этом уровне является точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников, окружающих или самого пациента. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, атеросклероз нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) или других факторов риска (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др.) может подтвердить поставленный диагноз. В остром периоде инсульта, в первую очередь, необходимо как можно быстрее транспортировать пациента в инсультный блок или палату интенсивной терапии. Исходя из практики, лечение в таких специализированных отделениях намного эффективнее, нежели в обычном неврологическом отделении.

Докладчик обратила внимание на то, что одним из современных методов лечения ишемического инсульта, эффективность которого доказана в крупных многоцентровых исследованиях, является тромболитическая терапия.

На сегодняшний день разработан стандарт лечения при остром ишемическом инсульте, включающий лечение в мультидисциплинарных инсультных центрах, в которых есть возможность обеспечить проведение тромболизиса, реперфузии, хирургического лечения (тромбэктомии) при необходимости, базисной терапии, вспомогательного лечения, ранней мобилизации и вторичной профилактики. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают на госпитализацию позже указанного временного промежутка, имеют достаточно много противопоказаний к проведению тромболизиса и хирургического лечения. Поэтому, помимо основного лечения, во всех клиниках используются дополнительные методы ведения таких пациентов. Все доказательные принципы лечения изложены в унифицированном клиническом протоколе оказания медицинской помощи при ишемическом инсульте. Также в этом протоколе приведены дополнительные принципы симптоматической или иной патогенетической терапии.

Лариса Ивановна подробно остановилась на принципах использования магния сульфата, который довольно давно и успешно применяется в практике и является препаратом с заявленной нейропротекторной активностью. Эффективность препаратов магния достаточно хорошо изучена. Открытие тонкой структуры внутриклеточных ионных токов и взаимодействий позволило несколько по-иному оценить роль, которую магний играет в организме. Доказано, что он задействован в более чем 600 энзимных реакциях, включая энергетический метаболизм и белковый синтез, способность связываться с АТФ, регулировать цикл сокращения/расслабления в мышце. К тому же, было установлено, что магний способен конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, то есть способен блокировать NMDA-зависимую глутаматную ексайтотоксичность.

Описанные свойства определили новую область применения препаратов магния — при заболеваниях, сопровождающихся ишемическим повреждением тканей.

Один из препаратов, который имеет в своем составе магния сульфат, зарегистрирован под торговым названием Кормагнезин® 200 и 400 («Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ», Германия). Форма выпуска – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл, который содержит соответственно 2 и 4 г активного вещества – магния сульфата гептагидрата. При ишемическом инсульте средняя терапевтическая доза составляет 10-20 мл (4 г) Кормагнезин вводится в/в капельно на протяжении 5-7 дней.

Эффективность магния сульфат изучалась в ряде клинических испытаний. Так, во многоцентровом исследовании IMAGES высокие дозы магния сульфата вводили в/в 2589 пациентам в первые 12 часов после развития ишемического инсульта с последующей 24-часовой инфузией препарата. В 2004 г. были представлены результаты испытания, которые показали значительную эффективность лечения только в подгруппе обследованных с некортикальным и лакунарным инфарктом мозга.

Считается, что применение более высоких доз Кормагнезина на доклиническом этапе, еще до постановки окончательного диагноза, намного эффективнее. Инфузию желательно сделать в карете скорой помощи, а затем повторить в стационаре. Следует отметить, что Кормагнезин® в случае ишемического инсульта сочетается с тромболитической терапией.

На базе Киевской городской клинической больницы № 4 продолжается открытое рандомизированное исследование применения Кормагнезина в раннем периоде ишемического инсульта. Основными задачами являются изучение динамики уровня сознания по шкале комы Глазго, определение степени восстановления утраченных неврологических функций по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), степень и результативность реабилитационных возможностей. Также внимание уделяется изменениям показателей церебральной гемодинамики на фоне приема Кормагнезина. Обследование проводилось с помощью клинико-неврологического опросника; шкал Глазго, NIHSS, Бартел, Рэнкина; офтальмоскопии, КТ головного мозга, транскраниальной допплерографии (ТКДГ).

В исследовании было сформировано две небольшие группы пациентов. Одна (n = 30) на фоне стандартной терапии получала высокую дозу Кормагнезина 10-20 мл (4 г) в/в капельно (основная), а другая (n = 20) – стандартную терапию сульфатом магния в дозе 10 мл (2,5 г). В начале лечения степень угнетения сознания в обеих группах была схожей, но на пятые сутки терапии в группе приема Кормагнезина существенно улучшился уровень сознания, а также динамика неврологического дефицита (рис. 1, 2). Кроме того, в основной группе улучшились показатели функционального исхода после лечения (регресс неврологического дефицита и снижение уровня инвалидности), а также показатели мозговой гемодинамики, скорости мозгового кровотока (рис. 3).

pic-8761515324.jpg
pic-1420748648.jpg
pic-4200734486.jpg

Таким образом, было сделано предположение, что использование Кормагнезина в остром периоде ишемического инсульта способствует быстрому восстановлению сознания пациентов и уменьшению общемозговой симптоматики, кроме того улучшает показатели церебральной гемодинамики за счет повышения перфузии мозговой ткани и уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Такой эффект в целом привел к повышению выживаемости пациентов, регрессу неврологического дефицита и улучшению функционального выхода после инсульта.

Также, докладчик напомнила участникам конференции еще об одном важном лекарственном средстве, помогающем в лечении инсультов, – альфа-липоевой кислоте. Среди препаратов данной группы, применяющихся при ишемических повреждениях головного мозга, особого внимания заслуживают Тиогамма (в таблетированной форме) и Тиогамма Турбо («Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ», Германия). Альфа-липоевая (или 1,2-дитиолан-3-пентаноевая) кислота, называемая также тиоктовой кислотой, представляет собой тиоловое соединение — внутримолекулярный дисульфид. Она является природным компонентом микроорганизмов, клеток и тканей растений и животных, синтезируется эндогенно и поступает в организм человека с пищей. По данным ряда авторов, альфа-липоевая кислота способна накапливаться в мозге и обладает выраженным защитным антиоксидантным действием в условиях гипоксии и ишемии. Кроме того, она является коферментом, входящим в состав энзимов группы кокарбоксилазы и способствует снижению концентрации малонового диальдегида – основного биохимического маркера ишемического повреждении. В организме человека альфа-липоевая кислота образует динамичную окислительно-восстановительную систему, которая участвует в переносе ацильных групп в составе многокомпонентных ферментных систем. Данная кислота является кофактором в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот (пировиноградной и кетоглутаровой) в рамках цикла Кребса, участвуя таким образом в процессах энергообеспечения организма. Кроме того, тиоктовая кислота облегчает перенос ацетата и жирных кислот из цитозоля в матрикс митохондрий для последующего окисления.

В начале курса терапии ишемического инсульта Тиогамма Турбо® в дозе 600 мг/сут (1 флакон) вводится в/в капельно в течение 2-4 недель. Далее пациента рекомендовано перевести на таблетированную форму 600 мг/сут, длительностью 1-4 месяца.

Говоря о дополнительных возможностях восстановления нарушенных функций при ишемическом инсульте, следует помнить не только о медикаментозных методах лечения, но и о реабилитации, особенно о ее раннем начале.

Лариса Ивановна привела некоторые данные, представленные на одной из последних конференций, где рассматривалась роль генотипа и образа жизни в развитии диабета и цереброваскулярной патологии. Итак, в развитии инсульта генотип занимает всего около 10 %, а образ жизни, предпочтение в питании, физические нагрузки, вредные привычки имеют существенное влияние на механизмы развития инсульта, в разы повышая его риски.

В заключение своего выступления профессор Соколова акцентировала внимание слушателей на принципах внедрения эффективных методов профилактики и лечения инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии, которые позволили за 15 лет уменьшить смертность от инсульта более чем на 50 % (при ежегодном ее снижении на 3-7 %). Таким образом, используя опыт приведенных примеров, основные принципы доказательной медицины и дополнительные методы профилактики и лечения больных с мозговым инсультом, Украина имеет все шансы достигнуть подобных успешных результатов.

Подготовила Татьяна Антонюк

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип