Етика психофармакотерапії

Н.І. Долішня, к.м.н., Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

«Будь-яка субстанція є отрутою і не існує такої, яка не є отрутою. 
Тільки міра може відділити ліки від отрути».
Парацельс

6_2.jpgСучасна фармакотерапія, в тому числі психофармакотерапія, знаходяться в досить складній ситуації, викликаній особливостями взаємовідносин між хворим і лікарем, зокрема недовірою пацієнта до призначень лікаря.
Переважна більшість хворих звертається за допомогою до лікаря, заздалегідь довіряючи його рішенню і компетентності щодо лікування. Однак існують випадки, коли хворий добре усвідомлює своє захворювання, читає спеціальну літературу, користується даними Internet чи знає про існуючі методи терапії з реклами або розповідей знайомих. У таких випадках звертання до лікаря для хворого набуває зовсім іншого значення, адже для нього найважливішим стає не отримання допомоги, а спроба висловити своє незадоволення шляхом знецінення компетентності, авторитету і фаховості лікаря. Особливо просто знецінити того лікаря, який призначає різним хворим одні й ті ж засоби або широко розрекламовані. Зазвичай, найефективнішим вважається той препарат, який в даний час має найкращу рекламу. Це зовсім не означає, що саме цей засіб є для даного пацієнта найкращим. Звідси виникає дуже важливе філософське питання: який саме лікарський препарат з усіх існуючих буде ефективним при лікуванні даного захворювання у того чи іншого хворого?
Розглянемо, як лікар приймає рішення, обирає метод і вид фармакологічного препарату. Наочною ілюстрацією може бути наступний силогізм.
Хворий Х має захворювання А. При цьому захворюванні можна призначити препарат В, С, D або всі три засоби одночасно. У разі, якщо хворий Х страждає на афективний розлад у вигляді депресії, йому можна призначати інгібітори моноамінооксидази, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і т. д.
Хворий Н теж має захворювання А. Можна призначати ці ж самі препарати.
При порівнянні вищенаведених прикладів витікає важлива епістемологічна проблема. Звідки лікар може знати, який саме препарат необхідно призначити конкретно цьому хворому, адже всі люди різні, з різними динамічними проблемами, біологією, спадковістю, обміном речовин, характерологічними особливостями, темпераментом.
Медицина розрізняє загально-медичні знання і спеціальні – клінічні.
Загально-медичні – це знання, які стосуються відповіді на питання про межу між хворобою і здоров'ям та визначення цих двох понять. Ми отримуємо ці знання, вивчаючи aнатомію, фізіологію, патанатомію, психіатрію, фармакологію.
Вміння лікаря клінічно мислити означає знати і вміти відрізнити особливості даної хвороби у окремої людини. Адже наявність тих чи інших симптомів в одних випадках перетворюється в серйозну проблему як для хворих, так і для лікарів, в інших – про існування хворобливих симптомів знають лише їхні носії. Є випадки, коли хворі не визнають у себе ознак захворювання, а тривогу б’ють родичі.
Водночас медична наука вчить нас, насамперед, розрізняти загальнолюдську природу захворювання, акцентуючи увагу на типових проявах хвороби. 
Бути кваліфікованим лікарем – це можливість досягнення позитивної динаміки у напрямку здоров’я шляхом ефективного усунення симптомів хвороби і знаходження порозуміння з хворим, його скаргами, сутністю переживань.
Власне тому вибір фармакотерапевтичного засобу має суб’єктивний характер. Є хворі, які бояться будь-яких призначень. Вони, насамперед, з’ясовують можливі негативні наслідки медичних призначень. Є і такі, що, навпаки, наполягають на поліфармакотерапії, ін’єкційних шляхах уведення препарату, великих дозах, або ж ті, котрі хочуть постійно змінювати терапію, нарікаючи на неефективність, і ті, які вимагають шокової терапії.
Таким чином, досить складно передбачити кінцевий результат призначеного лікування, і тому, починаючи терапію, ми експериментуємо з тими препаратами, які пройшли необхідні для реєстрації дослідження і допущені в аптечну мережу.
Тобто, коли хворому Х призначаємо препарат В чи С, наперед не знаємо, чи буде лікування ефективним, і якщо так, то наскільки.
Ви можете мені заперечити: а як же з підбором гомогенної групи хворих?
Мабуть, всі погодяться, що різні люди навіть із подібним перебігом хвороби абсолютно гомогенними бути не можуть. Тому лікування окремого хворого до певної міри є експериментом, однак чим краще знаємо сутність пацієнта і препарат, який було призначено, тим імовірність розчарування від призначень лікаря менша, а ефективність лікування вища.
Немає сумніву, що хворому необхідно призначати оптимальну терапію, тобто той метод, який на даний момент може дати найкращий терапевтичний результат.
Фактори, що впливають на оптимізацію лікування:
• співвідношення позитивних і негативних впливів, тобто користі і шкоди від призначень;
• згода хворого дотримуватися призначень, інформованість щодо призначеного препарату та його можливу дію.
Сьогодні, коли зв’язок між психічним і соматичним станом вже ні в кого не викликає сумнівів, а проявами психічного розладу є дезінтеграції не тільки поведінки, емоцій, мислення, а й біологічних систем, що регулюють діяльність мозку, метою терапії є досягнення внутрішнього гомеостазу, внутрішньої рівноваги.
Припустимо, ми знаємо, що депресія супроводжується порушенням нейротрансмісії. Однак нам невідомі етіологічні фактори, які призводять до цього. Інша справа, коли при епілепсії знаходимо вогнище пароксизмальної активності, наприклад, у ділянці скроні, активність якої можна знизити за допомогою карбамазепіну. У разі афективних розладів будь-якого ґенезу – ендогенної, психогенної чи соматогенної природи – нерідко призначаємо один і той самий препарат. Доза, вид засобу, його можливі наслідки – все це результат суб’єктивного вибору лікаря.
У своїй повсякденній роботі кожен з нас, лікарів, керується кодексом лікаря. Тобто ми повинні призначати найбільш ефективний лікарський засіб. Як його визначити в кожному окремому випадку, якщо ефективність є подібною?
У такому разі індикатором, або підказкою, служить: 
1. Страх перед симптоматикою.
2. Бажання отримати результат у найкоротший термін.
3. Тиск із боку родичів.
4. Внутрішнє сприйняття симптомів і самого хворого.
5. Наявність побічної дії.
6. Новизна препарату.
7. Ціна препарату.
А як дізнатися, який саме з сотень препаратів найбільш відповідає хворобі у даного пацієнта?
І знову потрапляємо в умови експерименту – шукаємо шлях через спроби і помилки. Тобто тільки за ефективністю дізнаємося, що для даного хворого є оптимальною терапією. Але й тут ми не застраховані від помилки. Звідки ми знаємо, що покращання настало завдяки препарату, адже при психозах можливі мимовільна повна ремісія хвороби, терапевтичний ефект самого спілкування чи зміна ситуації і т. д.
При порівнянні результатів подвійного сліпого дослідження, у якому взяли участь 100 хворих, австралійський психіатр Пол Браун дійшов висновку, що у 61% хворих спостерігалося покращання внаслідок лікування (з яких 16% – одужали), а в 39% пацієнтів лікування було неефективним. Аналогічні результати були отримані при застосуванні плацебо. Якщо ці дані перевести на мову лікування депресії, то можна зробити висновок: 20-30% психічно хворих з афективними розладами одужують незалежно від лікування. Однак, коли проводять клінічне дослідження препарату, обов’язковою вимогою є підписання хворим інформованої згоди незалежно від характеру хвороби і діагнозу. Під час призначення клінічно апробованого засобу рішення приймає лікар.
В етичному розумінні здатність приймати самостійно рішення є підтвердженням незалежності пацієнта, довіри і поваги, а найголовніше – сприяє формуванню свідомого ставлення до лікування і до самого себе, тобто свідченням моральної автономії, яку можна розглядати як з психологічної, так і з психіатричної точки зору.
Виходячи з цього, ми знову можемо зустрітися із закидами про те, як можна психічно хворому довіряти з прийняттям рішення.
Мабуть, дійсно це не завжди можливо. Передусім, ми повинні відповісти на наступні питання:
1. Чи хворий розуміє і визнає наявність у себе хвороби?
2. Чи розуміє в чому полягає його хвороба і які ознаки вважає для себе найважливішими?
3. Чи розуміє переваги лікування і наслідки відмови від нього?
4. Чи розуміє наслідки впливу хвороби на особисте життя, роботу, сімейні стосунки?
Залежно від відповідей на ці запитання всіх хворих можна поділити на:
• хворих із вираженими психічними порушеннями;
• з психогенними розладами, психосоматикою, невротичними розладами;
• хворих, які уникають стосунків з лікарем і займаються самолікуванням.
При виражених психічних порушеннях імовірність знайти з хворим консенсус у перші дні – невелика, і хворі найчастіше ставляться до лікування негативно або амбівалентно. Депресивні хворі хоч і не відмовляються від прийому медикаментів, проте не вірять в успішність лікування і можливість виходу з хворобливого стану. Власне в таких випадках особливо важливо інформувати хворого про мотиви призначення препарату, його дію, наслідки лікування, що сприяє поєднанню фармакологічного і плацебо психотерапевтичного ефекту. В цьому разі важливою умовою отримання позитивного результату є призначення препаратів з мінімальною побічною дією або попередження хворих про можливість другорядних ефектів. Адже враховуючи те, що депресивні хворі почувають себе неспроможними, винними, грішними, їхні фантазії і переживання не повинні посилюватися побічним впливом препаратів.
Взаємодія лікаря і пацієнта є мовби танцем, в якому ці двоє міняються місцями, але при цьому завжди наближаються один до одного. Кожен наступний крок веде хворого і лікаря до розкриття сутності психотичних розладів і можливості їхнього усунення.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип