Разделы: Практика |

Оптимизация терапии пожилых больных с коморбидностью депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза

Л.С. Круглов, И.А. Мешандин, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева
Известна высокая частота выявления депрессивных состояний разной степени выраженности среди населения (около 10-15%), при этом распространенность подобных нарушений в старших возрастных группах почти в два раза превышает соответствующий показатель у лиц молодого и среднего возраста [23, 33]. Наряду с этим установлено, что с возрастом увеличивается частота сердечно-сосудистой патологии, во многом предопределяющей развитие цереброваскулярных заболеваний. Это в полной мере относится, в частности, к гипертонической болезни и атеросклерозу, которые широко распространены среди пожилого населения. Так, например, в США частота эссенциальной гипертензии в старших возрастных группах достигает 70% [25].
Одним из последствий сосудистых заболеваний головного мозга является развитие психоорганических нарушений. Пациенты с расстройствами цереброваскулярного генеза составили 28,1% из числа наблюдавшихся в геронтопсихиатрическом кабинете территориальной поликлиники, причем подавляющее большинство из них (около 80%) имели признаки психоорганического синдрома [12].
• депрессия – следствие сосудистого заболевания;
• депрессия возникает независимо от сосудистой патологии, но способствует развитию последней и усугубляет ее течение;
• сосудистое заболевание и депрессия определяются общей генетической предрасположенностью и едиными механизмами развития [18].
1. История констатации вероятности сосудистого происхождения депрессии, особенно в пожилом возрасте, исчисляется не одним десятилетием, хотя в последнее время в этом постоянстве присутствовал продолжительный перерыв. Еще в 1902 г. А. Alzheimer указал на клинико-психопатологическое выражение сосудистых заболеваний мозга в форме аффективных нарушений [17]. Вскоре, в 1904 г., С.А. Суханов и И.Н. Введенский отмечают возможность развития «артериосклеротических душевных расстройств», в том числе в меланхолической и циркулярной форме [14]. Н.К. Боголепову и E. Krapf принадлежат описания тревожно-депрессивных состояний при гипертонической болезни, сделанные в середине 30-х гг. XX в. [2, 26]. Значительное место тревожно-депрессивных состояний в структуре психопатологии при гипертонической болезни было отмечено детально изучавшими эти нарушения Н.И. Озерецким и Е.С. Авербухом [1, 13]. В.Л. Ефименко в монографическом исследовании, посвященном поздневозрастным депрессиям, указала как на клинические особенности гипотимных проявлений при сосудистом заболевании головного мозга, так и на специфику данных о наследственной отягощенности этих больных и их личностных характеристиках [5].
Вместе с тем, еще с 40-50-х гг. XX в. в зарубежной литературе наметилась тенденция к отрицанию связи аффективных нарушений в позднем возрасте с церебрально-сосудистой патологией, хотя некоторые клиницисты, например A. Gallinek, W. Overholzer и N. Schipkowensky, ее по-прежнему допускали [22, 28, 30]. К концу 1970-х гг. упоминание о сосудистой депрессии стало более редким и в отечественных публикациях. В этой связи Э.Я. Штернберг, опираясь на результаты исследований того времени, подчеркивал, что в большинстве случаев сочетание депрессии и цереброваскулярного заболевания «случайно», то есть не определяется патогенетическими взаимосвязями [15].
Новая концепция «сосудистой депрессии» предложена в середине 90-х гг. XX в. G. Alexopoulos et al. [16]. Она основывается на данных о том, что больные поздневозрастной депрессией характеризуются высокой частотой так называемых «немых» (то есть не получивших клинического отражения) инсультов и транзиторных ишемических атак. На основании материалов нейровизуализации было показано, что инфаркты мозга встречаются у 83-94% пациентов с поздневозрастной депрессией и только в 17-21% случаев у лиц того же возраста без симптоматики депрессии. Ишемические изменения базальных ганглиев выявлены с частотой 40-75% при депрессии и только у 5% пожилых больных без таковой. Лейкоарейоз обнаружен с одинаковой частотой в пожилом возрасте у лиц с депрессией и у пациентов с цереброваскулярной патологией. Причем эта частота значимо превосходит соответствующие данные, установленные у пожилого населения без указанных форм заболеваний. Среди больных с поздневозрастной депрессией установлено замедление кровотока в передней, средней и задней мозговых артериях. Магнитно-резонансная томография показывает у подобных пациентов билатеральные диффузные изменения белого вещества головного мозга, свидетельствующие о поражении артерий малого и среднего калибра.
Согласно рассматриваемой концепции, была выделена специальная нозологическая форма – «сосудистая депрессия» (фактически же речь идет о восстановлении уже использовавшегося, по крайней мере в отечественной литературе, термина, но на основе новых диагностических критериев, отражающих современный этап возможностей обследования больных). Это расстройство имеет место у пациентов с цереброваскулярными факторами риска – артериальной гипертензией, диабетом, каротидным стенозом, аритмиями сердца, гиперлипидемией и др. Начало депрессии и цереброваскулярного заболевания должно совпадать по времени, а сосудистая патология головного мозга – доказана клинически и по результатам нейровизуализации.
2. Очевидно, что в рамках ныне действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) указанная выше нозологическая форма должна соответствовать рубрике «депрессивное расст­ройство органической природы» (F06.32). Вместе с тем, как известно, у значительной части пожилых больных депрессивное расстройство по своим основным клиническим проявлениям и динамике развития соответствует критериям депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства F32 и F33 соответственно) и не находится в непосредственной патогенетической связи с церебрально-сосудистой патологией. Так, С. Versluis отметил, что депрессия может возникнуть у пациентов без признаков поражения белого вещества, и ее дальнейшая динамика у части больных также не коррелирует с прогрессированием его истончения [35].
В случае появления у этих же пациентов психоорганических нарушений сосудистого генеза, вероятность чего, как отмечено выше, в пожилом возрасте достаточно высока, возникает возможность развития сложных коморбидных взаимоотношений указанных форм патологии. В этой связи обоснованно предполагать определенное видоизменение клинической картины и динамики течения депрессивного расстройства, а также известные трудности терапии подобных больных. Причем последнее может быть обусловлено как повышенным риском побочных эффектов медикаментозного лечения, так и формированием условий резистентности к нему на фоне нарастающих органических изменений головного мозга.
Вместе с тем, установлены механизмы, усугубляющие течение сосудистой патологии при наличии депрессии. Последняя, в частности, сопровождается повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с ростом концентрации кортизола в крови, что может приводить к ускоренному развитию атеросклероза и повышению секреции катехоламинов с вазоконстрикцией, активацией тромбоцитов и учащением сердечного ритма [34]. Одновременно повышается уровень ряда факторов агрегации тромбоцитов, а также факторов воспаления сосудистой стенки, снижается парасимпатический контроль сердца в условиях эмоционального напряжения [11, 21, 27].
3. Общность патогенеза цереброваскулярного заболевания и депрессии проявляется сходным комплексом морфологических и вегетативных нарушений, главным образом стрессорного характера [8]. Начальный период обоих заболеваний содержит общие клинические черты, а в дальнейшем появляются специфические особенности, соотношение которых меняется в соответствии с законами реципрокных взаимоотношений в ходе «психосоматического балансирования».
Таким образом, необходимо отметить, что, несмотря на актуальность вопроса о коморбидности депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых пациентов, специальные исследования, посвященные разным аспектам этого явления, к настоящему времени недостаточно представлены в психиатрической литературе.
Было проведено исследование, цель которого заключалась в выявлении особенностей клинических проявлений депрессивного расстройства у больных пожилого возраста с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, а также в оценке результативности терапии пациентов и возможностей ее повышения.

Материалы и методы исследования
Изучено 103 пациента (из них 83,6% женщин), средний возраст составил 73,37 ± 1,63 года. Критерием включения в основную группу было наличие признаков депрессивного эпизода умеренной выраженности в структуре рекуррентного депрессивного расстройства (от 15 до 27 баллов по шкале депрессии Гамильтона [HDRS]) наряду с симптомами психоорганических нарушений со­судистого генеза, которые не достигали степени деменции (24-27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса [MMSE]). Группа сравнения включала 51 больного с признаками депрессивного эпизода в структуре рекуррентного депрессивного расстройства при отсутствии указанной коморбидной патологии. Основная группа и группа сравнения не различались по главным клинико-статистическим параметрам. В процессе терапии подавляющее большинство пациентов основной группы получали антидепрессанты с благоприятным профилем переносимости и безопасности (в частности, представители селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Только в 9,7% случаев использовались «классические» трициклические антидепрессанты. В группе сравнения также преимущественно применялись современные тимоаналептики, однако частота назначения «классических» трициклических антидепрессантов была выше (21,9%, F = 1,64, p < 0,05).
В составе основной группы для специального анализа результативности лечения были также выделены пациенты, получавшие наряду с терапией антидепрессантами нейрометаболический препарат церебролизин. Нейрохимические свойства последнего позволяют рассматривать его как средство, применение которого может быть аргументировано как при сосудистом поражении головного мозга, так и при депрессии. Больные (n = 24) получали церебролизин на протяжении 10-дневного курса внутривенно капельно по 10 мл в сочетании с физиологическим раствором.
В процессе выполнения исследования наряду с клинико-психопатологическим методом использовали шкалу HDRS, обследование по MMSE, а также шкалу общего клинического впечатления (CGI). Диагностика сосудистой этиологии выявленных психоорганических нарушений включала применение данных неврологического и лабораторно-инструментального обследования, в том числе нейровизуализации.

Результаты исследования
Наибольшее значение в структуре разных клинических вариантов депрессии в основной группе имеет ее анергический вариант, который статистически значимо чаще встречался у таких больных по сравнению с пациентами группы сравнения (табл. 1). Частота меланхолического варианта ведущего синдрома у лиц с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза не имела статистически значимых различий с соответствующим показателем группы сравнения. Вместе с тем в группе сравнения отчетливо преобладал тревожный вариант депрессии, который выявлялся существенно чаще, чем у пациентов основной группы.

optimizatziyaterapii1.jpg

Подобные соотношения получили отражение и при сравнении выраженности разных симптомов депрессии (табл. 2). Установлено, что показатели разных проявлений тревоги (психической, соматической и ажитированности рисунка поведения) и ипохондрии в основной группе характеризовались более низкими значениями, чем среди пациентов группы сравнения. Обратная картина наблюдалась в отношении моторной заторможенности, сниженной способности к проявлению активности и вовлечению в различные виды деятельности, которые были в большей степени нарушены именно у больных с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.

optimizatziyaterapii2.jpg

В структуре места различных факторов в провокации возникновения депрессивного эпизода выявлено большее значение ухудшений соматического состояния в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 3).

optimizatziyaterapii3.jpg

Изменение клинико-динамических характеристик депрессивного расстройства в виде учащения соответствующих эпизодов, их удлинения и утяжеления после присоединений психорганических нарушений сосудистого генеза представлено на рисунке. В этой связи особенно выделялось нарастание частоты указанных состояний, которое отмечено в 37,8% случаев основной группы.

optimizatziyaterapii6.jpg

Динамика симптоматики депрессии в процессе терапии характеризовалась статистически значимым снижением величины большинства показателей шкалы HDRS (р < 0,01). В этой связи исключение составили проявления, которые в структуре депрессивного состояния у изученных больных были выражены слабо. К подобным симптомам относились параноидные, обсессивные и компульсивные, а также генитальные нарушения. Вместе с тем необходимо отметить, что если в основной группе в процессе лечения статистически значимо снизилась выраженность чувства вины, проявлений деперсонализации и дереализации, а также переживаний малоценности жизни, то в контрольной группе соответствующие изменения подобной достоверности не достигали. Однако тенденция к снижению величин этих показателей также была отмечена.
Общая оценка динамики психического состояния по шкале CGI показала, что терапия пациентов двух исследованных групп, как правило, характеризовалась достаточно высокими результатами (табл. 4). В обоих случаях преобладало значительное улучшение состояния, однако последнее статистически значимо чаще отмечено при отсутствии коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза.

optimizatziyaterapii4.jpg

При этом необходимо отметить, что в случае применения комбинированной терапии, включавшей не только антидепрессант, но и нейрометаболическое лечение с использованием церебролизина, частота значительного улучшения состояния статистически значимо повышалась (F = 4,05, р < 0,05). Углубление терапевтического эффекта, как показывает анализ по шкале HDRS, прежде всего затрагивало параметры депрессивного настроения, работоспособности и активности, заторможенности и суточных колебаний аффекта (табл. 5).

optimizatziyaterapii5.jpg

Общая частота побочных эффектов фармакотерапии в основной группе (39,8%) была статистически значимо выше, чем в контрольной (21,6%, F = 4,59, p < 0,05).
У больных депрессивным расстройством с коморбидными психоорганическим нарушениями сосудистого генеза подобные эффекты проявлялись главным образом сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотензия, головокружение, тахикардия) и явлениями гиперседации, на долю которых пришлось 21,4%. Причем частота указанных сердечно-сосудистых расстройств в основной группе была статистически значимо выше (19,1 и 7,6% соответственно, F = 1,65, p < 0,05).

Обсуждение
В целом результаты исследования показывают, что клиническая характеристика депрессивного расстройства у лиц с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза отличается акцентом симптоматики на проявлениях снижения активности и анергии, а не на характерных в целом для поздневозрастных депрессий значительно выраженных проявлениях тревоги.
При этом представляет особый интерес факт меньшей выраженности ипохондрической симптоматики по сравнению с больными без церебрально-васкулярных изменений. В этой связи известно, что сосредоточенность на функционировании своего организма нередко встречается при психоорганическом синдроме сосудис­того генеза, чему способствуют общая торпидность психики, трудности переключения внимания и элементы вязкости мышления в структуре данного состояния [9]. Обоснованно было бы предполагать, что подобные явления в большей степени осложняют гипотимные проявления с коморбидными психоорганическими нарушениями, чем симптоматику обычной поздневозрастной депрессии. Вместе с тем полученные данные не соответствуют подобной гипотезе, что, по-видимому, во многом может быть объяснено установленным у больных основной группы более низким уровнем тревожных проявлений (в том числе соматической тревоги) в структуре депрессии. Между тем именно тревога за собственное здоровье во многом определяет «ипохондричность» пациентов, что в особенности проявляется в пожилом возрасте.
В оценке результатов проведенного исследования представляет также интерес их сравнение с данными G. Alexopoulos et al. о клинических характеристиках депрессии у пациентов с выявленными при нейровизуализации ишемическими проявлениями – упомянутой выше «сосудистой депрессии» [16].
Совпадение рассматриваемых характеристик касалось редкости выявления сведений о депрессии в семейном анамнезе, преобладании в структуре симптоматики оттенка заторможенности и меньшей выраженности тревоги в ее различных проявлениях.
В то же время результаты данной работы включают указания на более низкий уровень «ипохондричности» больных депрессией с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. Таким образом, обоснованно полагать, что пациенты с собственно «сосудистой депрессией» могут отличаться большей выраженностью подобной симптоматики, поскольку в этом случае имеет место значительно более тесная взаи­мосвязь аффективных и цереброваскулярных психоорганических нарушений. Между тем, как было отмечено выше, для последней формы патологии ипохондрические проявления достаточно характерны.
Динамика проявлений депрессии и показателей общей оценки психического состояния больных в процессе лечения свидетельствует о существенных терапевтических возможностях. Однако последние до известной степени ограничиваются фактором коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза. Эти данные сов­падают с материалами литературы о подобном негативном значении указанного фактора как при эндогенной патологии, так и при психических нарушениях сосудистого генеза [3, 10].
Отсутствие статистически значимых изменений (при наличии, однако, соответствующих тенденций) по некоторым «преимущественно меланхолическим характеристикам» депрессивного состояния (чувство вины и малоценности жизни, деперсонализационно-дереализационные проявления) в группе сравнения, по-видимому, может быть объяснено изначально низкими показателями по этим параметрам на фоне преобладания высокого уровня тревоги в симптоматике у этих пациентов. Возможно также, что подчеркнуто эндогенный характер указанных выше симптомов делает их более устойчивыми именно у больных без коморбидной церебрально-сосудистой патологии, в то время как в случае наличия последней «подвижность» этих проявлений в процессе фармакотерапии становится большей. В этом случае вполне может проявляться известный механизм «психосоматического балансирования».
Более высокая частота побочных эффектов фармакотерапии, прежде всего сердечно-сосудистых, у больных основной группы по сравнению с контрольной отражает их повышенную чувствительность, обусловленную факторами кардиоваскулярной отягощенности и церебрально-органических изменений. Причем эта повышенная чувствительность проявляется несмотря на более редкое применение «классических» трициклических антидепрессантов.
Углубление терапевтического эффекта под влиянием включения в комплекс терапии церебролизина может найти объяснение в современных представлениях о морфофункциональных изменениях при депрессии, особенно коморбидной цереброваскулярной патологии. В первую очередь это касается установленного у подобных пациентов снижения объема определенных отделов мозга [24, 29]. К последним относится лобная кора, в особенности ее орбитофронтальные и префронтальные области, в которых отмечается уменьшение плотности и размера нейронов и глиальных клеток. У пациентов с поздневозрастной депрессией уменьшены объем гиппокампа, размеры и плотность расположения клеток зубчатой извилины и пирамидных нейронов гиппокампа [6]. Наряду с этим снижен объем базальных ганглиев и отмечаются изменения амигдалы [20, 31]. При этом полностью определенного представления о том, что указанные структурные нарушения являются именно следствием депрессии, в настоящее время нет. Так, весьма обоснованно предположение о том, что структурные нарушения составляют ту основу, которая формирует уязвимость в плане вероятности развития депрессии. Однако, возможно, эти изменения входят в комплекс патогенетической детерминированности аффективных расстройств.
Одним из важных объяснений морфологических изменений при депрессии является нейротрофическая теория ее развития. Последняя придает одну из ведущих ролей в этом плане дефициту нейротрофинов [32]. Подобные вещества составляют регуляторные белки нервной ткани, которые вырабатываются в ее клетках, в существенной мере предопределяя многие процессы в нейронах, в частности поддержание нейронального роста и дифференциацию нервных клеток, их пластичность и выживаемость.
В очагах ишемического поражения головного мозга также отмечается снижение количества нейротрофинов с одновременным усилением гибели нервных клеток [4].
В сочетании с общностью проявлений стрессорной активации симпатоадреналовой системы и при депрессии, и при цереброваскулярной патологии, в случае коморбидности обоих заболеваний есть все основания предполагать взаимное патогенетическое потенцирование обоих патологических процессов. В то же время в литературе показано, что морфологические изменения при депрессии, по крайней мере частично, обратимы в результате лечения нейротрофическими и нейропротективными препаратами [7].
Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) выделяется среди других нейротрофинов как наиболее тесно связанный со стрессом и аффективной патологией.
В этой связи необходимо отметить, что нейропептиды одного из представителей нейрометаболических препаратов церебролизина характеризуются существенным структурным и функциональным сходством с нейротрофическим факторами, в особенности BDNF [19].
Отсюда следует обоснованность предположения о значительной оптимизирующей роли известных из литературы нейротрофического, нейропротективного и нейропластического эффектов данного препарата, а также стимуляции им процессов нейрогенеза в ходе лечения депрессий пожилого возраста, коморбидных церебрально-сосудистой патологии.

Выводы
Клинические проявления депрессии у больных пожилого возраста с коморбидными психоорганически­ми нарушениями сосудистого генеза характеризуются преобладанием заторможенности, сниженной активности, анергии при меньшей выраженности тревоги и ипохондрии. В процессе современной антидепрессивной терапии этих пациентов имеет место положительная динамика, затрагивающая большинство гипотимных проявлений, однако фактор цереброваскулярных органических изменений снижает глубину достигаемой ремиссии. В связи с его влиянием возрастает также частота побочных медикаментозных эффектов, особенно сердечно-сосудистых. Включение в комплексное лечение нейрометаболического препарата церебролизин способствует углублению терапевтичес­кой редукции проявлений депрессии у пациентов с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.

Литература
1. Авербух Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. – Л.: Медицина, 1965.
2. Боголепов Н.К. Сосудистая гипертония и нервно-психическая сфера // Клин. мед. – 1936. – 10. – С. 1439-1444.
3. Вовин Р.Я., Аксенова И.О., Кюне Г.Е. Проблема хронизации психозов и преодоления терапевтической резистентности. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. – М.: Медицина, 1989. – С. 151-182.
4. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у больных цереброваскулярной патологией / Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы. – 2008. – 35 (28).
5. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. – Л.: Медицина, 1975.
6. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств // Психиатр. и психофармакотер. (Прил. 2). – М., 2004.
7. Изнак А.Ф. Роль нейрональной пластичности в патогенезе и терапии аффективных расстройств. Энциклопедия депрессий / XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – М., 2005. – С. 2-4.
8. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. – 2002. – 10. – С. 553-555.
9. Круглов Л.С. Медикаментозная терапия при ипохондрических расстройствах у больных с сосудистым психоорганическим синдромом / Обозр. психиатрии и мед. психологии. – Спб., 1993. – 1. – С. 83-85.

Полный список литературы, включающий 35 пунктов, находится в редакции.

Психиатрия и психофармакотерапия. – 2012. – Т. 14, № 2. – С. 40-45.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип