Разделы: Зарубежный опыт |

Руководство по фармакологическому лечению тревожных, обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройств

Распространенность тревожных расстройств на протяжении жизни по данным, полученным за последнее десятилетие, остается стабильной – около 29%, однако успешность терапии по-прежнему низкая. Это может быть связано с недостаточным выявлением заболеваний в условиях оказания первичной помощи, за которой часто обращаются такие пациенты. В статье B. Bandelow et al. «Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care», опубликованной в журнале International Journal of Psychiatry in Clinical Practice (2012; 16 (2): 77-84), коротко обобщены практические рекомендации Всемирной федерации сообществ биологической психиатрии (WFSBP, 2012) по фармакологическому лечению тревожных, обсессивно-компульсивного (ОКР) и посттравматического стрессового расстройств (ПТСР) в условиях первичной помощи.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американской психиатрической ассоциацией (АПА) были разработаны отдельные руководства для диагностики и лечения психических расстройств в условиях первичной помощи, которые основываются на результатах рандомизированных контролируемых исследований. Данная публикация является вспомогательной, в ней коротко и в удобной форме изложены диагностические рекомендации для применения врачами общей практики.
Современная концепция тревожных расстройств предполагает взаимодействие особой нейробиологической уязвимости (генетической, воздействие неблагоприятных факторов в детском возрасте) и средовых факторов (стресс, травма). Также известно, что тревожные расстройства связывают с нарушением регуляции обмена серотонина, нор­адреналина и других нейротрансмиттерных систем.

Лечение
Рабочая группа WFSBP провела поиск литературы в компьютерных базах данных, чтобы выявить все соответствующие исследования, продемонстрировавшие преимущество препаратов перед плацебо, а также превосходство или одинаковую эффективность при сравнении медикаментозных видов лечения. Большинство пациентов, которые соответствуют кри­териям МКБ-10 и DSM-IV-TR для тревожных расстройств, ОКР и ПТСР, нуждаются в активном медикаментозном лечении. План терапии составляется с учетом предпочтений пациента, тяжести заболевания, коморбидности, сопутствующих соматических патологий и факторов (например, злоупотребление психоактивными веществами, риск совершения суицида, анамнез предыдущего лечения, вопросы стоимости и доступность различных видов терапии в определенном регионе). Возможные методы лечения включают медикаментозные и психологические. Перед началом фармакологической терапии настоятельно рекомендуется объяснить пациенту механизмы, лежащие в основе психической и соматической тревоги (могут быть полезными брошюры, объясняющие типичные проявления состояния больного, варианты лечения и побочные эффекты препаратов), а также необходимость соблюдения предписанного режима приема препаратов, подробно разъяснив их преимущества и недостатки.
Лечение должно продолжаться, как минимум, 6-12 месяцев после достижения ремиссии для уменьшения риска рецидива. Его можно быть прекратить, если исчезли все, или практически все, симптомы.
В качестве первой линии терапии рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и прегабалин с учетом особенностей течения различных тревожных расстройств. Данные препараты обладают благоприятным соотношением риск – польза.

Краткое описание тревожных расстройств согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV-TR

Паническое расстройство
Характеризуется повторяющимися паническими атаками. Панические атаки – это очерченные периоды интенсивного страха или дискомфорта, которые сопровождаются, как минимум, четырьмя соматическими и психическими симптомами (сердцебиение, потливость, дрожь, нарушения дыхания, ощущение удушья, боль в груди, тошнота, дискомфорт в животе, головокружение, ощущение нереальности, страх смерти и т. п.). Паническая атака достигает своего пика в течение 10 минут и продолжается в среднем 30-45 минут. Обычно пациент обеспокоен, что у него имеется серьезное соматическое заболевание, например инфаркт миокарда.
Агорафобия
Приблизительно две трети пациентов с паническим расстройством страдают агорафобией, которая определяется как боязнь находиться в местах или ситуациях, из которых трудно выбираться, или когда недоступна помощь в случае неожиданной панической атаки. Такие ситуации включают пребывание в толпе, очереди, самостоятельно вне дома или поездках в автобусе, поезде или автомобиле, при этом избегаются или переносятся с выраженным дискомфортом.
Генерализованное тревожное расстройство
Основными проявлениями являются чрезмерные страх и беспокойство. У пациента отмечаются соматические симптомы тревоги, а также возбужденность, раздражительность, трудности сконцентрироваться, напряжение в мышцах, нарушения сна и легко наступающая усталость. Больной может постоянно выражать беспокойство, что он или его родственники вскоре заболеют или с ними что-то случится.
Специфическая фобия
Характеризуется чрезмерным или необоснованным страхом предметов или ситуаций (например, полеты, высота, вид крови и т. п.).
Социальная фобия (социальное тревожное расстройство)
Характеризуется выраженным, стойким и необоснованным страхом наблюдения или оценки другими людьми в ситуациях социального взаимодействия, который сопровождается соматическими и когнитивными симптомами. Ситуации, вызывающие страх, избегаются или переносятся со значительной боязнью и дискомфортом. Такие ситуации включают публичные выступления, разговор с незнакомыми людьми или пребывание в ситуациях, предполагающих наблюдение или оценку другими людьми.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Характеризуется повторяющимися обсессиями или компульсиями, или теми и другими одновременно, что вызывает дискомфорт и ухудшает функционирование. Самые распространенные обсессии включают страх загрязнения, причинения вреда, накопительство, сексуальную, соматическую и религиозную озабоченность. Компульсии включают мытье, проверки, повторения, наведение порядка, пересчет, накопительство и прикосновение (редко).
Посттравматическое стрессовое расстройство
Развивается после катастрофических событий, причинивших физический вред или представлявших угрозу такового. ПТСР может развиваться у человека, над которым было совершено насилие, вред мог быть причинен кому-то из его близких, или человек стал свидетелем травмирующего события. Это состояние характеризуется повторяющимися и навязчивыми воспоминаниями о событии, ночными кошмарами, ощущением возвращения пережитого в виде иллюзий, галлюцинаций или диссоциативными эпизодами возвращения в прошлое (флешбек), интенсивным психологическим или соматическим дискомфортом при напоминании о травмирующем событии, избеганием стимулов, с которыми ассоциируется травма, неспособностью вспомнить важные аспекты травмы, утратой интереса, отстраненностью от других, нарушениями сна, раздражительностью, трудностями концентрации внимания, бдительностью и повышенной пугливостью. Полная клиническая картина должна наблюдаться более одного месяца.

СИОЗС
СИОЗС показаны при тревожных расстройствах, ОКР и ПТСР. Хотя лечение СИОЗС обычно хорошо переносится, в первые дни или недели лечения больные могут предъявлять жалобы на беспокойство, возбужденность, дрожь, усиление симптомов тревоги, бессонницу или головные боли, что может вызывать проблемы с соблюдением режима приема. Данные проявления можно купировать путем снижения начальных доз СИОЗС. Другие побочные эффекты включают тошноту (поэтому препараты рекомендуется принимать после еды), головные боли, слабость и головокружение. Анксиолитическое действие проявляется с задержкой на 2-4 недели (в некоторых случаях до 6-8 недель). Долговременные побочные эффекты включают сексуальные дисфункции и увеличение массы тела.

СИОЗСН
Латентный период анксиолитического действия СИОЗСН составляет 2-4 недели. Подобно СИОЗС в начале лечения иногда возникают такие побочные эффекты, как тошнота, возбужденность, бессонница или головные боли, что может представлять угрозу для соблюдения режима приема препаратов. Также сообщалось о сексуальных дисфункциях, синдроме отмены, повышении артериального давления и других нежелательных реакциях. Доказательств, поддерживающих использование СИОЗСН при ОКР, недостаточно.

Прегабалин
Модулятор кальциевых каналов прегабалин оказался эффективным при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР). Анксиолитические свойства этого препарата обусловлены, в том числе, его связывани­ем с a2-d-субъединицей протеина вольтаж-зависимых кальциевых каналов в тканях ЦНС. Такое связывание уменьшает приток кальция в нервных окончаниях и стимулирует (модулирует) высвобождение нейротрансмиттеров. Основные побочные эффекты включают головокружение и сонливость. Эффективность начинает проявляться в первые дни лечения, что является преимуществом по сравнению с терапией антидепрессантами.

Трициклические антидепрессанты
При паническом расстройстве (ПР) и ГТР хорошо доказана эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА), в основном имипрамина и кломипрамина. Однако ТЦА не изучались систематическим образом при социальном тревожном расстройстве (СТР). Соблюдение приема может быть низким по причине побочных эффектов, таких как седация, замедление реакции, сухость во рту, запоры и увеличение массы тела. Фармакокинетические взаимодействия могут ограничивать их применение. Однако предметом серьезного рассмотрения является вероятность летальных случаев при передозировке, что обусловлено кардио- и нейротоксичностью. Поэтому приема ТЦА следует избегать у пациентов с риском совершения суицида. Кроме того, как правило, частота побочных эффектов у ТЦА выше, чем у новых антидепрессантов, например СИОЗС и СИОЗСН. Поэтому следует предпринять попытку использовать последние, прежде чем назначать ТЦА.

Бензодиазепины
Анксиолитический эффект бензодиазепинов начинает проявляться через несколько минут после перорального приема или парентерального введения. Как правило, отмечается их хорошая безопасность. По причине угнетения ЦНС лечение бензодиазепинами связывают с седацией, головокружением и замедлением реакции. Соответственно, препараты влияют на когнитивное функционирование и способность управлять транспортными средствами. После нескольких недель или месяцев постоянного лечения бензодиазепинами у значительного количества пациентов наблюдается зависимость от малых доз. Как правило, следует воздерживаться от приема бензодиазепинов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, данными препаратами или другими психоактивными веществами, или назначать их одновременно с проведением тщательного мониторинга в условиях оказания специализированной помощи. Бензодиазепины также можно использовать в комбинации с серотонинергическими медикаментами в первые недели лечения в конце, для того чтобы снизить повышенную тревожность. Как правило, бензодиазепины назначаются с регулярной схемой дозировки. Лишь для лечения кратковременного дискомфорта (например, при боязни перелетов или стоматологических манипуляциях) оправдано их использование «по мере необходимости». Следует помнить, что при приеме бензодиазепинов не выявлена эффективность при остром стрессовом расстройстве и состояниях с сопутствующей депрессией или ОКР.

Антигистаминные средства
Анигистаминный препарат гидроксизин эффективен при ГТР. По причине седативного действия антигистаминные средства следует использовать только в случаях, когда лечение другими препаратами оказалось неэффективным, или они плохо переносились. Побочные явления включают седацию, антихолинергические эффекты в высоких дозах, размытость зрения, спутанность, делирий и др. Если седативный эффект желателен, антигистаминные препараты являются лучшим вариантом, чем бензодиазепины.

Атипичные антипсихотики
Во многих исследованиях применялись атипичные антипсихотики, например кветиапин, в качестве монотерапии при ГТР или как дополнение в случаях отсутствия терапевтического ответа при тревожных расстройствах, ОКР и ПТСР. Побочные действия атипичных антипсихотических средств включают седацию, ортостатическую гипотензию, сексуальные дисфункции, метаболический синдром, экстрапирамидные эффекты и др. Однако в большинстве стран атипичные антипсихотики не лицензированы для терапии этих расстройств. Поэто­му данные медикаменты, вероятно, следует применять только при оказании специализированной помощи.

Дозирование препаратов
Приблизительно 75% пациентов отвечают на начальное лечение низкими дозами антидепрессантов (за исключением лиц с ОКР). У некоторых больных, например у лиц пожилого возраста, прием препаратов следует начинать с половины или меньше рекомендованной дозы, чтобы минимизировать нежелательные эффекты в начале медикаментозной терапии. В частности, пациенты с паническим расстройством могут быть чувствительны к серотонинергической стимуляции и могут прекратить прием препарата по причине дрожи и нервозности. Терапию ТЦА рекомендуется начинать с низких доз и повышать их каждые 35 дней. Дозу антидепрессанта следует повышать до максимальной, если начальное лечение низкими и средними было безуспешным. При ОКР рекомендуются средние или высокие дозы. Если фармакокинетические данные поддерживают однократный ежедневный прием дозы, это может улучшить соблюдение лечения. У пациентов с нарушениями функций печени рекомендуется корректировать дозу, или может потребоваться назначение медикаментов с основным почечным клиренсом (например, прегабалина).
Если у пациента отсутствует терапевтический ответ на лечение адекватными дозами спустя 4-6 недель (8-12 недель при ОКР или ПТСР), следует заменить медикамент или рассмотреть направление на консультацию психиатра. Для больных ОКР, у которых не наступает улучшение при стандартном лечении, существует несколько альтернативных вариантов, в том числе дополнительный прием антипсихотиков при терапии антидепрессантом.
У пациентов с отсутствием терапевтического ответа на медикаментозное лечение может быть успешным добавление когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Нефармакологическое лечение
Все пациенты с тревожными расстройствами нуждаются в поддерживающей терапии. Психологические и фармакологические методы лечения часто используются одновременно, а не как альтернативные виды терапии. Экспозиционная терапия (например, постепенная экспозиция, «наводнение») и профилактика ответной реакции выявили значительную эффективность при агорафобии, специфической, социальной фобии и ОКР. Однако такие техники, как экспозиция и профилактика ответной реакции имеют высокий уровень отказов от лечения и сопротивления по причине неприятных ощущений во время сессий и связанной с ними тревоги. Как правило, пациента следует направить к опытному психотерапевту для формальной психотерапии, однако врачи общей практики также могут помочь больному поддерживающими разговорами, обучающими рекомендациями и поощрением не избегать ситуаций, вызывающих беспокойство. Выбор между медикаментозным лечением и КПТ определяется большим количеством факторов, в частности предпочтениями пациента, наличием вариантов лечения, побочными эффектами медикаментов, началом проявления эффективности, коморбидностью (например, депрессия), учетом финансовых затрат, доступностью времени и обязательностью пациента, доступностью ресурсов психиатрического и психологического лечения, квалификацией и опытом клинициста.

Особенности лечения отдельных видов расстройств
Рекомендации по лечению различных тревожных расстройств обобщены в таблице. Некоторые противотревожные препараты эффективны при всех тревожных расстройствах, тогда как другие изучались только при определенных патологиях, поэтому должны быть сохранены для случаев этих расстройств.

rukovodstvopofarmlecheniyutrevozh1.jpg

Паническое расстройство и агорафобия
При острых панических атаках в большинстве случаев иногда достаточно просто успокоить пациента. При тяжелых атаках могут потребоваться бензодиазепины короткого действия (например, сублингвальные таблетки). При ПР СИОЗС и венлафаксин являются первой линией терапии. После достижения ремиссии для профилактики рецидивов лечение должно продолжаться, как минимум, несколько месяцев. Исследования продемонстрировали долговременную эффективность СИОЗС, венлафаксина, ТЦА, бензодиазепинов и других препаратов. СИОЗС и СИОЗСН для поддерживающего лечения назначаются в тех же дозах, что и в острой фазе.
Наилучшие результаты продемонстрировала комбинация КПТ и медикаментозного лечения. При агорафобии используется экспозиционная терапия, внезапных панических атаках – КПТ. В ходе лечения ПР некоторый эффект отмечается при применении физических упражнений, однако он менее выражен, чем при медикаментозной терапии.

Генерализованное тревожное расстройство
Первой линией лечения при ГТР являются СИОЗС, СИОЗСН и прегабалин. Другие виды терапии включают буспирон и гидроксизин. Бензодиазепины продолжительно применяются только в тех случаях, когда другие препараты или КПТ оказались безуспешными. При ГТР используются стратегии психологической терапии, КПТ и другие соответствующие техники. КПТ основывается на познавательных моделях роли стресса в развитии беспокойства, когнитивных установок и поведения избегания.

Социальное тревожное расстройство
Первая линия терапии при СТР включает СИОЗС и венлафаксин. Бензодиазепины при СТР широко не изучались, кроме того, нет доказательств для использования ТЦА. При отсутствии терапевтического ответа вариантом лечения может быть необратимый ингибитор моноаминоксидазы фенелзин. Как правило, СТР является хроническим и требует продолжительного лечения.
Среди психологических видов лечения эффективность продемонстрировали КПТ и экспозиционная терапия.

Специфическая фобия
Обычно пациенты со специфической фобией не обращаются за медицинской помощью, особенно, если они могут справляться с ней путем избегания определенных ситуаций или объектов. В лечении специфической фобии эффективна экспозиционная терапия. Фармакологические препараты не признаны стандартом лечения при простых специфических фобиях. В тяжелых случаях можно попробовать применение СИОЗС.

Обсессивно-компульсивное расстройство
Первой линией лечения являются СИОЗС и ТЦА кломипрамин. Рекомендуются средние и высокие дозы терапевтического диапазона (хотя доказательства зависимости терапевтического ответа от дозы СИОЗС и кломипрамина при ОКР противоречивы). ОКР требует продолжительного лечения эффективными дозами препаратов («Хорошо придерживайтесь той дозы, от которой чувствуете себя хорошо»). Если у пациента отсутствует терапевтический ответ, можно рассмотреть консультацию психиатра. В тяжелых случаях ОКР, когда все испробованные доступные терапевтические подходы оказались неудачными, вариантом лечения может быть глубокая стимуляция мозга.

Посттравматическое стрессовое расстройство
Лечение первой линии ПТСР включает СИОЗС и венлафаксин. Часто ПТСР имеет хроническое течение и требует продолжительного лечения, по крайней мере, на протяжении 12-24 месяцев. Доказана долговременная эффективность для СИОЗС флуоксетина и сертралина, СИОЗСН венлафаксина.
Лишь у небольшого количества людей (10-20%), переживших тяжелые травмирующие события, развивается ПТСР. Современные рекомендации по лечению в первый месяц обобщают правило «трех П»: не патологизировать («это нормальная реакция на патологическую ситуацию»), не психологизировать (не способствовать эмоциональным реакциям посредством групповой терапии или составления психологического отчета) и не применять фармакотерапию (отсутствуют доказательства того, что профилактическое медикаментозное лечение может предотвратить развитие ПТСР). КПТ показана только через несколько месяцев после пережитой травмы и тем пациентам, у которых развилось ПТСР. Составление психологического отчета (дебрифинг), то есть терапевтическая беседа с теми, кто только что пережил травматическое событие, и бензодиазепины в первые часы после пережитой травмы с целью профилактики ПТСР противопоказаны, так как они могут препятствовать самопроизвольному процессу выздоровления.

Особенности лечения отдельных категорий пациентов
Беременность
Риски фармакологического лечения во время беременности и риск отсутствия лечения тревожного расстройства должны быть взвешены. Согласно данным большинства исследований, использование СИОЗС и ТЦА во время беременности представляет повышенный риск врожденных уродств. Рекомендуется избегать применения пароксетина и альпразолама у беременных или женщин, планирующих беременность.

Грудное вскармливание
СИОЗС и ТЦА выделяются с грудным молоком и обнаруживаются в низких концентрациях в сыворотке крови младенцев. СИОЗС пароксетин и сертралин не обнаруживаются в плазме младенцев при грудном вскармливании. У матерей, принимающих СИОЗС и ТЦА (за исключением доксепина), представляется неоправданным рекомендовать прекращение грудного вскармливания. Во время лечения матери бензодиазепинами следует наблюдать за признаками седации, вялости, плохого сосания и потери веса у ребенка; если требуется их использование или продолжительное назначение, вероятно, грудное вскармливание необходимо прекратить.

Дети и подростки
Опыт применения фармакологического лечения тревожных расстройств у детей и подростков показывает, что первой линией терапии должны быть СИОЗС. Однако существуют предостережения против их использования, которые вызваны опасениями по поводу повышенного риска суицидальных идей и поведения. Рекомендуется тщательный мониторинг из-за возможной диагностической неопределенности и наличия сопутствующей депрессии.

Лица пожилого возраста
Факторы, которые следует учитывать при терапии пожилых пациентов: чувствительность к антихолинергическим эффектам, повышенный риск ортостатической гипотензии, изменения ЭКГ во время лечения ТЦА и возможные парадоксальные реакции на прием бензодиазепинов, такие как депрессия с/без суицидальных тенденций, фобии и агрессивное поведение. Таким образом, лечение ТЦА или бензодиазепинами менее предпочтительно, тогда как СИОЗС представляются безопасными.

Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями
Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными и эндокринными заболеваниями, могут иметь адекватные и обоснованные тревожные реакции в связи со своими болезненными состояниями. Они могут иметь первичное тревожное расстройство. Тревожные расстройства ухудшают прогноз и становятся предметом лечения при хронических обструктивных заболеваниях легких, ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда, сахарном диабете или черепно-мозговой травме. Тревожные симптомы также могут быть следствием соматических патологий, например гипертиреоидизма.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше избегать использования ТЦА. СИОЗС, наоборот, обладают умеренным влиянием на функции сердца (хотя с высокими дозами циталопрама и эсциталопрама связывают пролонгацию интервала QT) и положительным действием на агрегацию тромбоцитов. Венлафаксин обычно хорошо переносится, но у лиц с гипертензией следует проводить мониторинг артериального давления.
Если у пациента не отмечается терапевтический ответ после двух попыток лечения медикаментами первой линии, если тревожное расстройство является осложнением при злоупотреблении алкоголем или психоактивными веществами, если тревожное расстройство значительно препятствует социальному и профессиональному функционированию, если присутствует вторичная депрессия или суицидальные намерения, больного следует направить для оказания специализированной помощи.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.wfsbp.org
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип