Разделы: Зарубежный опыт |

Руководство по профилактическому лечению эпизодической мигрени у взрослых

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что около 38% пациентов с мигренью нуждаются в профилактическом лечении.
Однако в адекватном объеме его получают лишь 3-13% больных. В 2000 г. под эгидой Американской академии неврологии (AAN) были опубликованы рекомендации по профилактике мигрени. С того времени накопились результаты многочисленных клинических исследований в отношении эффективности и безопасности профилактического лечения мигрени у взрослых, которые были обобщены в обновленном руководстве AAN (2012). О результатах работы сообщается в журнале Neurology (2012; 78: 1337).

Описание аналитического процесса
В данный обзор были включены результаты рандомизированных контролируемых исследований, опубликованные за период с июня 1999 г. по май 2007 г., а также по май 2009 г.
В анализ включали данные испытаний фармакологических средств, в которых взрослые пациенты с мигренью были рандомизированы на две группы для получения изучаемого препарата или препарата сравнения, в том числе плацебо. Также оценивали скрытый результат лечения. По крайней мере, два эксперта независимо друг от друга ознакомились с каждым исследованием и оценили его по терапевтической классификации доказательств AAN.

Анализ доказательств
Всего было выявлено 284 статьи, 29 из них отнесены к классу I или II, они и рассматриваются в данном материале. Исследования исключали, если в них:
• оценивали эффективность препаратов для терапии любой головной боли, кроме эпизодической мигрени у взрослых;
• изучали неотложное лечение мигрени, терапию/профилактику мигрени с аурой или немедикаментозные методы лечения (например, поведенческие подходы);
• использовали показатели качества жизни, оценку нетрудоспособности или нестандартизированные результаты в качестве первичных конечных точек эффективности;
• исследовали эффективность препаратов, которые не представлены на рынке США.
С момента издания руководства 2000 г., AAN пересмотрела критерии классификации доказательств с тем, чтобы включить в нее показатель завершения исследования – долю пациентов, прошедших полное наблюдение. Испытаниям с показателем менее 80% присваивали более низкий класс доказательности.
Авторы не выявили новых испытаний по применению ацебутолола, атенолола, бисопролола, карбамазепина, клоназепама, клофелина, кломипрамина, флувоксамина, гуанфацина, набуметона, надолола, никардипина, нифедипина и протриптилина с классом доказательности I или II. Рекомендации для этих препаратов основаны на доказательствах, которые рассматриваются в предыдущих руководствах. В настоящее время нет исследований антикоагулянтов класса I или II, выявлено ограниченное количество испытаний класса III и IV.

Гипотензивные препараты
В руководстве 2000 г. не упомянуто ни одно исследование эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в профилактике мигрени. С тех пор были опубликованы три работы на эту тему.

Кандесартан
В перекрестном исследовании II класса (12 недель лечения, с перерывом на 4 недели на выведение препарата) среднее количество дней головной боли составило 18,5 в группе плацебо (снижение на 26,3% по сравнению с исходным показателем) против 13,6 в группе кандесартана (снижение на 45,6% по сравнению с исходным показателем; р = 0,001) (Tronvik et al., 2003). Значения вторичных конечных точек также свидетельствовали в пользу кандесартана: количество часов головной боли (139 против 95; р = 0,001), дней мигрени (12,6 против 9,0; р = 0,001), часов мигрени (92,2 против 59,4; р = 0,001) и индекс тяжести головной боли (293 против 191; р = 0,001). Серьезных побочных эффектов не наблюдали. Наиболее распространенными оказались головокружение (31%), «мышечно-скелетные» симптомы (21%) и слабость (14%). Их частота была сопоставима с таковой для плацебо.

Лизиноприл
Данные одного исследования II класса по сравнению лизиноприла и плацебо по всем трем первичным конечным точкам показали значительное снижение количества часов головной боли – 129 против 162: среднее изменение (часы) – 20, доверительный интервал (ДИ) 5-36; дней головной боли – 19,7 против 23,7: 20, ДИ 5-30; дней мигрени – 14,5 против 18,5: 21, ДИ 9-34 (Schrader et al., 2001). Побочными явлениями были: кашель (26%, 10% прекратили лечение из-за кашля), головокружение (23%) и «тенденция к слабости» (10%). Серьезных побочных реакций не отмечено.

Телмисартан
Согласно данным одного контролируемого плацебо исследования II класса, при применении телмисартана в дозе 80 мг не наблюдали значимых различий по сравнению с плацебо в уменьшении количества дней с приступами мигрени (-1,65 против -1,14) (Diener et al., 2009).
Таким образом, лизиноприл и кандесартан эффективны в профилактике мигрени (по одному исследованию II класса для каждого препарата). Телмисартан неэффективен в уменьшении количества дней с миг-ренью (одно исследование класса II).

Противосудорожные препараты
Дивалпроекс
В исходном руководстве представлено 5 исследований, результаты которых поддерживают эффективность дивалпроекса натрия и вальпроата натрия в профилактике мигрени.
После публикации руководства в 2000 г. было проведено одно двойное слепое рандомизированное контролируемое плацебо 12-недельное исследование I класса. По его результатам, на фоне применения дивалпроекса натрия пролонгированного высвобождения в дозе 500-1000 мг/сут отмечали среднее снижение частоты приступов мигрени в месяц с 4,4 в неделю (исходный уровень) до 3,2 (-1,2 приступа в неделю) в группе дивалпроекса натрия и от 4,2 в неделю до 3,6 (-0,6 приступа в неделю) – плацебо (ДИ 0,2-1,2; р = 0,006) (Freitag et al., 2002). Статистически значимых различий между группами в частоте побочных эффектов, связанных с лечением, не наблюдали.
В большинстве испытаний с участием пациентов с головной болью, которые получали дивалпроекс натрия или вальпроат натрия, не отмечали высокую частоту побочных явлений по сравнению с группой плацебо. Тем не менее, при длительном приеме дивалпроекса натрия сообщали об увеличении массы тела. При лечении этими препаратами необходимы тщательное наблюдение и регулярный контроль биохимических показателей крови из-за возможного развития панкреатита, печеночной недостаточности и тератогенного риска.

Габапентин
После публикации руководства 2000 г. в исследовании III класса было показано, что применение стабильных доз габапентина (четырехнедельная фаза титрации до 2400 мг/сут; восьминедельная поддерживающая фаза) приводит к значительному снижению средней ежемесячной частоты развития мигрени по сравнению с плацебо.

Ламотриджин
В исходном руководстве сообщалось об одном исследовании I класса эффективности ламотриджина, согласно которому препарат не оказывает значительного профилактического влияния на мигрень (Steiner et al., 1997). Данные второго нового исследования I класса, в котором изучали ламотриджин в дозе 50 мг/сут в сравнении с плацебо и топирамат по 50 мг/сут, показали, что ламотриджин не более эффективен, чем плацебо (для обеих первичных конечных точек), и менее эффективен по сравнению с топираматом в снижении частоты мигрени и ее интенсивности (Gupta et al., 2007). Частота достижения первичной конечной точки (уровень ответа – снижение частоты мигрени ≥ 50% в месяц) составила 46% для ламотриджина против 34% для плацебо (р = 0,093; ДИ 0,02-0,26) и 63% для топирамата против 46% для ламотриджина (р = 0,019; ДИ 0,03-0,31). Побочные явления, связанные с лечением (сыпь, головокружение, сонливость и расстройства желудочно-кишечного тракта), имели место у 10% пациентов группы ламотриджина.

Окскарбазепин
В одном клиническом исследовании II класса оценивали эффективность окскарбазепина (1200 мг/сут) по сравнению с плацебо (Silberstein et al., 2008). В течение последних 28 дней двойной слепой 15-недельной фазы лечения не выявлено никакой разницы между окскарбазепином (-1,30 [СО 0,282]) и плацебо по показателю среднего изменения количества приступов мигрени по сравнению с исходным количеством (-1,74 [СО 0,283]; р = 0,2274).

Топирамат
Результаты четырех исследований класса I и семи – класса II показали, что топирамат в дозе 50-200 мг/сут эффективен в профилактике мигрени (Gupta et al., 2007; Ashtari et al., 2008; Shaygannejad et al., 2006; Storey et al., 2001).
В контролируемом плацебо исследовании I класса, в котором назначали топирамат в средней дозе 125 мг/сут (диапазон – 25-200 мг/сут), у пациентов группы топирамата частота приступов мигрени в течение 28 дней была значительно ниже по сравнению с таковой плацебо (3,31 ± 1,7 против 3,83 ± 2,1; р = 0,002) (Storey et al., 2001). Во втором контролируемом плацебо двойном перекрестном исследовании I класса топирамат был более эффективен, чем плацебо и ламотриджин (Gupta et al., 2007). В группе топирамата у 15% пациентов наблюдали такие побочные явления, как парестезии, сонливость и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. В группе плацебо отмечали желудочно-кишечные расстройства (3%) и анорексию (3%).
Результаты двух дополнительных исследований I класса продемонстрировали, что топирамат столь же эффективен в профилактике мигрени, как пропранолол или вальпроат натрия (эффективность была установлена ранее) (Ashtari et al., 2008; Shaygannejad et al., 2006). В первом исследовании у пациентов, получавших топирамат в дозе 50 мг/сут, наблюдали снижение средней частоты возникновения мигрени (эпизодов в месяц) через 8 недель по сравнению с исходной частотой (от 6,07 ± 1,89 до 1,83 ± 1,39; р = 0,001), уменьшение интенсивности головной боли в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 7,1 ± 1,45 до 3,67 ± 2,1 (р = 0,001) и продолжительности головной боли от 16,37 ± 7,26 до 6,23 ± 5,22 часа (р = 0,001). У больных, которые применяли топирамат, отмечали парестезии (23%), уменьшение массы тела (16%) и сонливость (13%). У пациентов, получавших пропранолол в дозе 80 мг/сут, средняя частота развития головной боли (эпизодов в месяц) снизилась с 5,83 ± 1,98 до 2,2 ± 1,67 (р = 0,001) за 8 недель, интенсивность головной боли по ВАШ – с 6,43 ± 1,6 до 4,13 ± 1,94 (р = 0,001) и ее продолжительность – с 15,10 ± 6,84 до 7,27 ± 6,46 часа (р = 0,001). Хотя частота возникновения головной боли, ее интенсивность и продолжительность уменьшились в обеих группах, при приеме топирамата наблюдали более выраженное среднее снижение показателей: снижение частоты при применении топирамата 4,23 ± 1,2 по сравнению с пропранололом 3,63 ± 0,96 (р = 0,036; ДИ 0,39-1,16); снижение интенсивности при приеме топирамата 3,43 ± 1,38 по сравнению с пропранололом 2,3 ± 1,2 (р = 0,001; ДИ 0,46-1,8), уменьшение продолжительности при назначении топирамата 10,1 ± 4,3 по сравнению с пропранололом 7,83 ± 4,5 (р = 0,048; ДИ 0,17-4,6).
В перекрестном сравнительном клиническом исследовании I класса (с двухмесячным периодом «вымывания» между курсами терапии), в котором изучали топирамат в дозе 50 мг/сут и вальпроат натрия по 400 мг/сут, в обеих группах отмечалось улучшение по сравнению с исходной частотой возникновения головной боли, ее интенсивностью и продолжительностью (Shaygannejad et al., 2006). Средняя частота появления мигрени в месяц снизилась в 1,8 раза при применении вальпроата натрия (исходная частота – 5,4 ± 2,5, после лечения – -3,6 ± 2,1; ДИ 1,0-2,6; р = 0,001), по сравнению с трехразовым уменьшением при приеме топирамата (исходная частота – 5,4 ± 2,0, после лечения – 2,4 ± 2,4; ДИ 2,1-3,9; р = 0,001). Интенсивность головной боли снизилась на 3,7 при назначении вальпроата натрия (исходный показатель – 7,7 ± 1,2, после лечения – 4,0 ± 2,1; ДИ 2,9-4,6, р = 0,001) по сравнению со снижением на 3,6 при применении топирамата (исходный показатель – 6,9 ± 1,2, после лечения – 3,3 ± 1,5; ДИ 2,9-4,3; р = 0,001). Средняя продолжительность эпизода головной боли сократилась на 13,4 часа по сравнению с исходной при приеме вальпроата натрия (исходная – 21,3 ± 14,6, после лечения – 7,9 ± 7,7; ДИ 7,5-19,3; р = 0,001) по сравнению с сокращением на 11,9 часа при применении топирамата (исходная – 17,3 ± 8,4, после лечения – 5,4 ± 6,4; ДИ 8,2-15,6; р = 0,001). В результате общего анализа повторяющихся переменных вариационного анализа не было выявлено различий в частоте головной боли, ее интенсивности и продолжительности после первого или второго этапа лечения. Побочными явлениями при применении топирамата были уменьшение массы тела (18,8%), парестезии (9,4%) или то и другое (25%), вальпроата натрия – повышение веса (34,5%), выпадение волос (3,1%) и сонливость (3,1%).
Эффективность топирамата в профилактике мигрени продемонстрирована в пяти исследованиях II класса и испытаниях I класса. В четырех исследованиях отмечали значительное улучшение по сравнению с плацебо. Дизайн одного испытания включал активный препарат сравнения (топирамат в дозе 100, 200 мг/сут и пропранолол по 160 мг/сут) (Diener et al., 2004). В двух исследованиях по сравнению топирамата и амитриптилина (в дозе 25-150 мг/сут) не наблюдали разницы в эффективности. Однако применение амитриптилина было связано со значительным увеличением частоты побочных эффектов, а при сочетании амитриптилина с топираматом отмечали снижение баллов по шкале оценки депрессии по сравнению с монотерапией (Dodick et al., 2009; Keskinbora et al., 2008). В одном контролируемом плацебо 24-недельном экспериментальном исследовании II класса не было выявлено разницы в эффективности между топираматом в дозе 200 мг и плацебо (Silberstein et al., 2006).
Таким образом, дивалпроекс натрия и вальпроат нат-рия одинаково эффективны в профилактике мигрени (несколько исследований I класса). Для определения степени влияния габапентина данных недостаточно (одно исследование III класса). Ламотриджин неэффективен в профилактике мигрени (два исследования I класса). Окскарбазепин, возможно, не оказывает положительное действие в профилактике мигрени (одно исследование II класса). Топирамат эффективен в профилактике мигрени (четыре исследования I класса, несколько – II класса, одно – II класса с отрицательными результатами). Топирамат, вероятно, столь же эффективен в профилактике мигрени, как и пропранолол (одно исследование I класса), вальпроат натрия (одно исследование I класса) и амитриптилин (два исследования II класса).

Антидепрессанты
Флуоксетин
В исходном руководстве были опубликованы результаты одного исследования II класса, в соответствии с результатами которого флуоксетин (рацемический) значительно эффективнее в профилактике мигрени, чем плацебо (Adly et al., 1992). Однако эти результаты не подтвердились во втором испытании (Saper et al., 1994).
Данные исследования II класса показали, что флуоксетин в дозе 20 мг/сут более эффективен в сравнении с плацебо в снижении индекса боли за 6 месяцев, который рассчитывается по формуле: [D1 x 1] + [D2 x 2] + [D3 x 3], где D1, D2, D3 – количество часов головной боли в месяц, интенсивность боли – 1, 2, 3) (d’Amato et al., 1999). Спустя 6 месяцев индекс боли в группе флуоксетина сократился с 135 (исходный) до 41,3 (СО ± 63,8; p = 0,001). Индекс боли в группе плацебо составил 98 (исходный) и 61,1 через 6 месяцев (СО ± 57,7; р = 0,07). Однако между группами были отмечены различия в исходных показателях.

Венлафаксин
Данные исследования I класса показали, что при применении венлафаксина XR в дозе 150 мг количество дней головной боли значительно сократилось (в до- зе 150 мг – в среднем 4 дня, 75 мг – 2 дня, плацебо – 1 день; критерий Kruskal – Wallis = 10,306, df = 2; р < 0,006) (Ozyalcin et al., 2005). Во всех трех группах отмечали уменьшение выраженности и продолжительности головной боли по сравнению с исходными показателями. Между группами, которые получали лечение, различий не было. Наиболее распространенными побочными явлениями были тошнота (41%), рвота (27%) и сонливость (27%). От участия в исследовании из-за побочных эффектов отказались 14% пациентов группы венлафаксина.
В клиническом исследовании II класса изучали эффективность венлафаксина по сравнению с амитриптилином (Bulut et al., 2004). Оба препарата были эффективными в снижении частоты приступов (венлафаксин: исходный – 4,15 [СО ± 2,24], в 12 недель – 1,77 [СО ± 1,39; р < 0,001]; амитриптилин: исходный – 3,27 [СО ± 1,61], в 12 недель – 1,54 [СО ± 1,54; р < 0,001]). У пациентов, которые принимали венлафаксин, отмечались тошнота/рвота (23%) и тахикардия (15%), один участник выбыл из исследования из-за побочных явлений. Больные группы амитриптилина предъявляли жалобы на гиперсомнию (80%), сухость во рту (69%) и затруднение концентрации внимания (54%).

Трициклические антидепрессанты
В исходном руководстве сообщалось, что амитриптилин эффективен в профилактике мигрени. С тех пор доказательность этого исследования была понижена до II класса (во всех трех исследованиях > 20% пациентов вышли из исследования преждевременно). По данным сравнительных испытаний по применению амитриптилина, топирамата и венлафаксина, которые рассматривались выше, сообщается о схожей эффективности этого препарата.
Доказательные данные II класса по применению флуоксетина являются спорными. Венлафаксин, вероятно, эффективен в профилактике мигрени (одно исследование I класса) и, возможно, является столь же эффективным, как и амитриптилин (одно исследование II класса). Амитриптилин, вероятно, имеет положительный эффект в профилактике мигрени (несколько исследований II класса). Он, вероятно, столь же эффективен, как и топирамат (два исследования II класса) и венлафаксин (одно исследование II класса) в профилактике мигрени.

Бета-адреноблокаторы
Метопролол
Согласно исходному руководству, метопролол эффективен в профилактике мигрени. Результаты нового исследования II класса показали, что метопролол в дозе 200 мг/сут более эффективен, чем аспирин по 300 мг/сут, в снижении частоты развития мигрени на 50% (показатель ответа для метопролола – 45,2%, аспирина – 29,6%, средняя разность – 15,65; ДИ 4,43-26,88) (Diener et al., 2001). Частота приступов (количество в месяц) в группе плацебо в начале исследования и на двадцатой неделе составила от 3,36 до 2,37 для аспирина и от 3,55 до 1,82 для метопролола. Значимых побочных явлений не отмечено.
Результаты небольшого исследования II класса показали, что эффективность метопролола в диапазоне доз 47,5-142,5 мг/сут в профилактике мигрени такая же, как и небиволола по 5 мг/сут (оценивали по уменьшению среднего количества приступов мигрени) (Schellenberg et al., 2008).

Пропранолол
Согласно исходному руководству, пропранолол эффективен в профилактике мигрени. В исследовании II класса препарат в дозе 80 мг/сут был более эффективным, чем плацебо, и настолько же эффективным, как ципрогептадин по 4 мг/сут, в снижении частоты возникновения приступов мигрени, их продолжительности и тяжести (Rao et al., 2000). Разница между препаратами в уменьшении частоты развития припадков была значительной: пропранолол – 2,85 ± 0,2 по сравнению с ципрогептадином – 3,09 ± 0,31; по сравнению с сочетанием этих препаратов – 3,12 ± 0,1; по сравнению с плацебо – 1,77 ± 0,44 (все р < 0,05 по сравнению с плацебо). Комбинированное лечение более эффективно в уменьшении частоты развития приступов, чем монотерапия (р < 0,05). Побочными явлениями были сонливость, увеличение массы тела, слабость, сухость во рту. О числе пациентов, страдавших от побочных эффектов, не сообщалось.
Таким образом, метопролол эффективен в профилактике мигрени (два исследования I класса) и, возможно, так же эффективен, как и небиволол или аспирин (каждое исследование II класса). Пропранолол эффективен в профилактике мигрени (несколько исследований I класса) и, возможно, столь же эффективен, как и ципрогептадин (одно исследование II класса).

Блокаторы кальциевых каналов
Согласно предыдущему руководству, верапамил и нимодипин, вероятно, эффективны в профилактике мигрени. В результате оригинальных исследований этих препаратов установлено, что в соответствии с существующими критериями классификации доказательства III класса являются спорными, вследствие чего были понижены до уровня U.
Прямые релаксанты гладкомышечных клеток сосудов
Согласно исходному руководству, цикланделат, вероятно, эффективен в профилактике мигрени.

Цикланделат
Результаты двух новых исследований класса II оказались противоречивыми. По данным первого исследования, цикланделат не более эффективен, чем плацебо, в уменьшении количества дней без приступов мигрени, частоты развития приступов или их продолжительности (Diener et al., 2001). В результате проведения второго испытания (меньшее по размеру, недостаточная мощность; n = 25) показано, что этот препарат значительно уменьшает количество дней мигрени и продолжительность приступа (Siniatchkin et al., 1998).
Таким образом, эффективность цикланделата достоверно неизвестна (результаты исследований про- тиворечивы).

Триптаны
С 2000 г. были проведены новые исследования I класса по оценке эффективности фроватриптана, наратриптана и золмитриптана в краткосрочной профилактике миг-рени, связанной с менструацией.

Фроватриптан
Фроватриптан в дозе 2,5 мг (ежедневно два раза в день) более эффективен, чем плацебо, в снижении частоты возникновения мигрени. Среднее число перименструальных периодов без головной боли на одну пациентку (первичная конечная точка) было больше в двух группах, которые получали фроватриптан в дозе 2,5 мг/сут – 0,69 (СО ± 0,92; ДИ 1,14-2,73; р = 0,0091) по сравнению с 2,5 мг дважды в день – 0,92 (СО ± 1,03; ДИ 1,84-4,28; р < 0,0001) по сравнению с плацебо – 0,42 (СО ± 0,78), что составляет 64% (2,5 мг/сут) и 119% (5 мг/сут) увеличения среднего числа перименструальных периодов без головной боли в сравнении с плацебо (Silberstein et al., 2004). Данные второго исследования I класса также показали, что доля мигрени, связанной с менструацией, в течение 6-дневного перименструального периода составила 67% в группе плацебо, 52% – в группе фроватриптана в дозе 2,5 мг/сут (р < 0,0001 по сравнению с плацебо) и 41% – в группе фроватриптана по 2,5 мг дважды в день (р < 0,0001 по сравнению с плацебо, р < 0,0001 по сравнению с приемом один раз в день) (Brandes et al., 2009). Частота и тип побочных явлений для обеих схем приема были подобны таковым в группе плацебо. Общая частота побочных эффектов при приеме фроватриптана составила 4,1% (2,5 мг дважды в день) и 2,7% (2,5 мг/сут) – выше, чем в группе плацебо.

Наратриптан
В исследовании I класса при применении наратриптана в дозе 1 мг дважды в день (за 2 дня до начала менструации, в течение 5 дней) сократилось число перименструальных приступов мигрени и количество дней мигрени (Newman et al., 2001). У пациенток, которые получали наратриптан в дозе 1 мг, отмечалось больше перименструальных дней без головной боли, чем в группе плацебо (50 против 25%; р = 0,003). Наратриптан в дозе 1 мг уменьшал количество приступов мигрени, связанных с менструацией (2,0 против 4,0; р < 0,05), и количество дней такой мигрени (4,2 против 7,0; р < 0,01) по сравнению с плацебо. Частота возникновения побочных явлений и их тяжесть были схожи с таковыми в группе плацебо (< 10% пациенток испытывали головокружение, боль в груди и недомогание).

Золмитриптан
Данные одного исследования I класса свидетельствуют об эффективности золмитриптана в дозе 2,5 мг два-три раза в день по сравнению с плацебо (Tuchman et al., 2008). Обе схемы приема препарата показали большую эффективность по сравнению с плацебо: доля пациентов с ≥ 50% снижением частоты возникновения приступов мигрени, связанных с менструацией (золмитриптан в дозе 2,5 мг три раза в день – 58,6%, р = 0,0007 по сравнению с плацебо; по 2,5 мг дважды в день – 54,7%, р = 0,002 по сравнению с плацебо; плацебо – 37,8%). Побочные явления, возможно, были связаны с лечением у 28 пациентов (33,3%) группы золмитриптана в дозе 2,5 мг три раза в день, у 29 (36,3%) – группы золмитриптана в дозе 2,5 мг дважды в день и у 18 (22,0%) – группы плацебо. Наиболее распространенными побочными реакциями были: астения, головная боль, головокружение и тошнота.
Таким образом, фроватриптан эффективен в краткосрочной профилактике мигрени, связанной с менструацией (два исследования I класса). Золмитриптан и наратриптан, вероятно, эффективны в краткосрочной профилактике мигрени, связанной с менструацией (каждое исследование I класса).

Другие препараты
Со времени публикации руководства 2000 г. в дополнительных исследованиях изучали эффективность ингибитора карбоангидразы и ингибитора нейрокинина в профилактике мигрени.

Ингибитор карбоангидразы
Результаты единственного исследования II класса показали, что ацетазоламид в дозе 250 мг два раза в день был более эффективен, чем плацебо, в снижении частоты развития мигрени, ее продолжительности и тяжести. Это исследование (n = 53) было досрочно прекращено из-за большого числа отказов от участия (34%), в основном по причине побочных явлений (включая парестезии и слабость), связанных с приемом данного препарата. Таким образом, до настоящего времени эффективность ацетазоламида неизвестна.

Рекомендации
Уровень А
Данные препараты эффективны и их следует применять для профилактики мигрени
Противосудорожные средства: дивалпроекс натрия, вальпроат натрия, топирамат
Бета­адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, тимолол
Триптаны: фроватриптан для краткосрочной профилактики мигрени, связанной с менструацией

Уровень B
Данные препараты эффективны с большой вероятностью, следует рассмотреть их применение для профилактики мигрени
Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин
Бета­адреноблокаторы: атенолол, надолол
Триптаны: наратриптан, золмитриптан для краткосрочной профилактики мигрени, связанной с менструацией

Уровень C
Данные препараты, возможно, эффективны, следует рассмотреть их применение для профилактики мигрени
Ингибиторы АПФ: лизиноприл
Блокаторы рецепторов ангиотензина: кандесартан
Агонисты ­адренорецепторов: клонидин, гуанфацин
Противосудорожные средства: карбамазепин
Бета­адреноблокаторы: небиволол, пиндолол

Уровень U
Доказательства эффективности противоречивы или недостаточны для того, чтобы поддержать или опровергнуть применение следующих препаратов для профилактики мигрени
Противосудорожные средства: габапентин
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – флуоксетин, флувоксамин
Трициклические антидепрессанты: протриптилин
Антитромботические препараты: аценокумарол, кумадин, пикотамид
Бета­адреноблокаторы: бисопролол
Блокаторы кальциевых каналов: никардипин, нифедипин, нимодипин, верапамил
Ацетазоламид
Цикланделат

Уровень А, отрицательный
Препарат неэффективен, не следует рассматривать его применение для профилактики мигрени
Ламотриджин

Уровень B, отрицательный
Препарат неэффективен с большой вероятностью, не следует рассматривать его применение для профилактики мигрени
Ломипрамин

Уровень С, отрицательный
Данные препараты, возможно, неэффективны, не следует рассматривать их применение для профилактики мигрени
Ацебутолол
Лоназепам
Набуметон
Окскарбазепин
Телмисартан

Клинические аспекты
Доказательства, поддерживающие применение профилактической терапии мигрени, свидетельствуют о ее возможной эффективности. В связи с отсутствием однозначных данных о наиболее оптимальной медикаментозной профилактике мигрени практикующим врачам следует руководствоваться рекомендациями уровня А. Последующие рекомендации должны разрабатываться на основе клинических случаев и могут включать в себя комплексный или даже нетрадиционный подходы. Решение должно оставаться за врачом и пациентом для определения оптимальной терапии с учетом эффективности, побочных явлений, сопутствующих заболеваний и личных соображений. При этом часто приходится действовать путем проб и ошибок.
Также недостаточно данных для сравнения широкого диапазона препаратов одного класса. Такие доказательства обеспечили бы полное понимание относительной эффективности и профилей их переносимости. Необходимы дополнительные исследования для оценки оправданности профилактической терапии и схемы титрации препаратов. Недостаток клинических исследований по профилактике мигрени – относительно короткие сроки лечения (12-16 недель). Требуется долгосрочная оценка эффективности и безопасности профилактического лечения мигрени. Кроме того, при назначении терапии необходимо принимать во внимание ее общую стоимость. Она может повлиять на приверженность к лечению, особенно долгосрочному.
Врачу следует учитывать коморбидные и сопутствующие заболевания у пациентов, страдающих мигренью, с тем чтобы максимизировать потенциальную эффективность терапии и свести к минимуму риск возникновения побочных явлений. Поскольку мигрень часто возникает у женщин детородного возраста, проблемой являются возможные побочные эффекты для плода, связанные с профилактическим лечением мигрени.
Доказательства, полученные при проведении двух исследований фроватриптана I класса, соответствуют рекомендациям уровня А для краткосрочной профилактики мигрени, связанной с менструацией (снижение частоты возникновения головной боли на 26% при приеме препарата в дозе 2,5 мг дважды в день). Тем не менее, FDA подвергло сомнению данные о том, что полученные результаты являются клинически значимыми, и не одобрило применение фроватриптана по этим показаниям.

Подготовила Станислава Матюха

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.neurology.org
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип