Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт

С.М. Кузнецова, Д.В. Шульженко, А.А. Евграшкин, Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев
Внедрение новых эффективных методов лечения инсульта позволило снизить летальность, однако все еще 80% пациентов, перенесших инсульт, становятся инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Вопрос качества жизни является для них краеугольным, так как затрагивает практически все аспекты их жизни [10]. В связи с этим медицинская реабилитация – чрезвычайно актуальное звеном в проблеме инсульта. Восстановление нарушенных функций мозга всегда считалось многогранным процессом, требующим повышения активности физиологических систем, активизации процессов компенсации и естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу реабилитационного процесса [12].
Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, значительное место занимают двигательные и координаторные нарушения. Снижение устойчивости вертикальной позы является одной из основных проблем, сопровождающих двигательные нарушения различной этиологии в клинике нервных болезней, в частности постинсультные нарушения [6]. Анатомо-физиологический комплекс, обеспечивающий оптимальное положение тела в прос- транстве, состоит из двух подсистем, одна из которых обеспечивает поддержание равновесия (позы), вторая – собственно движение. В естественных условиях отделить их друг от друга затруднительно, так как движение без одновременного удержания определенной позы так же невозможно, как и удержание позы без движения. Регуляция движения строится на двух основных принципах: сенсорной коррекции текущего движения по цепи обратной связи и прямого программного управления посредством центральных моторных программ. Их хранилищем, по данным многочисленных нейрофизиологических исследований, являются мозжечок и базальные ганглии, построение же новых моторных программ происходит в передних отделах коры больших полушарий (премоторная кора) [1, 8].
Поэтому выявление нарушения устойчивости вертикальной позы и их восстановление являются важными задачами физической реабилитации неврологических больных [4]. В последние годы в комплексном обследовании пациентов для распознавания постуральных расстройств и их объективной оценки более широкое применение находит компьютерная стабилометрия. Метод позволяет быстро и с высокой точностью оценить самый широкий спектр постурологических показателей, совокупность которых отражает различные аспекты функционирования системы равновесия [2].
Возможности медикаментозной терапии для ускорения вестибулярной реабилитации в настоящее время ограниченны, так как применение препаратов, уменьшающих ощущение головокружения (бензодиазепины, противорвотные, антихолинергические, антигистаминные средства), замедляют вестибулярную компенсацию, их не рекомендуется применять более 2-3 дней. В то же время продолжается исследование препаратов, стимулирующих вестибулярную компенсацию, к которым относится бетагистина гидрохлорид [7].
Бетагистин блокирует пресинаптические Н3-рецепторы гистамина, существенно увеличивая его продукцию. В настоящее время показано, что гистаминергические нейроны, основное количество которых выявлено в задних отделах гипоталамуса, связаны с корой головного мозга, мезенцефальной областью, миндалевидными ядрами, ядрами среднего мозга (в том числе вестибулярными), мозжечком и ядрами продолговатого мозга [5]. Как нейротрансмиттер гистамин участвует в регуляции сна и пробуждения, вестибулярных функций, регуляции работы сердечно- сосудистой системы, продукции ряда гормонов и релизинг-факторов (АКТГ, вазопрессина, пролактина и др.), а также в регуляции поведения и локомоторных функций [8]. Влияя на активность гистаминергической системы, бетагистин принимает участие не только в центральной регуляции нарушенных вестибулярных функций, но и в механизмах, осуществляемых на уровне ствола мозга, корково-стволовых, корково-мозжечковых связей. По данным клинических исследований, бетагистин активизирует микроциркуляцию, увеличивает кровоток в артерии внутреннего уха и в системе базилярной артерии, оказывает центральное действие на уровне ствола мозга при отсутствии седативного эффекта, что обусловливает его применение для вестибулярной реабилитации и больных, перенесших инсульт [3].

Материалы и методы исследования
Обследовано 20 больных пожилого возраста (средний возраст – 67,2 ± 3,4 года) в восстановительный период ишемического инсульта, находившихся на стационарном лечении в клинике ДУ «Институт геронтологии НАМН Украины». До и после приема препарата проводились электроэнцефалография (NEUROFAX EEG 1100K, Nicon Koden, Япония), ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи с использованием аппарата EN VISOR (Philips), стабилографическое обследование (Стабилан 1-04, Таганрог).
Пациенты принимали препарат вестинорм (производства ОАО «Фармак») по 24 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней. Сопутствующая терапия включала гипотензивные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.

Результаты исследования и их обсуждение
При опросе больные, перенесшие ишемический инсульт, предъявляли жалобы на слабость в конечностях, шаткость, неустойчивость при ходьбе, головокружения, головные боли. После курсового приема препарата вестинорм все пациенты отмечали улучшение своего состояния: уменьшилась шаткость, неустойчивость при ходьбе, головокружения.
В неврологической практике существует множество простых и легких в выполнении диагностических проб, способных показать сохранность механизмов поддержания равновесия, но все они, как правило, носят субъективный характер и не могут дать количественную и качественную оценку имеющимся нарушениям. Метод компьютерной стабилографии позволяет количественно оценить глубину и степень нарушения регуляции позы [10]. Из записи статокинезиограммы методика позволяет извлечь большое количество показателей, однако наиболее информативными являются показатели, представленные в таблице 1.

korrekzijavestibularnih1.png

Площадь статокинезиограммы – это основная площадь эллипса, исключая резкие выбросы и петли, которая характеризует площадь опоры. Чем меньше этот показатель, тем устойчивее человек стоит на платформе. Как видно из представленных в таблице 1 данных, площадь статокинезиограммы под влиянием курсового приема вестинорма при открытых глазах имеет тенденцию к уменьшению, при закрытых глазах уменьшается статистически достоверно (до лечения – 543,95 ± 26,9 мм2, после – 356,5 ± 36,9 мм2), что свидетельствует об увеличении устойчивости пациентов в вертикальном положении.
Средняя скорость перемещения центра давления (ЦД) определяет среднеамплитудное значение скорости перемещения центра давления за время обследования. Большая скорость свидетельствует об активных процессах поддержания вертикальной позы, связанных с нарушением вестибулярной функции, низкая скорость – о своевременной компенсации возникающих отклонений тела (нормальная работа систем поддержания вертикальной позы). У больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема вестинорма статистически достоверно уменьшается средняя скорость перемещения ЦД как при открытых (до лечения – 11,08 ± 0,5 мм/с, после – 9,3 ± 0,2 мм/с), так и при закрытых глазах (до лечения – 19,01 ± 0,4 мм/с, после – 16,9 ± 0,2 мм/с), что указывает на улучшение работы вестибулярной системы для поддержания позы.
Путь, пройденный ЦД за время регистрации, называется длиной статокинезиограммы, однако в одной и той же площади длина пути может значительно разниться, поэтому изучается отношение длины на единицу площади. В норме этот показатель равен 1, у обследуемых больных под влиянием вестинорма не выявлено его статистически достоверных изменений, отмечается лишь тенденция к уменьшению длины на единицу площади как при открытых, так и при закрытых глазах. Также у лиц, перенесших ишемический инсульт, под влиянием вестинорма не отмечено статистически достоверных изменений длины колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости, имеется лишь тенденция к ее уменьшению, что также подтверждает положительное влияние препарата на функцию равновесия.
Коэффициент Ромберга – показатель, позволяющий оценить, в какой мере пациент использует зрение при контроле ортостатической позы. Норма от 100 до 250, если этот коэффициент превышает 250 – равновесие поддерживается преимущественно за счет зрения, при его выключении – функция резко ухудшается, что свидетельствует о патологии вестибулярного аппарата или о проприоцептивных нарушениях. У больных, перенесших инсульт, вестинорм снижает коэффициент Ромберга, который, однако, не достигает нормы, что, возможно, обусловлено постинсультными изменениями (гемипарез, сенсорные нарушения). На рисунке 1 представлен тест Ромберга пациента А. до и после курсового приема препарата вестинорм.

korrekzijavestibularnih2.png

При стабилографическом обследовании больных оценивалось также отклонение туловища во фронтальной и сагитальной плоскостях (вперед/назад, вправо/влево). В норме соотношение отклонения вперед/назад должно быть 1-1,5, вправо/влево – 1. Следует отметить, что при первичном обследовании лиц, перенесших инсульт, соотношение отклонения вперед/назад было в пределах нормы (1,36 ± 0,07) и практически не изменилось под влиянием курсового приема вестинорма (после лечения – 1,31 ± 0,08). Соотношение же вправо/влево под влиянием препарата статистически достоверно увеличилось и приблизилось к норме (до лечения – 0,81 ± 0,04, после – 0,92 ± 0,05), что свидетельствует о более активном включении паретичной конечности в систему поддержания позы.
Интегральным показателем, характеризующим устойчивость человека, является качество функции равновесия (КФР), которое рассчитывается в %. Чем выше этот показатель (ближе к 100%), тем лучше человек поддерживает равновесие. Как видно из представленных в таблице 1 данных, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, под влиянием вестинорма статистически достоверно увеличился показатель КФР (до лечения – 68,9 ± 2,5%, после – 75,3 ± 2,3%).
Таким образом, по данным стабилографического обследования, у больных вследствие ишемического инсульта под влиянием вестинорма улучшается функция равновесия и поддержания вертикальной позы.
Под влиянием вестинорма у лиц, перенесших ишемический инсульт, также улучшался мозговой кровоток (таблица 2, 3).

korrekzijavestibularnih3.png

Как видно из представленных в таблицах 2 и 3 данных, под влиянием вестинорма у больных, перенесших ишемический инсульт, улучшалась церебральная гемодинамика – увеличивалась линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК), снижались индексы периферического сопротивления. Однако статистически достоверно повышалась ЛССК преимущественно в вертебробазилярных сосудах интакного полушария (позвоночная [ПА] и задняя мозговая артерии [ЗМА]), в базилярной [БА], а также средней мозговой артерии [СМА] пораженного полушария на фоне статистически достоверного снижения пульсаторного индекса в сосудах каротидного (пораженная общая сонная артерия [ОСА], внутренняя сонная артерия [ВСА], СМА, интактная ОСА) и вертебробазилярного (пораженная ПА, интактные ПА и ЗМА, а также БА) бассейнов.
Итак, курсовой прием вестинорма у больных после ишемического инсульта улучшает церебральную гемодинамику преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна.
Динамика статистически достоверных изменений биоэлектрической активности головного мозга у лиц, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема вестинорма представлена на рисунке 2.

korrekzijavestibularnih4.png

Как видно из представленных данных, под влиянием вестинорма происходит активная реорганизация биоэлектрической активности головного мозга, характеризующаяся снижением интенсивности медленных ритмов (d- и q-ритма) преимущественно в пораженном полушарии, интенсивности a-ритма в интактной и лобной области пораженного полушария на фоне увеличения частоты a-ритма в центральных и лобных областях двух полушарий, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на биоэлектрическую активность головного мозга.
Таким образом, курсовое примененние препарата вестинорм у больных, перенесших ишемический инсульт, улучшает общее состояние, качество функции равновесия и устойчивость (по данным стабилографического обследования), а также церебральную гемодинамику (преимущественно в вертебробазилярном бассейне) и биоэлектрическую активность головного мозга, что дает основание рекомендовать включение этого препарата в систему реабилитации больных инсультом.

Выводы
1. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, клинически и по данным стабилографического обследования установлены нарушения постурального баланса: увеличена площадь статокинезиограммы, средняя скорость перемещения центра давления, коэффициент Ромберга, снижено КФР.
2. Под влиянием курсового приема препарата вестинорм у больных вследствие ишемического инсульта статистически достоверно уменьшается площадь статокинезиограммы при закрытых глазах, средняя скорость перемещения центра давления, увеличивается КФР, отношение отклонений вперед/назад.
3. У больных, перенесших ишемический инсульт, вестинорм улучшает церебральную гемодинамику (увеличивает ЛССК, снижает индексы периферического сопротивления) преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна.
4. Курсовой прием препарата вестинорм у пациентов, перенесших ишемический инсульт, гармонизирует биоэлектрическую активность головного мозга: снижает интенсивность медленных ритмов (d, q) и увеличивает частоту a-ритма в отдельных областях головного мозга.

Литература
1. Амжад А.Б. Хамдони Концептуальная модель системы положения тела в пространстве – стабилография как метод оценки эффективности физической реабилитации // Медико-билогоческие аспекты физической культуры и спорта. – 2010. – С. 125-128.
2. Ахмадеева Л.Р., Минязева Э.М., Ахметова Н.Р., Шамсиярова Л.И., Сарварова Т.Н. Диагностика равновесия у пациентов после церебрального инсульта с использованием современных тестов / Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация» (Москва, 27-28 февраля 2012). – 2012. – С. 10-11.
3. Брэйду Р.А., Нэрурка Н.К., Мхапанка Дж.Б. Пэйтил С.Ф., Кьют Д.Г. Контроль симптомов острого вертиго с помощью бетагистина // РМЖ. – 2009. – № 7. – С. 57-61.
4. Бутко Д.Ю. Состояние церебральной гемодинамики и статокинетических функций у больных с вертебро-базиллярной сосудистой недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии. – № 12. – 2004. – С. 38-42.
5. Волошина Н.П., Левченко И.Л. Применение препарата Вестинорм у больных с головокружениями вследствие хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточности // Международный неврологический журнал. – 5 (15). – 2007.
6. Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека // С-Пб: СПбМАПО. – 2008. – 314 С.
7. Замерград М.В., Парфенов В.А., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки // М.: МИА, 2009.
8. Кононова Е.Л. Применение стабилометрии в изучении нарушений статики и координации движений у больных с сосудистой патологией головного мозга/ Е.Л. Кононова / «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики». – СПб.: 2004. – Т. 148. – С. 114-118.
9. Парфенов В.А., Абдулина О.В. Вестибулярное головокружение. Опыт применения бетавера // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. – № 2. – 2009. – С.34-37.
10. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. Возможности расширения реабилитационного потенциала у больных с церебральным инсультом // РМЖ. – 2011. – № 19. – С. 1-5.
11. Черникова Л.А. Методики диагностики и тренировки функции равновесия (Пособие для врачей) // М.: 2009. – 50 С.
12. Lacour M. Восстановление функций вестибулярного аппарата: основные положения и практические достижения реабилитации // Current medical research and opinion. – 2006. – 22, 9. – Р. 1651-1659.

Оригинальное исследование

* * *
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип