Распространенность и характеристики недиагностированного БПР у больных с депрессивным эпизодом

Untitled

Депрессивное расстройство относится к наиболее часто встречающимся психическим заболеваниям, обычно протекает хронически и является одной из самых распространенных причин утраты трудоспособности во всем мире.
Это заболевание занимает третье место по показателю лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY), в Европе и играет важную роль среди всех соматических и психических расстройств в Америке. Значительное количество пациентов в фазе депрессии, страдающих недиагностированным биполярным расстройством (БПР), получают неадекватное медикаментозное лечение, которое не включает стабилизаторы настроения. В рамках крупного мультицентрового перекрестного диагностического исследования BRIDGE Angst et al. изучали частоту симптомов БПР среди лиц, которые обращались за помощью по причине депрессивного эпизода. Результаты работы представлены в журнале Archives of General Psychiatry (2011; 68 (8): 791-798).

Рекуррентные депрессивные эпизоды характерны как для чистого депрессивного расстройс­тва (униполярная депрессия), так и для БПР. Как правило, депрессивные эпизоды возникают чаще, протекают тяжелее и болезненнее для пациентов, чем эпизоды гипомании при БПР. Поэтому они обычно обращаются к врачу по поводу депрессии, которая легче диагностируется, в то время как у лиц с симптомами гипомании или субклиническими биполярными симптомами заболевание может быть не диагностировано или неправильно расценено как униполярное депрессивное расстройство. По данным ряда исследований, приблизительно у четверти больных с диагнозом «депрессивное расстройство» при тщательном обследовании можно выявить симптомы БПР (Manning et al., 1997; Hantouche et al., 1998; Benazzi et al., 1997). Данные других исследований указывают на то, что истинный уровень биполярных симптомов при депрессивном расстройстве близок к 50% (Angst et al., 2006; Benazzi et al., 2007). Результаты недавних крупных исследований показали, что уровень биполярных симптомов при депрессивном эпизоде составляет около 40% (Hirschfeld et al., 2003). Так, в результате обследования лиц с БПР выявлено, что у двух третей пациентов первоначально было ошибочно диагностировано депрессивное расстройство. Эти больные консультировались, в среднем, у 4 врачей по поводу нарушения настроения, прежде чем им был установлен окончательный диагноз БПР.
Вопрос о недостаточном распознавании симптомов БПР у больных с якобы униполярной депрессией имеет большое клиническое значение. Однако он является спорным, в значительной степени вследствие ограниченных эмпирических данных в литературе. Такая потенциальная ошибка диагностики имеет важные последствия в плане оказания помощи, поскольку у таких больных наблюдается повышенный риск суицида, их состояние может ухудшиться, или может развиться резистентность к терапии, если расстройство не будет лечиться должным образом. Эти больные неадекватно реагируют на монотерапию антидепрессантами, поскольку последние могут усиливать симптомы БПР и провоцировать развитие эпизодов мании/гипомании. Таким пациентам целесообразней назначать стабилизаторы настроения или атипичные антипсихотики.
Вследствие проблемы надежности дифференциальной диагностики депрессивного и биполярного расстройств и разных подходов к лечению были предприняты попытки разработать измененные критерии БПР и для повторного анализа подходящей обширной базы данных. Angst et al. разработали и верифицировали критерии диагностического спецификатора биполярности (DSB) – семейный анамнез и течение заболевания. Критерии DSB БПР I включали наличие маниакального эпизода с ключевым вопросом о повышении активности/энергии без каких-либо критериев исключения. В исследовании по верификации текущего БПР учитывали: улучшение диагнозов, руководство и образование (BRIDGE – Bipolar Disorder Improving Diagnosis, Guidance and Education), наличие в семейном анамнезе эпизодов мании и факторов, влияющих на течение болезни (например, раннее начало заболевания и наличие рецидивов). Такой подход обеспечивал большую чувствительность при выявлении лиц с симптомами БПР, чем диагностические критерии DSM-IV. Результаты анализа двух недавних крупных эпидемиологических исследований, в которых применяли критерии DSB, свидетельствовали об улучшении (примерно на 40%) диагностики БПР у амбулаторных больных с диагнозом депрессивного расстройства, согласно критериям DSM-IV (Zimmermann et al., 2009; Angst et al., 2010).
В каждом случае были выявлены признаки повышения достоверности некоторых (но не всех) более широких переменных БПР в сравнении с классификацией DSM-IV.
Главная цель исследования BRIDGE– определение частоты симптомов БПР у больных, которые наблюдались у психиатра по поводу текущего депрессивного эпизода. Для выявления БПР применяли как критерии DSM-IV-TR, так и DSB. Вторая цель – описание уровней БПР с помощью этих двух наборов критериев в обобщенной группе лиц с депрессивным эпизодом, а также описание сопутствующих заболеваний и других клинических характеристик.

Материалы и методы исследования
Дизайн исследования
Это многоцентровое перекрестное диагностическое исследование было проведено при участии 521 психиатра стационаров или частной консультативной практики в 18 странах Азии, Европы и Африки в период с 1 апреля 2008 г. по 30 апреля 2009 г. Сотрудники фармацевтической компании «Санофи-Авентис» в каждой стране помогли найти психиатра-координатора для этого исследования. Психиатр-координатор выбирал центры-участники (психиатрические отделения больниц и частные консультативные кабинеты). Целью отбора было предоставление показательного впечатления от практического здравоохранения в каждой стране. Так, в каждом центре в исследование были включены от 10 до 20 пациентов. Для участия в нем психиатры отбирали всех взрослых больных с диагнозом депрессивного эпизода согласно критериям DSM-IV, которые нуждались в оказании помощи. На основании этой оценки психиатры заполняли опросник, который разработал руководящий комитет. Опросник содержал пункты, касающиеся клинических симптомов и социально-демографических показателей. Больной давал письменное согласие после того, как был подробно проинформирован (в письменной и устной формах) об исследовании, а также было верифицировано наличие депрессивного синдрома согласно критериям DSM-IV. В каждом центре все потенциально подходящие пациенты проходили скрининг на предмет включения в исследование, и только после этого их спрашивали об участии в этом проекте.
В связи с тем что страны-участницы находились на значительном удалении друг от друга, руководящий комитет счел невозможным проведение специальной подготовки психиатров. Оценка была структурирована для использования тех навыков, которые психиатры имели и регулярно применяли при проведении первичной оценки острых состояний. Рейтинговые шкалы, требующие калибровки с помощью стандарта, не были включены в исследование. По этим причинам, психиатры-исследователи получили инструкцию вести свою обычную практику, так как обучение, возможно, повлияло бы на нее и рассматривалось бы как фактор системной ошибки оценки.
В исследовании принимали участие пациенты в возрасте 18 лет и старше, расстройство которых на момент оценки соответствовало диагностическим критериям DSM-IV-TR для текущего депрессивного эпизода, что было подтверждено перечнем контрольных вопросов. В каждом центре сохраняли анонимный перечень больных депрессивным эпизодом, включенных в исследование, для того чтобы можно было оценить количество участников. Критериями исключения были острое психиатрическое или непсихиатрическое неотложное состояние, выраженные соматические заболевания или невозможность заполнения пересмотренного опросника гипомании (32-пункта).
Пациентов однократно осматривал психиатр, который затем заполнял форму случай – отчет для каждого из них. В данную форму входили: критерии включения, социально-демографические переменные (возраст, пол и семейное положение), стационарный или амбулаторный статус больного, психиатрические симптомы в анамнезе (расстройства настроения, послеродовая депрессия и попытки суицида), предшествующие госпитализации по психиатрическим причинам, особенности текущего депрессивного эпизода/симптомов БПР, перечисленных в диагностических критериях DSM-IV-TR, известные факторы риска развития БПР, предыдущий ответ на терапию антидепрессантами, текущее лечение и функциональный статус (определялся врачом с помощью Global Assessment of Functioning – Общей оценки функционирования). Наличие коморбидности оценивали с помощью крат­кого международного нейропсихиатрического опросника (MINI), а при диагностике использовали перечень симптомов по критериям DSM-IV-TR для злоупотребления психоактивными веществами и зависимости, панического, обсессивно-компульсивного расстройств, социальной фобии, генерализованного тревожного расстройства, нарушения пищевого поведения, пограничного расстройства личности и расстройства с гиперактивностью и дефицитом внимания (результаты будут опубликованы в дальнейшем). Применялись отдельные разделы по гипомании/мании и MINI DSM-IV. Диагноз для включения больных в исследование звучал как БПР, тип I/II: да/нет.
Наличие гипомании/мании в семейном анамнезе, БПР у родителей, братьев, сестер или детей оценивали с помощью вопросов в форме случай – отчет. Пациенты самостоятельно заполняли пересмотренный опросник гипомании (32-пункта).

Критерии оценки
Главным критерием оценки была частота БПР. Она определялась как доля пациентов, симптомы у которых соответствовали критериям DSM-IV-TR для БПР и DSB (Angst et al.). DSB указывает на этот диагноз у больных, имевших в анамнезе эпизод повышенного настроения или активности, раздражительности и, по крайней мере,
3 симптома из перечисленных в пункте B критериев DSM-IV-TR и связанных с, по крайней мере, 1 из 3 следующих последствий: однозначные и наблюдаемые изменения функционирования, не характерные для обычного поведения человека, заметное ухудшение социальной или профессиональной деятельности, необходимость в госпитализации или амбулаторном лечении. Не было ограничений по минимальной продолжительности симптомов, критерии исключения не применяли. Критерии DSB включали все случаи соответствия таковым DSM-IV для БПР I и II, равно как и дополнительные случаи, которые были исключены с помощью критериев исключения по DSM-IV (например, симптомы, которые возникли во время лечения антидепрессантами).

Статистический анализ
Целевое количество пациентов для включения в исследование рассчитывали с помощью подсчета первичной мощности. Она основывалась на ожидаемых 7% распространенности БПР I (согласно критериям DSM-IV) как наиболее ограниченная диагностическая категория у лиц с депрессивным расстройством. Первичную мощность применяли для определения этой распространенности в каждой из стран-участниц с точностью ± 3%. Такие условия предполагали включение, по крайней мере, 300 больных в каждой стране для получения общего размера выборки примерно в 6 тыс. пациентов. Показатели частоты рассчитывали с помощью 95% доверительного интервала (ДИ). Все статистические анализы были двусторонними. Уровень вероятности в 0,05 был принят как статистически значимый.
Связь между установленным диагнозом БПР по критериям DSM-IV-TR или DSB и характеристики больного изучались с применением логистического регрессионного анализа. Были выбраны 15 показателей, связанных с диагнозом БПР. Каждый пункт был необходим для оценки показателя, в относительной мере не зависящего от всех остальных. Эти показатели следующие: пол, возникновение первых симптомов в возрасте до 30 лет, сезонность эпизодов расстройства настроения, наличие 2 или более эпизодов расстройства настроения в прошлом, попытки суицида в анамнезе, наличие гипомании/мании среди родственников первой степени родства, предыдущий ответ на терапию антидепрессантами в виде мании/гипомании или лабильности настроения (2 пункта), продолжительность текущего депрессивного эпизода в течение ≤ 1 месяца, наличие текущих симптомов депрессии – атипичных, смешанных или психотических, текущие психиатрические коморбидные заболевания. Показатель пола был включен, поскольку депрессивный эпизод примерно в два раза чаще встречается у женщин, тогда как распространенность БПР у мужчин и женщин сопоставима. Кроме того, учитывали 3 контрольные переменные – стационарный статус больного против амбулаторного, географический регион, в котором формировали выборку, а именно Центральная Европа (референтная группа в логистической регрессии), Восточная Европа, Иберия (Испания, Португалия), арабские страны или Восточная Азия, и дихотомическая переменная, указывавшая на то, был ли пациент включен с помощью скринингового перечня вопросов. Для оценки связи этих переменных с установленным диагнозом БПР проводили аналоговый мономерный анализ (после которого следовал многомерный ступенчатый логистический регрессионный). Сила связи представлена в виде отношения вероятностей (ОВ) с 95% ДИ.

Результаты исследования и их обсуждение
В общем в исследовании приняли участие 509 психиатров. Распределение исследователей по странам варьировало от 11 человек в Корее до 109 в Испании. Психиатры практиковали в больницах (60,5%), амбулаторных психиатрических службах (22,5%) и частных консультативных кабинетах (17%). Средняя доля больных во всей выборке, которые когда-либо были госпитализированы, составила 34,4%, от 11,9% в Португалии до 73,7% в Украине. В общей сложности 5635 больных согласились принять участие в исследовании и предоставили о себе полные данные. Благодаря этому был проведен полный анализ популяции. Скрининговый реестр систематически не применялся в Китае, Тайване, Грузии, Иране, Марокко и Египте. В центрах, которые его использовали, как было указано в протоколе, доля принимавших участие в исследовании больных составила 57,5%. Не наблюдалось статистически значимых половых различий между включенными пациентами (n = 2357) и теми, которые не входили в скрининговый реестр (n = 3328). Демографические показатели были в целом схожи во всех странах (табл. 1).

rasprostranennostiha1.png

Частота БПР
Согласно классификации DSM-IV-TR, симптомы у 903 пациентов (16,0%; 95% ДИ 15,1-17,0) соответствовали критериям БПР, из которых у 685 (12,2%; 95% ДИ 11,3-13,0) – БПР I и у 218 (3,9%; 95% ДИ 3,4-4,4) – БПР II. В отличие от этого, согласно DSB, симптомы у 2647 больных (47,0%, 95% ДИ 45,7-48,3) соответствовали критериям БПР. При этом все пациенты, симптомы которых отвечали критериям БПР по DSM-IV-TR, также соответствовали таковым по DSB. Как по критериям DSM-IV-TR, так и по DSB менее чем у 20% пациентов наблюдали симптомы БПР за < 4 дня до проведения оценки.

Переменные, связанные с диагнозом БПР
Переменные, в наибольшей мере связанные с диагнозом БПР, согласно критериям DSM-IV (рис. 1А) и DSB (рис. 1Б), в сравнении с диагнозом униполярной депрессии были следующими: наличие эпизодов мании в семейном анамнезе, по крайней мере 2 эпизода расстройства настроения в прошлом, возникновение первых симптомов в возрасте до 30 лет, мания/гипомания во время приема антидепрессантов и текущее смешанное состояние. Для всех переменных ОВ было больше согласно критериям DSB, чем DSM-IV-ТR. Одномерные различия в контрольных переменных были небольшими и клинически незначимыми.

rasprostranennostiha2.png

С помощью многомерного логистического регрессионного анализа были определены 7 независимых факторов риска развития БПР, в том числе наличие эпизодов мании в семейном анамнезе, по крайней мере, 2 эпизода расстройства настроения в прошлом и возникновение первых симптомов в возрасте до 30 лет (с помощью критериев DSM-IV-TR или DSB). Кроме того, коморбидное расстройство вследствие употребления психоактивных веществ, пограничное расстройство личности и развитие мании или гипомании во время лечения антидепрессантами в анамнезе были связаны с признаками DSB.
Распределение этих переменных сравнивали между больными, симптомы которых соответствовали диагностическим критериям, и оставшимися пациентами с депрессией без симптомов БПР. Оба диагностических определения БПР были значимо связаны с несколькими контрольными параметрами и его характеристиками. Для многих переменных определение по DSB дифференцирует биполярный от униполярного диагноза более четко, чем по DSM-IV-TR. Только критерии согласно DSB были значимо связаны с коморбидностью с расстройством вследствие употребления психоактивных веществ и тревожными расстройствами. Многомерная логистическая регрессия показала надежную взаимосвязь признаков DSB и развития гипомании во время терапии антидепрессантами (ОВ 9,6), а также наличия гипомании/мании в семейном анамнезе (ОВ 3,8). Данная корреляция более выраженная, чем таковая с определением по DSM-IV-TR (ОВ 2,2) (рис. 2). Географический регион был статистически значимой контрольной переменной для обеих диагностических концепций БПР. Отсутствие реестра скрининга имело отрицательную связь с уровнями биполярности согласно DSB, но не с определением по DSM-IV-TR.

rasprostranennostiha4.png

Частота симптомов у пациентов с БПР согласно критериям DSM-IV
Отдельные симптомы БПР были схожи для обеих классификационных групп и несколько чаще отмечались у пациентов, соответствовавших критериям DSM-IV-TR, чем у тех, которые отвечали таковым DSB (табл. 2.) Однако даже в общей выборке лиц с депрессивным эпизодом от трети до половины больных имели эти симптомы. Показатели длительности повышенного настроения и раздражительности были схожи для обеих диагностических концепций БПР. Более чем у двух третей больных наблюдался эпизод гипомании длительностью более 1 недели. Количество лиц с повышенным настроением или раздражительностью длительностью менее 4 дней было незначительным в группе DSM-IV-TR, что позволяло исключать их кроме тех ситуаций, когда они нуждались в госпитализации.

rasprostranennostiha3.png

Для обеих диагностических концепций наиболее частыми симптомами мании (согласно критериям В по DSM-IV-TR) были: повышенная разговорчивость, снижение потребности во сне и повышение целенаправленной деятельности. Однозначные изменения поведения, которые отмечали другие люди, наблюдали более чем у 90% больных по критериям DSM-IV-TR и более чем у 80% – по DSB. Приблизительно половина лиц с БПР, симптомы которых соответствовали критериям DSM-IV, были госпитализированы по сравнению с третью больных, расстройство которых отвечало критериям DSB.
У пациентов, у которых эпизоды гипомании возникали при наличии другого расстройства или во время лечения антидепрессантами, диагноз БПР по DSM-IV-TR был исключен. Тем не менее, в изучаемой выборке у 1276 лиц (23,2%) наблюдали эпизоды повышенного настроения или раздражительности, спровоцированных приемом антидепрессантов. Этим больным подходила диагностика с помощью DSB. В данной выборке 1036 из 2647 пациентов (39,2%) при оценке по DSB перенесли эпизоды гипомании ранее, во время лечения антидепрессантами. Сюда также входит 59,5% подгруппы из 1742 больных, симптомы которых соответствовали критериям биполярного спектра по DSB, но не имели БПР согласно DSM-IV-TR.

Медикаментозная терапия
Терапию антидепрессантами получали 5098 больных (90,5%). Эта доля была несколько ниже среди тех пациентов, симптомы которых соответствовали критериям БПР по DSM-IV (716 [79,3%]) по сравнению с группой оценки по DSB (2246 [84,9%]). Стабилизаторы настроения в общем назначали 2234 пациентам (39,7%): 625 отвечали критериям DSM-IV-TR (69,2%) и 1638 – биполярного спектра по DSB (61,9%). Атипичные антипсихотики принимали 1546 больных (27,4%), 368 человек соответствовали критериям DSM-IV-TR (43,0%) и 1006 – биполярного спектра по DSB (38,0%).
Таким образом, в ходе проведенного исследования BRIDGE выявлено, что при использовании критериев по DSM-IV-TR 16,1% пациентов с депрессивным эпизодом выявляли симптоматику, которая соответствовала критериям как БПР I, так и БПР II. Этот показатель вырос до 47% при применении критериев по DSB. Полученные результаты позволяют предположить, что признаки биполярности у лиц с депрессивным эпизодом встречаются чаще, чем они определяются критериями по DSM-IV-TR. Почти у половины всей когорты из 5098 больных имели место основные симптомы биполярности (повышенные настроение или активность, раздражительность) и они привели к однозначным изменениям в поведении, которые были замечены посторонними людьми.
DSB позволил выявить существенно большее количество пациентов с депрессивным эпизодом, которые имели точные признаки БПР. Были определены сильные корреляции с несколькими значимыми пунктами, которые можно достоверно оценить в рутинной медицинской практике в качестве индикаторов биполярности (например, наличие этого расстройства в семейном анамнезе, коморбидность с расстройством вследствие употребления психоактивных веществ или пограничным расстройством личности). Данные о том, что после исключения группы больных биполярного спектра, диагностированной по DSB, не остается значимой коморбидности между чистым депрессивным эпизодом и расстройством вследствие злоупотребления психоактивными веществами, подтверждают результаты, полученные Zimmermann et al. Это говорит о том, что корреляция между депрессивным расстройством и расстройством вследствие злоупотребления психоактивными веществами может быть артефактом в результате включения лиц с неустановленным диагнозом БПР.
Показатели коморбидности злоупотребления психоактивными веществами, пограничного расстройства личности и лабильности настроения или мании/гипомании во время лечения антидепрессантами в большей степени отличались при применении концепции биполярного спектра (опросника биполярности). Переменные, которые одинаково выполняются для обоих определений биполярности и униполярной депрессии, включали пол, суицидальность, коморбидное тревожное расстройство или психоз, продолжительность эпизода. Эти результаты, с ограничением связей расстройства вследствие употребления психоактивных веществ и пограничного расстройс­тва личности, свидетельствуют о том, что коморбидные заболевания сами по себе не должны рассматриваться как контрольные параметры определенного диагноза. Небольшой набор переменных (семейный анамнез, течение болезни и последствия лечения антидепрессантами) обеспечивает надежную основу для установления диагноза БПР во время депрессивного эпизода. Эти данные дают убедительные доказательства, что мнение, положенное в основу классификации DSM-IV, является безосновательным. А именно, что вызванная антидепрессантами гипомания/мания и аффективная лабильность не являются предикторами БПР.
Само по себе ОВ обеспечивает важное, но недостаточное обоснование для включения этих переменных в качестве диагностических критериев. Пациенты, расстройство которых соответствовало критериям биполярности, были отдифференцированы от тех, которые отвечали таковым для депрессии. Частота расстройства вследствие употребления психоактивных веществ и пограничного расстройства личности составила менее 12% группы DSB. В отличие от этого, смешанные эпизоды присутствуют более чем у 40% пациентов, симптомы которых отвечают критериям биполярности. Аналогично, частота лабильности настроения более чем в два раза больше, чем частота развития гипомании/мании во время терапии антидепрессантами. В конечном счете, за корреляции между общей эффективностью и относительным риском ответственны разработчики DSM-V.
В исследовании BRIDGE также выявлены некоторые исторические, демографические и клинические переменные, связанные с признаками биполярности. Если проверить несколько вышеперечисленных значимых пунктов независимыми выборками, можно было бы обоснованно включить их в критерии пересмотренной классификации DSM-V, привнеся более достоверные критерии, а также те, которые непроизвольно ограничили бы до перекрестной симптоматологии и неправдоподобной продолжительности этих симптомов. Сила некоторых из переменных, таких как мания/гипомания, которая возникла на фоне приема антидепрессантов или других препаратов, лабильность настроения, появившаяся на фоне применения антидепрессантов, 2 или более эпизода расстройства настроения в прошлом и наличие мании/гипомании в семейном анамнезе, выше, чем у большинства ключевых особенностей или симптомов согласно DSM-IV. Действительно, для некоторых из этих переменных (количество эпизодов в прошлом и лабильность настроения) в DSM-IV нет пунктов, которые бы им соответствовали. Эта точка зрения подтвердилась в недавно опубликованной обновленной версии DSM-V. В ней утверждается, что тяжесть заболевания является ключевой мерой для улучшения диагностической достоверности и эффективности, в отличие от акцентирования внимания на большом количестве сложных, отдельных синдромов согласно DSM-IV-TR. Хотя в данной выборке меньше 20% эпизодов гипомании длились менее 4 дней, полученное доказательство указывает на то, что необходимое наличие симптомов в течение минимум 4 дней согласно DSM-IV-TR может исключить диагностирование многих «подпороговых» эпизодов гипомании/мании в качестве БПР. С другой стороны, часто сообщалось о развитии гипомании во время терапии антидепрессантами, что препятствовало постановке диагноза БПР по DSM-IV-TR, в том числе в группе биполярности, пациенты которой не имели БПР согласно критериям DSM-IV-TR.

Выводы
Исследование BRIDGE имеет и достоинства, и недостатки. Основным достоинством является большое количество обследованных пациентов и лечебных учреждений. В исследовании принимали участие пси­хиатры стационаров и частных консультаций из 18 стран трех континентов. Эта обширная, локальная, клиническая, практически значимая выборка позволяет в большей степени обобщить данные. Кроме того, высокий процент обследованных больных, которые были включены в исследование (57,5%), имеет определенное значение для обобщения результатов.
Одним из ограничений является то, что центры-участники были выбраны не случайно, что могло привести к систематической ошибке оценки из-за включения врачей-психиатров, заинтересованных в изучении БПР. Тем не менее, случайный выбор участников был невозможен, поскольку для стран-участниц не был общедоступен перечень всех практикующих врачей. Еще одним ограничением считается широкий диапазон уровня госпитализированных больных – 11,9-73,7%. Однако это является показателем клинической практики в соответствующих странах, и уровни госпитализации не были связаны со значимыми отличиями в уровнях диагностики БПР I. Ретроспективная оценка симптомов гипомании могла повлечь за собой некоторые неточности в оценке их частоты. Однако это была проблема, с которой психиатры столкнулись в клинической практике при дифференциальной диагностике между депрессивным и биполярным расстройствами. Психиатры, которые участвовали в исследовании, прошли ограниченную подготовку по проведению интервью для заполнения формы случай – отчет. Тем не менее, протокол наблюдения был разработан для использования навыков полностью подготовленных психиатров и не касался рейтинговых шкал, для которых была необходима стандартизация баллов. Участие психиатров, а не просто лиц, проводящих оценку, – сильная сторона исследования.
Признаки биполярности, которые были установлены в данной крупной выборке больных депрессивным эпизодом, имеют большое значение для оказания помощи. Это соответствует данным ряда других недавних исследований с участием лиц с БПР, у которых был депрессивный эпизод. При перекрестном дизайне исследования нет возможности выявить пациентов в группе униполярной депрессии, у которых впоследствии возникнет гипомания/мания, и получить окончательные данные, которые могли бы поддержать прогностическую значимость критериев DSB.
Отсутствие контрольной группы здоровых участников в исследовании поднимает вопрос о рамках, в которых некоторые «признаки гипомании» могут быть относительно распространенными среди общего населения. Тем не менее, результаты исследования показали, что, независимо от их «нормальности» или «ненормальности», подгруппа из 15 переменных, которые были выбраны для оценки, значительно повлияла на дифференциальную диагностику между депрессивным и биполярным расстройствами в выборке пациентов с депрессивным эпизодом. Это различие в значительной мере поддерживает характерные признаки БПР, включая клинически независимые пункты, такие как семейный анамнез.
Достоверность этих результатов можно справедливо критиковать. Однако в настоящее время это – единственный способ проведения больших эпидемиологических исследований. Даже в испытаниях post mortem не сущес­твует эталона для полного обоснования наличия БПР. Клиническая квалификация психиатров, которые принимали участие в испытании, и согласованность результатов разных стран косвенно указывают на качество данных и отсутствие систематической ошибки оценки.
Подходы к лечению депрессивного и биполярного расстройств существенно отличаются. Для БПР более важна долгосрочная профилактическая терапия. Согласно полученным результатам исследования BRIDGE, большинство пациентов с депрессивным эпизодом получают антидепрессанты. В недавнем исследовании было установлено, что преимущества применения антидепрессантов в лечении БПР как в качестве монотерапии, так и дополнительного лечения к стабилизаторам настроения, в основном, умеренные, и часто имеют место негативные последствия (M.A. Frye, 2011). Данные рандомизированного исследования биполярной депрессии STEP-BD продемонстрировали, что дополнительное лечение антидепрессантами не имело преимуществ перед монотерапией стабилизаторами настроения (Sachs et al., 2007). Обследовали пациентов, изначально ответивших на терапию антидепрессантами и стабилизаторами настроения, у которых наблюдалось состояние эутимии в течение 2 месяцев. У тех больных, которым в случайном порядке назначали продолжение терапии антидепрессантами, не наблюдалось значительных отличий в эффективности по сравнению с принимавшими только стабилизаторы настроения от 1 до 3 лет. У лиц с быстрой сменой симптомов наблюдались худшие результаты лечения, если они дополнительно получали антидепрессанты. При исследовании больных, которые были включены в STEP-BD в симптоматичном состоянии и достигли ремиссии в течение 2 лет проспективного наблюдения, наличие резидуальных симптомов повышенного настроения было главным предиктором риска рецидива как депрессивного эпизода, так и эпизодов гипомании/мании и смешанных. Монотерапия пароксетином не оказывала больший антидепрессивный эффект по сравнению с плацебо у лиц с биполярной депрессией.
Данные проспективных исследований, кратко изложенных выше, могут помочь в проверке достоверности клинической эффективности критериев по DSB. Основываясь на результатах этих наблюдений и главных отличиях в рекомендациях по лечению депрессивного и биполярного расстройств, при наличии признаков биполярности (к ним относятся все имеющие значимую прогностическую ценность и о которых говорилось в BRIDGE) лица с депрессивным эпизодом должны быть обследованы, прежде чем будет принято решение о назначении антидепрессантов. Если у пациента наблюдаются симптомы БПР, которые ухудшают ежедневное функционирование, лечение стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками может быть эффективным.
В заключение, результаты данного исследования свидетельствуют о том, что более чем у трети пациентов с депрессивным эпизодом также наблюдаются субклиническая гипомания или мания, что предполагает сущес­твование недиагностированной подгруппы лиц с БПР. Данную группу можно отделить от чистого депрессивного расстройства с помощью нескольких контрольных параметров. Эти подлежащие достоверной оценке переменные заслуживают дальнейшего изучения в качестве потенциальных дополнительных критериев для постановки точного синдромального диагноза БПР.

Подготовила Станислава Матюха
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип