Разделы:
Взгляд на проблему
Упрощенная классификация психических расстройств: альтернатива DSM-V и МКБ-11
На сегодняшний день основные классификации психических расстройств поддаются пересмотру, вследствие чего у многих специалистов возникает ряд вопросов. А именно, соответствует ли их структура новым данным относительно психических заболеваний, выявленным в ходе научных исследований с момента последнего пересмотра? Можно ли сгруппировать расстройства по категориям, основываясь на накапливающихся знаниях этиологии? Оправдано ли создание столь сложных классификаций, которые крайне трудно использовать в повседневной практике специалистам непсихиатрического профиля?
Профессор D. Goldberg из Института психиатрии Королевского колледжа Лондона в статье «The classification of mental disorder: a simpler system for DSMV and ICD11, опубликованной в журнале Advances in Psychiatric Treatment (2010; 16: 1419), рассматривает особенности современных классификаций психических расстройств. Автор предлагает альтернативную, упрощенную схему классификации, основанную на недавних данных этиологии и генетики заболеваний, высказывает соображения о преимуществах и недостатках предложенной системы.
Модели классификаций
Сторонники строгой категорийной модели утверждают, что все психические расстройства должны быть разделены на несколько групп, которые взаимно исключают друг друга и представляют собой исчерпывающий список возможных заболеваний. К сожалению, простое, на первый взгляд, требование трудновыполнимо на практике, поскольку синдромы различных расстройств подобны (Kessler, 1996, 2005). Существуют три возможных решения проблемы: создание категорий по иерархии, сопутствующим заболеваниям и степени проявления болезни.
Согласно первой модели, заболевания представляют иерархию, в которой органические патологии находятся на вершине, ниже – основные психозы и неврозы, самую низкую ступень занимают расстройства личности. При этом утверждается, что уровень заболевания больного может повышаться, и каждой болезни «высокого» уровня может сопутствовать таковая более «низкого». Таким образом, биполярное нарушение и шизофрения, например, предполагают наличие депрессивного эпизода и панического расстройства, а органические заболевания – психозов (Wing, 1974; Foulds, 1976). По данной теории неврозы и психозы строго различаются, поэтому не признается отсутствие более «низких» патологий.
При пересмотре DSMIII (DSMIIIR, 1987) в иерархическую систему внесены определенные изменения, в DSMIV (1994) она была полностью изменена, основное внимание в ней уделялось различным категориям диагнозов. Действующая система DSM разделена на 16 глав (Американская психиатрическая ассоциация, 1994), МКБ – на 10, в которых заболевания сгруппированы по схожести симптомов (Всемирная организация здравоохранения, 1992).
Основным недостатком данного подхода является то, что количество возможных категорий не ограниченно. Выявленные дополнительные симптомы могут характеризовать новую категорию. Воспоминания вследствие травматического эпизода отличают посттравматическое стрессовое расстройство от тревожной депрессии, хотя основные симптомы заболеваний сходны. Также, возможно, оправдано выделение отдельных категорий на основе этиологии патологии (послеродовая депрессия) или степени хронизации процесса (дистимия).
Третий вариант классификации основывается на возможности точно разграничить психические расстройства. Выделение категорий без учета всех симптомов патологий приводит к неточности и размытости понятий. Существуют две основные проблемы данной концепции: первая – отсутствие необходимых диагностических характеристик всех заболеваний, вторая – точных показаний к лечению каждого симптома болезни. Когда эти требования были выполнены, это повлекло за собой проблему неточности.
Как сделать классификации более рациональными?
За последние 15 лет достигнут огромный прогресс в изучении генетики психических расстройств и роли факторов окружающей среды, которые способствуют экспрессии генов, в выявлении и картировании нарушенных функций мозга, получении более полного представления об аномалиях развития в ЦНС.
Группа специалистов, ответственных за внесение изменений в классификацию DSM, выделила 11 критериев, которые имеют отношение к этиологии и должны учитываться при утверждении новой категории: генетические факторы, наследственность, раннее влияние факторов внешней среды, предрасполагающие особенности темперамента, состояние нервной системы, биомаркеры, эмоциональные и когнитивные процессы, наличие сопутствующих заболеваний, течение болезни, лечебная тактика.
Используя данные критерии для упрощенной модели классификации, объединив подобные группы расстройств (Andrews, 2009), можно предположить, что 16 разделов DSM и 10 разделов МКБ могут быть пересмотрены, и в них выделено меньшее количество групп заболеваний.
Некоторые группы расстройств, например нейрокогнитивные (Sachdev, 2009) и соматические, хорошо известны, другие, такие как нарушения развития нервной системы (Andrews, 2009) и психозы (Carpenter, 2009), содержат новые характеристики. Практически полностью новыми являются экстернальные (Krueger, 2009) и эмоциональные нарушения, в них основное внимание уделяется типу личности, что наиболее значимо для данных заболеваний, и сопутствующим расстройствам, выявленным в ходе эпидемиологических исследований (Kessler, 1996; Vollebergh, 2001; Andrews, 2008).
Экстернальные расстройства включают алкогольную или наркотическую зависимость, антисоциальные расстройства личности и нарушения поведения, они обусловлены в основном процессами растормаживания. Этот тип личности считают плохо контролируемым. Общие биомаркеры, сопутствующие заболевания и течение болезни позволяют выделить экстеральные расстройства в отдельный класс.
Эмоциональные (или интернальные) расстройства относятся к большой группе общих психических заболеваний, для них характерны состояния с повышенной тревожностью, депрессией, страхом и соматическими симптомами. Они включают генерализованное тревожное расстройство, униполярную депрессию, паническое, фобическое расстройства, навязчивые состояния, дистимические нарушения, неврастению, посттравматическое стрессовое и соматоформные расстройства. Депрессивные, тревожные и соматоформные симптомы часто схожи по своим характеристикам и обычно встречаются в совокупности (Lоwe, 2008; Goldberg, 2009).
Эмоциональные расстройства имеют множество общих симптомов и связаны между собой с точки зрения особенностей темперамента (невротизм, негативизм) и сопутствующей патологии. Гены, обусловливающие развитие тревожного или депрессивного расстройства, одинаковы и перекликаются с теми, которые определяют склонность к фобиям. Также много общего между заболеваниями в характере течения и ответе на терапию. Недостаточно данных по соматоформным расстройствам и неврастении, но причина этого состоит не в противоречивости результатов исследований, а в их отсутствии.
Значительно различие между категориями, выделенными в DSM и МКБ, для экстернальных и эмоциональных расстройств. Watson et al. (1995) утверждают, что, несмотря на симптомы, специфичные для тревожных расстройств и депрессии, у них гораздо больше общих неспецифичных признаков, к которым можно применить понятие «негативизм». Таким образом, каждой из данных нозологий свойственны свои особенности, но их значительная схожесть, находящая выражение в негативистском аффекте, позволяет сделать вывод о нецелесообразности выделения данных заболеваний в отдельные главы официальных классификаций. Особенности темперамента личности объединяют фобии и тревожные расстройства.
Недостатки предложений
Предложенные коррективы – только первый шаг на пути реорганизации структуры классификаций. Они не столь исчерпывающие, поскольку данных исследований, существующих на сегодняшний день, недостаточно для создания всеобъемлющей и понятной для всех классификации. Например, в различных странах мира «неврастения» – частый диагноз, однако мало известно о генетике патологии, значении раннего влияния на организм факторов внешней среды и морфологическом субстрате. Возможно, причиной этого является то, что в классификации DSM данное заболевание не выделяется как отдельное. Мало данных о наследственности или патоморфологии соматоформныхрасстройств. Возможно, в будущем, благодаря новым исследованиям, мы будем иметь более полное представление о связи структуры личности и склонности к развитию определенных психопатологических синдромов.
Проблема детской психиатрии состоит в отсутствии комплексной системы диагностики в связи с тем, что расстройства поведения относятся к экстернальным, а тревожные – к эмоциональным (интернальным). На самом деле, психические заболевания у детей проявляются поразному в зависимости от возраста. Например, препубертатная тревожность нередко возникает в результате эпизода подростковой депрессии, по мере того, как подросток сталкивается с проблемами популярности среди сверстников, успеваемости в учебе или сексуального выбора. Не всегда можно определить линейную зависимость между детскими психологическими проблемами и психическими расстройствами в зрелом возрасте. Расстройства поведения в возрасте 79 лет ассоциированы с повышенным риском антисоциальных расстройств личности и преступностью в 2125 лет, а также с нарушениями в сексуальной сфере и партнерских взаимоотношениях (включая насилие в семье), ранним родительством, повышенным риском употребления психоактивных веществ, тревожными расстройствами, нарушениями настроения и суицидальными действиями (Fergusson, 2005). В исследовании Dunedin, к примеру, показано, что поведенческие проблемы в возрасте 1115 лет связаны с повышенным риском всех психических расстройств в 26 лет, включая внутренние конфликты, шизофреноподобные расстройства и мании в дополнение к экстернальным расстройствам в виде злоупотребления психоактивными веществами (KimCohen, 2003).
Отнесение биполярного расстройства к психотическому создает проблемы для специалистов в области нарушений настроения. Различия между шизофренией и биполярным расстройством, выделенные Крепелином, дают право вынести последнее в отдельный класс.
Преимущества предложений
Преимущества данных предложений могут в значительной мере компенсировать их недостатки. В основе предлагаемых изменений лежат особенности личности, которые определяют подверженность некоторым психическим расстройствам. Поскольку нарушения личности рассматривают как отдельную диагностическую категорию, этот важный момент нередко остается без внимания.
В классификации психических патологий, несомненно, предпочтительнее более широкие группы, созданные не на основании сходства симптомов, а с учетом новых знаний об этиологии заболеваний. К примеру, пациент с депрессией, проявляющий тревогу по поводу своей болезни, может не получать требующиеся ему психотропные средства и необходимую когнитивноповеденческую терапию, или, что более важно, симптомы, беспокоящие пациента, врач игнорирует лишь потому, что они не входят в диагностируемую категорию. Кроме того, врачи нередко пренебрегают соматическими симптомами лиц с депрессией, хотя зачастую данные симптомы беспокоят больных больше всего. Единственный недостаток диагнозов «тревожная депрессия» и «депрессия с соматическими симптомами», в отличие от термина «депрессия», – необходимость учета врачом всех симптомов заболевания.
Классификация DSM выделяет депрессию, тревожное и соматоформное расстройства в три отдельные главы, классификация МКБ – в две (с учетом сопутствующих заболеваний). Причина этого не ясна, однако данное диагностическое требование часто игнорируется. Пересмотр классификаций должен сделать их более доступными для специалистов стационаров и врачей общей практики, способствовать диагностике тревожных и депрессивных симптомов, даже если врач сталкивается с иными психологическими нарушениями или необъяснимыми соматическими симптомами.
Простое описание основных проблем или множественные категории?
К. Ясперс (1923) утверждал о существовании трех основных групп психических расстройств, таких как соматические заболевания с психотическими нарушениями, основные психозы, которые составляют нозологические единицы, а также, в дополнение к ним, психопатии, или расстройства личности, в число которых входят неврозы. В отношении последней группы заболеваний Ясперс утверждал, что провести границу между нормой и патологией так же сложно, как выделить конкретный тип личности, поэтому зачастую ставят типологический многокомпонентный диагноз без точного определения типа личности (Jaspers, 1963).
Теория Ясперса представляется наиболее правильной. Психологи долгое время находили выход из ситуации, используя для описания тревожных состояний такие комбинации терминов, как «агарофобия с паническим синдромом», «генерализованная тревожность, сочетанная с социальной фобией», «специфическая фобия с тревожным синдромом». Психиатры долгое время не признавали подобных диагнозов, поскольку отдельные составляющие сочетанных диагнозов, таких как «тревожная депрессия», «тревожный синдром с соматическими проявлениями», «депрессия с приступами паники», «соматоформное расстройство с болевым синдромом», относятся к разным группам заболеваний. В таком случае можно сделать вывод об одновременном наличии у пациента нескольких различных психических патологий. В результате, учитывая основные проявления психического расстройства у определенного пациента, удается установить симптомы, которые относятся к различным группам психических заболеваний. К примеру, Lоwe et al. (2008) сообщают о том, что у 6,6% из 2091 пациента, обратившегося к первичным диагностам, был установлен предварительный диагноз депрессии согласно опроснику здоровья пациента PHQ9, но только у 25,7% из них определяли незначительные симптомы истинной депрессии, у остальных же – проявления общей тревожности и соматических расстройств.
Рекомендации, приведенные в данной статье, указывают, что разные на первый взгляд психические нарушения могут быть сходны по этиологии и предполагают одинаковую лечебную тактику. Это вовсе не означает отсутствие «чистых» заболеваний без сопутствующих симптомов других расстройств. Готовность признать, что совокупность всех симптомов пациента может выходить за пределы конкретного заболевания, позволяет шире оценить возможности терапевтической коррекции.
Подготовила Ирина Федорова
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
