Роль габапентина в профилактике боли после краниотомии

Несмотря на недостаточную доказательную базу эффективности профилактической терапии антиконвульсантами, нейрохирурги часто назначают их пациентам с опухолями мозга, поскольку использование препаратов, обладающих одновременно противосудорожным и анальгезирующим действием, может обеспечить несомненные преимущества для пациентов после краниотомии. В статье «The analgesic effect of gabapentin as a prophylactic anticonvulsant drug on postcraniotomy pain: a prospective randomized study», опубликованной в журнале Neurosurgical Anesthesiology and Neuroscience (2009; 109 (5): 1625­1631), H. Ture, M. Sayin, G. Karlikaya et al. представили результаты исследования, в котором изучали эффективность габапентина для снижения потребления анальгетиков и профилактики судорожных приступов у пациентов после краниотомии. Представляем вашему вниманию ее краткое содержание.

Габапентин разработан как противосудорожный и адъювантный препарат для лечения генерализованных или парциальных эпилептических приступов, резистентных к обычным методам лечения. Он также является одним из противоэпилептических средств нового поколения, которые обладают антиноцицептивными и антигипералгезивными свойствами. Его использование у пациентов с острой послеоперационной болью для уменьшения потребления анальгетиков после операции оценено в нескольких исследованиях.
Цель описанного в статье исследования – оценить эффективность габапентина при острой послеоперационной боли для профилактики судорожных приступов у пациентов после краниотомии для супратенториальной резекции опухоли. Контрольную группу составили пациенты, которым назначали фенитоин.

Методы исследования
В исследование включены 80 больных, которые перенесли факультативную супратенториальную краниотомию для резекции опухоли. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; отсутствие клинически значимых сердечно­сосудистых патологий; отсутствие в анамнезе заболеваний печени, почек, язвенной болезни, бронхиальной астмы, геморрагического диатеза, психических расстройств или злоупотребления психоактивными веществами. Были исключены пациенты с весом на 20% больше их идеальной массы тела; больные, у которых опухоли головного мозга были более 30 мм в диаметре (из­за тенденции к длительному выходу из наркоза); па­циенты, оцененные по шкале комы Глазго в 15 баллов; таковые с неврологическим дефицитом; больные, принимавшие трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, ингибиторы моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики или противосудорожные средства. Также в испытание не вошли пациенты с аллергией на какой­либо используемый препарат; таковые с предоперационной афазией или дисфазией, а также с симптомами, идентичными побочным эффектам противосудорожных средств (сонливость, головокружение, астения, нистагм, атаксия, головная боль, слабость, кожная сыпь, легкое головокружение, тошнота и рвота). Кроме того, были исключены больные, которым мог понадобиться послеоперационный дренаж, поскольку любое изменение внутричерепного давления могло стать причиной боли.
Пациентов распределили на две группы по 40 человек в каждой. Во время предоперационного визита больным обьяснили, как пользоваться устройством контролируемой пациентом аналгезии и визуальной аналоговой шкалой.

Медикаментозное лечение
В группе G (n = 40) назначали габапентин в дозе 1200 мг/сут перорально, по 400 мг трижды в день, а в группе Р (n = 40) – фенитоин в дозировке 300 мг/сут перорально, по 100 мг трижды в день в течение 7 дней до операции. Контроль концентрации противосудорожного препарата в плазме проводили за один день до операции, перед его применением утром. После перорального приема противосудорожного средства отмечался любой связанный с ним побочный эффект (сонливость, головокружение, астения, нистагм, атаксия, головная боль, слабость, кожная сыпь, легкое головокружение, тошнота, рвота и др.). Все пациенты начали получать дексаметазон за день до операции и продолжали получать его в течение недели после операции. Применение всех противосудорожных средств у пациентов с менингиомой продолжалось от 6 месяцев до 1 года. Прием не был прекращен после операции и у лиц с глиальной опухолью.

Анестезия
Анестезию проводили с помощью 4­6 мг/кг тиопентала и ремифентанила, титрованного до дозы 0,5­1 г/кг. Мышечной релаксации достигли при введении цисатракурия по 0,15 мг/кг. Была заинтубирована трахея и начата искусственная вентиляция легких (кислород/воздух; 50% кислорода). Анестезию поддерживали методом титрования ремифентанила (0,1­0,25 г/кг в минуту) и инфузии пропофола (75­200 г/кг в минуту).
В группе Р при проведении операции вводили обычные дозы фенитоина согласно протоколу. В группе G во время операции были введены назогастральный зонд и запланированные дозы габапентина.
При анализе учитывали продолжительность хирургического вмешательства и анестезии, общую дозу пропофола и ремифентанила, а также побочные эффекты от анестезии и хирургического вмешательства.
Послеоперационную боль оценивали по визуальной аналоговой шкале (0 – нет боли, 10 – очень сильная боль). Когда оценка по визуальной аналоговой шкале составила более 3 баллов, морфин титровали до максимальной дозы 0,1 мг/кг. Затем устанавливали устройство для контролируемой пациентом анальгезии для введения 1 мг морфина каждые 8 минут, без фоновой инфузии. Любые проблемы (неконтролируемая боль, седация, оглушение и остановка дыхания) требовали прекращения действия устройства.
Баллы по визуальной аналоговой шкале и шкале седации Рамсей, общее и кумулятивное потребление морфина, тошнота, рвота, судорожная активность или другие побочные эффекты были отмечены на 0, 15, 30­й минутах и на 1, 2, 4, 6, 12, 24 и 48­м часах после операции. По желанию пациента или при возникновении тошноты, позывов на рвоту или рвоты вводили 4 мг ондансетрона. Были зарегистрированы больные, которые нуждались в ондансетроне.
В послеоперационный период, когда пациенты могли глотать и окончательно проснулись, назогастральный зонд удаляли. Были назначены обычные дозы габапентина перорально согласно протоколу.

Результаты исследования
Лишь 75 пациентов из включенных в исследование завершили его. В группе G у 2 больных наблюдались серьезные побочные эффекты, связанные с применением габапентина в предоперационный период. У одного пациента был изменен тип хирургического вмешательства. В группе Р после начала противосудорожной терапии один больной отказался от участия в исследовании непосредственно перед операцией, еще у одного развились транзиторные неврологические симптомы после операции (гемипарез). Эти 5 пациентов были исключены из испытания. В группах G и P 37 и 38 больных соответственно завершили исследование.
В предоперационный период после назначения габапентина 7 пациентов чувствовали слабость (один из них – сильную), у 5 наблюдалось головокружение (один из которых не мог двигаться без помощи из­за сильного головокружения). У этих 2 больных габапентин отменили, и проявление побочных эффектов уменьшилось. У пациентов, которые принимали габапентин, собирали образцы плазмы крови, однако у 3 человек они не могли быть изучены в лаборатории (эти больные не были исключены из исследования). У 34 пациентов средний уровень габапентина в плазме крови составил 34 моль/мл (диапазон 23­51 моль/мл).
Демографические данные и продолжительность операции, анестезии, а также время хирургического вмешательства были сопоставимы между группами. В группе G общие дозы пропофола и ремифентанила были существенно ниже, чем в группе Р (р = 0,01). В группе G экстубация трахеи была значительно отсрочена по сравнению с группой P (р = 0,001). В группе G из­за отсрочки экстубации выполняли компьютерную томографию (КТ) для 2 пациентов. Биохимия и газовый состав крови были в пределах нормы. На КТ этих больных не отмечались такие хирургические патологии, как отек, кровотечение или гидроцефалия. Отсутствовала корреляция между временем экстубации и продолжительностью анестезии (r = 0,07, р = 0,6), временем хирургического закрытия (r = 0,1, р = 0,2), общей дозой пропофола (r = 0,05, р = 0,2) и общей дозой ремифентанила (r = 0,06 , р = 0,3).
После операции баллы по визуальной аналоговой шкале были значительно выше в группе Р, чем G, на 15­й и 30­й минутах (р = 0,001). Общее и кумулятивное потребление морфина было существенно выше в группе Р, чем G (33/17 против 24/19 мг) в течение 48 часов после операции (р = 0,01). Отсутствовала корреляция между общим потреблением морфина, хирургическим методом (r = 0,06, р = 0,3) и полом пациентов (r = 0,08, р = 0,2).
Баллы при послеоперационной оценке седации были значительно выше в группе G на 15­й и 30­й минутах, 1­м и 2­м часах (р = 0,001).
У одного пациента в группе Р наблюдался парциальный судорожный приступ на третий день после операции. Концентрация фенитоина в сыворотке крови этого больного была в пределах нормы и, в соответствии с рекомендацией эпилептолога, к противосудорожной терапии добавили леветирацетам. Данные КТ и электроэнцефалограммы были нормальными, и пациент благополучно выздоровел в больнице.
Спустя месяц после выписки всех пациентов обследовали – ни у кого судорожные припадки не обнаружены.

Обсуждение
Результаты исследования обезболивающего дейс­твия габапентина в послеоперационный период, который был назначен в качестве профилактики судорожных припадков за одну неделю до краниотомии, показали, что применение габапентина по сравнению с фенитоином сократило потребление морфина пациентами и увеличило седацию после операции.
Преимущественный обезболивающий эффект габапентина хорошо известен. В отличие от предыдущих исследований, в данном случае назначали 1200 мг габапентина в сутки (400 мг трижды в день) в течение 7 дней до операции для поддержания концентрации в плазме крови на противосудорожном уровне. Кроме того, средний уровень габапентина в плазме крови (34 ммоль/л) влиял на прекращение судорожных припадков и обеспечивал аналгезию после операции. К сожалению, ни в одном исследовании влияния габапентина на послеоперационную боль не измеряли его уровень в плазме крови. Таким образом, доступные данные относительно определения уровня габапентина в плазме крови для обеспечения анальгезирующего и противосудорожного действия отсутствуют. Однако, если главной целью является снижение послеоперационной боли, назначение габапентина в течение 7 дней до операции не всегда возможно. Также не следует недооценивать профиль побочных эффектов, поскольку он может ограничивать применение данного препарата перед операцией.
В данном исследовании использование габапентина превентивно в несколько приемов в течение одной недели снизило потребление морфина на 28% в первые 48 часов по сравнению с фенитоином. В ходе других испытаний пришли к выводу, что габапентин сокращает потребление морфина в послеоперационный период на 32­50%. Например, Dirks et al. назначали однократный прием габапентина в дозе 1200 мг перорально пациенткам, перенесшим радикальную мастэктомию. В итоге наблюдалось снижение потребления морфина в послеоперационный период на 50%. В другом исследовании при абдоминальной гистерэктомии Dierking et al. назначали 1200 мг габапентина перорально больным за один час до операции, затем – 600 мг габапентина перорально через 8, 16 и 24 часа после первой дозы (суммарная доза – 3000 мг/сут). Они сообщили о сокращении потребления морфина на 32% без значительных побочных эффектов.
Результаты представленного исследования согласуются с полученными ранее, хотя все они отличаются режимом дозирования габапентина, типом хирургического вмешательства, назначением дополнительных препаратов и продолжительностью наблюдения. Необходимо проведение слепых рандомизированных испытаний для определения времени начала и отмены профилактической терапии габапентином, а также оптимальных доз для анальгетической и про­тивосудорожной эффективности, особенно у нейрохирургических больных.
Согласно данным литературы, обнаружено, что габапентин уменьшает необходимость в периоперационном обезболивании. В ограниченном количестве исследований отметили влияние предоперационного назначения габапентина на количество потребляемых анальгетиков. Koc et al. сообщили о сокращении общего потребления ремифентанила без сокращения применения пропофола интраоперационно у пациентов, получавших одновременно габапентин и дексаметазон до операции варикоцеле. Turan et al. продемонстрировали снижение общего потребления фентанила без уменьшения использования пропофола интраоперационно, когда габапентин назначали в ЛОР­хирургии. Эти операции были связаны с легкой болью, и глубину анестезии оценивали с помощью стандартных автономных переменных и BIS­мониторинга. Необходимы дальнейшие исследования, для того чтобы определить, необходимо ли меньшее количество анальгетиков во время краниотомии для пациентов, которые получают габапентин до операции.
Профилактика судорожных приступов должна быть определена, с одной стороны, риском и последствиями судорожных приступов сразу после операции, а с другой – эффективностью и переносимостью препарата. Для профилактики после краниотомии необходимо подбирать простые в использовании противосудорожные средства, для обеспечения надлежащего контроля над судорожными припадками, а также без серьезных побочных явлений. К сожалению, некоторые пациенты не могли продолжать участие в исследовании в связи с головокружением или слабостью, которые возникли до операции. Частота побочных эффектов и необходимость прервать терапию были прямо пропорциональны дозе, и эти побочные дейс­твия наблюдались в течение первых дней лечения. Однако у нейрохирургических больных иногда невозможно дифференцировать причину слабости, головокружения и сонливости, которые являются общими признаками внутричерепной патологии. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований эффективности применения различных доз габапентина у нейрохирургических больных.
Тошнота и рвота могут возникать у пациентов после краниотомии из­за манипуляций на внутричерепных структурах, повышения внутричерепного давления как следствия общей анестезии или побочных реакций после периоперационного назначения опиоидов. Предыдущие испытания показали, что габапентин связан со значительным снижением частоты возникновения тошноты и рвоты, когда его применяли при послеоперационной боли. В данном исследовании пациенты, которые получали габапентин, нуждались в меньшей противорвотной терапии, чем принимавшие фенитоин. Сниженное потребление опиоидов и меньшее количество баллов по визуальной аналоговой шкале могут быть связаны со сниженной потребностью в противорвотной терапии.
В данном исследовании габапентин был эффективен для снижения острой послеоперационной боли. Пациенты, которым назначали габапентин, нуждались в меньшем количестве анестезии и аналгезии во время и после краниотомии при супратенториальной резекции опухоли. Однако возникали такие побочные явления, как отсрочка экстубации трахеи и увеличение седации. Необходимо исследовать эффекты вследствие применения различных доз габапентина, чтобы максимально использовать анальгезирующее и противосудорожное действие этого препарата.

Подготовила Станислава Матюха
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип