ПСИХИАТРИЯ: можно ли сломать устоявшиеся стереотипы?

В прошедшем столетии засвидетельствован колоссальный прогресс в улучшении здоровья населения, что привело к увеличению продолжительности жизни практически в 2 раза. Тем не менее, проблемы психического здоровья долгое время оставались в тени, о них либо не говорили вообще, либо говорили вполголоса.
К сожалению, и сегодня между необходимой и фактически оказываемой лечебной помощью существует большой разрыв.
По данным ВОЗ, даже в странах с хорошо организованной системой здравоохранения до 70% лиц с психическими расстройствами не получают лечения, в некоторых странах лишь более половины всех психически больных лечатся в крупных психиатрических больницах. В масштабах всего Европейского региона 85% финансовых средств, выделяемых на охрану психического здоровья, расходуется на поддержание психоневрологических учреждений. Более чем в трети стран семейные врачи не оказывают лечебной помощи лицам с тяжелыми психическими расстройствами, при этом ни семейные врачи, ни другие работники здравоохранения первичного звена не имеют никакой профессиональной подготовки по вопросам охраны психического здоровья.
Как известно, шизофрения, депрессия, биполярное расстройство, болезнь Альцгеймера, психические и поведенческие нарушения детского возраста и многие другие психические расстройства не относятся к редким «экзотическим» болезням. Эксперты считают, что на каком-то этапе жизни каждый четвертый человек может иметь какие-либо психические проблемы.
Это заставляет специалистов всего мира – представителей здравоохранения, ученых, практикующих врачей, психологов – совместно обсуждать такие проблемы, как профилактика психических расстройств и самоубийств, стигматизация и дискриминация психически страдающих лиц, доступность высококачественной медицинской помощи для них, повышение квалификации семейных врачей и других специалистов в области диагностики и лечения психической патологии.
Чем в настоящее время располагает современная медицина, что она способна дать людям с психическими расстройствами? Является ли купирование острых симптомов болезни конечной целью лечения, а стигматизация – неотъемлемой его частью? Существуют ли современные препараты для лечения психических расстройств, позволяющие сохранить качество жизни больного, восстановить нормальный уровень его социального функционирования, готово ли общество принять такого больного, и как это будет выглядеть в реальной клинической практике? Какова роль врачей соматического профиля в оказании помощи пациентам с психическими расстройствами? На эти и другие вопросы отвечает врач-консультант психоневрологической больницы № 2 г. Киева, кандидат медицинских наук Сергей Александрович Маляров.

– Почему сегодня специалисты всего мира громко заговорили о проблемах психического здоровья, и насколько они актуальны для Украины?
– Этому есть несколько причин, одна из самых актуальных – проблема распространенности психических болезней. Согласно данным рабочей группы Европейской коллегии по нейропсихофармакологии, которые обнародованы в 2005 году, у каждого четвертого жителя стран Западной Европы в соответствии с диагностическими критериями может быть установлено то или иное психическое расстройство. Еще более впечатляющий прогноз экспертов:
50-70% населения Европы на протяжении жизни будут иметь проблемы, связанные с психическим здоровьем. Сотрудники Гарвардского университета под эгидой ВОЗ провели международное эпидемиологическое исследование, в котором изучали распространенность и заболеваемость психическими расстройствами. Преимущество они отдавали тем странам, в которых подобные исследования не проводились, поэтому Украина вошла в их число. Данные исследования малоутешительны: на сегодняшний день у 30-40% жителей Украины можно диагностировать то или иное психическое расстройство. В первую очередь речь идет об эмоциональных расстройствах, злоупотреблении алкоголем и другими психоактивными веществами. Судите сами, насколько проблемы психического здоровья актуальны в нашей стране.

– Распространенность психических заболеваний, по более ранним данным, не превышала 1-3% в Украине, связан ли ее стремительный рост со сложностями нашей жизни?
– Я считаю, говорить о том, что рост заболеваемости связан только со сложностями нашей жизни не совсем правильно, скорее, это – вопрос выявляемости, особенно если говорить об аффективной патологии.
Еще в 1963 году английский ученый Уайт сформулировал так называемое понятие «айсберга депрессии», которое актуально и сегодня. Его суть заключается в том, что только треть больных депрессией обращаются за медицинской помощью, из них лишь у трети врач предполагает наличие аффективного расстройства, обнаружив какие-либо его проявления, и только третьей части этих пациентов назначают адекватное лечение. Таким образом, большинство больных не получают лечения вообще. Исследования показывают, что у 50% больных, впервые обратившихся к врачам общей практики, объективной органической соматической патологии не существует. Более того, у 20% из них есть все основания для постановки такого диагноза, как депрессия или тревожное расстройство, не говоря уже о том, что данная патология характерна для 40-45% больных инфарктом миокарда и
60% онкобольных. Только 1,2% из общего числа больных отдают себе отчет в том, что у них есть эмоциональное расстройство.

– Вероятно, это и есть та малая часть больных, которые обращаются за помощью к психиатру?
– Совершенно верно, в США проведено интересное исследование, в котором изучали контингент пациентов, которые в течение года обращались к врачу общей практики чаще 3-5 раз. Оказалось, что у
80% из них имелись все основания для постановки диагноза тревожного или депрессивного расстройства.
Это говорит о том, что медицинскими услугами в наибольшей степени пользуются люди с симптомами психического недомогания, но не имеющие формализованного диагноза и не считающие себя психически больными.

– Получается, что наиболее правильно выявлять таких пациентов на участке врача общей практики.
– Не только выявлять, но и оказывать им соответствующую помощь (и необязательно с привлечением психиатра). Если врач общей практики обладает определенными знаниями по психиатрии и будет их применять на практике, можно, во-первых, облегчить состояние многих больных, во-вторых, уменьшить нагрузку на общемедицинскую службу. Ведь для соматической практики важна не распространенность психических расстройств как таковых, а их последствия, которые отягощают течение соматической патологии, способствуют ее хронизации, продлевают время пребывания в стационаре, становятся одним из ведущих факторов потери трудоспособности пациентов и т. д.

– Вы сказали «необязательно с привлечением психиатра». Действительно, у большинства людей понятия «психиатр» и «психически больной» вызывают негатив, вообще к психиатрии многие относятся с предубеждением. Директор Европейского регионального бюро ВОЗ доктор Marc Danzon считает: «Чаще, чем мы хотели бы в этом признаться, лица с психическими проблемами испытывают такие негативные явления, как страх со стороны окружающих, стигматизация и дискриминация. Они также часто не могут получить медицинскую помощь или даже не обращаются за ней, опасаясь, что лечение, которому они будут подвергнуты, будет иметь бесчеловечные и деградирующие формы…» Так ли все безнадежно на самом деле? Можно ли сломать эти устоявшиеся стереотипы?
– Существует определенное представление об образе психически больного человека, из-за которого мы не признаем за ними права участвовать в социальной жизни, считаем их деструктивными. Хотя на самом деле асоциальные поступки психически больные совершают гораздо реже в сравнении с общей популяцией. Более того, значительно чаще в отношении психически больных совершаются неправомерные действия. Именно они в большей степени, чем любой другой член общества, страдают от грубости, насилия, непонимания и формализма.
В 20-х годах прошлого столетия один из основателей отечественной психиатрии Петр Борисович Ганнушкин говорил, что отношение общества к психически больным есть показатель культуры данного общества, а процесс становления цивилизации можно проследить по изменению отношения к этим больным. Это высказывание можно воспринимать в контексте деинституализации, то есть выведения психически больных за рамки психиатрических учреждений, но, возможно, имелся в виду не сам факт более демократичного отношения к больному, а в принципе, отсутствие понятия о психических болезнях. Ведь на протяжении тысячелетий вообще не существовало представлений о психически больном как о болеющем человеке. Лентяи, бомжи, неудачники и психически больные считались обузой для общества, то есть внимание акцентировалось не на недуге, а на нежелании этих людей быть полезными обществу.
С введением такого понятия, как социальная психиатрия, или антипсихиатрия (как ее было принято называть 30 лет назад), стали развиваться несколько иные представления: необходимо не только признать, что психически больные люди – такие же члены общества, обладающие такими же правами, но и определенным образом обогащающие общество, поскольку это, как правило, творческие люди: они пишут стихи, картины. Вопрос заключается даже не в том, что никто из нас не застрахован от подобных проблем, а в том, что человеческая культура предполагает возможность существования иных людей, не похожих на нас.

– Изменилось ли что-то в этом отношении за последнее время?
– Огромный прогресс произошел в последние десятилетия. Благодаря успехам в лечении психических болезней появилась возможность выводить больного за рамки психиатрической больницы, но этого сегодня недостаточно. Можно сказать, что благодаря развитию нейропсихофармакологии мы многое узнали о механизмах развития, в первую очередь, о шизофрении и депрессии. Сформировались представления о том, какие свойства лекарств связаны с обратным воздействием на болезнь, появилась возможность создавать препараты с заданными терапевтическими свойствами и, соответственно, минимальными побочными эффектами, то есть лекарств, которые могут и лечить, и не мешать жить. Сегодня можно говорить о возможности возвращения больного человека в общество.
Однако получилось так, что достижения фармакологии каким-то образом опередили готовность общества, представления родственников, врачей и самих больных о том, чего можно достичь с помощью лечения. Оказалось, что лекарства не просто предотвращают обострения, а полностью восстанавливают социальное функционирование больного на доболезненном уровне, то есть могут позволить не только избегать грубых изменений в двигательной сфере, психомоторике, интеллектуальной сфере, но, возможно, и улучшать ее.

– И этому есть научные подтверждения?
– Сейчас получило развитие такое научное направление, как биохимия поведения. Это – попытка создать целостное представление о функционировании мозга как единой системы, включая процессы, проходящие на молекулярном уровне. И в этом контексте не существует границы между неврологией и психиатрией. Появляются все новые данные о том, как влияет продолжительный прием лекарств на функции центральной нервной системы, поведенческие и интеллектуальные функции. Современные препараты способствуют более последовательному процессу передачи информации в отдельных структурах мозга, связанных с формированием настроения, поведения и интеллекта.
Раз мы имеем реальное биологическое подтверждения сути продолжительного лечения, то необходимо сформулировать, что же такое продолжительное лечение. Можно провести аналогию с пациентами, принимающими лекарства по поводу сахарного диабета. Многие из них считают, что они не болезнь лечат, а поддерживают состояние здоровья, восполняя некий биохимический недостаток гормона в организме, чтобы оставаться здоровыми и полноценными членами общества. Это положение можно отнести и к людям, имевших психиатрический опыт. Пациент принимает лечение после перенесенного психического расстройства, например депрессивного эпизода, не только с целью закрепления достигнутого эффекта и профилактики повторных эпизодов, но и для восстановления и даже совершенствования эмоционального и когнитивного функционирования.

– А к больным шизофренией это относится?
– Конечно, принципиальной разницы нет. Современные антипсихотические препараты не только не дают развиваться психотическим симптомам, но и способствуют совершенствованию тонкой психомоторики, улучшению отдельных когнитивных функций, более тонкому (вплоть до чувства такта) эмоциональному реагированию.
Сегодня созданы препараты, повышающие скорость семантического реагирования и способствующие более быстрому освоению новых социальных навыков. Речь идет не просто о наращивании серого вещества в лобной доли мозга, а о процессинге информации, то есть способности влиять на качество ее прохождения и переработки.

– Звучит фантастически, а какое это имеет практическое значение?
– Что такое, по сути, болезнь? Это – состояние дезадаптации в окружающей обстановке, в том числе социальной. Следовательно, человека считают выздоровевшим, когда он наравне с другими может удовлетворять свои материальные и социальные потребности.
Я говорю о процессе реабилитации. Да, лекарство дает возможность совершенствовать навыки либо приобретать новые, но для этого их надо, по крайней мере, попытаться освоить (к примеру, чтобы выиграть в лотерею, надо хотя бы купить лотерейный билет).
Инвестицией средств в обучение и переквалификацию больных можно в некоторой степени решить вопрос льгот. Да, останется категория пациентов, длительно болеющих, принимающих нейролептики, но для большинства болеющих людей необходимо создать условия для освоения социальных навыков, которые сделают их равными членами общества и, более того, конкурентоспособными. Ведь надо учитывать, что психические болезни часто возникают в молодом возрасте, когда человек не успел реализовать себя, остановился в процессе обучения еще в школе или институте. Если ему помочь с помощью хороших лекарств и умелой поддержки сохранить активную позицию в жизни, то это будет не только польза для самого пациента, но и огромное благо для общества в снижении определенного экономического бремени.
У меня в голове не укладывается, почему мы десятилетиями говорим о том, что в связи с процессом конверсии в переобучении нуждается большое количество офицеров, имевших высшее образование, почему люди с психиатрическим опытом, а не военные, не имеют на это права.

– Мы говорили о реабилитации, продолжительном лечении, наблюдении, а какова в этом роль врачей общего профиля, семейных врачей?
– Например, в Великобритании поддерживающим лечением и реабилитацией психически больного занимается не психиатр, а семейный врач. Существуют специальные руководства для врачей семейной практики, в них изложены принципы антипсихитической и антидепрессивной терапии, оценка состояния больного и т. д. При необходимости семейный врач отправляет пациента к специалисту и вместе с ним решает вопрос о том, нуждается ли пациент в помощи и в каком объеме.
Я не берусь судить, насколько это правильно, но одно могу сказать точно: психиатрическая служба должна быть открытой системой, а не закрытой, как сейчас. Не стоит обижаться, что пациенты не желают обращаться к психиатрам. Амбулаторная психиатрическая служба должна завоевать доверие больного, предлагать такие формы обслуживания и поддержки, чтобы он стремился воспользоваться ими, а не относиться к психоневрологическим диспансерам как способу изоляции и охраны от него общества.
Пару лет назад опубликованы результаты большого исследования, в ходе которого в Германии и Австрии на участках семейных врачей был проведен скрининг на предмет выявления психической патологии у пациентов. В Германии нет ни одного семейного врача, который не прослушал бы курсы по диагностике психических расстройств, в первую очередь депрессивных. Оказалось, что у каждого второго, обратившегося по поводу соматической патологии, наблюдалась депрессивная симптоматика, половине из этих пациентов вполне можно было бы выставить диагноз развернутого депрессивного эпизода согласно МКБ-10. Более того, у значительного количества больных данной группы это был третий-четвертый эпизод рекуррентной депрессии.
Получается, что, несмотря на все усилия, «айсберг депрессии» не растаял. Но это не совсем так. Мы уже говорили о восстановлении социального функционирования, о вопросах профилактики. Вопрос состоит не только в том, чтобы распознать депрессию и назначить соответствующий препарат. Для достижения желаемого терапевтического результата препарат надо применять в соответствующей дозировке и, что не менее важно, достаточно длительный срок. Ни одному больному с впервые выявленной депрессивной симптоматикой, несмотря на существующий алгоритм, не назначали терапию дольше, чем на несколько недель, не говоря уже о месяцах. Это при том, что период только активной терапии, то есть собственно лечение депрессивного эпизода, составляет от 3 до 12 недель. Если мы отменяем терапию через месяц (даже при наличии хорошей терапевтической реакции и купировании депрессивной симптоматики), то возобновление симптоматики в период от 8 до 16 недель не считается новым эпизодом. Это – возврат ее в рамках того же депрессивного эпизода в результате непрофессионального действия врача.
На мой взгляд, такие вопросы, как продолжительность терапии, подпороговая симптоматика, критерии оценки состояния (наличие симптомов или восстановления) наряду с резистентностью, выявлением суицидального поведения или биполярного расстройства требуют консультации специалиста. Полученные в данном исследовании результаты подтверждают необходимость сотрудничества психиатров с соматическими врачами. Мы ни в коем случае не перекладываем на них ответственность, а стремимся передать свой опыт и знания, готовы помогать в ведении таких больных в течение длительного времени.
Тема продолжительности лечения на сегодняшний день – одна из самых актуальных. Лечение или поддержание состояния здоровья? Есть мнение, что лекарство – вещь неестественная, что психитропные препараты наносят вред больному. Но что интересно, 80% психотропных препаратов назначают именно врачи общей практики. И в большинстве случаев, как и 20 лет назад, это – бензодиазепины, которые не лечат, а только облегчают состояние, более того, формируют зависимость. Единственный путь в решении этой проблемы – образование врачей в области психофармакологии: врач общей практики должен знать, какие классы препаратов существуют, на что направлены, в каких случаях показаны, какие ограничения имеют. Чем больше врач будет об этом знать, тем меньше будет необдуманных назначений. Мы должны рассказывать, что антидепрессанты не влияют на когнитивные функции, прекрасно переносятся больными, безопасны, не ведут к формированию зависимости и главное – влияют на депрессивную и тревожную симптоматику.

– На какие моменты вы еще хотели бы обратить внимание врачей?
– Пожалуй, самое распространенное состояние – расстройство сна; тому находят тысячу причин: стресс, переутомление, смена образа жизни, переедание на ночь и т. д. Да, если оно продолжается пару дней, возможно, это нормально, но инсомния более семи дней – эмоциональное расстройство, то есть бессоница – одно из проявлений соматовегетативного нарушения в результате тревожно-депрессивного состояния, которое не квалифицируется и не вербализируется пациентом как депрессия.
Есть масса других вопросов, которые актуальны для соматических врачей. За последнее столетие, особенно за последние 50 лет существования реальной психофармакотерапии трансформировались многие формы психических заболеваний. Они стали более мягкими, больший удельный вес приобретает астеносоматическая симптоматика. Интересен тот факт, что практически все соматические болезни, в том числе хронические, имеют отпечаток психического страдания. Своевременная его диагностика и начало терапии, в конечном итоге, приведут к улучшению результатов лечения основного заболевания. В практику вошли очень современные антидепрессанты, которые по спектру действия обладают, помимо противотревожного и антидепрессивного, и другими эффектами, например, антиэмитическим (противотошнотным и противорвотным действием), приводя, таким образом, к улучшению аппетита и прибавке в весе. Такие препараты представляют большой интерес для онкологической практики. Сам факт постановки диагноза онкологического заболевания – тяжелая психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся развитием тревожной, депрессивной симптоматики, усугубляющей течение основного заболевания. С моей точки зрения, такой больной имеет, как минимум, посттравматическое стрессовое расстройство, длительное существование которого приводит к биологическим нарушениям, изменению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. В результате развиваются продолжительная депрессия, депрессивно-тревожное расстройство. Кроме того, этот больной, помимо, скажем, химиотерапии или лучевой терапии, которые сами по себе способствуют потере аппетита, рвоте, снижению веса, получает транквилизаторы, снотворные и антиэмитические средства (под прикрытием последних проводится химиотерапия), лекарства, улучшающие трофику и т. д. И в такой ситуации препарат, который обладает высокой антиэметической эффективностью, повышает аппетит, устраняет инсомнию, ослабляет болевой синдром, позволяет в некоторой степени избежать полипрагмазии, не говоря уже о том, насколько обосновано такому пациенту назначение антидепрессанта.
Есть еще одна тема, которая, на мой взгляд, заслуживает особого внимания. Во всем мире сегодня существует проблема старения населения, растет удельный вес людей пожилого возраста. Соответственно, более остро стоят вопросы здоровья людей пожилого возраста, поддержание ими активного образа жизни, продление периода трудоспособности. И в первую очередь здесь имеет значение профилактика преждевременного старения головного мозга, развития таких болезней, которые мы в комплексе называем «деменцией». На практике часто происходит так, что больной деменцией поступает в поле зрения врача, когда на фоне грубых сформировавшихся когнитивных изменений проявляются нарушения поведения, вплоть до психотических симптомов, что причиняет серьезное неудобство для близких. Вопрос заключается в том, что следует внедрить в общемедицинскую практику способы раннего распознавания возрастных изменений памяти и мышления, и по их результатам проводить терапию, предупреждающую или, как минимум, задерживающую дальнейшее развитие деменции. Это – сложный вопрос, который требует серьезного обсуждения.

– И последнее, как вы думаете, что требуется в первую очередь для того, чтобы произошли реальные изменения в сфере психического здоровья?
– В первую очередь, требуются определенные инвестиции, которые не предполагают больших бюджетов, я говорю о желании каждого из нас повышать собственный образовательный уровень и уровень других людей в вопросах психического здоровья. Только так можно преодолеть негативное отношение и страх, которые порождает непонимание.