Терапия фибромиалгии и коморбидных психических расстройств

В статье L.M. Arnold «Management of fibromyalgia and comorbid psychiatric disorders» (The Journal of Clinical Psychiatry) рассмотрены эффективность фармакологической и нефармакологической терапии, а также диагностические трудности определения коморбидных психических расстройств у лиц с фибромиалгией. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что многие больные фибромиалгией страдают коморбидными психическими расстройствами, и это представляет определенную диагностическую дилемму, требует дополнительных назначений для оптимизации терапии таких пациентов.

Фибромиалгия – хроническое болевое расстройство, определяемое Американской коллегией ревматологов (ACR) как разлитая боль продолжительностью не менее трех месяцев с наличием болезненности в 11 и более из 18 возможных специфических точек, выявляемых при пальпации [1]. Исследования как амбулаторных, так и стационарных больных показали, что при симптомах депрессии и тревоги, в случаях депрессии в личном или семейном анамнезе у пациентов с фибромиалгией часто применяют антидепрессивную терапию [2-6].

Существует несколько теорий патофизиологических взаимосвязей между поведенческими и тревожными расстройствами и фибромиалгией [7]. Вследствие «семейственности» фибромиалгии и поведенческих расстройств рассматривается вероятность наличия общих наследственных факторов [3, 7]. Иным возможным объяснением данных расстройств может быть дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (ГГАС). К примеру, хронический стресс способен вызывать в головном мозге провоспалительную экспрессию цитокинов, приводящих в свою очередь к развитию симптомов депрессии и болевого синдрома. Цитокины инициируют депрессивные симптомы вследствие модуляции ГГАС, резистентности к глюкокортикоидам, либо их влияния на регуляцию синтеза серотонина. Оба эти эффекта причастны к развитию депрессии и усилению болевого синдрома [8-10]. Кроме того, существует мнение о возможном участии центральных моноаминов в регуляции поведения и их влиянии на нисходящие болевые пути [11-13], из чего следует, что пациенты с нарушениями нейротрансмиссии моноаминов могут находиться в группе риска развития поведенческих и тревожных расстройств и некоторых хронических болевых синдромов.

Распространенность, взаимное влияние и диагностика

Фибромиалгии часто сопутствуют психические симптомы. В результате исследования при участии взрослых пациентов с фибромиалгией (n = 74) выявлено наличие у них депрессивных и тревожных симптомов, часто сильно выраженных [4]. Около трети больных называли депрессию и тревогу основными своими проблемами, причем у них прослеживалась тесная связь между данными симптомами. В недавнем исследовании с использованием базы данных системы социального страхования США сравнивали 33 176 пациентов с фибромиалгией и столько же без таковой [5]. В исследовании установлено более частое развитие у больных фибромиалгией коморбидных расстройств сна, депрессивных и тревожных расстройств, чем у пациентов, не страдавших данным заболеванием. Отношение шансов (ОШ) развития депрессии, тревоги и расстройств сна у пациентов с фибромиалгией по сравнению с лицами без таковой составило 4,9, 4,3 и 6,1 соответственно.

Hudson et al., Walker et al. и Arnold et al. изучали распространенность развития коморбидных психических расстройств у пациентов с фибромиалгией и другим видом хронической боли – ревматоидным артритом. В их исследованиях обнаружено более частое развитие у пациентов с фибромиалгией коморбидных поведенческих и тревожных расстройств [3, 6, 7, 14].

Arnold et al. исследовали не только пациентов с фибромиалгией или ревматоидным артритом, но и их родственников первой степени родства старше 18 лет. ОШ развития заболевания в семье больных фибромиалгией составило 8,5 (95% доверительный интервал [ДИ] 2,8-26,0; р = 0,0002), что свидетельс­твует о «семейственности» фибромиалгии [7]. Также было показано, что у пациентов с фибромиалгией часто диагностируют основные эмоциональные расстройства – большое депрессивное и биполярное (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,1-2,9; р = 0,013). На основании результатов исследования можно предположить наличие общих наследственных факторов (или фактора) предрасположенности к фибромиалгии и эмоциональным расстройствам [7].

Влияние психических симптомов на течение фибромиалгии

Психические симптомы оказывают существенное влияние на тяжесть и течение фибромиалгии. При проведении в когорте женщин анкетного тестирования самооценки депрессии установлено, что они считают депрессию прогностическим фактором развития фибромиалгии в дальнейшем [15]. Более того, при тяжелых состояниях депрессии и тревоги у пациентов с фибромиалгией наблюдались большее количество психических симптомов и худшее функционирование, чем без нее [4]. Кроме того, число сообщаемых медицинских симптомов у лиц с фибромиалгией напрямую связано с текущими либо прошлыми депрессивными и тревожными состояниями [6]. Поведенческие и тревожные расстройс­тва у пациентов с фибромиалгией ассоциированы с функциональной нестабильностью, а психическое беспокойство является прогностическим фактором постоянства боли, вызванной данным заболеванием [6, 16, 17], поэтому клиницистам для улучшения прогноза длительной терапии таких больных необходимо выявлять и купировать коморбидные психические расстройства.

Диагностические рекомендации

Клиническая картина фибромиалгии гетерогенна. Несмотря на то что лишь диффузность боли и наличие болезненных точек включены в диагностические критерии ACR, исследователи выявили и другие группы симптомов, часто встречающиеся у пациентов с данным заболеванием. Согласно результатам исследования, по которому были определены критерии ACR [1], 73-85% пациентов с фибромиалгией отмечали утомляемость, нарушения сна, включавшие непродуктивный сон, бессонницу и утреннюю ригидность. Парестезию, головную боль и тревогу наблюдали у 45-67% больных, синдром раздраженной кишки – у 22-36% [1]. Другими частыми симптомами были такие когнитивные проблемы, как трудности при концентрации внимания, забывчивость и дезорганизация мышления [18]. В недавнем исследовании установлены наиболее частые, ассоциированные с фибромиалгией, симптомы, оказывающие существенное влияние на качество жизни пациентов. Они включают боль, утомляемость, нарушения сна, когнитивные проблемы, ригидность, депрессию, чувствительность при пальпации и беспокойство [18].

Для оптимизации выявления фибромиалгии при психических нарушениях Pope и Hudson разработали критерии, альтернативные критериям ACR [1, 19] (таблица).

Разработанное ими структурированное интервью сходно со структурированным клиническим интервью по DSM-IV («Справочник по диагностике и статистике психических расстройств», 4-е издание) для расстройств І оси [20]. Для применения этих критериев необходимо, согласно определению ACR, наличие у пациента разлитой хронической боли длительностью не менее трех месяцев [1]. Однако данное интервью позволяет диагностировать фибромиалгию при пальпации болезненных точек, как описано в критериях ACR [1], и при, минимум, четырех из шести симптомов, отмеченных в таблице [19]. Наконец, клиницист должен исключить иные системные нарушения, способные вызывать у пациента такие же симптомы.

Фармакотерапия

Лечение фибромиалгии и коморбидного большого депрессивного расстройства

Лечение фибромиалгии часто включает прием антидепрессантов. Одной из причин назначения антидепрессантной терапии является то, что у большого количества пациентов наблюдаются симптомы поведенческих и тревожных расстройств [3, 6, 14]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) способны уменьшать боль независимо от их антидепрессивного действия вследствие модулированного влияния серотонина и норадреналина на нисходящие болевые пути головного и спинного мозга [21]. Применение ТЦА и СИОЗСН более предпочтительно по сравнению с другими видами антидепрессантов, в частности, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку они реализуют свой эффект, воздействуя на обмен серотонина и норадреналина, достигая большей терапевтической эффективности купирования хронической боли, включая боль, вызванную фибромиалгией [21]. Такие антидепрессанты двойного действия, как дулоксетин, венлафаксин и милнаципран, купируют боль, ассоциированную с фибромиалгией, независимо от их влияния на депрессию [22-25]. Для лечения пациентов, страдающих фибромиалгией и депрессией, эффективным может оказаться также миртазапин, однако необходимо проведение контролируемых исследований терапии фибромиалгии данным препаратом [26].

Пациентов с фибромиалгией необходимо обследовать на наличие у них в настоящем или прошлом коморбидных эмоциональных расстройств. Как правило, если в анамнезе у больного присутствовало большое депрессивное расстройство, предпочтительнее назначать ТЦА или СИОЗСН, чем СИОЗС [14, 27]. Клиницистам следует подбирать адекватную дозировку антидепрессантов и проводить лечение минимум в течение 6-8 недель для достижения ответа на терапию. Если ответ отсутствует, нужно либо переводить пациента на другой антидепрессант, либо присоединять к терапии дополнительный лекарственный агент.

В одном из исследований изучали комбинированную терапию СИОЗС и ТЦА [28]. В нем показано применение флуоксетина и амитриптилина в лечении фибромиалгии, однако их одновременное использование оказалось более эффективным, чем монотерапия каждым из них.

Следует учитывать и взаимодействие лекарственных средств, поскольку известно, что некоторые СИОЗС и СИОЗСН могут повышать уровень ТЦА в крови.

Другая эффективная в клинической практике стратегия лечения фибромиалгии – терапия антидепрессантами в комбинации с антиконвульсантами, такими как габапентин или прегабалин [29]. На сегодняшний день прегабалин является единственным одобренным FDA препаратом для лечения фибромиалгии [30]. Однако необходимо провести большое количество исследований для оценки эффективности комбинированной фармакотерапии у больных, страдающих фибромиалгией и коморбидными поведенческими и тревожными расстройствами.

Лечение фибромиалгии и коморбидных тревожных расстройств

Антидепрессивную терапию назначают пациентам с фибромиалгией, в анамнезе которых присутствуют коморбидные тревожные расстройства. Она эффективна для купирования как тревожных, так и ассоциированных с фибромиалгией болевых симптомов, особенно при назначении антидепрессантов, широко использующихся в лечении тревожных расстройств. Также используют прегабалин, обладающий анксиолитическими свойствами, который применяется для лечения генерализованного тревожного расстройс­тва [31, 32]. Габапентин, имеющий сходный с прегабалином механизм действия, может быть эффективен в терапии коморбидных тревожных состояний, включая паническое расстройство и социофобию [33, 34]. В одном из исследований показана эффективность габапентина при лечении боли у пациентов с фибромиалгией [35].

Лечение фибромиалгии и коморбидного биполярного расстройства

В виду малого количества исследований, в которых изучали лечение больных фибромиалгией с коморбидным биполярным расстройством, терапевтические возможности весьма ограничены. Для предотвращения развития у пациентов маний и состояний нестабильности поведения антидепрессанты, применяемые для купирования ассоциированной с фибромиалгией боли, следует назначать лишь в комбинации с препаратами, стабилизирующими настроение. Пациенты с биполярным расстройством ІІ типа способны отвечать на монотерапию антидепрессантами в малых дозах, однако у них необходимо проводить тщательный мониторинг нестабильности поведения [14]. Альтернативой антидепрессантам в лечении фибромиалгии и коморбидного биполярного расстройства могут стать габапентин и прегабалин, их применяют в сочетании с эффективными препаратами, стабилизирующими настроение.

Лечение фибромиалгии и коморбидной инсомнии

Фибромиалгии часто сопутствуют невосстановительный сон и другие нарушения сна. Изучено несколько подходов к лечению инсомнии, ассоциированной с фибромиалгией, согласно одному из которых пациентам необходим прием снотворного препарата перед сном. У лиц с фибромиалгией прием таких седативных средств небензодиазепинового ряда, как золпидем и зопиклон [36, 37], приводил к улучшению сна, энергичности в дневное время, однако не влиял на боль. Следовательно, можно говорить только об их ограниченной пользе при монотерапии таких больных. Длительный прием седативных препаратов для купирования ассоциированной с фибромиалгией инсомнии в исследованиях не изучался.

Альтернативой снотворным препаратам небензодиазепинового ряда являются седативные антидепрессанты, к примеру, ТЦА. Назначение амитриптилина в дозировке 25-50 мг перед сном приводило к эффективному лечению инсомнии у больных фибромиалгией [38]. Еще один подход к коррекции инсомнии заключается в приеме таких лекарственных средств, как габапентин и прегабалин, обладающих седативным и обезболивающим действием. После их применения улучшалось качество сна у пациентов с фибромиалгией, увеличивалась длительность медленного сна у здоровых лиц [35, 39-41].

Нефармакологическая терапия

Нефармакологические методы лечения фибромиалгии, отягощенной коморбидными пси­хичес­кими расстройствами, включают психотерапию (когнитивно-поведенческую [КПТ]), образовательные программы и физические упражнения. Нефармакологическое лечение обычно применяют для укрепления общего состояния здоровья пациента и достижения большей эффективности фармакотерапии.

КПТ и психообразовательные программы в лечении коморбидных поведенческих и тревожных расстройств

Положительное влияние КПТ на способность пациентов справляться с болью, ассоциированной с фибромиалгией, не вызывает сомнений, однако сходные результаты получены и в группах, участвовавших в образовательных программах [42, 43], что позволяет сделать вывод о самостоятельной терапевтической пользе таких программ. В исследовании, изучавшем влияние КПТ на лиц с фибромиалгией при стандартном медицинском уходе, показано улучшение физического функционирования пациентов после шести занятий КПТ [44].

КПТ эффективна для пациентов, страдающих поведенческими и тревожными расстройствами. В метаанализе результатов более 75 исследований, проведенных с 1977 г., отмечено преимущество КПТ перед контролем плацебо для лиц с униполярной депрессией [45]. Описана эффективность КПТ при ГТР [46], паническом расстройстве [47], социофобии [48], обсессивно-компульсивном [49] и посттравматическом стрессовом расстройствах [50]. Поскольку перечисленные симптомы зачастую сопутствуют фибромиалгии, КПТ может оказаться весьма успешной для пациентов с данным заболеванием.

Физические упражнения в лечении коморбидных депрессивных расстройств

Пациентам с фибромиалгией рекомендованы физические упражнения. Проведенные исследования подтвердили, что физические нагрузки приводят к улучшению общего самочувствия пациентов, их физического функционирования и уменьшению болевых ощущений при пальпации [51, 52].

Физические упражнения применяют при лечении депрессии. В ходе одного исследования установлено, что физические нагрузки в соответствующих дозировках способствуют терапии депрессии легкой и умеренной степени тяжести [53]. Для достижения эффективности лечения депрессии общий расход энергии должен составлять 17,5 ккал/кг в неделю, что соответствует приблизительно 30 минутам умеренной физической активности в течение 3-5 дней в неделю.

Схема последовательных действий при терапии

Многие больные фибромиалгией страдают коморбидными поведенческими и тревожными расстройс­твами, что может представлять диагностическую дилемму или же требовать дополнительной фармакологической и нефармакологической терапии. Для оптимизации лечения разработана схема последовательных действий при терапии фибромиалгии и частых коморбидных состояний (рисунок) [29].

После подтверждения диагноза фибромиалгии и обнаружения коморбидных состояний клиницист назначает терапию препаратами с доказанной эффективностью, дополняя ее в дальнейшем такими нефармакологическими методами, как КПТ и физические упражнения.

Выводы

При диагностике и лечении фибромиалгии, осложненной коморбидными психическими расстройс­твами, нередко возникают трудности, поэтому клиницистам следует досконально изучить историю болезни пациента, его семейный анамнез, уделив особое внимание записям о поведенческих и тревожных расстройствах.

Психические коморбидные состояния при фибромиалгии широко распространены, они негативно влияют на течение заболевания. Применение медикаментозной терапии при фибромиалгии и коморбидных психических расстройствах, равно как и подключение нефармакологических методов лечения, помогут оптимизации ведения таких пациентов.

Перевод Екатерины Андриановой

Оригинальный текст документа читайте на сайте http://www.psychiatrist.com