Правовые аспекты оказания психиатрической помощи врачами соматического профиля

Ю.Б. Юдин, Главное управление здравоохранения и медицинского обеспечения Киевской городской государственной администрации

Основная цель данной статьи – попытка подчеркнуть необходимость изменений в подходах к обеспечению психиатрической помощью населения при наиболее распространенных формах психических расстройств, а также сопоставить продекларированные в странах Европейского региона задачи и действия их правительств в области здравоохранения по повышению доступности психиатрических услуг для населения путем повышения роли врачей системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и соматических стационаров в диагностике и лечении психических расстройств с нормативно-правовым полем Украины, оценив его в отношении возможности подготовки и реального привлечения этих врачей к оказанию психиатрической помощи в нашей стране с использованием действующего законодательства.
Само предположение о том, что врачи-соматики (общей практики – семейные врачи, терапевты, невропатологи и другие) могут ставить диагнозы, относящиеся к психическим расстройствам, и назначать лечение, сегодня не приветствуется, прежде всего, врачами-психиатрами. Они усматривают в этом произвол и покушение на психическое здоровье пациентов в связи с некомпетентностью этих врачей, с одной стороны, и возможную конкуренцию в обслуживании больных с некоторыми формами психических расстройств, с другой. Среди психиатров бытует мнение, что соматических врачей надо обучать азам психиатрической диагностики для того, чтобы они, в случае выявления психических расстройств, были обязаны срочно направлять пациентов в психиатрические учреждения.
В основе такого неявного конфликта лежит наличие в Украине самостоятельной, достаточно распространенной, структурированной и организованной системы психиатрической помощи (как и в других странах бывшего СССР). Даже с учетом нового законодательства (несмотря на отсутствие подзаконных актов) в психиатрических учреждениях продолжают использовать психологически сохранившиеся с прежних времен алгоритмы выявления, привлечения к амбулаторному и стационарному лечению пациентов с психическими расстройствами, неформальную и строгую систему диспансерного наблюдения лиц с тяжелыми формами психических расстройств. Амбулаторная и стационарная психиатрические службы располагают, на первый взгляд, достаточным количеством (число и качество – это другой вопрос) врачей-психиатров, а в психиатрические стационары – врачами других специальностей, медицинскими работниками среднего и младшего звена, психологами и педагогическим персоналом, то есть могут автономно функционировать и формально самостоятельно оказывать необходимую психиатрическую, а также в легких случаях и соматическую помощь в условиях психиатрических стационаров, что создает иллюзию ее полного соответствия потребностям здравоохранения и населения. При такой организации оказания психиатрической помощи логично, что соматические учреждения системы ПМСП не вникают в вопросы состояния психического здоровья населения, проживающего на территории обслуживания, тем более пациентов, подопечных психиатрическим учреждениям, а занимается психически больними, в основном, когда возникают у них профильные соматические заболевания. Врачи-психиатры, исходя из автономности своей службы и исключительности знаний в области диагностики и лечения психических расстройств, соглашаются с такими правилами и распыляют свои усилия не только на пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, но и со всеми формами психических расстройств. Если при этом учесть, что обращение в психиатрические учреждения и к врачам-психиатрам по-прежнему остается наименее предпочтительным среди населения, то большинство лиц с распространенными психическими расстройствами остаются за пределами специализированного психиатрического обслуживания врачей как в ПМСП, так и психиатров.
Реальная ситуация с тем, насколько часто врачи общесоматической практики сталкиваются с заболеваниями, в основе которых лежит психическое расстройство, проявляющееся соматическими симптомами, или, которое сочетается с психическими расстройствами, ухудшающими течение, лечение и прогноз основного соматического заболевания, а также с психическими последствиями самого соматического заболевания или его лечения, заставляет относиться к участию врачей всех специальностей в оказании психиатрической помощи более серьезно, чем это наблюдается в настоящее время в нашей стране.
Так, согласно отчету Европейской конференции ВОЗ (Хельсинки, 2005) [1] психоневрологические расстройства составляют в странах Европы вторую по значимости причину экономического ущерба после сердечно-сосудистых заболеваний. На долю психоневрологических заболеваний приходится 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности в связи с болезнью и преждевременной смертью. Только на долю депрессии, которая считается третьей по значимости причиной болезней, приходится 6,2%; самоповреждений, являющихся одиннадцатой по значимости причиной, – 2,2%; болезни Альцгеймера и других видов деменции, занимающих четырнадцатое место в перечне причин, – 1,9%.
На примере депрессии, как наиболее распространенном психическом расстройстве (17,3% от всех психических заболеваний) [2], можно продемонстрировать, что депрессивные расстройства – наиболее частое явление в общемедицинской практике. Крупнейшее международное исследование, проведенное в 14 общемедицинских учреждениях 12 стран, показало, что распространенность депрессивных расстройств у больных, обращающихся к врачу общей практики, составляет более 10% [3]. Среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, распространенность депрессивных расстройств еще выше. Депрессию выявляют у 22-33% стационарных больных соматическими заболеваниями, у 33-42% больных раком, у 47% пациентов, которые перенесли инсульт, и у 45% пациентов с инфарктом миокарда [4-7].
Эти данные заставляют задуматься, что, вероятно, пациенты с депрессивными расстройствами, скорее, будут диагностироваться и лечиться у врача общей практики, чем у психиатра. В США, где число психиатров относительно высоко, до 50% больных, страдающих большим депрессивным расстройством, проходят лечение у врачей общей практики и только 20% – у психиатров [8]. В Великобритании большинство пациентов с депрессиями лечатся у терапевтов, которые 10% больных направляют к психиатру [9].
Исследования показывают, что более чем у половины пациентов с депрессивными расстройствами, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения, депрессию не диагностируют [10-11]. Тот факт, что большинство депрессивных заболеваний не распознается, – не удивителен, поскольку пациенты обращаются к терапевту с жалобами на соматические симптомы. Например, в одном из исследований сообщается, что при диагностике депрессивных расстройств из 20% больных в системе общемедицинской практики только 1,2% пациентов указывали подавленное настроение в качестве причины своего обращения к врачу. Помимо фактов маскировки пациентами своего депрессивного расстройства, врачам часто мешают их собственная медицинская подготовка и такой подход к практике, который заставляет немедленно отдавать приоритет лечению соматических симптомов без серьезного изучения состояния пациента.
На практике получается, что только треть больных, имеющих признаки депрессии, попадают в поле зрения врачей, так как они расценивают свое состояние как следствие внешних влияний, только у половины из них врачи распознают депрессивную симптоматику, среди которых адекватную антидепрессивную терапию получают не более 25-30% [12].
Данные, имеющиеся только по индустриально развитым государствам, показывают, что прямые затраты (стоимость лечения антидепрессантами, психотерапия, содержание в психиатрических клиниках) достаточно высоки, однако еще большие расходы составляют непрямые затраты. Они включают большое число обращений пациентов в службы здравоохранения с соматическими жалобами, которые маскируют лежащее в основе заболевания депрессивное расстройство; пролонгированные госпитализации по поводу других соматических болезней; увеличение числа дней нетрудоспособности по болезни и снижение продуктивности на работе; преждевременную смерть вследствие самоубийства. Нецелевая госпитализация больных с депрессивными расстройствами также увеличивает количество дней нетрудоспособности по болезни. В одном из исследований сообщалось, что пациенты с депрессивными расстройствами имели 11,2 дня нетрудоспособности в течение 90 дней по сравнению с 1,97 дня в общей популяции.
Социальная стигматизация человека, имеющего диагноз и проходящего лечение по поводу психического расстройства, добавляет страданий пациентам и их семьям, снижает вероятность того, что они будут искать медицинской помощи у психиатров.
Больные с депрессивными расстройствами, как правило, обращаются за помощью к врачу общей практики, но их основное заболевание часто остается нераспознанным. А если его и удается диагностировать, то лечение депрессивного расстройства не всегда соответствует современному уровню, не всегда выбираются наиболее эффективные методы терапии. Это – обескураживающий факт, поскольку, как было сказано выше, нелеченное депрессивное расстройство может привести к серьезной инвалидизации больного, самоубийству, росту стоимости медицинской помощи, страданиям больного и его семьи.
В настоящее время во многих странах Европейского региона врачи общей практики и другие работники служб ПМСП являются первым и основным источником оказания помощи при наиболее распространенных психических расстройствах. В то же время врачи этого уровня многие психические проблемы у обратившихся лиц не выявляют, а в случае их выявления не всегда прияяменяют адекватные методы лечения. Это подтверждает, что врачи ПМСП должны располагать соответствующими знаниями и опытом для выявления и лечения лиц с психическими проблемами по месту их проживания при поддержке, в случае необходимости, специализированных служб системы здравоохранения, функционирующих с ними в рамках единой сети.
Многочисленные зарубежные литературные источники указывают на то, что в странах Европы уделяется значительное внимание подготовке общесоматических врачей, в первую очередь общей практики (семейных врачей), в вопросах оказания психиатрической помощи. Так, например, все клинические руководства, посвященные психическим расстройствам, изданные в Великобритании Национальным институтом здоровья и высокого клинического качества (National Institute for Health and Clinical Excellence), прямо адресованы системе первичной медико-санитарной помощи. Более того, участие ПМСП в психиатрической помощи является требованием стандарта.
Руководящие документы ВОЗ, в том числе Европейская декларация по охране психического здоровья и Европейский план действий по охране психического здоровья «Проблемы и пути их решения», принятые на Европейской конференции ВОЗ по охране психического здоровья в январе 2005 года и поддержанные Украиной, призывают активно вовлекать в оказание психиатрической помощи врачей и другой медицинский персонал ПМСП, а также больниц общего профиля. Этим задачам посвящен специальный раздел Европейского плана «Обеспечение доступа лиц с проблемами психического здоровья к высококачественной первичной медико-санитарной помощи».
По отдельным формам психических расстройств существуют образовательные программы для подготовки врачей ПМСП. В качестве примера можно привести Образовательную программу по депрессивным расстройствам (Educational Program on Depressive Disorders), разработанной Всемирной психиатрической ассоциацией и Международным комитетом по профилактике и терапии депрессии в 1997 году [13]. Специальные образовательные программы по депрессии, тревожным расстройствам, шизофрении и деменции для соматических врачей подготовлены институтом Лундбека (Дания). На семинарах, которые организовывает этот институт для врачей различных специальностей из стран Европы и Азии, участники получают информацию по проблемам психических расстройств, подтвержденную методами доказательной медицины, из наиболее свежих источников, обучаются методикам организации подготовки врачей у себя на родине.
Надо сказать, что в Украине после постановления Кабинета Министров от 20 июня 2000 г. № 989 [14] Министерство здравоохранения Украины издало приказ от 23 февраля 2001 г. № 72 «Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини».
В утвержденном приказом приложении № 6 «Кваліфікаційна характеристика лікаря зі спеціальності «загальна практика – сімейна медицина» указаны предпосылки для участия врачей общей практики в оказании психиатрической помощи пациентам с некоторыми формами психических расстройств. В разделе «Специальные знания» и подразделе «Психиатрия» указано, что врач общей практики должен быть компетентным в вопросах, касающихся неотложных состояний в психиатрии, маскированния депрессии во врачебной практике, алкоголизма, наркомании, токсикомании, а также владеть знаниями по коррекции личности и уметь их использовать. Согласно примерному положению о враче общей практики – семейной медицины (приложение № 1 к приказу), врач этой специальности обязан оказывать квалифицированную, в том числе неотложную, медицинскую помощь в объеме квалификационной характеристики в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения и на дому.
Логическим продолжением создания условий для компетентного участия врача общей практики в оказании психиатрической помощи было включение в программы и учебные планы интернатуры факультетов подготовки врачей по специальности «общая практика – семейная медицина» цикла по психическим расстройствам, который составляет 32 часа. Однако приходится только догадываться, каким образом за это время обучения можно преподнести врачам систематизированные знания о психических расстройствах вообще и о формах, предусмотренных квалификационной характеристикой врача общей практики, в частности. Так, например, цикл постоянно действующего семинара для подготовки врачей соматического профиля по теме «Депрессия» в городе Киеве [15] на основании модулей образовательных программ ВПА и института Лундбек составляет 24 часа.
Если учесть, что в Украине отсутствуют официально утвержденные МЗ Украины и признанные профессиональными ассоциациями врачей (можно и наоборот) клинические руководства по наиболее распространенным формам психических расстройств для ПМСП и психиатров на основе данных доказательной медицины (а не проекты cтандартов медицинской помощи по отдельным формам психических расстройств, разработанные на зарубежные гранты), то становится ясно, что, кроме ограниченного числа часов обучения психиатрии и инициативных семинаров, для врача общей практики нет никакой другой дополнительной информационной базы, необходимой для качественного обслуживания пациентов с психиатрическими проблемами.
Другим существенным препятствием в формировании в Украине современной системы оказания психиатрической помощи на основе самостоятельного функционирования в рамках компетентности, а также тесного взаимодействия ПМСП и психоневрологических учреждений, как ни странно, выступает законодательство, которое парализует слабое желание соматических врачей относиться с полной серьезностью к выявлению и лечению пациентов с психическими расстройствами.
Так, в соответствии со статьей 27 Закона Украины «О психиатрической помощи», вопросы постановки диагноза психического заболевания и оказания психиатрической помощи в принудительном порядке – исключительная компетенция врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Если второе положение дискуссии не вызывает, то категоричность первого заставляет задуматься о возможности реализации в Украине международной доктрины о повышении роли врачей общей практики и соматических специальностей в оказании психиатрической помощи в рамках основного психиатрического законодательного акта, содержащего положения прямого действия.
Вместе с тем тот же Закон Украины, как нам представляется, в других статьях оставляет шансы для врачей, помимо психиатров, проявлять инициативу и осуществлять деятельность, связанную с оказанием психиатрической помощи. В первой его статье – «Определение терминов» – под термином «специалист» (фахівець) подразумевается медицинский работник (врач, медицинская сестра, фельдшер), психолог, социальный или другой работник, который имеет соответствующее образование и специальную квалификацию и принимает участие в оказании психиатрической помощи. Исходя из смысла термина, можно предположить, что врач любой специальности, подготовка и квалификационная характеристика которого включают специальные знания в области психических расстройств (приказ МЗ Украины от 23.02.2001 г. № 72), не только имеет право, но и обязан оказывать помощь при психических расстройствах.
Статья 10 Закона Украины также подтверждает, что медицинские работники (в том числе врачи) для допуска к работе с лицами, которые страдают психическими расстройствами, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины.
Отдельного рассмотрения требует термин «психическая болезнь (заболевание)», который используется в самой категоричной 27 статье Закона Украины наряду с применяемым в остальном тексте термином «психическое расстройство». Если не считать это редакционным недосмотром, а попытаться оценить как мудрость законодателя, то следует обратиться к термину «болезнь», в понимании самостоятельной нозологической единицы, выделенной на основании установленной причины (этиология), особенностей развития (патогенез), типичных внешних проявлений и характерного поражения органов и тканей, который сформулирован в соответствии с принятыми классификациями. Высшей ступенью врачебного диагноза является «клинический диагноз» (диагноз больного), установленный в процессе диагностики (не будем описывать этапы процесса) и отражающий особенности болезни у конкретного пациента. Однако в зависимости от этапа диагностики существуют и другие термины, иногда (особенно в психиатрии) отражающие суть болезненного состояния и выделяющие его существенные проявления, но не претендующие на завершенный процесс распознания болезни, что позволяет говорить о так называемом синдромологическом диагнозе или диагнозе синдрома.
Мы так тщательно рассматриваем толкование терминов в связи с тем, что именно в законодательстве их содержание и понимание имеют более важное значение по сравнению с философскими и творческими подходами в литературных источниках, отражающих точку зрения автора.
Так, по устоявшимся представлениям, которые часто укладываются законодателем в трактовку терминов нормативно-правовых актов, диагностика на этапе синдромологического диагноза, хотя и не имеет основополагающего значения для распознания конкретной болезни (установления диагноза болезни), но отражает патогенетическое единство входящих в синдром симптомов. В связи с этим синдромы имеют самостоятельное клиническое значение, их распознавание до окончательного диагноза болезни может быть основанием для назначения патогенетической терапии.
Важной методической поддержкой в возможности диагностирования психических расстройств является официально принятая Украиной Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Класс V (F) классификации включает «Психические расстройства и расстройства поведения» и используется для идентификации этих расстройств всеми странами – членами Всемирной психиатрической ассоциации. МКБ-10 имеет несколько версий, включая версию МКБ-10 для использования в общемедицинской практике (WHO, 1996) [16].
Один из путей повышения надежности диагностики – обеспечение для каждой категории и их рубрик в диагностической системе психических расстройств четкого определения характерных симптомов и синдромов, условий их возникновения, стойкости и продолжительности. С этой целью разработана версия класса V (F) МКБ-10 «Клинические описания и диагностические указания». Для каждого расстройства предлагаются описания как основных клинических симптомов, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев – это «диагностические указания», определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики, которые также определяются как «диагностические критерии». При четком выполнении требований, изложенных в диагностических указаниях, диагностика может рассматриваться как «достоверная».
Таким образом, на современном этапе развития клинической психиатрии постановка диагноза – это процесс распознавания болезни на основании диагностических критериев – признаков, симптомов и синдромов, необходимых в диагностической или классификационной системе для постановки диагноза, и отнесения ее к соответствующей категории заболеваний на основании имеющихся симптомов и синдромов.
В применении к целям настоящей статьи, это означает, что врач-клиницист любой лечебной специальности, имея подготовку и опыт, а также применяя систему диагностических критериев, компетентен установить синдромологический диагноз психического расстройства и описать его, а также назначить адекватное лечение. Что касается компетенции установить диагноз психического заболевания (болезни), который может повлечь за собой правовые последствия, например, оказание психиатрической помощи в принудительном порядке, ограничение возможности выполнять некоторые виды работ (статья 9 упомянутого закона), установление инвалидности и предоставление льгот в связи с психическим заболеванием и т. д., то это право сохранятся исключительно за врачом-психиатром.
Следующее обстоятельство, которое следует принимать во внимание, – порядок оказания психиатрической помощи и осознанное согласие пациента на ее получение. Это – принципиальный алгоритм, строго выдержанный в различных статьях Закона Украины «О психиатрической помощи», включающий в том числе согласие пациента на проведение психиатрического осмотра и лечение психических расстройств.
Если пациент самостоятельно обратился к врачу-психиатру, то, очевидно, он осознал сам или с помощью других лиц свое психическое состояние и готов сообщать жалобы и отвечать на вопросы психиатрического содержания. Однако даже если пациент начинает невольно сообщать или предъявлять жалобы на свои чувства и переживания или характер его жалоб дает основания врачу общей практики предположить психические расстройство, врач должен подойти к этому факту профессионально и, с одной стороны, попытаться систематизировать все симптомы, с другой – обязательно получить от пациента согласие на клиническое «интервью» для оценки его психического состояния.
Осознанное согласие пациента на психиатрический осмотр обязательно, однако оно может стать очень сложной процедурой, требующей такта, гибкости и способности врача убедить не только пациента, но и его родственников. Если пациент отказывается от психиатрического осмотра, врач должен отнестись к этому как к его неотъемлемому праву (автономности), без недовольства или раздражения.
Если, после получения согласия на психиатрический осмотр, такой осмотр и необходимые процедуры для диагностики проведены, и у пациента установлены симптомы психического расстройства, врач принимает решение о целесообразности или необходимости оказания больному психиатрической помощи в неотложном (экстренном) или плановом порядке, выясняет готовность пациента получить психиатрическую помощь добровольно. Добровольный порядок психиатрической помощи – наиболее частое явление, оно охватывает все разнообразие психических расстройств, которые по своему характеру подлежат плановому или неотложному вмешательству.
Круг ситуаций, при которых врач соматического профиля может принять решение о самостоятельном оказании психиатрической помощи, ограничен условиями ее добровольности и плановости.
Прежде чем лечить пациента, необходимо получить от него осознанное согласие на его проведение, которое имеет юридическое значение и предполагает информирование пациента о характере заболевания и других обстоятельствах, отображенных в статьях 1 и 26 Закона Украины «О психиатрической помощи».

Лечение в общемедицинской практике
Ясный точный диагноз психического расстройства
Заболевание протекает с мягкими или умеренными симптомами
Наличие подобных расстройств в прошлом с ремиссиями без психиатрического вмешательства
Пациент хочет наблюдаться у своего лечащего врача

Направление к врачу-психиатру 
Сложная клиническая картина с симптомами нескольких психических расстройств
Симптомы тяжелой степени выраженности с суицидальными мыслями 
Угроза для жизни вследствие отказа от пищи и воды
Наличие подобных тяжелых эпизодов в прошлом с психиатрическим вмешательством
Пациент хочет лечиться у специалиста 
Сопутствующие заболевание или терапия создают препятствия для применения психотропных медикаментов 
Необходимо исключить вторичные социальные последствия психического расстройства

Врач, предлагая больному то или иное лечение, обязан оценить, в состоянии ли пациент дать полноценное согласие, и несет за это личную ответственность. Вопрос о наличии такой способности решается положительно, если пациент понимает:
• какой характер имеет предлагаемое лечение;
• почему врачи считают, что он нуждается в таком лечении;
• какую пользу может принести лечение и с каким риском оно сопряжено;
• какие последствия возможны в случае, если лечение не будет проведено.
Лица, обращающиеся за медицинской помощью к врачу общей практики, за исключением единичных случаев, сохраняют способность дать осознанное согласие на лечение, но имеют право и на отказ от предлагаемого лечения. Неспособными к осознанному согласию считаются несовершеннолетние лица
(до 15 лет) и лица, признанные судом недееспособными. Осознанное согласие на лечение в таких случаях нужно получать от законных представителей пациента.
Вот, пожалуй, и все, что как-то обнадеживает возможность привлечения врачей общесоматической сети к оказанию психиатрической помощи с точки зрения отечественного законодательства.
Таким образом, в том случае, когда пациент самостоятельно обращается к врачу общей практики с жалобами, характер которых дает повод заподозрить психическое расстройство, или врач усматривает, что особенности болезненных проявлений дают основания для подозрения психических расстройств, врач, при соответствующей подготовке, имеет все законные основания:
• выполнить необходимые процедуры по получению осознанного согласия пациента на оказание ему психиатрической помощи;
• провести психиатрический осмотр и принять решение о необходимости психиатрической помощи;
• сопоставить клинические результаты осмотра со своей компетентностью в проведении самостоятельного лечения;
• аргументировать свое решение пациенту о необходимости психиатрической помощи и получить его осознанное согласие на лечение у врача общей практики либо консультацию и лечение у врача-психиатра в специализированном психиатрическом учреждении.
Нам представляется, что настоящая статья может стать поводом для широкого обсуждения вопросов, которые в ней затронуты.

Врач общей практики, взявшийся за лечение больного с психическими расстройствами, должен руководствоваться следующими правилами:
• Врач должен быть абсолютно убежден в своей компетентности относительно оценки заболевания пациента и способен донести это до понимания больного и его семьи, чтобы разрешить их возможные тревожные опасения по поводу болезни
• Информацию о психическом расстройстве врач представляет четко и ясно, не отрицая и не минимизируя серьезности заболевания, не представляя последствия заболевания как устрашающие, например, некурабельные или с акцентом на риск суицида 
• Врач должен избегать морально-нравственных суждений и подчеркивать как своими высказываниями, так и поведением, что психическое расстройство – такая же болезнь, как и любая другая, и пациент не виноват в своем психическом расстройстве, как если бы у него были обнаружены болезнь сердца или диабет
• Информирование и лечение пациента должны быть индивидуализированы с учетом ситуации и особенностей пациента
• Врач должен искать возможность обеспечить наилучшее лечение, доступное для данного пациента, концентрируя внимание на способах лечения, получивших научное обоснование, на правильном их применении (то есть на подборе адекватной терапевтической дозы препаратов)
• Если врач убедился, что он не достиг оптимального результата лечения или состояние пациента чревато высоким суицидальным риском, он должен проконсультироваться с психиатром. Такая консультация не снимает с врача общей практики обязанности наблюдения за больным

Литература
1. Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья «Проблемы и пути их решения». Хельсинки, Финляндия, 12-15 января 2005 г.
2. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. – New York: Oxford University Press, 1995.
3. Ustun T.V., Sartorius N. et al Mental Illness in General Health Care: An International Study. – New York: John Wiley & Sons, 1995.
4 . Bukberg J., Penman D., Holland J.C. Depression in hospitalized cancer patients // Psychosom Med. – 1984. – Vol. 46. – P. 199-212.
5. Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic medical illness // J Clin psychiatry. – 1990. – Vol. 51 (suppl). – P. 3-11.
6. Robinson R.G., Starr L.B., Kubos K.L. et al. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation // Stroke. – 1983. – Vol. 14. – P. 736-741.
7. Schleifer S.J., Macari-Hinson M.M., Coyle D.A. et al. The nature and course of depression following myocardial infarction // Arch Intern Med. – 1989. – Vol. 149. – P. 1785-1789.
8. Perez-Stable E.J., Miranda J., Munoz R.F. et al. Depression in medical outpatients: underrecognition and misdiagnosis // Arch Intern Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 1083-1088.
9. Goldberg D., Huxley P. Common Mental Disorders: A Bio-social Model, London: Routledge, 1992.
10. Perez-Stable E.J., Miranda J., Munoz R.F. et al. depression in medical outpatients: underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 1083-1088.
11. Ustun T.V., Sartorius N. eds. Mental Illness in General Health Care: An International Study // New York: John Wiley & Sons, 1995.
12. Kelly D., France R. A Practical Handbook For the treatment of Depression. Parphenon Publishing Group, New Jersey, 1987.
13. World Psychiatric Association and International Committee for Prevention and Treatment of Depression. Educational Program on Depressive Disorders. – New York, 1997.
14. Постанова Кабінету Міністрів України від 20 червня 2000 р. № 989. Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я // Офіційний вісник України від 07.07.2000 р. – № 25 – C. 130 – Cт. 1056.
15. Наказ ГУОЗ та МЗ від 02.11.05 № 568. Про організацію міського постійно діючого семінару з питань охорони психічного здоров’я для лікарів ЛПЗ соматичного профілю.
16. WHO. ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Primary Health Care. – Bern: Hogrefe and Huber Publishers, 1996.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип