Разделы: Обзор |

Депрессия и эпилепсия

Т.А. Литовченко, Б.В. Михайлов, Харьковская медицинская академия последипломного образования

По современному определению Международной противоэпилептической лиги, эпилепсия – это заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния (ILAE, IBE, 2005). К сожалению, большинство практических врачей и исследователей уделяют внимание только первой части данного определения – припадкам, в то время как непароксизмальные нарушения при эпилепсии, являющиеся неотъемлемой частью заболевания, остаются неизученными и больные, соответственно, не получают адекватную терапевтическую помощь.

В последние годы появилось значительное количество исследований, свидетельствующих о том, что эпилептическая разрядная активность в функционально значимых областях мозга приводит к перманентным внеприступным расстройствам мозговых функций у больных эпилепсией [2]. Значительную роль в развитии психических нарушений играет характер и форма самой эпилепсии (тяжесть, длительность, частота припадков, эффективность терапии, применение антиконвульсантов), а также вторичные реактивные механизмы [3, 4, 9].
Разработано значительное количество классификаций нарушений психики при эпилепсии, но наиболее предпочтительна из них
систематизация психических нарушений относительно ведущего симптома заболевания – припадка:
• психические нарушения как продром;
• психические нарушения как компонент припадка;
• постприпадочные нарушения психики;
• психические нарушения в межприступном периоде.
Наиболее многообразны и сложны в плане диагностики и лечения психопатологические расстройства в межприступном (интериктальном) периоде. Различные механизмы развития этих нарушений (процессы собственно эпилептогенеза, поражения головного мозга разной этиологии при симптоматических эпилепсиях, воздействие противоэпилептических препаратов [ПЭП],
личностно-реактивные психогенные факторы) приводят к многообразию клинических проявлений. Выделяют три группы психических нарушений по основным механизмам их формирования:
• психические расстройства, непосредственно
взаимосвязанные с механизмами эпилептогенеза;
• расстройства психики, как следствие приема
антиконвульсантов;
• реактивные психические расстройства.
Это деление условно, у конкретного больного необходимо учитывать весь комплекс факторов при превалировании одного из патогенетических механизмов.
Депрессия представляет собой наиболее распространенное коморбидное эпилепсии психическое расстройство. В последние годы установлено, что зависимость эпилепсии и депрессии взаимна, то есть, с одной стороны, течение эпилепсии нередко осложняется развитием депрессии, а с другой – наличие депрессии повышает риск развития эпилепсии. Это подтверждают общие механизмы развития данных заболеваний [3, 9].
Исключительно важно консенсусное единое междисциплинарное терминологическое понимание депрессии. В термин «депрессия» вкладывается разное дефинитивное наполнение, он используется для описания симптома, синдрома или заболевания. Чаще всего данное понятие определяет синдром, который включает психологические, эмоциональные, сомато-неврологические и прочие клинические проявления заболевания.
Депрессивный синдром в наиболее типичном виде (так называемая простая депрессия) складывается из сниженного, тоскливого настроения (гипотимии), замедления мышления и двигательной заторможенности (депрессивной триады). Сниженное настроение может иметь различные оттенки: от чувства грусти, подавленности до глубокой угнетенности или мрачной угрюмости. В более тяжелых случаях преобладает гнетущая, безысходная тоска, которая нередко переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, реже головы или конечностей (витальная тоска). Идеаторная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, трудностью сосредоточения, обеднением ассоциаций, жалобами на резкое снижение памяти. Движения больных медлительны, мимика скорбная, заторможенная или застывшая, стремление к деятельности отсутствует. В тяжелых случаях наблюдаются полная обездвиженность, мрачное оцепенение (депрессивный ступор), которые могут иногда внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus). Депрессивным состояниям, особенно неглубоким, свойственны колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния и уменьшением идеаторной и двигательной заторможенности во второй половине дня или вечером. При тяжелых формах депрессий таких колебаний может не быть. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, функций желудочно-кишечного тракта (запоры), сексуальной сферы и др.
Распространенность депрессии при эпилепсии значительно выше, чем в среднем в популяции –
от 3-9% до 20-50% при резистентных формах, что
подтверждает взаимосвязь этих заболеваний [8, 11]. В общей популяции депрессивные расстройства занимают 5-17%, причем в условиях специализированных психиатрических учреждений амбулаторного звена – примерно 1%; при массовом обследовании на промышленных предприятиях те или иные депрессивные нарушения обнаруживают у 26% людей, а среди обратившихся к специалистам общей практики – у 68%. По данным британских авторов, у 9,8% больных эпилепсией наблюдаются проявления
маниакально-депрессивных расстройств, в контрольной популяции данный показатель составляет не более 2,6%. Депрессии и субдепрессии – вторые по частоте встречаемости психопатологические состояния при эпилепсии после колебаний аффекта (так называемой эмоциональной лабильности).
Депрессивные нарушения развиваются и в структуре самого эпилептического припадка, и в межпароксизмальном периоде, однако механизмы развития этих нарушений вызывают значительные разногласия. В настоящее время накоплено достаточно материала, подтверждающего высокий риск суицидов при эпилепсии (в 4-5 раз выше, чем в популяции, особенно при височной эпилепсии) [4, 7].
По нашим наблюдениям, частота депрессии зависит от типа эпилептических припадков и встречается почти в 2 раза чаще при парциальных эпилепсиях, чем при генерализованных. Наиболее часто депрессии и субдепрессии развиваются у больных с комплексными парциальными и вторично генерализованными припадками, в том числе у пациентов с длительным некурабельным течением заболевания.
Клиническое течение депрессий, связанных с эпилепсией, имеет ряд характерных особенностей с преобладанием в их структуре аффекта тоски, адинамии при минимальной выраженности ажитации.
При обследовании 94 пациентов с резистентной эпилепсией депрессивные и субдепрессивные расстройства выявлены в 32% случаев. Наиболее часто наблюдались тоскливые депрессии (47%), адинамические субдепрессии и депрессии (28%), ипохондрические (16%), в то время как тревожные состояния и депрессии с деперсонализационными нарушениями встречались значительно реже (9%).
Симптомы депрессии при эпилепсии наиболее логично классифицировать по отношению к основному проявлению заболевания – эпилептическому припадку. Психопатологическая симптоматика может проявляться в предприступном (преиктальном) периоде, в структуре ауры, как элемент припадка, в постприпадочном (постиктальном) периоде, но наиболее часто она непосредственно не связана с припадком (интериктальная симптоматика).
В предприступном периоде больные ощущают изменения преимущественно в виде дисфории (немотивированного изменения настроения), тревоги, раздражительности. Дисфорическая симптоматика обычно манифестирует в течение нескольких часов или дней до развития эпилептического припадка.
Около 6% обследованных нами больных с резистентной эпилепсией описывали подобные симптомы перед развитием припадка. При частых комплексных парциальных эпиприпадках и комплексных парциальных припадках с вторичной генерализацией дисфорическая симптоматика выявлялась гораздо чаще – у 17-18% обследованных. Нередко пациенты или их родственники по изменению настроения могут прогнозировать развитие очередного припадка.
По нашим данным, в структуре ауры депрессивная симптоматика наблюдалась у 7-8% больных, по некоторым данным литературы, психические симптомы в виде ауры выявляются в 22-25% случаев, причем 15% из них составляют нарушения настроения. Дисфорические нарушения могут проявляться и во время простых или комплексных парциальных припадков и быть одним из элементов приступа. В этом случае симптоматика имеет характерные особенности
эпилептического припадка: стереотипность, кратковременность, отсутствие связи с внешними событиями, тесная связь с другими проявлениями припадка, частичная или полная амнезия события при комплексных парциальных припадках. При вторичной генерализации вслед за психопатологической симптоматикой следует потеря сознания.
Исследователи отмечают, что аффективные ауры с депрессивным радикалом встречаются реже, чем пароксизмы тревоги или страха с раздражительностью, беспокойством, поведенческими нарушениями. Контрастные формы эмоциональных расстройств с необыкновенно яркими ощущениями эйфории, счастья, радости наблюдаются намного реже [12].
Наличие депрессивной симптоматики в послеприступном периоде достаточно распространено как при парциальных, так и при генерализованных эпилепсиях. Неоднократно описаны психические нарушения, следующие за прекращением или купированием моторных проявлений генерализованного судорожного припадка. Наиболее часто – это коматозное состояние, переходящее в сон, однако у значительной части больных имеют место разнообразные изменения сознания.
Постиктальные симптомы депрессии систематически изучали в исследовании Центра эпилепсии Rush, целью которого было определение распространенности и характеристики постсудорожной психопатологической, нейровегетативной и когнитивной симптоматики у 100 больных с резистентной эпилепсией. Постиктальный период расценивался нами в течение 72 часов после припадка, симптоматика оценивалась при помощи специальной анкеты. При анализе данных выявлено, что 43% больных испытывали в среднем 5 симптомов депрессии, 35% – не менее 2, 13% – не менее 7 симптомов продолжительностью более
24 часов. Суицидальные мысли зафиксированы у
13 больных, причем у 8 из них эта симптоматика носила активный характер, у 10 в анамнезе имелись эпизоды большой депрессии или биполярные расстройства, и такая связь была статистически достоверной. Постиктальные симптомы депрессии часто развивались параллельно с другой психопатологической симптоматикой.
Наиболее многообразны межприступные психо-патологические расстройства. Систематизация таких нарушений значительно затруднена из-за многообразия механизмов, их вызывающих, а также различных подходов исследователей к клинической оценке данных состояний. По нашему мнению,
наиболее значимыми факторами развития психических интер-иктальных нарушений могут быть процессы эпилептогенеза и вызванные ими морфофункциональные изменения и поражения головного мозга при симптоматических эпилепсиях, влияние противоэпилептической терапии и личностно-реактивные психогенные факторы.
Основные психопатологические синдромы в клинике эпилепсии имеют близкое феноменологическое сходство с идентичными расстройствами при соматогенных психозах [5]. Чаще всего наблюдаются расстройства настроения, которые возникают без видимых причин.
Интериктальная депрессия – самое распространенное проявление расстройства настроения у больных эпилепсией. Депрессия при эпилепсии может имитировать различные расстройства настроения, включенные в классификацию DSM-IV (большая депрессия, дистимия, биполярные расстройства и др.). У некоторых больных депрессия принимает атипичное течение, и такие расстройства сложно привести в соответствие с какой-либо диагностической категорией DSM оси I (III, III-R или IV). По данным Mendes et al., до 50% депрессивных расстройств должны быть классифицированы согласно критериям DSM-III-R в качестве атипичной депрессии [3].
К сожалению, в психиатрическом разделе МКБ-10 эпилепсия как причина развития тех или иных психических расстройств упоминается только в отношении шизофреноподобной симптоматики. Сочетание нескольких психопатологических симптомов, атипичное клиническое течение осложняют выделение отдельных психопатологических расстройств. Применительно к эпилепсии депрессивное органическое расстройство можно классифицировать в соответствии с наиболее значимыми признаками в разделе «Органические расстройства настроения (аффективные)» (F06.3) как транзиторное или пролонгированное состояние измененного настроения со снижением психической активности, побуждений, интересов, затруднением интеллектуально-мнестических функций.
Интериктальная депрессия при эпилепсии обычно проявляется сочетанием вегетативной симптоматики, собственно депрессии и раздражительности, тревоги. Нетипичность депрессивных расстройств при эпилепсии проявляется также их прерывистым течением с наличием эпизодов нормального состояния в течение суток. Такие нарушения значительно затрудняют повседневную деятельность больных,
социальную адаптацию, снижают качество жизни, однако отличаются от больших депрессивных эпизодов меньшей тяжестью. Вследствие сходства такого течения с дистимией был предложен термин «дистимиеподобное эпилептическое расстройство». Kraepelin в 1923 г. описал интериктальные депрессивные расстройства у больных эпилепсией с многообразной симптоматикой. В конце ХХ века Blumer и Altshuler предложили термин «интериктальные дисфорические расстройства» для идентификации депрессивных расстройств при эпилепсии.
В последние годы выделены основные интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы, характерные для клинического течения депрессии у пациентов с эпилепсией: раздражительность, подавленное настроение, снижение энергичности, бессонница, болевой синдром, тревога, фобические страхи, эйфорические настроения.
Сочетание хотя бы трех из перечисленных симптомов достаточно для выраженной нетрудоспособности больного. Кроме того, депрессия является одним из наиболее значимых факторов, снижающих качество жизни больного. При его исследовании по QOLIE-89 депрессия была наиболее значимым независимым параметром, определяющим низкое качество жизни пациентов с эпилепсией. В последние годы данный опросник переведен на украинский язык и разрешен к использованию в научных исследованиях [5, 10].
До сих пор существуют разногласия в оценке взаимоотношений аффективных расстройств и эпилептических припадков, связи психических нарушений с формами эпилепсии. Однако не вызывает сомнений превалирование психических расстройств у больных с височной и лобной эпилепсией, хотя некоторые авторы приводят весомые аргументы о высокой частоте поведенческих нарушений у пациентов с генерализованной идиопатической эпилепсией. Это связано с вовлеченностью структур гиппокампа и миндалины как в процесс эпилептогенеза, так и при развитии депрессии.
Установлено и значение латерализации очага эпилептической активности при развитии психических нарушений у больных эпилепсией. По мнению ряда авторов, левополушарные очаги чаще сопровождаются дисфориями, навязчивостью, психопатоподобными состояниями. При локализации очага справа чаще наблюдаются патологические реакции с положительным знаком (гипоманиакальные эпизоды, приподнятое настроение, возбудимость) [2, 4].
Связь припадков с циклом сон-бодрствование также приводит к определенным психическим нарушениям. Так, при эпилепсии сна преобладают тревожно-депрессивные нарушения на фоне свое-образного поведения, а при эпилепсии бодрствования характерно преимущественно сниженное настроение с минимальной представленностью компонентов тревоги [1].
Как уже упоминалось ранее, существует несколько механизмов развития депрессии при эпилепсии. Депрессивная симптоматика, как реакция на заболевание и связанные с ним проблемы, пожалуй, присуща больным эпилепсией в большей мере, чем при других заболеваниях. Это связано с рядом факторов: недостаточной социальной защищенностью больных эпилепсией и их дискриминацией в различных сферах жизнедеятельности, стигматизацией в связи с постановкой диагноза «эпилепсия», неприятием пациентом своего заболевания и неудовлетворительной адаптацией к нему, неудовлетворительным качеством лечения, возникновением материальных проблем в связи с приобретением медикаментов, значительными профессиональными ограничениями и многими другими.
Одним из факторов возникновения психопатологических расстройств является фармакотерапия эпилепсии. Практически все антиконвульсанты могут способствовать тем или иным психическим нарушениям. Далеко не всегда развитие психических нарушений зависит от дозировки применяемых
антиконвульсантов. Наиболее часто психические нарушения наблюдаются при приеме барбитуратов, гораздо реже – при назначении карбамазепина и вальпроатов, поскольку эти препараты обладают стабилизирующим настроение свойством. Описаны депрессивные нарушения при приеме фенитоина, примидона. Среди антиконвульсантов нового поколения (вигабатрин, фелбамат, ламотриджин, габапентин, леветирацитам, топирамат) чаще всего психические нарушения вызывает вигабатрин. Обычно с 5-20-го дня приема препарата развиваются нарушения поведения со спутанностью сознания, психозами, агрессивным поведением, депрессиями. Наличие психопатологической симптоматики у больных эпилепсией в анамнезе в связи с высокой частотой развития психических нарушений может быть относительным противопоказанием к назначению вигабатрина.
Ламотриджин, обладая свойством тимолептика, в отдельных случаях (обычно при слишком высокой скорости титрации дозировки) может провоцировать депрессивные состояния, спутанность сознания, альтернативный психоз.
Достаточно высока частота развития депрессий после отмены противоэпилептического лечения, особенно если применялись препараты со стабилизирующими настроение свойствами: вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин. Это связано, прежде всего, с тем, что после отмены препаратов (в большинстве случаев
если не выполнялись правила постепенного снижения дозировки) происходит «демаскировка» фоновых расстройств настроения, которые были удачно купированы ПЭП.
В некоторых случаях депрессивная симптоматика проявляется после достижения медикаментозной ремиссии припадков и может быть расценена как альтернативный симптом. Некоторые исследователи указывают на уменьшение числа припадков в периоде, предшествовавшем выраженным депрессивным расстройствам. С другой стороны, по данным
E.N. Landolt (1972), депрессивные расстройства в форме пролонгированного тоскливо-тревожного настроения могут купироваться после эпилептического статуса.
Нередко хирургические вмешательства по поводу эпилепсии – антеротемпоральная лобэктомия, резекция гиппокампа, деструкция миндалин – приводят к развитию депрессивной симптоматики. У 20-40% пациентов, оперированных по поводу эпилепсии (даже при условии успешности хирургического вмешательства), наблюдаются депрессивные эпизоды [6, 7]. Отличиями такой симптоматики являются ее относительная непродолжительность и удовлетворительная медикаментозная коррекция.
В клинических исследованиях показано, что существует взаимная зависимость эпилепсии и депрессии, а также во многом близких структурных, функциональных и нейромедиаторных нарушений, выявляемых при этих заболеваниях. В последнее десятилетие это подтверждено двумя представительными популяционными исследованиями (Forsgre and Nystrom и Hersdoffer et al.), в которых установлено, что у больных эпилепсией депрессия возникает в
7 раз чаще, чем в популяции.
Известно, что структурные и функциональные нарушения в височной и лобной долях характерны при развитии первичной депрессии. Височная и лобная формы эпилепсии традиционно превалируют в развитии депрессии (19-65%), риск развития суицидов при височной эпилепсии превышает в 2,5 раз таковую в популяции. В этих случаях депрессию можно рассматривать как прямой результат эпилептической дисфункции неспецифических структур мозга, связанных с регуляцией эмоций. Получены убедительные данные о связи тяжести депрессии и выраженности дисфункции височной доли. У пациентов с гиппокампальным склерозом выявляют значительно более тяжелую депрессию по сравнению с другими больными.
Во многом общими для эпилепсии и депрессии являются нейромедиаторные нарушения: обмена основных тормозных и возбуждающих медиаторов (ГАМК и глутамата), серотонина, допамина. Эти нейромедиаторные нарушения – ведущие в развитии расстройств настроения и в запуске механизмов эпилептогенеза, что служит основой для разработки фармакологических средств как антидепрессивной, так и противоэпилептической терапии [3, 9].

Терапевтическая тактика
Основные задачи лечения депрессивных расстройств:
• уменьшение и в дальнейшем полное купирование депрессивной симптоматики;
• восстановление социально-психологических и производственных функций больного на доболезненном уровне;
• сведение до минимума риска обострения и повторного приступа.
В терапии депрессивных расстройств можно выделить два основных направления: психофармакологическое и психотерапевтическое.

Психофармакотерапия
Психофармакотерапия представлена специфической группой препаратов психотропного действия – антидепрессантами. В клинической практике, особенно в первичном звене, до настоящего времени
часто употребляют трициклические антидепрессанты (ТЦА), однако применение их сопряжено с целым рядом побочных эффектов, связанных, прежде всего, с их холинолитическими свойствами: устойчивой тахикардией, экстрасистолией, повышением артериаль-ного давления, головокружением, запорами, тремором, увеличением массы тела и т. п.
В связи с этим в настоящее время средствами первого выбора при лечении депрессивных расстройств, особенно соматизированных, симптоматических и коморбидных вариантов, становятся антидепрессанты нового поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их существенные преимущества – пероральный способ применения, хорошая всасываемость, достаточно быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (в течение 4-8 часов), отсутствие седативного эффекта и снижения когнитивных функций, самостоятельное психостимулирующее действие. Опасения того, что последнее может потенцировать у больных тревогу в случаях ее сочетанного проявления с депрессивной симптоматикой, в клинической практике не находят объективного подтверждения. При наличии тревожных компонентов необходимо в течение первой недели лечения назначать транквилизаторы бензодиазепинового ряда, что позволит быстро достичь седативного эффекта без осложнений, которые вызывают ТЦА.
При выраженном тревожном компоненте более обосновано применение новой группы антидепрессантов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН) (венлафаксина, милнацепрана). При
наличии в структуре депрессии диссомнических расстройств, вплоть до агрипнии, показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда – агомелатин.
Фармакокинетические взаимодействия ПЭП и
антидепрессантов следует обязательно учитывать, поскольку большинство антидепрессивных средств метаболизируются в печени, а их метаболизм
интенсифицируется в присутствии антиконвульсантов с индуцирующими активность энзимов свойствами.
В связи с такими фармакокинетическими взаимодействиями клиницисту необходимо учитывать возможную необходимость коррекции доз антидепрессантов в целях поддержания их эффективности на фоне применения антиконвусльсантов.
Антидепрессанты способны нарушать метаболизм ПЭП, некоторые СИОЗС подавляют активность одного или нескольких изоэнзимов системы цитохрома Р450. Среди них – флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, в меньшей степени – сертралин. Циталопрам и эсциталопрам практически не проявляют фармакокинетических взаимодействий с ПЭП. Циталопрам, эсциталопрам и сертралин применяют в качестве СИОЗС первого ряда в связи с отсутствием или минимальной выраженностью фармакокинетических взаимодействий с ПЭП.
Препараты лития были первыми средствами, стабилизирующими настроение, использованными в
лечении биполярных расстройств. Однако их нейротоксичность наряду с относительным противоконвульсивным эффектом делают их менее привлекательными в лечении больных эпилепсией. Более того, их нейротоксичность возрастает при одновременном назначении нейролептиков, на фоне нарушений ЭЭГ, при наличии в анамнезе расстройств ЦНС.
Таким образом, ПЭП со стабилизирующими настроение свойствами следует назначать больным эпилепсией до рассмотрения вопроса о назначении препаратов лития.

Психотерапия
Реализация второго терапевтического направления – психотерапевтического – должна быть последовательной и ступенчатой. Методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия в различных модификациях.
Когнитивная терапия, разработанная Aaron Beck, – кратковременная структурированная терапия, которая предполагает активное сотрудничество между врачом и больным для достижения терапевтических целей.
Когнитивная триада депрессии состоит из:
• негативного самовосприятия, в результате которого больной видит себя как дефективного, неадекватного, оторванного от мира, никчемного и нежелательного;
• тенденции к восприятию мира как негативного и требовательного;
• ожидания длительных неприятностей, наказания, страдания, лишений и неудач.
Когнитивный подход в терапии депрессии включает четыре процесса:
• создание автоматических мыслей;
• тестирование автоматических мыслей;
• идентификация дезадаптивных положений, лежащих в основе нарушений;
• проверка обоснованности дезадаптивных положений.

Выводы
1. Влияние эпилепсии на больных значительно более многообразно, чем сам припадок. Нередко, особенно при резистентной эпилепсии, поведенческие, нейро-
психологические и связанные с ними социальные проблемы превышают отрицательные последствия
самих припадков, поэтому проблема психического здоровья при эпилепсии имеет первостепенное значение в стратегии долговременной помощи больным.
2. Депрессия – одно из наиболее частых психических заболеваний, коморбидное эпилепсии. Депрессия и эпилепсия во многом взаимосвязаны родственными механизмами возникновения и развития.
3. Депрессия при эпилепсии является результатом, с одной стороны, действия самих механизмов эпилептогенеза, с другой – реактивных и ятрогенных факторов.
4. Клинические проявления депрессивных расстройств могут возникать в непосредственной связи с припадками и/или в интериктальном периоде, наи-более часто они имеют атипичный характер.
5. Возникновение депрессии у больных эпилепсией в значительной мере связано с эффективностью противоэпилептического лечения.
6. Применение ряда ПЭП может вызывать депрессивную симптоматику, в то же время некоторые из них являются антидепрессантами.
7. Лечение депрессии у пациентов с эпилепсией – сложная задача, оно требует комплекса терапевтических мероприятий.

Литература
1. Биниауришвили Р.Г., Вейн А.М., Гафуров Б.Г., Рахимджанов А.Р. Эпилепсия и функциональное состояние мозга. – М.: Медицина, 1985. – 239 с.
2. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 280 с.
3. Каннер А.М. Депрессия при неврологических расстройствах. – К. Институт Лундбек, 2007. – 112 с.
4. Максутова А., Фрешер В. Психофармакотерапия эпилепсии. – Блэквелл, Виссеншафтс-Ферлаг, Берлин, Вена, 1998. – 180 с.
5. Мар'єнко К.М. Сучасні методики визначення якості життя хворих на епілепсію // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2004. – № 2 (12). – С. 35-39.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип