Розділи:
Практика
Препарат неокардил в лечении больных с кардиоваскулярным риском
На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему занимают главное место в структуре смертности жителей Украины и, согласно данным Государственного комитета статистики, составляют 66,6%. В большинстве случаев их патогенез обусловлен развитием атеросклероза и атеротромбоза кровеносных сосудов, который приводит к возникновению ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных патологий. Отмечается постоянный рост уровня смертности вследствие ССЗ. Так, в 1990 г. этот показатель составил менее 10% от всех летальных исходов в мире, в 2000 г. – 50% смертей в развитых странах и 25% – в развивающихся. По прогнозам в 2020 г. предполагается: ежегодно до 25 млн смертельных случаев от ССЗ; ССЗ станут ведущей причиной смерти, обойдя инфекционные болезни; каждый третий летальный исход будет вследствие ССЗ [1].
Кардиоваскулярным риском (КВР) принято считать индивидуальный риск развития сердечно-сосудис-тых событий на протяжении определенного времени. Наличие КВР устанавливают, если у пациентов наблюдаются:
• ССЗ;
• хроническая болезнь почек, сахарный диабет (СД) 2-го типа;
• СД 1-го типа с микроальбуминурией;
• очень высокое проявление только одного фактора риска (общий холестерин [ОХС] > 8 ммоль/л);
• ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 6 ммоль/л;
• артериальное давление (АД) > 180/110 мм рт. ст. – больные классифицируются как лица с высоким и очень высоким уровнем КВР и требуют активной модификации всех факторов риска [2, 3].
При ведении остальных пациентов используют шкалу для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (SCORE) с целью определения общего КВР. У многих больных сочетаются несколько факторов риска, что может привести к значительному повышению КВР, который требует немедленной модификации. Индивидуальный риск ССЗ за 10-летний период определяется по шкале SCORE, учитывая пол, возраст больного, стаж курения, АД, уровень ОХС. Следует учитывать, что у некоторых пациентов уровень КВР повышен, а именно: у социально незащищенных слоев населения; у лиц с центральным типом ожирения, ведущих малоподвижный образ жизни, у которых усиливается действие многих факторов риска; у больных СД, у которых КВР в 3 раза выше у мужчин и в 5 раз – у женщин [4].
Существуют модифицируемые факторы, такие как курение, дислипидемия, повышенное АД, СД, ожирение, нарушение диеты, коагулопатии (склонность к образованию тромбов), гиподинамия и употребление алкоголя. Эти факторы подлежат модификации путем изменения образа жизни или назначения соответствующей терапии (гиполипидемической, гипогликемической и антигипертензивной). К немодифицируемым факторам относятся: отягощенная наследственность – наличие у ближайших родственников (мужчин в возрасте до 55 лет, женщин до 65 лет) ИБС и/или СД; возраст – для мужчин старше 45 лет, для женщин старше 55 лет; гендерные различия, поскольку мужчины болеют ССЗ чаще, начиная с молодого возраста, чем женщины [4-6].
Очень высокий КВР определяется при наличии у пациентов: ССЗ, выявленного инвазивными или неинвазивными методами (коронарная ангиография, стресс-ЭКГ, бляшки сонных артерий); перенесенного инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, коронарной реваскуляризации; выполненного аорто-коронарного шунтирования, ишемического инсульта, болезни периферических артерий; СД 2-го или 1-го типа
с наличием микроальбуминурии; умеренной или тяжелой хронической почечной недостаточности, со скоростью клубочковой фильтрации < 60 мл/мин
/1,73 м2 по формуле Cockroft – Gault или если риск по SCORE за 10 лет > 10%. В группу высокого КВР входят больные, у которые некоторые факторы риска повышены в большей мере, такие как семейные дислипидемии и тяжелая артериальная гипертензия (АГ), а также в случае, если КВР за 10-летний период по SCORE выше или составляет 5%, но < 10%. Умеренный риск регистрируется у пациентов, у которых показатель КВР за 10 лет по SCORE > 1%, но
< 5%, низкий риск – < 1% [4, 7, 8].
Базовыми препаратами в лечении лиц с КВР на сегодняшний день являются гиполипидемические и антигипертензивные средства. Если рассматривать препараты для терапии дислипидемии, наибольшей доказательной базой обладают статины. В настоящее время статины применяются для первичной и вторичной профилактики ССЗ, они снижают уровень КВР и смертности, замедляют прогрессирование или даже вызывают регресс коронарного атеросклероза. Используются также секвестранты желчных кислот, например, колесевелам, который положительно влияет на уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1С) у пациентов с СД 2-го типа, а также может сочетаться со статинами. Если нет возможности увеличить дозу статинов, их действие усиливает ингибитор поглощения ХС эзетемиб, который снижает уровень ХС ЛПНП в сочетании со статинами на 15-20%. Никотиновая кислота в дозе 2 г/сут также обладает дислипидемическим эффектом, повышая уровень ХС липопротеидов высокой плотности на 25%, снижая уровень ХС ЛПНП на 15-18% и триглицеридов на 20-40%. Однако переносится препарат пациентами крайне тяжело, что не позволяет применять его длительно. Доказали свою эффективность также полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 в дозе 2-4 г/сут. Они проявляют дозозависимый эффект, снижая уровень триглицеридов на 30-45% и КВР на 19%. Однако данные препараты повышают риск развития кровотечений у больных, принимающих ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрель.
Медикаментозная терапия АГ включает препараты первой линии, которые одинаково в значительной мере снижают АД и КВР. К ним относятся: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов аегиотензина ІІ, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия. К лекарственным средствам второй линии относятся a1-адреноблокаторы, алкалоиды раувольфии, центральные a2-агонисты (клонидин, гуанфацин, метилдопа), агонисты имидазоловых рецепторов (моксонидин) и прямые ингибиторы ренина (алискирен). Медикаментозная терапия назначается больным, у которых при повторных измерениях АД > 160/100 мм рт. ст. Также препараты применяют у лиц с АД 140/90-155/99 мм рт. ст. при наличии у них высокого риска развития осложнений. Пациенты с низким/умеренным риском осложнений нуждаются в назначении лекарственных средств, если после 1-3 месяцев наблюдения и немедикаментозного лечения АД остается > 140/90 мм рт. ст. Согласно рекомендациям по профилактике, диагностике и терапии АГ, комбинированное лечение АГ показано у лиц с уровнем АД > 160/100 мм рт. ст., а также при АГ с сопутствующими СД, протеинурией и хронической почечной недостаточностью.
Залогом успеха терапии пациентов с высоким и очень высоким КВР является мультидисциплинарный подход к их лечению. Рассматривая организм в целом, а не с точки зрения одной нозоологии (атеросклероз, СД, хроническая болезнь почек), необходимо найти возможность выйти за рамки стандартов и совместно с базовой терапией применять препараты, которые способствуют потенцированию назначаемого лечения и уменьшают проявление побочных эффектов. На сегодняшний день такие возможности имеют фитосредства, позволяющие в какой-то мере заменить медикаменты, которые пациент не переносит или по той или иной причине не может принимать. Поиск альтернативных путей решения вопроса в снижении КВР – одна из основных задач врача.
В Украине пациенты редко принимают гиполипидемические препараты, несмотря на то что использование лекарственных средств этой группы – один из необходимых компонентов лечения ИБС, направленный на улучшение прогноза и снижение КВР. Повышенный уровень ХС в крови и дислипидемия являются основными факторами риска развития ИБС, ишемического инсульта и атеросклеротических заболеваний периферических артерий. Часто у таких больных наблюдается сочетанная патология (стенокардия, хроническая сердечная недостаточность [ХСН], АГ, СД и т. д.) – в 40-75% случаев необходима медикаментозная коррекция. Задача врача в этой ситуации – выбрать оптимальный подход, позволяющий избежать полипрагмазии и добиться эффекта, используя минимальное количество медикаментозных препаратов. К сожалению, на сегодняшний день на фармакологическом рынке представлены комбинированные средства, сочетающие в себе, как правило, лекарственные препараты со сходным фармакологическим действием. Так, можно встретить комбинации гипотензивных средств, комбинации гиполипидемических препаратов, комбинации сахаро-
снижающих средств и комбинации дезагрегантов. Для снижения КВР, пожалуй, существует единственное фиксированное сочетание препаратов разных фармакологических групп – антагониста кальция (гипотензивного средства) и статина (гиполипидемического). Безусловно, для достижения высокого комплайенса разрабатываются комбинированные формы препаратов, в состав которых будут входить гипотензивные, гиполипидемические, дезагрегационные и метаболические средства, но в настоящее время, к сожалению, это только проекты.
Несмотря на то, что медицинская наука базируется именно на знаниях о целебных свойствах растений, фитотерапия пока занимает нишу лишь вспомогательной. Однако наука не стоит на месте, и сегодня фитотерапия переживает возрождение, что подтверждается огромным количеством публикаций в мировой медицинской литературе. С точки зрения новых и перспективных фитосредств, представляет интерес препарат неокардил (ООО «Универсальное агентство «Про-Фарма»).
Неокардил – комплексный препарат, в состав которого входят стандартизированные экстракты боярышника, гинкго билобы и пуэрарии. Данное средство обладает гиполипидемическим, кардиотоническим, антиаритмическим и гипотензивным действием, что значительно повышает эффективность лечения пациентов с КВР. В настоящее время это единственная уникальная комбинация селективных фитомолекул, которая является результатом экологически благоприятных условий культивации растений, научно обоснованной качественной селекции определенных фитохимических фракций, их стандартизации и клинически доказанной эффективности.
Неокардил создан на основе активных фитохимических ингредиентов лекарственных растений из сырья производства Naturex (Франция). Данный препарат оказывает природную защиту сердца и сосудов, обусловленную суммацией и взаимным потенцированием активных веществ. Одна капсула неокардила содержит: экстракт листьев и цветков боярышника – 150 мг, экстракт корня пуэрарии лопастной – 50 мг и экстракт из листьев гинкго билобы – 50 мг.
Боярышник (Grataegus pinnatifeda) оказывает кардиотоническое, антиаритмическое, гипотензивное, антиатеросклеротическое, спазмолитическое и антиоксидантное действие. В его плодах содержатся флавоноиды, дубильные вещества, каротиноиды, тритерпеновые сапонины (олеаноловая и урсоловая кислота), глюкоза, органические кислоты, пектины, жирное масло; в цветках – флавоноиды (гиперозид, кверцетин и витексин), эфирные масла, каротиноиды, олеаноловая, кофейная и урсоловая кислоты, ацетилхолин, холин и триметиламин; в листьях – кверцетин, дубильные вещества, аскорбиновая кислота, каротин, тритерпеновые сапонины. Имея такое количество биологически активных веществ, боярышник избирательно расширяет сосуды, улучшая коронарное и мозговое кровообращение, усиливает сократительную функцию миокарда, одновременно снижая его возбудимость, что важно для профилактики экстрасистолии. Также он уменьшает частоту сердечных сокращений, нормализует АД, повышает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам, улучшает эластичность сосудистой стенки, снижает содержание ХС в крови, оказывает слабое седативное и мочегонное действие.
В 14 рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследованиях при участии 885 пациентов с ХСН (классы І-ІІІ согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца) была доказана эффективность экстракта боярышника в лечении ХСН. Так, в 7 испытаниях, включавших
478 больных, отмечалось значительное повышение показателя максимальной достигнутой нагрузки у пациентов, получавших экстракт боярышника, в сравнении с плацебо. В 2 исследованиях с участием 239 пациентов наблюдалось достоверное уменьшение одышки при лечении боярышником по сравнению с плацебо.
По результатам метаанализа, экстракт боярышника оказывает достоверное положительное влияние в качестве дополнительной терапии при ХСН [9].
Пуэрария (Pueraria lobata), еще один компонент неокардила, относится к роду многолетних вьющихся растений (лиан) семейства бобовых. Произрастает в Китае, Японии и Корее. Как декоративное растение пуэрарию разводят на Черноморском побережье Кавказа и в Крыму. Корни и бобы иногда употребляют в пищу как овощи; из корней получают крахмал (японский аррорут), стебли дают прочное волокно. Пуэрария используется также для борьбы с эрозией почвы. С лечебной целью применяют корни, листья и цветки растения. В китайской медицине пуэрария используется в качестве стимулятора, афродизиака, диуретика, общеукрепляющего и тонизирующего средства, усилителя сердечного и мозгового кровотоков, при ИБС, для снижения АД и ХС, при аритмии, для лечения и снятия алкогольной зависимости. В ее состав входят изофлавоноиды (дайдзин, дайдзеин, пуэрарин), b-ситостерол, сахароза, глюкоза, фруктоза, растительные белки.
Настой или отвар высушенных цветков и корней пуэрарии используют в народной медицине в качестве противовоспалительного средства. Корни употребляют при болезнях, сопровождаемых жаром, головными болями, а также в качестве отхаркивающего средства при кашле, как противорвотное, противоядие при укусах змей и ядовитых насекомых. Цветки применяют в качестве жаждоутоляющего, кровоостанавливающего, а также при энтероколитах и злокачественных опухолях, листья –
при головной боли и как противорвотное средство, наружно при заболеваниях кожи.
Местные жители Таиланда использовали Pueraria montana на протяжении более ста лет в связи с ее омолаживающими свойствами. Это связано с наличием в растении фитоэстрогенов. Химические структуры фитоэстрогенов мироэстрола и диоксимироэстрола очень похожи на структуру главного человеческого эстро-гена – эстрадиола. Исследователи подтверждают, что эти вещества могут предупреждать рак молочной железы, гиперплазию предстательной железы, рак толстого кишечника, остеопороз и даже сердечно-сосудистые заболевания посредством снижения уровня ХС в крови, а также способны облегчать синдром менопаузы.
Исследование влияния перорального приема пуэрарина и дайдзина, а также их метаболита дайдзеина на агрегационную активность тромбоцитов в сравнении с аспирином у экспериментальных животных доказало, что антиагрегационная активность пуэрарии не уступает таковой аспирина [10]. Антиатеросклеротическое действие растения обусловлено уменьшением биосинтеза ХС в печени, увеличением усвоения ХС ЛПНП, ускорением распада ХС. Нейропротекторный эффект пуэрария оказывает посредством ингибирования фактора некроза опухолей альфа, индуцируемого гипоксией фактора 1a и активации нейтрофилов [11]. Открытие каналов Са2+/Na+ приводит к вазодилатации и активации протеинкиназы С,
что способствует ее кардиопротекторному действию [12]. Пуэрария положительно влияет на углеводный обмен, повышает утилизацию глюкозы в культивируемых клетках С2С12 мышей, ингибирует активность альдозоредуктазы, блокирует экспрессию фибронектина, a-В-кристаллина, трансформирующего фактора роста b2, таким образом препятствуя развитию осложнений СД (в том числе катаракты, ангиопатии) [13, 14].
Исходя из вышеизложенного, пуэрария обладает антиатеросклеротическим, гипотензивным, спазмолитическим, гипогликемическим, нейропротективным, противоотечным, антиоксидантным эффектами. Кроме того, она уменьшает вязкость крови, препятствует возникновению тромбозов, восстанавливает ионный состав и проводимость нервных клеток, усиливает обусловленное фактором роста нервов восстановление периферических нервных волокон.
Гинкго билоба (Ginkgo biloba) – реликтовый вид типа гинкговых, относится к голосемянным двудомным растениям; сохранился до нашего времени с пермского периода палеозойской эры. Дерево изначально произрастало в Китае и Японии, но впоследствии благодаря неприхотливости интенсивно культивировалось во многих странах. Еще пять тысяч лет назад экстракты из листьев гинкго билобы использовались в китайской медицине как репеллент, антиспастическое и антигельминтное средство. Западная медицина заинтересовалась растением в 50-х годах ХХ ст., когда и были выявлены его ангиопротекторные и антиоксидантные свойства. Сегодня лекарственные средства, содержащие экстракт из листьев гинкго билобы, широко используются в современной медицине.
Основными биологически активными веществами экстракта гинкго билоба являются: гинкголиды, полипренол, флаваноиды и билобалид. Эти вещества обусловливают такие фармакологические эффекты, как улучшение реологических свойств крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижения тромбообразования, ингибирования фактора активации тромбоцитов и способствуют выделению повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов. Являясь скавенджером супероксид-аниона, радикалов гидроксила и пероксила, биологически активные вещества препятствуют окислению a-токоферола и b-каротина, накоплению гидроперекисей линолеатного эфира ХС в ЛПНП, снижению концентрации первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов), индуцируют ферментативную активность супероксиддисмутазы и каталазы, что способствует угнетению окислительного стресса и объясняет их антиоксидантный эффект. За счет активации a2-адренорецепторов и стимуляции биосинтеза простагландина Е2, гинкго билоба обладает бронходилатацией. Улучшение энергетического метаболизма мозга обеспечивается за счет стимуляции транспорта глюкозы в ткань мозга и ее утилизации, а также снижения коэффициента лактат/пируват. Торможение высвобождения медиаторов воспаления, угнетение фактора активации тромбоцитов и дегрануляции нейтрофилов, стабилизация мембран лизосом (повышение их устойчивости к свободнорадикальному и осмотическому повреждению) объясняют противовоспалительное действие гинкго билобы.
Таким образом, экстракт листьев гинкго билобы оказывает вазоактивное (спазмолитическое), антиагрегантное (гинкголиды – специфические антагонисты фактора активации тромбоцитов), антиоксидантное, антигипоксическое (нормализует коронарное и мозговое кровообращение, не вызывая синдрома «обкрадывания») действие. Также он восстанавливает когнитивные функции, увеличивает жизнеспособность нервных клеток (противоапоптозное действие), улучшает реологические свойства крови, увеличивает содержание АТФ в клетках, оказывает противоотечное действие (за счет увеличения кровообращения и диуретического эффекта), обладает нефропротекторным эффектом.
На фитотерапевтическую эффективность неокардила (ООО «Универсальное агентство «Про-Фарма»), на основе растительных экстрактов производства Naturex (Франция), оказывают влияние такие факторы, как комплайенс и высокое качество препарата, соблюдение режима дозирования и рациональность применения, терминологическая продолжительность терапии. Рекомендации по применению неокардила следующие: препарат назначается внутрь по 1 капсуле дважды в день или однократно утром по 2 капсулы независимо от приема пищи. Капсулы глотают, запивая водой. Курс лечения врач определяет индивидуально. Терапевтический эффект обычно наблюдается через 1 месяц. Средняя продолжительность лечения составляет 3 месяца. Противопоказаниями к назначению неокардила являются индивидуальная чувствительность к какому-либо из компонентов, период беременности и лактации. При передозировке может возникнуть брадикардия, что требует отмены препарата. При взаимодействии с другими лекарственными средствами вероятно усиление действия хинидина, новокаинамида и сердечных гликозидов. Не рекомендуется одновременное применение с солями алкалоидов из-за образования осадка.
Таким образом, неокардил (ООО «Универсальное агентство «Про-Фарма»), на основе растительных экстрактов производства Naturex (Франция), – это природная защита головного мозга, сердца и сосудов. Безусловно, препарат необходим в практике современного врача. Его назначение в кардиологии показано лицам с артериальной гипертензией, в комплексной терапии ИБС (стенокардия, ХСН, аритмии), при нарушении кровообращения различного генеза. Кроме того, неокардил эффективен для лечения коморбидной патологии: у лиц молодого возраста с нейроциркуляторной дистонией; при системных проявлениях атеросклероза (ИБС, хроническое нарушение мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, деменция, болезнь Альцгеймера); при нарушении периферического кровообращения; при синдроме Рейно, а также АГ и СД; у пациенток с ИБС, АГ на фоне климакса; при ИБС и АГ на фоне тиреотоксикоза, метаболического синдрома, бронхиальной астмы и др. Преимущество применения фитотерапии – высокий комплайенс (многие пациенты в большей степени доверяют растительным препаратам, чем химически синтезированным). Поэтому при назначении неокардила следует акцентировать внимание на безопасности лечения, а также рекомендовать его пациентам, которые отдают предпочтение натуральным растительным средствам.
Литература
1. Итоги ХІІ Национального конгресса кардиологов Украины // Здоров’я України. – 2011. – № 19 (272). – С. 10-12; www. escardio.org.
2. Дзяк Г.В. Стратификация риска пациентов с хронической сердечной недостаточностью: вопросы коморбидности /
Г.В. Дзяк, А.А. Ханюков // Здоров’я України. – 2010. – № 3. – С. 22-23.
3. Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. Асоціація кардіологів України / В.М. Коваленко, М.І. Лутай, Ю.М. Сіренко. – К., 2011. – С. 96.
4. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur Heart J. – 2011. – V. 32. – P. 1769-1818;
www.escardio.org, www.heartscore.org.
5. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації Асоціації кардіологів України / Під ред. Мітченко О.І., Лутай М.І. // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 19 (391) – С. 3-8.
6. Лутай М.И. Липидоснижающая терапия у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: точка зрения кардиолога / М.И. Лутай // Здоров’я України. – 2010. – № 3. – C.42-43; www.escardio.org, www.heartscore.org.
Полный список литературы, включающий 14 пунктов, находится в редакции.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
