Розділи:
Клінічний випадок
Досвід лікування хронічного маячного розладу у пацієнтки із розумовою відсталістю
Адреса для кореспонденції: ija.ua@mail.ru
Пацієнтка Л., 30 років, сільська жителька Івано-Франківської області, не працююча, знаходилася на лікуванні у стаціонарному відділенні Івано-Франківського обласного клінічного психоневрологічного диспансеру двічі з інтервалом у 8 місяців.
Дані анамнезу
Народилася внаслідок нормального перебігу вагітності та пологів у багатодітній сім’ї (четверта дитина із семи). Зростала у скрутному матеріальному становищі. Змалку спостерігалося помірне відставання в розвитку, говорити та ходити почала у віці 1,5 року. Спадковість обтяжена психічними захворюваннями, батьки, як повідомляє, «були нервовими». Освіта середня. Навчання давалося важко, школу закінчила формально. Шкільних знань засвоїла в недостатньому об’ємі. Ніде не працювала, займається домашнім господарством. Одружилася рано, відразу після закінчення школи. Виховує двох дітей шкільного віку. Спостерігається в соматичних спеціалістів з приводу ангіопатії сітківки, хронічного двобічного аднекситу, ерозії шийки матки та фіброзно-кістозної мастопатії. Не курить, не вживає спиртного.
Зі слів пацієнтки, росла вразливою, тихою – часто плакала. Заміжжя склалося вдало, як вважає, чоловік добрий, розуміє її. Відчувала себе задовільно, оскільки в житті проблемних і суттєвих стресових ситуацій не було. На початку 2012 р. у зв’язку зі скрутним фінансовим становищем сім’ї разом із чоловіком виїхала на заробітки в одну із сусідніх країн. Внаслідок важкої фізичної праці та хвилювань, пов’язаних із дорогою та перетином кордону, через короткий час відчула печію в грудях та в ділянці обличчя. З’явилися виражений страх, загальна слабкість, безсоння, головний біль. Передчасно повернулася додому, але стан не покращився. Виникло припущення, що вона отруїлася невідомою хімічною речовиною, оскільки поряд із її робочим місцем зберігалися гербіциди та інші сільськогосподарські хімічні засоби. У супроводі чоловіка звернулася на амбулаторний прийом до психіатра, де була оглянута і направлена до соматичних спеціалістів із підозрою на хімічне отруєння. Близько тижня знаходилася на обстеженні в соматичному стаціонарі, але версія про хімічну інтоксикацію не підтвердилася. Стан пацієнтки поступово погіршувався. Продовжувала вважати, що вона отруїлася, боялася засинати, думала, що може померти уві сні. Звернулася до психіатра повторно, була госпіталізована на стаціонарне лікування із діагнозом: «змішаний тривожно-фобічний розлад особистості». Отримувала доксепін у дозі 100 мг/день, кетилепт по 50 мг/день, гідазепам у дозі 40 мг/день, розчин сібазону внутрішньовенно. Стан покращився, нормалізувався нічний сон, зникли думки про отруєння, покращився настрій, знизився рівень тривоги. Інтелектуальні здібності залишалися зниженими. Тривалий час після виписки вдома приймала доксепін, стан був відносно стабільним. Незважаючи на періодичне відчуття тривоги, пацієнтка вважала, що «може її контролювати». Погіршення настало майже через 5 місяців після виписки зі стаціонарного відділення, коли без причини у хворої з’явилося відчуття, що вона змія. Це відчуття їй навіювала постійна «думка в голові». Пацієнтка відчувала певну відчуженість цих думок, не могла повністю вважати їх своїми. Втратила сон, посилилися страх, тривога. Була госпіталізована на стаціонарне лікування повторно.
Стан при госпіталізації
Зовнішній вигляд пацієнтки охайний. На огляд у кабінет заходить несміливо, боязко. Вираз обличчя дещо неосмислений, гіпомімічний, маскоподібний. У розмові пасивна, мовчазна. Спілкується простими короткими фразами, тихим монотонним голосом, довго обдумує відповіді на запитання. Просить обстежити її «на комп’ютері, чи не знайдеться змія в тілі». Скаржиться на наявність «думки в голові», яку не може чітко ідентифікувати, чи вона власна, чи чужа про те, що «я змія, притому змія вроджена». Шукає на собі та у своїх відчуттях «ознаки змії», відчуває запах змії з рота, носа, від чого не спить, відчуває страх, тривогу, пригнічений настрій, тремтіння в тілі. Суїцидальні думки заперечує. Мислення конкретно-образне, з елементами зісковзування, різноплановості, сповільнене за темпом. Знижена здатність до узагальнення та абстрагування. Розуміння переносного змісту утруднене. Свідомість ясна, орієнтація збережена. Фіксована на своїх відчуттях. Запас знань низький. Наявне усвідомлення захворювання, просить допомогти їй, але повної критики до свого стану немає.
Дані патопсихологічного обстеження
Мовному контакту доступна, орієнтована правильно. У поведінці спокійна, тиха. Прості інструкції розуміє, складніші вимагають повторення.
Посередня здатність до запам’ятовування, помірно знижений рівень довготривалої пам’яті. Увага нестійка, схильна до виснаження. Мислення сповільнене за темпом, із опорою на латентні ознаки. Доступні прості узагальнення, знижена здатність до сприйняття складних узагальнень. Спостерігається конкретність в асоціаціях, утруднене розуміння переносного змісту прислів’їв.
За тестом Равена – 63 бали.
За міннесотським багатофакторним опитувальником особистості (ММРІ) – високі показники за шкалами: депресії (72), параної (73), іпохондрії (65), тривожності (65). Схильна до формування настирливих та надцінних ідей.
За тестом Тейлора – 32 бали, високий рівень тривоги.
За тестом диференційної діагностики депресивних станів Зунге – легка депресія.
За тестом виразності психопатологічної симптоматики (SСL) – 90. Дуже високі показники за шкалами соматизації (1,08), тривоги (1,09). Підвищений показник за шкалою фобії (0,71).
Підсумовуючи вищевказане, знаходимо порушення у двох сферах вищої нервової діяльності. В першу чергу у пацієнтки з раннього дитинства спостерігається легка інтелектуальна субнормальність. Затримка мовного та фізичного розвитку, низька успішність у школі, дані психологічного обстеження, які визначають зниження в інтелектуально-мнестичній сфері та рівень IQ за тестом Равена у 63 одиниці свідчать про розумову відсталість легкого ступеня. Враховуючи преморбідні риси особистості (лякливість, частий плач, надмірну мовчазність), можна думати про деяку торпідність та надмірну вразливість і ранимість. Поки життєві обставини складалися добре, пацієнтка відчувала себе захищеною та перебувала у стані відносної компенсації. Після зміни звичної для хворої життєвої ситуації (виїзд за кордон, важка фізична праця) незрілі адаптаційні механізми не змогли повною мірою впоратися із проблемою і декомпенсували стан пацієнтки, що й призвело до першої госпіталізації з приводу тривожно-фобічного розладу.
Але під час другої госпіталізації спостерігалася інша клінічна картина. З’явилися розлади мислення. Пацієнтка періодично то відчуває себе змією, то вважає, що вона поселилася в її тілі. Тобто крім систематизованих монотематичних ідей відмічається і маячне порушення самоідентифікації. Звичайно, це порушення протікає на фоні пригніченого настрою, але, мабуть, афективні розлади являються вторинними щодо розладів мислення та менш значимими. Тобто, щоб підозрювати у пацієнтки депресивний епізод із конгруентним афекту маяченням, недостатньо виражена депресивна симптоматика та занадто виражена маячна.
Відсутність структурних змін мозкової тканини при проведенні комп’ютерній томографії не дає змогу запідозрити органічний маячний розлад. А в діючій на даний час МКХ-10, а саме в рубриці F06, прояви розумової відсталості не вважаються «органічними» у специфічному розумінні даного розділу.
Відсутність галюцинаторних проявів та специфічної шизофренічної симптоматики виключає діагноз шизофренічного процесуального розладу.
Враховуючи вищевказане та беручи до уваги, що маячіння триває не менше чотирьох місяців, пацієнтці було виставлено діагноз: «хронічний маячний розлад в особи із легкою розумовою відсталістю (F22.0; F70.0)».
Дані інструментального обстеження
1. Електроенцефалограма (ЕЕГ): низькоамплітудна. Найбільш виражені компоненти ЕЕГ: бета-активність із частотою 21,9 Гц із середньою амплітудою 9,5 мкВ.
Альфа-активність: у ділянці максимальної представленості низького індексу у вигляді поодиноких альфа-хвиль і груп хвиль, середня частота яких становить 10,0 Гц, зональні відмінності відсутні за наявності головної активності у бета-діапазоні.
Бета-активність: середня амплітуда близько 9,5 мкВ, представлена дифузно.
Повільна активність дельта- і тета-діапазону відсутня.
Класифікація фонової ЕЕГ за Є.А. Жирмунською: код: 1 2 2 4 4 1, група 7. Десинхронний тип, збіднена альфа-активність. Патерн ЕЕГ легко змінений. У контексті клінічних даних можна судити про дисфункцію стволових структур.
Реакція десинхронізації (депресії): у відповідь на відкривання очей слабка в лівій і чітка у правій півкулі.
Реакція на гіпервентиляцію: індекс повільнохвильових компонентів збільшився у відведеннях: передньолобних, центральнолобному справа.
Заключення: незначні зміни дифузного характеру з переважанням незначно дезорганізованої альфа-активності.
2. Реоенцефалограма в басейні внутрішньої сонної артерії: зліва – кровонаповнення знижене на 40%, помірна гіповолемія, тонус великих і середніх артерій у нормі, тонус венул у нормі; справа – кровонаповнення знижене на 26%, легка гіповолемія, тонус великих і середніх артерій у нормі, тонус венул у нормі.
Реоенцефалограма у басейні хребетної артерії: зліва – кровонаповнення знижене на 32%, легка гіповолемія, тонус великих і середніх артерій у нормі, тонус венул підвищений на 22%, легкий гіпертонус; справа – кровонаповнення знижене на 34%, помірна гіповолемія, тонус великих і середніх артерій в нормі, тонус венул у нормі.
Заключення: помірна недостатність пульсового кровонаповнення в усіх басейнах.
3. Комп’ютерна томографія головного мозку: структурних змін з боку головного мозку не виявлено.
Лікування
Хворій було призначено кетилепт у дозі 300 мг/добу,
атаракс – 100 мг/добу та ноофен – 750 мг/добу. Через
2 тижні від початку терапії спостерігалося суб’єктивне та об’єктивне покращення. Суттєво зменшилася афективна насиченість маячних ідей, хвора менше зосереджувалася на них, частково покращився настрій. У лікуванні зроблена вимушена перерва у зв’язку із тим, що під час огляду гінеколога у пацієнтки виявилася шеститижнева вагітність. П’ятиденна перерва в прийомі ліків призвела до різкого погіршення стану. Хвора втратила нічний сон, посилилися напливи маячних думок. Вирішила перервати вагітність, бо вважала, що не зможе тривалий час обходитися без лікування. Терапію було відновлено. Стан стабілізувався через місяць після відновлення лікування. Хвора продовжує приймати кетилепт у дозі
300 мг вже майже рік, стан залишається відносно стабільним. Активно маячних думок не виказує, проте згадки про попередні відчуття викликають неприємні емоції. Інтелектуальний розвиток залишався зниженим.
Переглядаючи виписки – епікризи про лікування в соматичних спеціалістів, ми часто бачимо ряд діагнозів, виставлених одночасно, які описують декілька патологій навіть одного органа або системи. Ми, психіатри, чомусь уникаємо коморбідних та супутніх діагнозів і нерідко «підганяємо» усю симптоматику пацієнта під одну нозологію, навіть якщо деякі симптоми не зовсім вписуються в неї. Хіба не може, наприклад, існувати посттравматичного стресового розладу у пацієнта із панічними розладами на фоні розумової відсталості чи, скажімо, на фоні розладу особистості? Так, три нозології та три шифри одночасно виглядають не зовсім традиційно для психіатрії, але, як на мій погляд, у певних ситуаціях таке вирішення проблеми з діагностикою є правильним.
І ще один момент, на який хочеться звернути увагу. Хвора до огляду гінекологом не знала про свою вагітність. Між іншим, вагітність для пацієнтки була небажаною, оскільки вона вже виховувала двох дітей. Дивним чином відчуття одержимості змією співпало за часом із настанням вагітності. А можливо, певною мірою завдяки зниженому інтелектуальному розвитку хвора саме так трактувала свої підсвідомі відчуття вагітності.
/thumbs/widget_no2012_10-45_509e1c4eae1b70a5a456273cc380cef2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_9-44_4679f5b88b24aa9cb618f512bdc49092.jpg)
/thumbs/widget_no2012_8-43_26cad5b88ddf5a743f95ca429b4c906d.jpg)
/thumbs/widget_no2012_7-42_86a9e4da36ea1a0db29c7bd40ea47bf2.jpg)
/thumbs/widget_no2012_6-41_95619ec1daf610ad2dcf1807a3dea079.jpg)
/thumbs/widget_no2012_5-40_6337bb5366e25ae3aba094521feb2dfb.jpg)
/thumbs/widget_no2012_4-39_7d337a6b6ef0eaddfe130c03de9c2153.jpg)
/thumbs/widget_no2012_3-38_647553d86543f015aecc127ace4d2ade.jpg)
/thumbs/widget_no2012_2-37_47f44a39a5728a1047623e171b83f7f4.jpg)
/thumbs/widget_no2012_1-36_c36daeafd4162943d279739ca6c9f0b4.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
