Розділи:
Огляд
Роль бетагистина в улучшении качества жизни лиц с вестибулярными нарушениями
Основными симптомами вестибулярных нарушений являются вертиго, головокружения и нарушения равновесия. Данные расстройства могут вызывать различные физические и психологические/психиатрические последствия, приводить к когнитивным нарушениям, оказывать негативное влияние на общее состояние здоровья и качество жизни пациентов. В статье E. Mira «Improving the quality of life in patients with vestibular disorders: the role of medical treatments and physical rehabilitation», опубликованной в журнале International Journal of Clinical Practice (2008; 62 (1): 109114), описаны физические и психологические последствия вестибулярных нарушений и терапевтические подходы к лечению данных расстройств.
Вертиго, иллюзия движения собственного тела в пространстве, является наиболее частой жалобой пациентов, страдающих вестибулярными нарушениями периферического и центрального уровня. Данный вид головокружений является наиболее распространенным. При первичном обращении на него жалуются 54% больных. Вертиго приводит к искажению пространственной ориентации пациента и сопровождается головокружениями, зрительными феноменами, предобморочным состоянием и нарушением равновесия. В большинстве случаев (93%) вертиго вызвано такими заболеваниями, как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый вестибулярный нейронит и болезнь Меньера. ДППГ характеризуется внезапно развивающимися приступами вертиго, возникающими при изменении положения головы пациента, часто при поворотах в постели. Для болезни Меньера характерны внезапные приступы вертиго различной продолжительности – от минут до нескольких часов, сопровождающиеся шумом в ушах, преходящим снижением слуха, преимущественно в низкочастотном диапазоне, ощущением распирания уха. При вестибулярном нейроните наблюдаются внезапные сильные приступы вертиго, сопровождающиеся тошнотой и/или рвотой и длящиеся несколько дней, с последующим постепенным улучшением состояния здоровья пациента в течение недели.
Вестибулярные расстройства приводят к снижению постуральной устойчивости, неуверенности при ходьбе и смене положения тела, в частности, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Головокружения, нарушения устойчивости и равновесия у пациентов, особенно пожилого возраста, приводят к повышению риска падений, психологическим и когнитивным нарушениям, паническим расстройствам. Очевидно, что вертиго и прочие вестибулярные нарушения приводят к значительному снижению качества жизни больных, вплоть до их полной недееспособности.
Последствия вестибулярных нарушений
Поддержание равновесия, сохранение четкости зрения при поворотах головы и правильная пространственная ориентация обеспечиваются передачей сигналов по зрительным, вестибулярным и соматосенсорным путям. Нарушение равновесия, нечеткость зрения и головокружения, или вертиго, могут развиваться при нарушении работы сенсорных систем, анормальной стимуляции их рецепторов либо неадекватной обработке сигналов структурами ЦНС. Результатом сенсорнодвигательных нарушений могут оказаться затруднения в повседневной активности и социальная дезадаптация, падения, когнитивные нарушения (особенно у лиц пожилого возраста), тревожнодепрессивные расстройства и, в конечном счете, снижение качества жизни пациентов.
Падения
С возрастом вестибулярные нарушения могут проявляться нарастанием неустойчивости и нарушением равновесия пациентов. Таким образом, данные расстройства являются одним из основных факторов риска повышения частоты падений. По данным службы неотложной медицинской помощи, из 546 больных, поступивших после падений по невыясненным причинам, у 80% наблюдались симптомы вестибулярных нарушений, 40% из которых предъявляли жалобы на головокружения. У пациентов в возрасте 3080 лет (средний возраст – 62,3 года), страдающих билатеральной вестибулярной гипофункцией, частота падений существенно возрастает по сравнению с общей популяцией лиц 6574 лет (51,1 и 25% соответственно), причем частота падений при вестибулярных нарушениях зависит скорее от выраженности симптомов, чем от возраста. По данным кросссекционного исследования гериатрической популяции также показано, что недиагностированное ДППГ присутствует у 9% пациентов, к тому же отмечена повышенная частота падений таковых на протяжении последних 3 месяцев. Следовательно, для снижения частоты падений представляется необычайно важным своевременное выявление и лечение таких больных.
Психологические и психиатрические нарушения
У пациентов, страдающих нарушением равновесия, психологические расстройства развиваются намного чаще, нежели у лиц с другими заболеваниями. В медицинской литературе последних лет достоверно показана и доказана коморбидность вертиго и тревоги. По данным недавних исследований, около 50% пациентов с головокружениями страдают также и некоторыми психологическими проблемами. Более чем у 25% больных на фоне головокружений развились симптомы паники и агорафобии, у 11% присутствует коморбидное состояние тревоги. В ретроспективном исследовании, включавшем пациентов с психогенным головокружением, при наличии или отсутствии нейроотологических патологий, был поставлен вопрос, что же является первичным – психогенное головокружение либо тревожное расстройство нейроотогенной природы. С одинаковой частотой встречались три типа нарушений: у 33% пациентов тревожные расстройства являлись единственной причиной головокружений; у 34% нейроотологические нарушения возникали на фоне существующих психиатрических расстройств, у 33% нейроотологические нарушения провоцировали развитие новых тревожных и депрессивных расстройств. Итак, можно сделать вывод о равнозначности триггерных факторов – как нейроотологическое нарушение физической природы может провоцировать развитие психопатологических процессов, так и тревожное расстройство может являться причиной головокружений.
В одном из исследований лиц с периферическими вестибулярными проявлениями показана существенная корреляция между наличием симптомов вестибулярного нарушения и развитием психиатрических заболеваний, причем степень их выраженности коррелировала с выявленными в анамнезе пациента тревожными расстройствами, стрессовыми состояниями и психиатрическими нарушениями. У половины пациентов наблюдались сильно выраженные психиатрические симптомы, в частности, панических расстройств, сопровождаемых и несопровождаемых агорафобией, и большого депрессивного расстройства. Лица, страдающие приступами острого вертиго, могут испытывать чувство сильной тревоги и, вследствие этого, преувеличивать степень своей беспомощности. В свою очередь, психологические факторы могут усугублять головокружения и затягивать период выздоровления пациентов, страдающих нарушениями равновесия. В контролируемом исследовании по оцениванию качества жизни лиц с вертиго показано, что значительное их количество (особенно женщины) страдает тревожными и депрессивными расстройствами. Страх возникновения приступа головокружения практически напрямую коррелировал у больных с ощущением собственной беспомощности.
Также доказано, что лица с вестибулярными нарушениями подвержены риску развития когнитивных расстройств. По данным исследований, проводившихся с использованием магнитнорезонансной томографии, у пациентов с двусторонними нарушениями вестибулярной функции отмечалась атрофия гиппокампа, причем, чем сильнее была ее выраженность, тем большие затруднения испытывали больные при выполнении тестов на пространственную память.
Влияние на качество жизни
По результатам опросника для оценки влияния головокружения и нарушений равновесия на функциональные, эмоциональные и физические аспекты повседневной активности (DHI), показано существенное ухудшение состояния здоровья пациентов, страдающих вертиго, по сравнению с общей популяцией. Данное ухудшение обусловливалось как присутствием головокружения, так и степенью его выраженности.
В большинстве случаев периодические приступы вертиго оказывают влияние на повседневную активность пациентов даже в период ремиссии. Лица с болезнью Меньера часто избегают многих видов деятельности вследствие боязни спровоцировать новый приступ заболевания. Многие пациенты с нарушениями равновесия испытывают трудности в управлении автомобилем, 60% лиц с болезнью Меньера признали вождение затруднительным и/или опасным.
В пожилом возрасте риск развития вестибулярных нарушений возрастает. К примеру, пациенты, страдающие головокружением, набирают низкое количество баллов по шкале влияния вестибулярных нарушений на повседневную активность. У лиц пожилого возраста, страдающих вертиго, также отмечено уменьшение суммы баллов по данной шкале, кроме того, у таких пациентов возрастает риск падений и развития коморбидной депрессии.
Современные методы лечения вестибулярных нарушений
Как уже было отмечено, существует достаточное количество данных, указывающих на существование взаимосвязи между вертиго, снижением социальной активности и развитием эмоциональных нарушений. Следовательно, основной целью лечения вестибулярных нарушений является купирование их симптомов, снижение функциональной нетрудоспособности и улучшение качества жизни пациентов.
Бетагистин, являясь структурным аналогом гистамина, оказывает слабое агонистическое действие на Н1рецепторы и выраженное антагонистическое – на Н3рецепторы гистамина, ускоряя и облегчая процесс центральной вестибулярной компенсации. Предположительный механизм действия бетагистина состоит в улучшении кровообращения в сосудах внутреннего уха и усилении высвобождения гистамина в мозге и периферических рецепторах лабиринта. Влияние бетагистина реализуется в результате антагонизма H3рецепторов и характеризуется усилением синтеза и высвобождения гистамина в вестибулярных ядрах.
Бетагистин успешно применяют в лечении болезни Меньера и других вестибулярных нарушений как центрального, так и периферического уровня. За последние 40 лет его клиническая эффективность была подтверждена несколькими контролируемыми клиническими исследованиями пациентов с вестибулярными нарушениями. На фоне перорального приема бетагистина показано снижение частоты и степени выраженности приступов вертиго, характерных для болезни Меньера, и доказана его лучшая в сравнении с плацебо эффективность в купировании симптомов. Прием бетагистина пациентами с инвалидизирующей формой болезни Меньера способствовал снижению необходимости проведения вестибулярной неврэктомии и ускорению послеоперационной вестибулярной компенсации.
Положительное влияние бетагистина (бетасерк®) на качество жизни лиц, страдающих вертиго вследствие вестибулярных нарушений периферического уровня, было подтверждено Е. Mira et al. в двойном слепом многоцентровом параллельном рандомизированном исследовании при участии 144 больных (с болезнью Меньера – 81, с рекуррентным пароксизмальным позиционным головокружением – 63). В данном испытании вследствие сравнения влияния бетагистина в адекватной дозировке в течение 3 месяцев с плацебо (n = 75 и n = 69 соответственно) выявлены не только существенное снижение частоты, степени выраженности и длительности приступов вертиго, но и значительное улучшение качества жизни пациентов на фоне приема препарата. После проведения полного курса терапии бетагистином количество ежемесячных приступов вертиго снизилось с 7 до 2, причем эффективность препарата была значительно выше плацебо уже с первого месяца лечения. Снижение степени выраженности приступов вертиго отмечалось уже через 15 дней приема бетагистина (p < 0,02), а их длительности – на второй месяц терапии (p < 0,02). Согласно результатам оценивания функциональных и физических аспектов повседневной активности и суммарных баллов по опроснику DHI при приеме бетагистина, показано существенное снижение всех показателей в сравнении с плацебо (средние изменения суммарных баллов составили 65 и 5% соответственно; р < 0,02) (рисунок). Относительно безопасности препарата, в обеих группах была отмечена сходная частота развития побочных эффектов с отсутствием статистически значимой разницы. Как клиницисты, так и пациенты признали бетагистин одним из лучших лекарственных средств для лечения головокружения. Хорошую/очень хорошую оценку эффективности и переносимости бетагистина дали клиницисты в 73,5% случаев, пациенты – в 72,1%, аналогичные оценки эффективности плацебо составили 27,6 и 30,8% для клиницистов и пациентов соответственно (в обоих случаях p < 0,00001). Интересно отметить, что пациенты с болезнью Меньера продолжили прием препарата и после окончания исследования.
 |
Выводы
Приступы вертиго, широко распространенные у пациентов с вестибулярными нарушениями, оказывают существенное негативное влияние на их физическое и психологическое состояние. Для снижения функциональной нетрудоспособности и ограничений повседневной активности пациентов необходимо проведение надлежащей медикаментозной терапии в сочетании с программами вестибулярной реабилитации. Основной целью лечения вестибулярных нарушений является улучшение качества жизни больных. Для лечения лиц с вертиго применяют ряд препаратов, а в случае их неэффективности – хирургическое вмешательство. Бетагистин (бетасерк®) существенно улучшает физическое, функциональное и эмоциональное состояние пациентов и является высокоэффективным препаратом в лечении вертиго, вызванного вестибулярными нарушениями. Целесообразно проведение вестибулярной реабилитации в сочетании с адекватной медикаментозной терапией для достижения полной вестибулярной компенсации.
Подготовила Екатерина Андрианова
* * *
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
