Новое в эпилептологии

Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов – невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Происхождение и механизмы эпилептического статуса вызывают живейший интерес у всех специалистов, которые лечат судороги. В журнале Epilepsia (2009) опубликована статья Кристины Донг (Christine Dong) «Афазический или амнестический эпилептический статус, определенный ПЭТ, а не ЭЭГ». В статье автор описывает 5 пациентов с иктальной афазией и одного с иктальной амнезией, у которых изучали специфические иктальные изменения в виде гиперметаболизма с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). При этом на ЭЭГ не выявлялось иктальных либо прочих эпилептиформных изменений.

В процессе исследования пациентам проводили ПЭТ-исследование с введением 18F-флуоро-деоксиглюкозы (FDG) параллельно с ЭЭГ-исследо-ванием. На ЭЭГ обнаружена нерегулярная дельта-активность в зоне левого виска у 3 пациентов с афазией и неспецифические изменения без очевидного иктального паттерна – у 2. МРТ головного мозга не выявила патологии ни у одного из пациентов, у всех был выявлен фокальный гиперметаболизм при ПЭТ-исследовании, он локализован в левой лобно-височной зоне у пациентов с иктальной афазией и в гиппокампальной области билатерально – с амнезией. При проведении антиэпилептической терапии иктальная симптоматика постепенно исчезала у всех пациентов. При повторных ПЭТ-исследованиях гиперметаболизм наблюдали у 3 пациентов. У одного пациента с иктальной афазией припадки участились с гиперметаболизмом, который возникал каждый раз во время иктальных эпизодов. Учитывая приведенные данные, FDG-ПЭТ-исследование должно считаться диагностическим для определения природы состояния у пациентов с подозрением на эпилептическую афазию или амнезию, когда ЭЭГ не показывает признаков иктальной активности.

♦ ♦ ♦

В журнале Epilepsia (2009) Карло Галимберти (Carlo Galimberti) опубликовал статью «Изменения уровня половых гормонов у женщин с эпилепсией во время лечения: взаимосвязь с антиэпилептической терапией и частотой припадков». Эта тема на протяжении нескольких лет находится в зоне повышенного интереса специалистов, занимающихся эпилепсией. Нейрональная активность модулируется нейроактивными стероидами, синтезирующимися в гонадах, и адреналовыми железами. Стероиды легко проникают через гематоэнцефалический барьер и, как следствие, влияют на нейротрансмиссию и функцию рецепторов, мембран, ионных каналов, вовлеченных в эпилептогенез. Эстрадиол (Е2) и другие эстрогены усиливают, а прогестерон (Pg) и другие его активные метаболиты снижают нейрональную возбудимость. Глюкокортикоиды изменяют нейрональный метаболизм и возбудимость, но их влияние на предрасположенность к судорогам менее понятно. Вероятно, что изменение содержания стероидов на периферии может быть вызвано эпилептическими интериктальными разрядами и самими припадками, которые влияют на зоны, отвечающие за регуляцию гипоталамо-гипофизарных структур. Кроме того, необходимо учитывать влияние антиконвульсантов, которые оказывают определенное действие на синтез, метаболизм и биодоступность стероидов путем увеличения их связываемости с секс-гормон-связывающим глобулином (Sex hormone-binding globulin).

Предыдущее исследование установило, что у женщин с более частыми припадками уровень кортизола выше, а уровень сульфата дегидроэпиандростерона ниже, чем у пациенток с редкими припадками либо в состоянии ремиссии. Целью данного исследования была оценка возможной взаимосвязи между некоторыми клиническими параметрами, частотой припадков, антиэпилептической терапией и уровнем половых гормонов. В исследовании принимали участие 113 человек: 40 – с идиопатической генерализованной эпилепсией, 68 – с криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией, у 5 пациентов тип эпилепсии не был определен. Возраст пациентов варьировал от 1 до 37 лет (13,9 ± 7,4 лет), 69 пациентов находились на монотерапии, 44 – на политерапии. У всех больных в лютеиновой фазе определяли уровень эстрадиола, прогестерона, а также индекс свободного эстрогена. Данное исследование показало, что, несмотря на общее снижение уровня половых гормонов в сыворотке крови у пациенток с эпилепсией, показатели содержания гормонов не коррелировали с частотой припадков и изменениями в показателях общего уровня гормонов. Скорее всего, это объясняется действием антиэпилептической терапии, в основном, индукторов печеночных ферментов.

♦ ♦ ♦

Статья, посвященная не менее интересной теме, – эффективности и зонам применения стимуляторов блуждающего нерва, опубликована в журнале Seizure (2009). Автор статьи Е. Росинол (E. Rossignol) описывает результаты своего исследования по использованию стимулятора блуждающего нерва при различных формах эпилепсии. В исследовании участвовали 28 человек с рефрактерными формами эпилепсии (возраст – от 2 месяцев до 7 лет, 13 мальчиков и 15 девочек). Лечение проводили на основе разработанного шестинедельного протокола. Результаты отслеживали через 6 и 24 месяца после курса лечения – стимуляции блуждающего нерва. Визиты проводили каждую неделю на протяжении шести недель с целью повышения интенсивности стимула (от 0,25 до 1,5 mA). В группу исследуемых входили 3 пациента с генерализованной идиопатической эпилепсией и абсансами, 5 – с синдромом Леннокса – Гасто, 2 – с синдромом Драве, 1 – с синдромом Дузе, 5 – с криптогенной генерализованной эпилепсией, 7 – с криптогенными билатеральными парциальными эпилепсиями, 5 – с парциальными симптоматическими эпилепсиями. Перед стимуляцией блуждающего нерва каждый из пациентов получал 3-13 антиконвульсантов в терапевтической дозе.

После проведенного лечения через 6 месяцев частота припадков снизилась более чем на 50% у 21 ребенка из 28 (75%), через 24 месяца такая позитивная тенденция прослеживалась у 19 детей (68%). Общее снижение частоты припадков у каждого пациента составило 53%. Наиболее эффективная стимуляция наблюдалась при атонических припадках (частота припадков > 50% у 86% пациентов), тонических (снижение > 50% у 100% человек) и миоклонических (снижение > 50% у 75% пациентов). Эти виды припадков наиболее часты при рефрактерных генерализованных эпилептических синдромах. Например, при синдроме Леннокса – Гасто у 3/5 пациентов частота снижалась более чем на 50%, у них отмечался полный контроль тонико-клонических и тонических припадков с сохранением. Пациент с синдромом Дузе избавился от припадков через два года. Другие генерализованные эпилепсии также показывали хороший ответ на стимуляцию со снижением миоклонических припадков у 60% больных на 75%, в то время как у 2 детей снижение было малозначимым либо отсутствовало вовсе. У одного из 2 пациентов с синдромом Драве удалось добиться 90% снижения припадков, у другого изменения частоты припадков не обнаружено. Парциальные эпилепсии также хорошо поддавались лечению стимуляцией блуждающего нерва. У 9 из 12 детей отмечалось значительное улучшение: у 1 – с 50% снижением, у 1 – с 75%, у 6 – с 90% и 1 пациент достиг ремиссии.

Побочные эффекты в исследовании наблюдали у 68% пациентов, большинство из которых были легкими и транзиторными. В целом описано 15 эпизодов проявлений побочных эффектов у 12 пациентов из 24. Побочные эффекты чаще всего проявлялись в виде дискомфорта в горле и хрипоты сразу после имплантации аппарата (30 и 60% соответственно), однако эти эффекты имели тенденцию к исчезновению.

Результаты исследования показывают, что хорошая эффективность стимуляции блуждающего нерва при различных формах эпилепсии в снижении частоты припадков удерживается на протяжении двух лет. При этом виде лечения отмечается благоприятный спектр побочных действий. Следует отметить, что у пациентов с нарушениями интеллекта необходимо следить за параметрами стимуляции во избежание развития дисфагии.