Особливості діагностики та лікування депресивних розладів у дитячому віці

Закінчення. Початок у № 3 (04), 2007 р.

Психотерапія депресивних розладів у дітей та підлітків
Літературні дані щодо нефармакологічної терапії афективних розладів у дітей та підлітків, з одного боку, посилаються на результати досліджень, у яких брали участь дорослі пацієнти, а з іншого – підкреслюють первинне значення для цілісності терапевтичного процесу всебічної оцінки актуального стану дитини, характеру та природи її особистісних, внутрішньосімейних та соціальних проблем.
Для детального дослідження історії розвитку депресивних симптомів у дитини для виявлення найважливіших сфер майбутньої терапевтичної корекції необхідно передусім вивчити дитину як особистість із властивим їй способом реагування, а також особливості її сімейного й соціального функціонування. Наприклад, якщо депресивна реакція дитини адекватна до певної життєвої ситуації, а сама депресія помірної інтенсивності, регулярні зустрічі з родиною, які носять одночасно освітній та підтримуючий характер і спрямовані на формування адекватних уявлень про хворобу та пов'язаний з нею стан дитини й надання психологічної підтримки родині, можуть виявитися цілком достатнім втручанням.
Такі прості інтервенції, особливо поєднані з використанням релаксаційних методик, часто є достатніми для редукції основних проявів депресії.
В інших випадках, особливо, коли депресія глибока і супроводжується появою суїцидальних думок, показані більш диференційовані форми лікування, а часом і госпіталізація.
Попри те, що нашим завданням є розробка терапевтичних стандартів для максимальної структуралізації системної допомоги дітям із депресією (що, на нашу думку, допоможе зробити її більш ефективною), найважливішим і надалі залишається підбір терапії з урахуванням конкретних потреб даної дитини, а не лише дотримання жорстких процедурних стандартів незалежно від того, в яких умовах (стаціонарних чи амбулаторних) проводиться лікування.
Наявність у дітей із депресією різноманітних проблем лише підкреслює важливість чіткого окреслення терапевтичних цілей, що дозволить зробити терапевтичний контракт із дитиною та її родиною зрозумілим і реалістичним.
Зменшення глибини депресивних проявів – основна мета лікування. Однак будь-які терапевтичні зусилля не повинні бути відокремлені від інших проблем
дитини, зокрема таких, як труднощі в ініціації контакту з однолітками або високий рівень родинної дезорганізації з неадекватним сприйняттям стану дитини та загальним рівнем вимог до неї, що можуть підтримувати депресивні прояви [25]. Тому всебічний терапевтичний підхід повинен бути «золотим стандартом» у терапії депресій в дітей та підлітків.
Під час обговорення ефективності специфічних психотерапевтичних втручань у молодих пацієнтів із афективними розладами багато аргументів додають спостереження та результати досліджень, проведені на популяції дорослих пацієнтів. На жаль, на сьогоднішній день існує недостатня кількість досліджень, проведених серед більш молодих вікових груп. Вивчені лише нечисленні групи протягом короткого часу спостереження.
У ході більшості досліджень визначали ефективність когнітивно-біхевіоральної терапії. Дослідження, проведені на популяції дорослих пацієнтів, вказують на високу ефективність (іноді співвідносну з ефективністю фармакотерапії) когнітивно-біхевіоральної терапії у редукції ознак афективних розладів, а дослідження когнітивних особливостей дітей та підлітків з афективними порушеннями виявляють у них спотворені пізнавально-когнітивні схеми [26].
У дітей та підлітків із депресією відмічається значно занижена самооцінка, а також пов'язане з нею голотимне сприйняття минулих і теперішніх подій. Діти з афективними розладами надмірно узагальнюють ефекти негативних подій, очікуючи трагічних наслідків. Вони зосереджені виключно на негативних сторонах і почувають себе відповідальними за них [27, 28]. Через почуття недостатньої компетентності та втрати контролю (передусім зовнішнього) такі діти не здатні отримувати задоволення від результатів власних дій, що в свою чергу призводить до формування та прогресування порушень мотиваційної та вольової сфери. Внаслідок цього утворюється порочне коло дисфункціональних ідей та уявлень, так званий когнітивний дальтонізм: життєва невдача (зовнішня активуюча подія) – думка про нездатність подолати проблему (ідея) – бездіяльність або пасивність у її вирішенні (форма поведінки) – розчарування у власних силах (емоційні наслідки дезадаптивних ідей та поведінки) – когнітивне переформування ідеї про власну неспроможність у статично негативне уявлення про себе, не пов'язане з актуальними подіями та без об'єктивних підтверджень (рис. 2)¹.
Розуміння вищенаведеної, характерної депресивним підліткам послідовності у формуванні порушень самосприйняття, помилкових суджень, хибних умовиводів, дезадаптивної поведінки, вторинних емоційних розладів та перцепції дозволяє зрозуміти механізми розвитку одного з головних зовнішніх маркерів хвороби – дефіциту проблемно-вирішальної поведінки, особливо стосовно інтрапсихічних проблем [29].
Враховуючи все вищевикладене, зокрема те, що різноманітні порушення у дітей з афективними розладами частково спричиняються та підтримуються не лише інтрапсихічними проблемами, але й зовнішніми соціальними чинниками, диференційована психотерапевтична інтервенція у дітей з афективними розладами повинна передбачати окремі специфічні втручання для кожного з трьох провідних рівнів життя та соціального функціонування дитини.
На інтрапсихічному рівні функціонування метою психотерапії є:
1. Активація фізіологічного перебігу процесів само-пізнання та саморегуляції, зміцнення та розвиток позитивного «Я», дезактуалізація негативних уявлень про себе та своє майбутнє, звернення уваги на власні позитивні риси та дії, зниження рівня вимог до себе, усвідомлення власних почуттів й актуальних потреб, так само як і реальних можливостей їх задоволення.
2. Відстеження, розпізнавання та реконструювання власних когнітивних уявлень та структур (в першу чергу шляхом наочного практичного співставлення й аналізу) спільно із дитиною тих фактів, які підтверджують або, навпаки, заперечують її уявлення про себе та події. Це дозволяє дитині ідентифікувати та модифікувати в подальшому ті порушення сприйняття, які призводять до викривлення реального досвіду. Дослідження взаємозв'язку власних негативних думок та уявлень зі своєю поведінкою. Вироблення на основі цього досвіду власних реалістичних оцінок і уявлень та формування системи позитивної мотивації [30, 31].
3. Оволодіння ауторелаксаційними методиками, які допомагають дитині навчитися застосовувати власні можливості для усунення та компенсації високого рівня тривоги та страху.
4. Усвідомлення та реалізація можливостей творчого самовираження. Пошук альтернативних рішень
в ході рольових ігор із наступною трансформацією основних скарг пацієнта на мову проблем, що розв'язуються, шляхом спільного переформулювання симптомів-мішеней у конкретні терапевтичні завдання. Отримання позитивного підтвердження власних спроможностей, закріпленого позитивним зворотнім зв'язком безпосередньо в процесі терапії.
На рівні внутрішньо-сімейного функціонування метою психотерапії є:
1. Надання та опрацювання з батьками та близькими родичами дитини необхідної інформації щодо захворювання: його етіології, клініки та можливостей лікування з метою досягнення достатнього розуміння хвороби їхньої дитини.
2. Дослідження разом із батьками рівня функціонування родини зі зверненням особливої уваги на можливі причини та механізми формування в родині дез-адаптивних когнітивних схем. У разі виявлення порушених когнітивних схем пропонується їх детальне вивчення та поступова корекція, що в свою чергу дозволяє заохотити родину до активної співпраці, підвищити рівень її загального функціонування та, як результат, знизити ризик рецидиву де-
пресії в дитини.
3. У разі встановлення спеціалістом домінуючої ролі внутрішньо-сімейних чинників у розвитку дитячої депресії необхідні більш специфічні форми роботи з родиною, які дозволяють глибше вивчати взаємозв'язок виникнення даного захворювання з індивідуальними особистісними характеристиками кожного з членів родини, інтеракційними, трансгенераційними, культуральними та іншими родинно-специфічними чинниками.
На макросоціальному рівні функціонування метою психотерапії є:
1. Вивчення, опрацювання, вдосконалення та закріплення соціальних навичок дитини в захищених терапевтичних умовах (опрацювання можливих шляхів ініціації та підтримання контакту з іншими людьми, способів вирішення конфліктів, пошук нових більш гнучких соціальних ролей).
2. Спільний з родиною та опікунами дитини пошук нових можливостей реалізації набутої або відновленої в терапії здатності до проблемно-вирішальної поведінки та паралельної потенціалізації творчих здібностей дитини з метою сприяння її всебічному розвитку та повноцінної соціалізації.
В таблиці 5 наведені рекомендовані форми психотерапії з урахуванням рівня впливу та специфіки профільних завдань.
Дослідження, що порівнюють ефективність індивідуальної когнітивно-біхевіоральної терапії з недирективною, вказують на більшу ефективність першої форми лікування підліткової депресії [30, 31].
До інших форм терапії, які найбільш широко застосовуються у дітей та підлітків з розладами настрою, належать тренінг соціальних навичок та підтримуюча терапія [32, 33]. Ефективність цих терапевтичних інтервенцій у підлітків із дистимією та великою депресією оцінена в ході аналізу групової психотерапії в амбулаторних пацієнтів. Результати виявили більшу ефективність терапевтичної підтримки безпосередньо після лікування, з поступовим зникненням різниці між досліджуваними групами при багатомісячному спостереженні.
Під час лікування розладів настрою у пацієнтів молодого віку аналізувалися й інші способи психотерапевтичного втручання, серед яких найбільш перспективним виявилася інтерперсональна психотерапія [34]. Остання може виявитися особливо корисною для лікування підлітків, оскільки робить акцент на важливості перехідних вікових періодів та життєвих змін [35]. Хоча для підтвердження клінічної ефективності методу залишається потреба в проведенні контрольованих досліджень.
Існує потреба у вивченні ефективності й інших підходів, які можна використовувати в індивідуальній терапії депресій, оскільки більшість досліджень психотерапевтичних методів сфокусована на групових інтервенціях, які виявляються непрактичними, наприклад, в клініках, де знаходиться лише невелика кількість депресивних пацієнтів. Окрім того, пацієнтів із помірною та тяжкою депресією традиційно вважають поганими кандидатурами для групової терапії.
Такі перестороги щодо включення підлітків із тяжкими депресіями до терапевтичних груп пов'язані з побоюваннями терапевтів можливості закріплення пацієнтом негативних уявлень про себе при високій схильності депресивного підлітка порівнювати себе із більш «ефективними» учасниками групи, з його негативною продуктивністю щодо групи в цілому, пов'язаною із зануренням у власні думки, з його безвихідним песимізмом та бажанням негайного одужання, неготовністю прийняття пропозицій інших членів групи. Оскільки у нозологічно гомогенній групі депресивних пацієнтів прояв всього вищеназваного втрачає свою гостроту, було запропоновано вважати це не пересторогою для використання групової терапії при депресіях як такою, а рекомендацією щодо об'єднання депресивних пацієнтів у гомогенні групи, в ефективності яких поряд із фактором однорідності важливу роль відіграє характер терапії [36].
Як і при індивідуальній терапії, структурована, високоспецифічна, проблемно-орієнтована та обмежена у часі когнітивно-біхевіоральна терапія на даний момент вважається однією з найбільш ефективних у лікуванні однорідних груп пацієнтів з уніполярною депресією [37, 38]. Деякі фахівці вважають доцільним прийняття активної участі батьків у когнітивно-біхевіоральній терапії [31, 32].
Оскільки багато дітей з розладами настрою походять із сімей з очевидними проблемами, необхідно планувати проведення певного виду роботи з родиною. Дуже корисні самі роз'яснення батькам характеру, природи, а іноді й механізмів виникнення афективних розладів у дитини (того, якими вони бувають, у чому проявляються та чим супроводжуються, як відрізнити звичайну зміну настрою від афективного розладу), способів лікування та перспектив одужання. Наш досвід роботи з батьками дітей із депресією свідчить, що навіть перші етапи оволодіння батьками точними знаннями про природу цього захворювання сприяють кращому розумінню стану дитини та покращанню стосунків у родині, оскільки психотера-певтична підтримка дає можливість переорієнтувати почуття провини та взаємозвинувачення поміж членами родини на співпрацю та взаємодопомогу.
Слід визнати, що дослідження та практичний досвід демонструють ефективність психотерапії як методу вибору у зниженні ознак помірної депресії та лікуванні легкої депресії у дітей та підлітків. Однак немає вичерпних даних, які б дозволили визначити, яка саме форма психотерапії найбільш ефективна для підлітка чи дитини з визначеними проблемами. Недоведеною залишається ефективність власне психотерапії при помірній та великій депресіях у дітей та підлітків, так само як і дієвість психотерапії, наприклад стрес-менеджменту з родиною, який застосовують з метою попередження рецидивів. Проте навіть при тяжких депресивних епізодах у підлітків не викликає сумнівів доцільність та дієвість психотерапевтичної інтервенції, що застосовується спільно з тимоаналептичною терапією.

Орієнтовні рекомендації щодо лікування депресивних розладів у дітей та підлітків
Докладний алгоритм підбору антидепресивної терапії, розроблений працівниками відділення медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків із психічними та поведінковими розладами Українського науково-дослідного інституту соціальної, судової психіатрії та наркології МОЗ України, наведено в рисунку 3. При побудові алгоритму були використані пропозиції C. Kye & N.D. Ryan [21] та E.B. Keller & R.A. Keller [22].

Алгоритм лікування депресії 
СІЗЗС у дозі 5, 10, 20 мг протягом 6-8 тижнів + психотерапія.
Якщо покращання немає, розглянути альтернативи:
1. Діагноз депресії помилковий.
2. Пацієнт не співпрацює (можливо, має місце нерегулярний прийом ліків?).
У разі заперечної відповіді на всі запитання підвищити дозу СІЗЗС до 40 мг.
Якщо покращання немає:
1. Додати інший антидепресант.
2. Змінити антидепресант на інгібітор МАО 
(моклобемід).
3. Додати солі літію.
Якщо покращання немає і надалі, змінити антидепресант на бупропіон.

Чинники, які відіграють важливу роль у виборі препарату для лікування дитячо-юнацької депресії, представлені в таблиці 6.
У разі першого епізоду помірної депресії у дітей та підлітків лікування потрібно починати з 6-12-тижневої когнітивно-біхевіоральної психотерапії. Вибір саме цього методу терапії зумовлений кількома причинами. По-перше, патогенетичні механізми формування депресивних розладів найбільш виправдовують
необхідність першочергової корекції когнітивних порушень. По-друге, когнітивно-біхевіоральна психотерапія – найкраще вивчений метод психологічного втручання при підліткових депресіях, дієвість якого відносно плацебо та спонтанних ремісій доведена контрольованими дослідженнями.
Якщо стан пацієнта не покращується або якщо ступінь редукції депресивної симптоматики недостатній, наступним етапом лікування повинно бути призначення ймовірно найнебезпечнішого препарату з групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС) – сертраліну, флуоксетину, циталопраму, міртазапіну. При лікуванні депресій у дітей віком до 14 років варто віддавати перевагу сертраліну та флуоксетину; при підліткових депресіях, коморбідних із тривожно-фобічними (особливо з соціально-фобічними) розладами – міртазапіну та циталопраму; у разі неможливості відмовитися від прийому інших нейротропних та соматотропних засобів, що метаболізуються за допомогою цитохрому печінки P₄₅₀ 2D₆, – циталопраму. Застосування пароксетину та венлафаксину як антидепресантів першої лінії вибору в дитячо-юнацькому віці є менш бажаним. Якщо ж і надалі не вдається досягнути успіху, потрібно або підвищити дозу обраного препарату, або прийняти рішення про його заміну на інший препарат з групи СІЗЗС.
До препаратів другого лінії вибору при лікуванні
дитячо-юнацьких депресій ми віднесли трициклічні антидепресанти (ТЦА), насамперед нортриптилін та атипові антидепресанти – агоністи дофаміну, зокрема бупропіон. Потрібно уникати застосування TЦA, якщо у родині були випадки раптової смерті або рівень сімейної дезорганізації дуже високий. При підліткових депресіях із гіперактивними розладами внаслідок дефіциту уваги ТЦА та бупропіон можна використовувати в якості антидепресантів першої лінії вибору.
За наявності у пацієнта порушень з боку серцево-судинної системи чи зловживанні алкогольними напоями перевага надається бупропіону та циталопраму, а не ТЦА. Якщо анамнестично у підлітків виявлено надуживання психоактивними речовинами, препарати з групи СІЗЗС, окрім циталопраму, доцільно вилучити з групи антидепресантів першочергового вибору.
У разі фармакорезистентної до антидепресанту депресії додаються ламотриджин, літій чи гормони щитовидної залози. Ламотриджин правомірно застосовувати і на першому етапі лікування підліткового депресивного епізоду з коморбідними розладами як альтернативу психотерапії та СІЗЗС.
Наступними етапами алгоритму терапії дитячо-юнацьких депресій ми розглядаємо призначення RIMA та, насамкінець, електрошокової терапії.
Лікування підлітків із тяжким депресивним епізодом, із депресією з психотичними симптомами, з депресією зі значним порушенням соціального функціонування, з депресією в структурі рекурентного депресивного розладу, а також тих підлітків, які не хочуть або не можуть пройти курс психотерапії, або які під час терапії попереднього депресивного епізоду не отримували психотерапевтичної інтервенції, потрібно починати з фармакотерапії препаратами з групи СІЗЗС. Можна розглядати альтернативну тактику із застосуванням в якості препаратів першої лінії ламотриджину, солей літію, а в якості препаратів другої лінії – препаратів із групи СІЗЗС.
Лікування підлітків із тяжким депресивним епізодом у межах біполярного афективного розладу потрібно розпочинати з призначення комбінації тимоізолептичного засобу (солей літію, солей вальпроєвої кислоти, ламотриджину) з препаратом із групи СІЗЗС, насамперед циталопраму чи бупропіону.
Досі існують суперечки щодо тривалості підтримуючої терапії, основною метою якої є попередження рецидивів. Більшість авторів вважає, що вона повинна тривати 6-12 місяців із дуже поступовою відміною препарату. У випадку молодих пацієнтів із рекурентною або психотичною депресією, або ж тих, хто вчинив серйозні суїцидальні спроби, таке лікування повинне тривати від 3 до 5 років.
На думку деяких дослідників, при виборі антиде-пресанту потрібно враховувати дані про ефективність різних способів лікування у найближчих членів родини молодого пацієнта, які страждали від депресії. Депресію потрібно лікувати тим препаратом, ефективність якого доведена у родичів даного пацієнта.
Все вищевикладене свідчить про складність лікування депресивних розладів у період розвитку дитини та розробки стандартів цього лікування. Запропоновані рекомендації щодо лікування депресивних розладів у дітей та підлітків ми розглядаємо як першу спробу, побудовану на ґрунтовному методологічному вивченні ефективності та безпечності окремих терапевтичних втручань. Перед тим як прийняти рішення щодо вибору специфічної терапевтичної стратегії, лікар повинен вивчити та врахувати багато чинників, зокрема вивчити вплив психосоціальних факторів на формування депресії та особливості клінічної картини, визначити коморбідність провідних психопатологічних ознак, встановити рівень організації родини та її ставлення до лікування, отримати дані щодо ефективності антидепресивної терапії в інших членів родини, досягти інформованої згоди підлітка та його законного представника.
Потрібно завжди робити все можливе, аби лікування було настільки ефективним, наскільки це можливо, аби обраний метод лікування допоміг дітям та підліткам позбутися депресії, аби надана допомога попередила ті прояви хвороби, які негативно впливають на їх соціальне функціонування, усунула ризик формування коморбідних станів, насамперед зловживання психоактивними речовинами.

¹ Рисунок 1 і таблиці 1-4 дивіться в № 3 (04), 2007 р.

Література
1. Meltzer H., Gatward R., Goodman R., Ford T. Men Health of Children and Adolescents in Great Britain. – London: Stationery Office, 2000. – 432 p.
2. Preskorn S.H., Weller E.B., Hughes C.W., Weller R.A. i wsp. Dexamethasone no suppression predicts differential response to imipramine vs. placebo // Psychopharmacol Bull, 1987. – Vol. 23. – P. 128-133.
3. Clean P.D., Riddle M.A. Pharmacokinetics in children and adolescents // Clin North Am Psychiatry. – 1995. – Vol. 4 (Suppl. 1). – P. 59-75.
4. Goldman-Rakish P.S., Brown R.M. Regional changes of monoamines in cerebral cortex and subcortical structures of aging rhesus monkeys // Neuroscience. – 1981. – Vol. 6. – P. 177-187.
5. Puig-Antich J., Peril J.M., Lupatkm W., Chambers W.J. Imipramine in prepubertal major depressive disorder // Arch Gen Psychiatry. – 1987. – Vol. 44. – P. 81-89.
6. Jain U., Birmaher B., Garcia M., Al-Shabbout M. et al. Fluoxetine: a chart review of efficacy and adverse effects // J Child Adolesc Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 2. – P. 259-265.
7. Werry J.S., Biederman J., Thisted R. et al. Resolved: Cardiac arrhythmias make desipramine an unacceptable choice in children //
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1995. – Vol. 34. – P. 1239-1245.
8. Namyslowska I., Bronowska Z. Treatment of depressive disorders of children and adolescents // Psychiatria i psychologia kliniczna dzieci i mlodziezy. – 2001. – Vol. 1. – P. 45-56.
9. Leivisohn P.M., Clarkc G.N., Seeley I.R. et al. Major depression in community adolescents: Age at onset, episode duration, and time to recurrence // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1994. – Vol. 33. – P. 809-818.
10. Lewinsohn P.M., Rohde R., Seeley J.R., Klein D.N. et al. Natural curse of adolescent major depressive disorder in a community sample: predictors of recurrence in young adults // Am J Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 1584-1591.
11. Vetulani J., Stawarz R.J., Dingell J.V. et al. A possible common mechanism of action of antidepressant treatments: reduction in the sensitivity of the nonadrenergic cyclic AMP – generating system in the rat limbic forebrain // Naunyn – Schmiedebergs Arch Pharmacol. – 1997. – Vol. 293 (Suppl. 2). – P. 109 -114.
12. Conners C.K., Casat C.D., Guiltier C.T. et al. Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder with hyperactivity // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1996. – Vol. 35. – P. 1314-1321.
13. Namyslowska I., Bronowska Z. Treatment of depressive disorders of children and adolescents // Psychiatria i psychologia kliniczna dzieci i mlodziezy. – 2001. – Vol. 1. – P. 45-56.
14. Boulos C., Kutcher S., Gardner D., Young E. An open naturalistic trial of fluoxetine in adolescents and young adults with treatment – resistant major depression // J Child Adolesc Psychopharmacol. – 1992. – Vol. 2. – P. 103-111.
15. De Vane C.L. Pharmacokinetics of the selective serotonin reuptake inhibitors // J Clin Psychiatry. – 1992. – Vol. 53 (Suppl. 1). – P. 13-20.
16. De Vane C.L., Sallee F.R. Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: a review of published experience // J Clin Psychiatry. – 1996. – Vol. 57 (Suppl. 2). – P. 55-65.
17. Emslie G., Weinberg A.W., Mayes T.L. Treatment of children with antidepressants: focus on selective serotonin reuptake inhibitors // Depression and Anxiety. – 1998. – Vol. 8 (Suppl. 1). – P. 3-17.
18. Gammon G.D., Brown T.E. Fluoxetine and methylphenidate in combination for treatment of attention deficit disorders and comorbid depressive disorder // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1993. – Vol. 2. – P. 1-10.
19. Ghaziuddin N., Naylor M.W, Kong C.A. Fluoxetine in tricyclic refractory depression in adolescents // Depression. – 1995. – Vol. 2. – P. 287-291.
20. Jain U., Birmaher B., Garcia M., Al-Shabbout M. et al. Fluoxetine: a chart review of efficacy and adverse effects // J Child Adolesc Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 2. – P. 259-265.
21. Key C., Ryan N.D. Pharmacological treatment of child and adolescent depression // J Child Adolesc Clin North Am Psychiatry. – 1995. – Vol. 4. – P. 261-281.
22. Keller E.B., Keller R.A., Treatment options in the management of adolescent depression // J Affective Disorders. – 2000. – Vol. 61. – P. 23-28.
23. Mandoki M.W., Tapia M.R., Tapia M.A. et al. Venlafaxine in the treatment of children and adolescents with major depression // Psychopharmacol Bull. – 1997. – Vol. 33. – P. 149 -154.
24. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М: Восток, 1996. – 288 с.
25. Goodyear I.M., Germany E., Govrusankur J., Latham P. Social influences on the course of anxious and depressive disorders in school-age children // British Journal of Psychiatry. – 1991. – Vol. 158. – P. 676-684.
26. Rohm L.P., Carter A.S. Cognitive components of depression / Handbook of Developmental Psychopalhology. – New York: Plenum Press, 1990. – P. 341-351.
27. Kendall PC., Stark K.D., Adam T. Cognitive deficit or cognitive distortion in childhood depression // J Abnormal Child Psychology. – 1990. – Vol. 18. – P. 255-270.
28. Leitenberg H., Yost L.W., Carroll-Wilson M. Negative cognitive errors in children: questionnaire development, normative data, and comparisons between children with and without self-reported symptoms of depression, low self-esteem, and evaluation anxiety // J Consult Clin Psychology. – 1986. – Vol. 54. – P. 528-536.
29. Mullins L.L., Siege. L.J., Hodges K. Cognitive problem – solving and life event correlates of depressive symptoms in children // J Abnormal Child Psychology. – 1985. – Vol. 13. – P. 305-314.
30. Stark K.D. Childhood Depression: school-based Intervention / Handbook of Guilford Press. – New York, 1990. – P. 111-118.
31. Stark K.D., Rouse L.W., Livingston R. Treatment of depression during childhood and adolescence: cognitive behavioural procedures for the individual and family / Handbook of Guilford Press. – New York, 1991. – P. 165-208.
32. Brent D.A., Poling K., McCain B., Baughter M.A. Psychoeducation program for families of affective ill children and adolescents // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1993. – Vol. 31 (Suppl. 4). – P. 770-774.
33. Fine S., Forth A., Gilbert M., Haley G. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1991. – Vol. 30. – P. 79-85.
34. Mufson L., Moreau D., Weissman M.M., Klerman G.L. Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. – New York: Guilford Press, 1993.
35. Moreau D., Mufson I., Weissman M.M., Klerman G.L. Interpersonal psychotherapy for adolescent depression: description of modification and preliminary application // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1991. – Vol. 30. – P. 642-651.
36. Yalom I.D. The theory and practice of group psychotherapy. – New York: Basic Books, 1970. – 96 p.
37. Shaw B.F. Comparison of cognitive therapy and behaviour therapy in the treatment of depression // J Consult Clin Psychology. – 1977. – Vol. 45. – P. 543-551.
38. Shaw B.F., Hollon S.D. Cognitive therapy in a group format with depressed outpatients. – London, 1978. – 221 p.