Главная цель дневной терапевтической программы – дать детям возможность функционировать, получать образование и развиваться в наименее стесненных условиях, насколько это позволяет психическое расстройство

ЛАУРА Диббл

glavzeldne1.png

Доктор Лаура Диббл (Laura Dibble) выросла в пригороде Детройта (штат Мичиган, США), окончила медицинскую школу в Уэйнском государственном университете. Во время учебы в колледже, который она завершила с отличием, специализировалась по психологии.
Учебу совмещала с работой советником в детском летнем лагере. В медицинском университете предметом особых интересов Лауры Диббл была педиатрия, детская психология и психиатрия.
Она – мать двоих детей, страдающих расстройствами из спектра аутизма. Специализация по детской и подростковой психиатрии придала ее карьере гибкость, которая позволила совместить разнообразные интересы в области детской психиатрии и психологии с потребностями собственной семьи и детей.

Лаура Диббл – известный в США специалист по терапевтическим программам, совмещающим терапию и обучение детей с тяжелыми психическими расстройствами, в частности дневной терапевтической программе, которая позволяет детям с выраженными эмоциональными нарушениями получить образование в наиболее благоприятных условиях.

– Доктор Диббл, расскажите, пожалуйста, что представляет собой дневная терапевтическая программа и какие цели она преследует?
– Программа предназначена для детей в возрасте 5-13 лет, которые страдают тяжелыми эмоциональными нарушениями. На нашей основной базе в учебном городке мы можем одновременно оказывать помощь 45 детям. Еще около 20 детей получают помощь в рамках программы на базе других учебных заведений. Показанием для включения в программу являются тяжелые эмоциональные расстройства. Диагноз по DSM-IV не имеет решающего значения. Среди учащихся преобладают дети с дефицитом внимания, разрушительным поведением, первазивными расстройс­твами развития (расстройствами из спектра аутизма), нарушениями пищевого поведения.
Курирует дневную терапевтическую программу отдел психического здоровья графства Онондага (Сиракузы, Нью-Йорк, США). Управление программами психического здоровья в графстве, к числу которых относится и наша дневная терапевтическая программа для детей, осуществляет комиссар по охране психического здоровья. Непосредственно работу нашей программы контролирует дирекция, состоящая из руководителя программы и двух заместителей. Другие сотрудники, которые принимают участие в проекте, – пять социальных работников, специа­листы по уходу за ребенком и специальный педагог.
Каждый класс состоит из 8 учащихся, соответствующих критериям тяжелого эмоционального расстройства (SED Criteria Checklist). С каждым классом работают 2-3 специалиста по уходу за ребенком и специальный педагог. Детский психиатр является консультантом программы и работает неполный рабочий день, примерно 12 часов в неделю.
Первичный набор детей для дневной терапевтической программы осуществляется централизованно для всех школьных округов графства специальным комитетом программы.
В центральный комитет дневной терапевтической программы входят представители всех его отделений, созданных в учебных округах, совета совместных образовательных услуг графства (BOCES), местных образовательных округов. BOCES обязан своим происхож­дением законодательному акту, разрешающему формирование промежуточных школьных округов. Принятый в 1948 г. акт был направлен на создание условий объединения ресурсов в небольших сельских школьных округах с целью обеспечения услуг, которые в противном случае были бы экономически невыгодными, неэффективными или недоступными.
Если ребенок страдает эмоциональными расстройс­твами, которые являются показаниями для оказания ему помощи в рамках нашей программы, он направляется на трехдневную диагностику, по результатам которой проводится медико-педагогическая оценка. Во время этой оценки ребенок получает терапию, посещает школьные занятия, его консультируют психиатр и психолог. Далее проводится заседание, на котором ребенка обсуждают специалисты, проводившие оценку его функционирования: директор дневной терапевтической программы, клинический психолог, специальный педагог, социальный работник, учитель физкультуры, работник по уходу за ребенком, представитель BOCES, медсестры. Также могут принимать участие родители и/или опекуны и другие поставщики услуг. Если ребенку отказывают в участии в программе, ему даются рекомендации в отношении более подходящих форм и места обучения. Центральный комитет дневной терапевтической программы может обратиться к руководителям другой терапевтической или образовательной программы на территории округа.

Одной из целей программы является устранение препятствий к получению образования детьми с тяжелыми эмоциональными нарушениями и разрушительными формами поведения.

– Насколько эффективна такая модель совмещения психиатрической помощи и специального образования? Какие преимущества для детей с психическими расстройствами и общества она дает?
– Одной из целей программы является устранение препятствий к получению образования детьми с тяжелыми эмоциональными нарушениями и разрушительными формами поведения. Это невозможно без создания определенных условий для обучения и проведения специальных терапевтических вмешательств.
Главная цель дневной терапевтической программы – дать детям возможность функционировать, получать образование и развиваться в наименее стесненных условиях, насколько это позволяет психическое расстройство. После завершения программы многие дети возвращаются в общеобразовательные школы, и тот факт, что такой цели удается достичь, свидетельствует об ее эффективности.
Интеграция систем психиатрической помощи детям и образования требует значительных финансовых ресурсов, что, однако, имеет очень важное значение для американского общества, которое поддерживает эти затраты. Данные статистики указывают на то, что если дети с эмоциональной нестабильностью и поведенческими нарушениями не получают своевременной психиатрической помощи и специальных образовательных услуг, обеспечивающих их социальную интеграцию, они с большей вероятностью могут стать преступниками или наркозависимыми, что в долгосрочной перспективе сопряжено с бременем гораздо больших затрат.

– Расскажите, пожалуйста, об истории создания вашей программы.
– История дневной терапевтической программы берет начало с 60-х гг., когда был открыт Фэрмаунтский детский центр (Пенсильвания, США). До этого времени, в 40-50-х гг., в Фэрмаунте действовал центр социальной реабилитации, в котором проводили обучение слепых навыкам выполнения сельскохозяйственных работ. Таким образом, у нашего учреждения давняя история в области социальной реабилитации людей с особыми потребностями. В 1969 г. в детском центре северной части штата было организовано оказание медицинской помощи детям с особыми потребностями. Программа продемонстрировала свою высокую эффективность и успешно развивалась. Проект очень популярен в нашем штате в течение последних двадцати лет. Его поддерживает правительство штата, медицинская общественность, родители.

…если дети с эмоциональной нестабильностью и поведенческими нарушениями не получают своевременной психиатрической помощи и специальных образовательных услуг, обеспечивающих их социальную интеграцию, они с большей вероятностью могут стать преступниками или наркозависимыми, что в долгосрочной перспективе сопряжено с бременем гораздо больших затрат.

– Доктор Диббл, как разрабатываются и реализуются планы лечения для детей в дневной терапевтической программе? Расскажите о функциях, которые выполняют различные специалисты в вашем центре.
– При проведении терапии используется командный подход. Устанавливаются конкретные цели для каждого ребенка и члена команды. Команда специалистов и семья ребенка регулярно обсуждают достигнутые результаты, существующие проблемы и пересматривают цели по мере необходимости. Результаты обсуждения фиксируются и доступны для любого члена команды. Все специалисты стараются помочь ребенку в пределах своей компетенции, ставят свои цели, работая в рамках общей терапевтической стратегии.
Особое место в нашей программе занимают специалисты по уходу за детьми, которые непосредственно контактируют с учащимися в классе и за его пределами в течение дня. Это не просто помощники учителя, интеграторы – они обладают специализирован­ными навыками и выполняют важные терапевтические функции. Специалисты по уходу за детьми обучены тому, как научить ребенка социальным навыкам, как помочь ему справиться с импульсивностью и периодами отчаяния, в их функции входят мониторинг изменений и регулярное обсуждение с ребенком целей и успехов в их достижении.
Детский психиатр выполняет особую функцию, встречаясь с ребенком раз в неделю, работает непосредственно с ним, ставя индивидуальные терапевтические задачи. Кроме того, врач отдельно с родителями обсуждает вопросы терапии.
Социальные работники и психологи выполняют в программе функции терапевтов для детей, проводят групповую терапию, обеспечивают работу нескольких специализированных терапевтических групп. В их задачи также входит обеспечение всех детей советами и поддержкой.
Кроме того, у нас есть две медсестры, которые занимаются разнообразными общемедицинскими, а также психологическими проблемами учащихся, выполняя большой объем работы по консультированию и обучению, работая как с детьми, так и с их семьями. Например, к сфере их компетенции относится обучение родителей мониторингу побочных эффектов препаратов, что может в значительной мере повлиять на формирование у родителей больного ребенка приверженности к лекарственной терапии, помочь им почувствовать себя уверенно и комфортно.
Все учителя, работающие в программе, имеют специальное образование, позволяющее учитывать особые потребности детей в процессе обучения. ?

При проведении терапии используется командный подход. Устанавливаются конкретные цели для каждого ребенка и члена команды.

– С какими сенсорными нарушениями у детей вы сталкиваетесь наиболее часто?
– Мы имеем дело с целым спектром сенсорных нарушений у пациентов, принимающих участие в дневной терапевтической программе. Консультации детского психиатра, физиотерапевта и логопеда позволяют разработать стратегию борьбы с сенсорными нарушениями. Специалисты по уходу за детьми обеспечивают выполнение детьми индивидуальных программ сенсорной коррекции. Учитель физкультуры, физиотерапевт и логопед могут самостоятельно проводить коррекцию сенсорных нарушений в пределах своей компетенции.
Сенсорные проблемы у учащихся могут быть представлены вестибулярными нарушениями, сопровождаясь позными и двигательными расстройствами; проявляться снижением или повышением тактильной и глубокой проприоцептивной чувствительности, сопровождаться повышенной заинтересованностью в телесном контакте или избегании его. Дети могут иметь повышенную или пониженную чувствительность к звукам, необычные вкусовые предпочтения. У некоторых детей наблюдается целый спектр сенсорных нарушений разных модальностей.

– Какие интервенции/дополнительные ресурсы можно использовать для удовлетворения особых сенсорных потребностей учащихся с эмоциональными нарушениями?
– У нас есть специальные сенсорные инструменты, которые могут использоваться в каждом классе, включая мячи, маты, особые сидения, обтягивающие тело сенсорные жилеты, носки, одеяла с утяжелителями, большие круглые резинки на стол, крупные эластичные игрушки, которые можно сжимать, тискать, пинать, специальные жевательные резинки, системы с наушниками для аудиостимуляции. Кроме того, мы имеем специальные школьные доски, представляющие собой интерактивные диалоговые системы для коррекции сенсомоторных нарушений (Win a SMART Board interactive whiteboard system). Важным ресурсом для сенсорной коррекции являются помещения, лишенные сенсорных раздражителей, в которых учащиеся могут уединяться с целью успокоения.
За пределами учебных помещений находятся дополнительные оборудования, которые слишком велики для работы в классе, например батуты, скутеры. Этот инструментарий может применяться детьми, которым полезны высокоамплитудные движения.
Еще одним методом сенсорной стимуляции является позволение принимать пищу во время урока. Терапевтически полезными могут быть как процесс пережевывания пищи, так и стимуляция вкусовых рецепторов, повышение уровня глюкозы в сыворотке крови.

Для занятий важно обеспечить обстановку с минимальным количеством отвлекающих раздражителей, периодически проводить сенсорную активацию учащегося, учитывая его сенсорные особенности.

– Как сотрудники дневной терапевтической программы оценивают у учащихся степень невнимательности?
– Тяжесть нарушений активности и внимания в США оценивают с помощью диагностических критериев DSM-IV-TR в процессе клинического интервью. Мы располагаем результатами такой оценки к моменту поступления ребенка в наш центр. Большинство поступающих к нам детей также имеют результаты специального психологического тестирования (шкала Коннерса, BASC-рейтинги). Результаты психометрических оценок не позволяют непосредственно определить тяжесть дефицита внимания, но помогают при ее оценке. Мы собираем дополнительную информацию, наблюдая за поведением ребенка в классе и вне учебного процесса. В итоге, все полученные данные мы рассматриваем в контексте ребенка, среды, истории жизни и заболевания.

– Какие интервенции может использовать учитель во время урока для того, чтобы добиться восприятия ребенком учебного материала?
– В процессе урока учитель излагает информацию ребенку с расстройством с дефицитом внимания и гипер­активностью (РДВГ), дает тестирующие задания дискретно, последовательно привлекая его внимание к каждому новому заданию. Для занятий важно обеспечить обстановку с минимальным количеством отвлекающих раздражителей, периодически проводить сенсорную активацию учащегося, учитывая его сенсорные особенности. Полезными могут быть комплекс физических упражнений во время урока, позитивное эмоциональное подкрепление, стимуляция жевательной мускулатуры. Мы также используем системы Win a SMART.

– Применяете ли вы препараты для коррекции нарушений внимания у учащихся, и существуют ли альтернативы назначению психостимуляторов?
– Возможности психофармакотерапии в коррекции нарушений активности и внимания у детей также широко используются в нашей программе. Мы применяем как психостимуляторы (метилфенидат и амфетамин), так и нестимуляторы (?-агонисты и атомоксетин). Из ?-агонистов предпочтение отдается клонидину и гуанфацину с замедленным высвобождением. При наличии ассоциированной с невнимательностью агрессии возможно применение атипичных антипсихотиков, прежде всего рисперидона и арипипразола. Высокая эффективность и безопасность делают психостимуляторы у детей с РДВГ предпочтительными препаратами, которые мы назначаем своим учащимся, несомненно, чаще других лекарственных средств.

Каждый учащийся дневной терапевтической программы имеет индивидуальный план обучения и решения проблем, связанных с нарушением поведения в классе, в том числе преодоления импульсивности и эмоциональной лабильности.

– Какими возможностями располагает учитель дневной терапевтической программы для преодоления импульсивности и эмоциональной лабильности детей во время урока? Какие терапевтические стратегии вы применяете?
– Каждый учащийся дневной терапевтической программы имеет индивидуальный план обучения и решения проблем, связанных с нарушением поведения в классе, в том числе преодоления импульсивности и эмоциональной лабильности. Такой план включает именно те методы, которые лучше работают у каждого конкретного ребенка. Каждый индивидуальный план преодоления ребенком поведенческих проблем во время занятия должен быть тщательно выстроен с его участием и пересматриваться по мере необходимости.
Каждый ребенок имеет копию плана своих целей, размещенную на учебном столе. Там же находится индивидуальный алгоритм действий, позволяющий ребенку справиться с фрустрацией, тревогой и гневом. Широко применяются различные сенсорные методы, направленные на то, чтобы успокоить фрустрированного ребенка во время занятия. При необходимости применяют технические средства обучения, в том числе компьютеры и визуальный материал.
В нашей программе мы не используем каких-либо физических или фармакологических способов сдерживания. Часто добровольно применяются «тайм-ауты» или «паузы на удалении». Они инициируются самими детьми по мере необходимости и являются формой помощи ребенку, а не средством наказания.
Время занятия четко структурировано на время работы с учителем, отдыха и самостоятельного выполнения заданий. Изучение сильных и слабых сторон каждого ребенка позволяет индивидуализировать процесс обучения, уменьшить разницу в уровнях подготовленности и максимально использовать потенциал развития каждого учащегося. Малые группы обучения и индивидуальные занятия используются тогда, когда в этом возникает необходимость.

Изучение сильных и слабых сторон каждого ребенка позволяет индивидуализировать процесс обучения, уменьшить разницу в уровнях подготовленности и максимально использовать потенциал развития каждого учащегося.

– Какие психотропные препараты чаще применяются у детей с разрушительным поведением? Используете ли вы нейролептики или психостимуляторы для коррекции антисоциальных форм поведения?
– Лекарственная терапия, которую мы применяем, ориентирована в большей степени на психические проблемы ребенка, чем на управление разрушительным поведением. Как уже отмечалось, мы не прибегаем к фармакологическому сдерживанию неприемлемых форм поведения. Такое поведение может являться следствием различных психических расстройств.
В нашем центре есть дети с полным спектром психиатрических диагнозов: расстройствами настроения, тревожными расстройствами, психозами, нарушениямим из спектра аутизма, посттравматическим стрессовым расстройством и разрушительными расстройс­твами поведения (РДВГ, оппозиционно-вызывающим, антисоциальным расстройством поведения).
Детям с РДВГ мы, прежде всего, назначаем психостимуляторы. Расстройства поведения могут также реагировать на такую терапию, будучи ассоциированными с дефицитом внимания и импульсивностью. Мы имеем возможности назначения детям разнообразных психостимуляторов, в том числе с различными фармакокинетическими свойствами в течение разных периодов времени. Многие дети в рамках дневной терапевтической программы не имеют РДВГ и не нуждаются в назначении психостимуляторов.
Антипсихотические препараты используются при проявлениях агрессии, нестабильности настроения и психозах. Для стабилизации настроения также используются литий и различные тимолептики, прежде всего соли вальпроевой кислоты. Антидепрессанты рекомендуются при тревоге и депрессии. Бензодиазепины применяем очень редко. Я не могу сразу вспомнить случай применения этих препаратов.
Все эти лекарственные средства могут быть эффективны для снижения тяжести разрушительного поведения, поскольку дети могут вести себя таким образом, если они озабочены, подавлены, находятся в состоянии психоза или перенесли психическую травму. Атипичные антипсихотики в низких дозах относятся, вероятно, к числу наиболее часто назначаемых препаратов у детей с разрушительным поведением, наряду с ?-агонистами и психостимуляторами.

– В Украине многие детские психиатры считают, что эмоциональная импульсивность и неустойчивость, раздражительность, диссоциативное поведение – это признаки органической дисфункции или легкого органи­ческого поражения головного мозга, что является обоснованием для нейрометаболической и сосудистой терапии. Используете ли вы нейрометаболическую или сосудистую терапию в рамках вашей программы?
– Нет, насколько я знаю, мы не используем ноотропов в США. В Мексике используется пирацетам, что, однако, не основывается на принципах доказательной медицины. В настоящее время пирацетам исключен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) из списка препаратов и отнесен к биологически активным добавкам. Согласно исследованию, проведенному в 2006 г. группой ученых во главе с Н. Лобаф, пирацетам не подтвердил своей эффективности в этой сфере. Так, у 18 детей с синдромом Дауна после четырехмесячного курса когнитивные функции остались на прежнем уровне, в четырех случаях наблюдалась агрессия, в двух – возбудимость, в одном – повышенный интерес к сексу, в одном – бессонница, в одном – отсутствие аппетита. Ученые пришли к выводу, что пирацетам не обладает доказанным терапевтическим эффектом по улучшению когнитивных функций, но обладает нежелательными побочными эффектами. Гопантеновая кислота (пантогам, пантокальцин) и актовегин также не применяются в нашей стране.

…все сотрудники программы рассматривают каждое взаимодействие с ребенком как потенциально терапевтическое и всегда применяют свои навыки таким образом, чтобы способствовать достижению его целей.

– Доктор Диббл, применяются ли в вашем центре методы нетрадиционной медицины: иглорефлексотерапия, фитотерапия, специальные диеты?
– В США существует целая отрасль медицины, которая называется комплементарной, или альтернативной. К ней относятся такие методы лечения, как акупунктура, использование лечебных трав. Истоки многих парамедицинских практик своими корнями связаны с разнообразными культурными особенностями – традициями и верованиями людей, образовавшими нашу нацию. Мы с уважением относимся к этим традициям и практикам врачевания при условии безопасности их применения.
Мы не используем нетрадиционные методы лечения в дневной терапевтической программе. Я готова рассмотреть возможность их применения, но в этом не возникает необходимости. У нас было мало учащихся, которые использовали специальные безглютеновые и бескозеиновые диеты, не было детей, получавших пищевые добавки в качестве единственного лекарственного средства.

При отборе детей для нашей программы важно изучить их окружение (группы первичной поддержки), возможные психические травмы, причины душевной боли, вероятность наличия семейной дезадаптации, бедности, игнорирования и пренебрежения, признаков депрессии и оценить возможности коррекции этих проблем.

– Расскажите, пожалуйста, подробнее о применяемых в рамках дневной терапевтической программы формах психотерапевтического лечения.
– Мы сочетаем групповую, индивидуальную и семейную терапию. Индивидуальная терапия предполагает применение когнитивно-поведенческих техник, психодинамической терапии (по показаниям), а также проведение поддерживающего психологического консультирования. У детей с последствиями пси­хической травмы, наряду с семейной терапией, мы широко используем игровую терапию. Следует также отметить, что все сотрудники программы рассматривают каждое взаимодействие с ребенком как потенциально терапевтическое и всегда применяют свои навыки таким образом, чтобы способствовать достижению его целей.

– Если у ребенка наблюдается оппозиционное и антисоциальное поведение, будет ли он принят в программу? Если да, то как вы будете интегрировать ребенка в детский коллектив, а затем в общество?
– В рамках дневной терапевтической программы мы работаем только с детьми, у которых основополагающими являются тяжелые эмоциональные нарушения. Не все расстройства поведения являются показанием для направления в программу. Большинство наших учащихся не имеют оппозиционного или антисоциального расстройства поведения.
При отборе детей для нашей программы важно изучить их окружение (группы первичной поддержки), возможные психические травмы, причины душевной боли, вероятность наличия семейной дезадаптации, бедности, игнорирования и пренебрежения, признаков депрессии и оценить возможности коррекции этих проблем.
Мы не принимаем детей, единственной проблемой которых является оппозиционное или антисоциальное поведение и отсутствуют другие психические расстройства. Для таких детей больше подходят программы, в которых применяется иной поведенческий подход. Были случаи, когда дети с изолированными поведенческими расстройствами попадали в нашу программу, но практика показала, что в таких случаях перенаправление оказалось лучшим решением.

– Как вы решаете проблему стигматизации детей с психиатрическим диагнозом и их семей? Предпринимаете ли какие-либо специальные действия?
– Мы много работаем в том направлении, чтобы способствовать социальной интеграции наших детей в сообщество: регулярно выезжаем в местные парки для пикников и занятий спортом, посещаем концерты и художественные выставки, ходим с детьми на рынок, посещаем фермерские хозяйства. Одно из занятий предполагает предоставление возможности детям работать с местным фотографом, чтобы научиться пользоваться камерой и приобрести важные навыки социальной компетентности, поскольку американцы любят фотографировать и часто это делают. Все дети неделю проводят в летнем лагере, где они интегрированы с обычными детьми, имеют возможность покататься на лодке, поупражняться в плавании, стрельбе из лука, могут ловить рыбу и участвовать в природоохранной деятельности. Приобретенный опыт помогает ребенку сломать барьеры и приобрести позитивный опыт социальной инклюзии. Важно отметить, что дети обычно демонстрируют отличное поведение во время таких занятий.
Пытаясь защитить детей от психиатрической стигмы, мы активно работаем не только с ними, но и с их семьями. Родители обязаны регулярно встречаться с психологом и психиатром. На них лежит часть ответственности за успешность работы терапевтической команды. Родители участвуют в принятии решений, должны быть вовлечены в терапевтический процесс и принимать участие в собраниях команды.
Мы не можем быстро изменить общество, не всегда можем контролировать его отношение к детям с расстройствами психики, но можем помочь родителям почувствовать себя комфортнее в отношениях с представителями системы охраны психического здоровья, преодолеть свои собственные предубеждения в отношении психического здоровья и защитить своих детей от ситуаций, в которых они будут подвергаться стигматизации. Кроме того, мы учим и самих детей, как бороться с оскорбительными и хулиганскими дейс­твиями в отношении стигматизированных граждан.
Все люди, которых мы вовлекаем в деятельность, получают «прививку» против стигмы, своей деятельностью мы снижаем стигматизацию американского общества. Мы уверены, что люди, контактировавшие с нашими детьми, станут нашими послами психического здоровья в будущем.

Подготовила Марина Нестеренко
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип