Опыт применения риссета (рисперидона) при лечении шизофрении у подростков

И.А. Марценковский, Я.Б. Бикшаева, Л.С. Ващенко, К.В. Дубовик,Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев
Появление атипичных антипсихотиков (АП) открывает новые потенциальные перспективы для медикаментозного лечения шизофрении в подростковом возрасте. Возможные преимущества этой группы психотропных препаратов связаны с:
• лучшей по сравнению с конвенционными нейролептиками переносимостью [1];
• способностью не только не ухудшать, но при длительном применении, возможно, даже улучшать когнитивное функционирование детей;
• более высокими, чем при лечении конвенционными нейролептиками, показателями социального функционирования и социальной реинтеграции [2-5].
Первым атипичным нейролептиком в педиатрии стал клозапин, введенный в 1989 г. в клиническую практику. Раствор рисперидона для питья (риспердал, Джонсон и Джонсон) стал первым атипичным АП новой генерации, который получил одобрение Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для лечения расстройств из спектра аутизма и агрессивного поведения у детей с 5-летнего возраста и шизофрении у подростков с 13 лет, а также для кратковременного лечения маниакальных или смешанных эпизодов биполярного расстройства (БПР) у подростков с 10 лет. В октябре 2007 г. такие же показания для применения FDA зарегистрировало для арипипразола (абилифай, Бристол-Майерс Сквибб). Позднее для лечения шизофрении с 13 лет и маниакальных/смешанных эпизодов БПР у подростков с 10 лет были одобрены кветиапин (сероквель, Астра Зенека), оланзапин (зипрекса, Эли Лилли), зипразидон (геодон, Пфайзер). Аналогичные изменения, либерализирующие применение АП в педиатрии, были одобрены и Европейским агентством лекарственных средств (EMEA).
Однако даже пересмотренные директивы FDA и EMEA сохранили жесткие ограничения для применения нейролептиков второй генерации у детей и подростков, вступающие в острое противоречие с практикой, несомненно, более широкого, нередко необоснованного назначения этих препаратов.
Общим позитивным свойством всех атипичных АП является низкий риск развития экстрапирамидных побочных эффектов, связанный с большей блокадой серотониновых и меньшей селективной блокадой дофаминовых рецепторных систем [1, 6-7]. Считается, что атипичные АП проявляют больший аффинитет к гидрокситиразиновым рецепторам, чем дофаминовым, в большей степени блокируя D2/D4- и 5-HT2A-рецепторы и в меньшей степени воздействуя на D1-, 5-HT1A- и 5-HT2C-рецепторы [1].
Превенцию экстрапирамидных побочных эффектов у поливалентных атипичных АП (клозапина, оланзапина, кветиапина) также связывают с их центральным холинолитическим действием у препаратов типа амисульприда и арипипразола с относительным агонизмом к D2/D4-рецепторам [7].
Различное влияние атипичных нейролептиков на мускариновые, гистаминовые, адреналиновые рецепторные системы, по-видимому, коррелирует, прежде всего, с выраженностью побочных явлений [1, 6 -7].
С этой точки зрения рисперидон имеет преимущество перед клозапином, оланзапином и кветиапином. У рисперидона в структуре действия удельный вес блокады 5-HT2A-рецепторов составляет около 75%, a1 ≈ 10%. Далее в порядке убывания можно расположить аффинность препарата к D2-, H1-, 5-HT1A- и a2-рецепторам. У оланзапина преобладает аффинность к Achm-рецепторам (≈ 50%), наблюдается достаточно высокая способность связывать рецепторы 5-HT (≈ 20%) и Н1 (≈ 20%). В порядке убывания препарат проявляет аффинность к D2-, a1-, a2- и D1-рецепторным системам. У кветиапина в структуре рецепторного профиля преобладает способность блокировать рецепторы Н1 (≈ 60%). Сродство препарата с a1- и a2-рецепторами составляет ≈ 20%. Удельный вес блокады 5-HT2A-рецепторов в общей структуре действия кветиапина ниже, чем у оланзапина, клозапина, и намного ниже, чем у рисперидона (рис. 1).

opitprimeneniarisseta1.png

В мае 1997 г. были опубликованы результаты первого 6-недельного открытого контролируемого исследования рисперидона у детей, страдающих шизофренией [3]. Младшие дети с нарушениями общего развития, ассоциируемыми с шизофренией, в выборку не включались. Были рандомизированы 10 па- циентов в возрасте от 11 до 18 лет. Все подростки получали рисперидон в высоких (от 4 до 10 мг/сут) дозах. У 9 детей в процессе лечения наблюдалась положительная клиническая динамика по субшкалам оценки тяжести заболевания (CGI-S) и определения степени улучшения состояния в процессе терапии (CGI-I). У всех пациентов редукция клинических проявлений по краткой психиатрической оценочной шкале (BPRS) и шкале оценки позитивных и негативных симптомов (PANSS) уступала контрольным данным, полученным при лечении подростков, больных шизофренией, конвенционными нейролептиками. У 4 подростков общая редукция баллов по PANSS не превышала 20%.
Первое 10-недельное двойное слепое контролируемое плацебо рандомизированное исследование рисперидона у подростков с враждебно-опозиционными и эксплазивно-агрессивными поведенческими расстройствами было завершено в 2000 г. [8]. У пациентов с весом < 50 кг препарат первоначально назначался в суточной дозе 0,25 мг. Если вес пациента превышал 50 кг, терапию начинали с 0,5 мг рисперидона в сутки. Дозы подбирали путем титрования до выявления признаков положительной клинической динамики или проявления побочных эффектов. Окончательная доза рисперидона составляла в среднем 0,028 ± 0,004 мг/кг/сут и варьировала в диапазоне 0,75- 1,5 мг/сут. Формализацию оценок клинической динамики проводили с помощью CGI-S, CGI-I и шкалы оценки агрессии, направленной против людей и общества (RAAPP). В течение последних четырех недель лечения рисперидоном все рандомизированные подростки были достоверно менее агрессивны, чем пациенты контрольной группы. Средняя редукция показателей по шкале RAAPP после добавления к лечению рисперидона была достоверно выше, чем при терапии конвенционными нейролептиками и тимоизолептиками.
Аналогичные результаты получены при проведении контролируемого плацебо рандомизированного исследования эффективности рисперидона при участии детей и подростков с асоциальными или экстернализированными проявлениями агрессии [9]. В выборку включались дети и подростки с аутизмом, другими общими нарушениями развития, маниакальными и смешанными эпизодами биполярного аффективного расстройства, нервной анорексией. Пациенты получали рисперидон в дозе не менее 3 мг/сут или плацебо. Достоверная редукция агрессивных проявлений была подтверждена оценкой по трем различным шкалам: CGI-S, BPRS и RAAPP.
Результаты 12-месячного открытого контролируемого исследования рисперидона у детей с общими нарушениями развития и подростков с шизофренией, выполненного в отделении медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, были опубликованы в 2001 г. [10]. Исследование продемонстрировало наличие корреляционной связи между эффективностью рисперидона у респондеров к лечению с включением их в программу активной медико-социальной реабилитации и социальной реинтеграции.
Было зарегистрировано 19 детей в возрасте от 3 до 10 лет и 26 детей в возрасте от 11 до 16 лет. Детям до 6 лет препарат назначали в дозе 1-1,5 мг/сут, детям старше 6 лет и подросткам – 1,5-3 мг/сут. Пациентам в возрасте до 8 лет суточную дозу разбивали на 2-4 приема, детям старше 6 лет и подросткам – на 2 приема.
У всех детей наблюдалась положительная клиническая динамика по CGI-S и CGI-I. Редукция более чем на 50% выраженности продуктивных психопатологических расстройств по PANSS наблюдалась через 2-3 месяца непрерывной терапии рисперидоном. Ни в одном случае лечения рисперидоном не было зафиксировано отсутствия эффекта.
Редукция продуктивных психопатологических расстройств (галлюцинаторно-параноидных, психо- пато- и неврозоподобных) у подростков с шизофренией несколько запаздывала по сравнению с опережающей редукцией негативной симптоматики.
У пациентов, получавших курс медико-социальной реабилитации, на фоне приема рисперидона редукция клинических проявлений по BPRS и PANSS уступала контрольным данным, полученным при медико-социальной реабилитации подростков, лечившихся конвенционными нейролептиками.
Длительная терапия низкими дозами рисперидона детей с общими нарушениями развития позволила повысить эффективность их медико-социальной реабилитации.
При использовании традиционных нейролептиков психиатры больше обеспокоены мониторингом экстрапирамидных побочных эффектов и риском развития поздней дискинезии. С атипичными АП больше связаны кардиометаболические побочные явления – увеличение веса, нарушения метаболизма глюкозы и липидного обмена. Все АП могут вызывать метаболические побочные эффекты, но вероятность их развития и степень тяжести сильно варьируют. При приеме клозапина и оланзапина метаболические нарушения наблюдаются наиболее часто. Рисперидон и кветиапин имеют существенный, но более низкий риск, чем оланзапин и клозапин.
Многие психиатры несвоевременно диагностируют у детей, принимающих атипичные АП, гипергликемию, явления инсулинорезистентности и дислипидемии. Они не всегда своевременно обращают внимание на увеличение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, в частности триглицеридов, тесно связанных с инсулинорезистентностью.
Терапия атипичными АП часто сопровождается значительным повышением веса, требующим специальных мероприятий для его снижения. Развившиеся явления инсулинорезистентности ассоциированы с диабетом 2-го типа и нуждаются в специальном лечении.
Проблема побочных эффектов, связанных с высоким уровнем пролактина при антипсихотической терапии, была актуализирована клиницистами несколько десятилетий назад. При применении атипичных АП у взрослых пациентов риск таких побочных реакций ниже, чем при лечении конвенционными нейролептиками. Дети и подростки, как представляется, имеют более высокий риск развития побочных эффектов, связанных с высоким уровнем пролактина, чем взрослые. При назначении детям атипичных АП мы в основном озабочены возможностью достижения пролактином уровня, приводящего к гипогонадизму. Высокий пролактин может привести к подавлению выработки половых гормонов и нарушению полового созревания. В препубертатном возрасте уровень пролактина не оказывает существенного влияния на половое развитие ребенка, а в период пубертата даже относительно невысокие уровни пролактина могут значимо влиять на половое развитие подростка.
К сожалению, мы не имеем достоверных данных о взаимосвязи между уровнем пролактина и задержками полового развития у детей и подростков, что не позволяет прогнозировать риск этих осложнений по уровню пролактина в процессе терапии АП. Также неизвестен субклинический уровень пролактина, который может быть потенциально вредным для развития и полового созревания ребенка в препубертатном возрасте.
Наши рекомендации сводятся к необходимости искать клинические признаки и симптомы потенциального гипогонадизма у детей, получающих АП, и в случае позитивного скрининга проводить мониторинг уровня пролактина.
При наличии эндокринных нарушений, ассоциированных с гиперпролактинемией, целесообразно рассмотреть вопрос о замене атипичного АП или снижении его дозы.
Наличие аменореи или олигоменореи у девочек с неустановившимся менструальным циклом имеет относительную диагностическую значимость и не обязательно свидетельствует о дисбалансе половых гормонов.
Галакторея с большей вероятностью свидетельствует о высоком уровне пролактина и нарушении уровня эстрогенов. В случае галактореи даже без определения уровня пролактина в сыворотке крови целесообразно снизить дозу атипичного АП.
Другим признаком гипогонадизма является гинекомастия – увеличение тканей молочной железы.
И галакторея, и гинекомастия могут быть диагностированы как у мальчиков, так и у девочек. Повышение веса у мальчиков может происходить в значительной степени за счет увеличения ткани молочной железы. В этих случаях при пальпации можно установить железистую консистенцию молочных желез.
В нашем исследовании терапия рисперидоном хорошо переносилась детьми как дошкольного, так и подросткового возраста. У всех пациентов наблюдалась значительная (от 2 до 8 кг) прибавка в весе. В начале терапии 12 подростков жаловались на значительную седацию. У трех детей младше 8 лет в процессе лечения наблюдались различные проявления нарушений психосоматических и соматовегетативных функций (нейродерматит, атопический дерматит, астматический бронхит, колит), которые были расценены как аллергическая реакция на препарат. На фоне длительного приема рисперидона все побочные эффекты, кроме увеличения массы тела, имели тенденцию к нивелировке. У трех детей мы наблюдали увеличение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности (триглицеридов). Не было выявлено явлений гинекомастии, галактореи и гипогонадизма.

Цель исследования
Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности, переносимости и безопасности рисперидона (риссет, Тева) при лечении пациентов подросткового возраста с шизофренией, шизотипическими, бредовыми и транзиторными шизофреноподобными психотическими расстройствами (F20-23).

Объект исследования
Объектом исследования были подростки с шизофренией, шизотипическими, бредовыми и транзиторными шизофреноподобными психотическими расстройствами. Критериями включения в выборку при рандомизации были:
• возраст ребенка от 10 до 16 лет;
• соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для одной из форм шизофрении (F20), шизотипического расстройства (F21), хронического бредового расстройства (F22), не связанного со стрессом острого (транзиторного) психотического расстройства (F23);
• выраженность симптоматики по субшкале CGI-S не менее 4 баллов;
• продолжительность расстройства с момента манифестации не более 6 месяцев.
Из исследования исключались дети с текущим органическим заболеванием, пациенты, у которых симптомы шизофрении сочетались с наличием эпиприступов, дети, родители которых не дали информированное согласие на лечение рисперидоном (риссетом).
В таблице 1 представлено распределение отобранных больных по диагностическим критериям МКБ-10 в зависимости от пола и возраста.

opitprimeneniarisseta2.png

Первично были рандомизированы 23 пациента (7 девочек, 16 мальчиков), средний возраст составил 13,8 ± 1,5 года. Досрочно на 2-й неделе исследования выбыли 3 пациента в связи с ухудшением психического состояния и возникшей необходимостью внесения изменений в медикаментозную терапию, которые выходили за рамки протокола. Завершили исследование и были включены в заключительный протокол 20 пациентов.

Методы исследования
Методы исследования включали: • оценку спектра терапевтической активности риссета (рисперидона) у подростков с первично развившимся психотическим расстройством при помощи детской психиатрической рейтинговой шкалы (CPRS) [11]; • оценку динамики степени улучшения в процессе терапии с помощью субшкал CGI-S, CGI-I [12]; • регистрацию побочных эффектов с использованием шкалы вызванных лечением симптомов (TESS) [13].
При оценке по CPRS рассчитывали средние значения для 9 психопатологических кластеров: психотические расстройства, враждебность, гиперактивность, тревога, депрессия, неврозоподобные нарушения, мания, уход от контакта, нарушения мышления. Использование CGI предполагало раздельную оценку по субшкалам CGI-S и CGI-I. Клиническое состояние пациентов оценивали во время семи контрольных визитов: до начала терапии, на 7, 14, 21, 28, 35 и 42-й день приема риссета (рисперидона).

Особенности клинического протокола исследования
До начала исследования от родителей всех больных и детей старше 14 лет было получено письменное информированное согласие на обследование и лечение в соответствии с клиническим протоколом. На момент рандомизации 16 детей не получали психотропных препаратов, в том числе АП. У остальных больных не менее чем за 48 часов до начала исследования антипсихотическая терапия отменялась.
После рандомизации включенные в исследование подростки в течение 6 недель два раза в сутки получали таблетированный риссет (рисперидон) в индивидуально адекватных дозах. Дозы подбирались путем титрования в течение 5-7 дней до выявления признаков положительной клинической динамики или проявления побочных эффектов. При этом ежедневное повышение дозы не превышало 0,5 мг. Стартовая доза рисперидона составляла 1мг/сут, максимальная варьировала от 3 до 6 мг/сут (в среднем 3,5 ± 0,9 мг). У трех пациентов к началу 2-й недели терапии доза препарата была увеличена до 5-6 мг/сут.
Распределение пациентов, получавших различные суточные дозы риссета (рисперидона), представлено в таблице 2.

opitprimeneniarisseta3.png

После завершения исследования был проведен статистический анализ полученных результатов. Для данных, представленных в виде категорий, были вычислены их частота и процент встречаемости. При анализе динамики по CPRS и CGI использовался Т-тест для парных сравнений. Для каждого пациента определяли изменения в показателях до и после лечения. Затем вычисляли среднее значение этих изменений и стандартное отклонение. Для всех гипотез использовался двусторонний критерий значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования риссет (рисперидон) продемонстрировал высокую эффективность при лечении подростковой шизофрении.
При оценке по субшкале CGI-S достоверное улучшение наблюдалось уже к концу 1-й недели терапии риссетом (рисперидоном). К концу 6-й недели исследования показатель тяжести уменьшился с 4, 67 ± 0,6 до 3,11 ± 1,12 (p < 0, 001) (табл. 3, рис. 2).

opitprimeneniarisseta4.png

opitprimeneniarisseta6.png

По субшкале CGI-I уже с 7-го дня лечения почти у половины пациентов (10 подростков) отмечалось незначительное и существенное улучшение состояния. К 7-му визиту (к концу 6-й недели контролируемого исследования) у 8 (40,0%) пациентов отмечалось значительное улучшение, у 3 (15,0%) – существенное, у 6 (30,0%) – незначительное. У трех подростков в 15,0% случаев изменений в состоянии не наблюдалось (табл. 4).

opitprimeneniarisseta5.png

Поскольку клиническая картина психотических расстройств у подростков, включенных в исследование, в целом была полиморфной, мы оценивали воздействие рисперидона (риссета) по динамике средних значений баллов отдельных кластеров шкалы CPRS (табл. 5, рис. 3).

opitprimeneniarisseta8.png

opitprimeneniarisseta7.png

Редукция интегрального показателя кластера психотических расстройств достигала критерия достоверности (p < 0,05) к 14-му дню терапии рисперидоном. У подростков имело место уменьшение выраженности симптоматики, связанной с аномальными объектными отношениями (аутистического использования предметов, стереотипной игровой деятельности, форм поведения, связанных с синдромом тождества), ограниченными проявлениями эмоциональной экспрессии, кататонических и параноидных включений. К концу контролируемого исследования выраженность интегрального показателя кластера психотических расстройств уменьшалась более чем в два раза (p < 0,001).
По кластеру враждебности (негативизм, раздражительность, взрывчатость) редукция психопатологической симптоматики становилась статистически значимой к 7-му дню терапии рисперидоном (p < 0,05). К 42-му дню контролируемого исследования интегральный показатель кластера редуцировался более чем в 2,5 раза (p < 0,001).
Воздействие на симптоматику из кластера гиперактивности (неусидчивость, избыточная речевая и двигательная активность, эпизоды двигательной расторможенности, отвлекаемость на несущественные стимулы, ускоренная переключаемость, лабильность аффекта) отличалось выраженной вариативностью. Часть подростков (три наблюдения) продемонстрировали высокую чувствительность к терапии рисперидоном еще на этапе титрования дозы, но в большинстве случаев достоверная клиническая реакция формировалась медленно, достигая уровня достоверности (p < 0,05) к концу 3-й недели контролируемого исследования. К 42-му дню наблюдения кластерный индекс уменьшался более чем в 1,5 раза.
Отчетливым признаком улучшения психического состояния при первичном психотическом расстройстве в подростковом возрасте является редукция тревоги. Редукция тревоги достигает значимого уровня (p < 0,05) к концу 2-й недели терапии рисперидоном. К концу контролируемого исследования интегральный показатель кластера редуцировался более чем в шесть раз по сравнению с началом терапии (p < 0,001). У всех рандомизированных подростков уменьшались тревожное напряжение, неусидчивость и сепарационная тревога. Теряла свою актуальность сосредоточенность ребенка на тревожных переживаниях, исчезало беспокойство, опасение возможных неудач. Значительно редуцировались фобические симптомокомплексы: пациенты переставали жаловаться на страхи темноты, незнакомых людей и мест.
Было обнаружено отчетливое воздействие риссета (рисперидона) на депрессивную симптоматику с достоверно значимым (p < 0,05) ее снижением уже на 3-й неделе терапии. К концу контролируемого исследования интегральный показатель кластера редуцировался в семь раз по сравнению с началом терапии (p < 0,001). У подростков, получавших терапию рисперидоном, более активным становилось спонтанное поведение, уменьшалась депрессивная экспрессия, исчезали ощущение печали, стремление уединиться, плаксивость, проявления подавленности, редуцировались формы поведения, связанные с заниженной самооценкой (рис. 3).
На расстройства, включенные в кластер мании, такие как дурашливый аффект, речевой напор, завышенная чувственная экспрессия, эйфория, достоверного действия препарата зарегистрировать не удалось (p > 0,05).
Кластерный индекс неврозоподобных нарушений, включающий соматические жалобы и обсессивно- компульсивные проявления, редуцировался статистически значимо (p < 0,05) к 3-4-й неделе терапии риссетом (рисперидоном).
Влияние риссета (рисперидона) на негативные расстройства оценивали по двум кластерам: выраженности ухода от контакта и тяжести нарушений мышления. Достоверное уменьшение кластерного индекса для нарушений мышления было зарегистрировано на 4-5-й неделе терапии рисперидоном (p < 0,05), а ухода от контакта – на 3-4-й (p < 0,05).

Переносимость и безопасность терапии риссетом подростковых психозов
В результате исследования у большинства пациентов интенсивность зарегистрированных побочных эффектов, включенных в испытание, не превышала оценки «слабовыраженные» и «умеренно выраженные».
Среди зарегистрированных нами побочных эффектов наиболее часто встречалась поведенческая токсичность: сонливость – 39,1%, инсомния – 17,4%, усиление двигательной активности – 17,4%, возбуждение – 13,0%, депрессивный аффект – 13,0%.
К концу 1-й и началу 2-й недели терапии у 4 подростков были отмечены усиление двигательной активности и инсомния, которые купировались по мере повышения дозы риссета (рисперидона). У 9 пациентов наблюдалась в разной степени выраженная седация, которая в большинстве случаев объяснялась чрезмерно быстрым наращиванием дозировки рисперидона. Описанные нарушения носили транзиторный характер и не являлись показанием для отмены препарата. С достижением средней терапевтической дозы у всех пациентов приведенные выше побочные эффекты редуцировались.
На 4-5-й неделе терапии у 3 пациентов были отмечены усиление тревожно-фобической симптоматики, появление депрессивного аффекта, не требовавшие дополнительного назначения антидепрессантов.
Наиболее значимым и серьезным побочным эффектом при лечении риссетом (рисперидоном) во всем диапазоне доз была в разной степени выраженная (от 2 до 10 кг) прибавка в весе. Проблемы с весом в ходе контролируемого исследования были зарегистрированы у 78,3% детей. У двух подростков в процессе лечения наблюдались дерматологические проявления (нейродерматит, атопический дерматит), которые были расценены как аллергическая реакция на препарат (табл. 6).

opitprimeneniarisseta9.png

Неврологических побочных эффектов и осложнений (мышечной ригидности, дистонических симптомов, акатизии), связанных с приемом риссета (рисперидона), за время исследования зарегистрировано не было. В трех случаях (13,0%) при дозе рисперидона 4-6 мг/сут развился транзиторный тремор. Этот побочный эффект терапии не потребовал назначения корректирующих препаратов и был купирован снижением дозы АП.
Выраженные вегетативные нарушения в нашем исследовании не зарегистрированы. Относительно редко при терапии риссетом (рисперидоном) встречались нарушения экскреции в носовой полости (13,0%), диарея (4,3%) и тошнота (4,3%). Появление холинергических побочных эффектов в виде нарушения аккомодации (8,7%) и гиперсаливации (13,0%) было отмечено к концу 1-й началу 2-й недели терапии. Эти нарушения носили транзиторный характер и не являлись показанием для отмены препарата, в большинстве случаев купировались при более медленном наращивании его дозы.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы достигали оценки «слабовыраженные» и «умеренно выраженные» и отмечались на 2-й неделе терапии в виде тахикардии (17,4%), преходящих явлений гипотензии (4,3%) и головокружения (4,3%). Эти нарушения носили транзиторный характер и не являлись показанием для отмены препарата.
Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что уже в течение первых 6 недель терапии риссет (рисперидон) вызывает статистически достоверную редукцию как продуктивных, так и негативных симптомов шизофрении у подростков. Побочные явления, развивавшиеся на фоне приема риссета (рисперидона), были слабо/умеренно выраженными и носили транзиторный характер. Ни в одном случае мы не зарегистрировали экстрапирамидные побочные эффекты, характерные для большинства классических нейролептиков. Единственным значимым побочным действием препарата при лечении шизофрении у подростков был набор веса. Таким образом, риссет (рисперидон) может быть достаточно безопасен как при купировании обострений, так и при длительном лечении шизофрении у детей и подростков. Это подтверждают результаты собственных и международных исследований [3, 8-9]. По-видимому, препарат может быть рекомендован для лечения первичного психотического эпизода в детско-подростковом возрасте.
Риссет (рисперидон) обладает различной аффинностью к дофамин- и серотонинергическим рецепторным системам в низком, среднем и высоком диапазоне доз. В зависимости от применяемых доз спектр клинической эффективности риссета (рисперидона) имеет существенные различия. В низком (до 2 мг/сут) диапазоне доз препарат оказывает опережающее действие на негативные симптомы шизофрении, аутистическую симптоматику, когнитивную спутанность, дезинтегрируя больного подростка. При терапии в среднем (2-4 мг/сут) диапазоне доз он вызывает гармоничную редукцию аффективной, галлюцинаторно-бредовой и негативно-дизонтогенетической симптоматики. Высокие (4-6 мг/сут) дозы риссета (рисперидона) вызывают опережающую, сопоставимую с галоперидолом редукцию продуктивной психопатологической симптоматики. Редукция негативной симптоматики при этом запаздывает и достигает значимого уровня на 4-5-й неделе лечения. Пациенты, в клинической картине заболевания которых преобладали негативные симптомокомплексы, на 4-5-й неделе лечения становились более активными, у них улучшались способности к контакту и адаптации.
Уже к концу 3-й недели терапии, наряду с психотической симптоматикой, риссет (рисперидон) вызывает редукцию тревожно-фобической и депрессивной симптоматики. Настоящее исследование продемонстрировало эффективность риссета (рисперидона) при лечении проявлений враждебности и гиперактивности, патогномоничных для шизофрении детского и подросткового возраста.

Выводы
Риссет (рисперидон) может быть рекомендован как препарат выбора для лечения подростковых психозов. Наличие дозы 1 мг позволяет обеспечить медленное ее титрование и распределение на несколько суточных приемов в детско-подростковом возрасте. Препарат может применяться для лечения детской и подростковой шизофрении. Он обладает широким спектром активности, вызывая редукцию симптоматики, доминирующей в клинической картине детской и подростковой шизофрении (негативных расстройств, агрессивности, враждебности, аффективных нарушений). Безопасность применения препарата риссет (рисперидон) при лечении подростковых психозов заключается в меньшем, чем при лечении традиционными нейролептиками, риске развития неврологических и соматических побочных эффектов.

Литература
1. Gracious B.L., Findling R.L. Antipsychotic medications for children and adolescents // Podiatry. Ann., 2001. – Vol. 30. – P. 138-145.
2. Birmaher B., Baker R. Clozapine for the treatment of adolescents with schizophrenia // J. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1992. – Vol. 31. – P. 160-164.
3. Armenteros J.L., Whitaker A.H. et al. Risperidone in adolescents with schizophrenia: an open pilot study // American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997. – Vol. 36. – P. 694-700.
4. Blyler C. Cognitive effects of typical antipsychotic treatment; another look // Cognition in schizophrenia: impairments, importance and treatment strategies / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. – New York: Oxford University Press, 2000. – P. 241-286.
5. Wykes T. Cognitive rehabilitation and remediation in schizophrenia / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. –New York: Oxford University Press, 2000.– P. 332-352.
6. Sharma T., Harvej Ph. Cognitive enhancement as a treatment strategy in schizophrenia / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. – New York: Oxford University Press, 2000. – P. 286-303.
7. Janicak Ph. G., Davis J.M. et al. Principles and practice of psychopharmacotherapy. – New York: Williams and Wilkins – 725 p.
8. Findling R.L., McNamara N.K. et al. A double-blind study of risperidone in the treatment of conduct disorder // J. Am. Acad. Child. Adolescents Psychiatry, 2000. – Vol. 39. – P. 509-516.
9. Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. et al. A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities // J. Clin. Psychiatry, 2001.– Vol. 62. – P. 239-248.
10. Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. и др. Влияние рисполепта на когнитивное функционирование и эффективность медико-социальной реабилитации у подростков, больных шизофренией, и детей с общими нарушениями развития // Архив психиатрии, 2001. – В. l. – С. 129-136.
11. National Institute of Menthal Health (1980). Ed. Fish B. Children’s Psychiatric Rating Scale // Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 753-773. National Institute of Menthal Health (1984). TESS – Treatment Emergent Symptoms Scale-Write-in Ed Campbell M., Palij M. Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 1069-1073.
12. National Institute of Menthal Health (1970) CGI-Clinical Global Impressions Manual for the ECDEU Assessment Battery 2 Rev. // Ed. Chevy Chase, Maryland, 12, 1-12, 6 Editors: Guy W. and Bonato R.
13. National Institute of Menthal Health (1984). TESS – Treatment Emergent Symptoms Scale-Write-in Ed Campbell M., Palij M. Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 1069-1073.

* * *
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип